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• Evelyn Hikari C P

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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores RED NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD Nivel Local 9

Puestos y Centros de Salud

Nivel Regional 9

Hospitales Regionales

Nivel Nacional Hospitales de referencia nacional para Bartonelosis 9 9 9 9 9 9 9

Instituto Especializado de Salud del Niño Central telefónica: 3300066 – 4241996 - 4251840 Hospital Nacional “Cayetano Heredia” Central telefónica: 4820402 - 4823401 - 4820584 Hospital Nacional “Dos de Mayo” Central telefónica: 3281414 – 3281421 - 3281420 Hospital Nacional “Hipólito Unanue” Central telefónica: 3627777 - 3625546 Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” Central telefónica: 4296068 – 4296065 - 4296061 Hospital Nacional “Arzobispo Loayza” Central telefónica: 4313799 – 4314448 – 4313655 Hospital “María Auxiliadora” Central telefónica: 4665455 -4665535 - 4660707

- GUÍA RÁPIDA PARA PERSONAL DE SALUD NORMA TÉCNICA Nº 048-MINSA/DGSP-V.01 RESOLUCION MINISTERIAL Nº 647-2006/MINSA

Lima - 2006

6. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS En las poblaciones afectadas por esta enfermedad, se realiza una gestión integral de prevención y control, consistente en la vigilancia activa de la presencia de casos y de los factores condicionantes de la salud, detección, diagnóstico y tratamiento oportuno, eficaz y completo, vigilancia y control vectorial, así como también lograr la corresponsabilidad social con la comunidad, sus lideres y autoridades.

BARTONELOSIS

1. DEFINICION

A nivel poblacional y personal, se promueve lo siguiente:

La Bartonelosis, denominada también Enfermedad de Carrión o Verruga Peruana, es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria Bartonella bacilliformis, transmitida por un mosquito flebótomo del género Lutzomya, a partir de un reservorio humano. En su evolución presenta tres formas clínicas diferenciadas: a) la aguda, febril, anemizante y que puede llegar a ser grave e incluso fatal; b) la crónica verrucosa, con lesiones dérmicas características, pudiendo estar precedida o no de la forma aguda; y c) la bacteriémica asintomática o de portador, precedida, posterior o independiente de alguna de las dos formas anteriores.

9 Mallas finas en puertas y ventanas para impedir que el mosquito ingrese al domicilio 9 Limpieza de piedras y arbustos alrededor de la casa 9 Crianza de animales domésticos fuera de las habitaciones donde pernoctan. 9 Uso de repelentes cuando se ingresa a zonas endémicas 9 Protección con vestimenta de mangas largas a partir de las 5 a 6 pm en las zonas de transmisión 9 En caso de presentar fiebre sin un foco infeccioso evidente, acudir inmediatamente a un establecimiento de salud, indicando la procedencia y viajes anteriores. 9 Cumplir con las indicaciones de tratamiento cuando se ha realizado el diagnóstico de Bartonelosis.

El período de incubación típicamente es de 3 a 4 semanas, sin embargo se pueden encontrar casos con períodos entre 7 a 210 días. 2. MAPA EPIDEMIOLOGICO La Bartonelosis es una enfermedad reemergente. Las regiones tradicionalmente más afectadas son Ancash (Callejón de Huaylas y Conchucos), Cajamarca (Jaén, San Ignacio, Cutervo), La Libertad (zona sierra) y Amazonas (Bagua). En mucho menor escala se encuentra en las Regiones Huánuco (Huacaybamba) Piura (Huancabamba), Lima (Canta, Huarochiri, Santa Eulalia, Callahuanca, Ihuari-Huaral) y Cuzco (La Convención). En los últimos años se han presentado brotes epidémicos en zonas nuevas como Ayacucho, Madre de Dios, Puno (zona de selva alta)

La identificación de febriles, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno evitan las formas graves y fallecimientos.

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Cuadro Nº 03 TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS CRÓNICA VERRUCOSA

GRUPO

NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 14 AÑOS (< 45 kg)

PRIMERA LÍNEA

AZITROMICINA 10 mg/Kg/ día una sola toma, por 07 días, por VO

3. BARTONELOSIS AGUDA 3.1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS

SEGUNDA LÍNEA

Criterio Epidemiológico: Paciente residente o procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de Bartonelosis; y/o ser un familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia (en zona endémica) de un enfermo de Bartonelosis en cualesquiera de las formas clínicas.

RIFAMPICINA 10 mg/Kg peso/día una sola toma por 21 a 28 días. ERITROMICINA 30 a 50 mg/Kg/día dividido en 4 tomas (cada 6 horas) por 14 días.

Criterio Clínico: Sensación de alza térmica o presencia de uno o más episodios febriles dentro de los últimos 14 días, sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clínico. Antecede o acompaña malestar general, decaimiento, artralgias e hiporexia. En la evolución presenta anemia y/o ictericia.

Ciprofloxacin 10 mg/Kg/día cada 12 horas por 14 días

ADOLESCENTES MAYORES DE 14 AÑOS Y ADULTOS (> 45 kg)

GESTANTE

A los pacientes que cumplen estos dos criterios, se le denomina Caso Probable de Bartonelosis, asumiéndose las siguientes acciones:

RIFAMPICINA 600 mg/día una sola toma por 21 a 28 días. AZITROMICINA 500 mg/día por 07 días, por VO

AZITROMICINA 1 gr/día una sola toma, una vez por semana por 3 semanas.

ERITROMICINA 500 mg cada 6 horas por 14 días.

•

CIPROFLOXACINO 500 mg/Kg/día cada 12 horas por 14 días

•

Tomar muestras de sangre para frotis y gota gruesa en dos láminas. A criterio médico, se puede tomar muestra para hemocultivo, a fin de ampliar el estudio diagnóstico. Iniciar inmediatamente el tratamiento contra Bartonelosis Aguda.

La confirmación bacteriológica de la Bartonella baciliformis se realiza mediante examen de frotis, hemocultivo, serología o Reacción en Cadena de Polimerasa

RIFAMPICINA 600 mg/día una sola toma por 21 a 28 días. ERITROMICINA 500 mg cada 6 horas por 14 días.

3.2 TRATAMIENTO

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El tratamiento específico de la Bartonelosis aguda no grave y sin complicaciones, se realiza con las siguientes medicinas, de acuerdo al cuadro Nº 01.

Cuadro Nº 01 TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO GRAVE

RUPO

NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 14 AÑOS (< 45 kg)

ADOLESCENTES MAYORES DE 14 AÑOS Y ADULTOS (> 45 kg)

PRIMERA LÍNEA

AMOXICILINA/ ÁCIDO CLAVULÁNICO 40 mg/ Kg/día dividido cada 12 horas por 14 días, por vía oral. (en base a la amoxicilina)

A los pacientes que cumplen con estos criterios, se les inicia tratamiento contra Bartonelosis crónica eruptiva En estos casos la confirmación bacteriológica de la Bartonella baciliformis es mediante examen de frotis, hemocultivo, serología, Reacción en Cadena de Polimerasa, o Histopatología

SEGUNDA LÍNEA CIPROFLOXACINO 10 mg/Kg/ peso/día dividido cada 12 horas por 14 días.

4.2 TRATAMIENTO

CLORANFENICOL 50 mg/Kg/día los 3 primeros días y luego 30 mg/Kg/día hasta completar 14 días

A fin de contribuir en la recuperación sin complicaciones de las lesiones, se deberá tomar las siguientes medidas generales: -

COTRIMOXAZOL 10 mg/Kg/día fraccionado cada 12 horas por 14 días (en base al trimetoprim)

-

AMOXICILINA/ ÁCIDO CLAVULÁNICO 1 gr cada 12 horas por 14 días (en base amoxicilina) CIPROFLOXACINO

500 mg cada 12 horas por 14 días, por vía oral

El tratamiento antimicrobiano específico se presenta en el Cuadro Nº 03

COTRIMOXAZOL 800/ 160 mg cada 12 horas por 14 días.

5. BARTONELOSIS BACTERIEMICA ASINTOMATICA

CLORANFENICOL 50 mg/Kg/día los 3 primeros días, y luego 30 mg/Kg/día hasta completar 14 días

GESTANTE

AMOXICILINA/ ÁCIDO CLAVULÁNICO

CLORANFENICOL 50 mg/Kg/día los 3 primeros días, y luego 30 mg/Kg/día hasta completar 14 días

1 gr cada 12 horas por 14 días, por vía oral (en base amoxicilina)

COTRIMOXAZOL 800/160 mg cada 12 horas por 14 días

Limpieza con agua y jabón No aplicar ningún fármaco tópico Paracetamol u otro anti inflamatorio no esteroideo sólo si hay dolor asociado Antihistamínico para el prurito Drenaje en los casos complicados con absceso

Es toda persona SIN SÍNTOMAS, residente o procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de Bartonelosis, o colateral a un caso clínico o confirmado, o que haya tenido Bartonelosis aguda o verrucosa con anterioridad; a quien se le encuentra resultados de laboratorio frotis y/o cultivo y/o PCR positivos. Debido a que constituye un reservorio que permite perpetuar la enfermedad, es conveniente dar tratamiento antimicrobiano con el objetivo de esterilizar su sangre. El esquema a utilizarse es el mismo que se usa en la Bartonelosis aguda no complicada, tanto las drogas de primera como las de segunda línea.

AMOXICILINA 1 gr. cada 8 horas por 14 días

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3.3 FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES

3.6 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Se hospitalizará todo paciente que presente uno o más de los siguientes criterios:

• • • • • • • • • •

9 Gestante con o sin feto viable a quien se le encuentre uno o más signos de alarma. 9 Menores de un año de edad. 9 Mayores de 50 años. 9 Presencia de enfermedad crónica previa o enfermedad subyacente. 9 Anemia con Hb menor o igual a 9 gr/dl en cualquier edad. 9 Desnutrición moderada a severa. 9 Persona nativa o no, que tenga uno o más criterios de alarma. 9 Persona nativa o no, que presente alguna manifestación clínica de Bartonelosis Aguda Grave 9 Parasitemia mayor a 80% aún sin complicaciones evidentes. 9 Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio. 9 Intolerancia gástrica moderada a severa. 9 Reacción Adversa Medicamentosa moderada a severa. 9 Deterioro clínico a las 48 – 72 horas, a pesar del tratamiento antimicrobiano ambulatorio. 9 Para observación y diagnóstico diferencial. 9 Recaída en menos de dos meses, para diagnóstico y tratamiento. 4

Paciente de edades menores a un año, o mayores a 50 años. Enfermedad Crónica previa. Infecciones concurrentes. Anemia pre existente. Desnutrición. Parasitemia muy elevada. Falta de oportunidad en el diagnóstico y/o tratamiento. Intolerancia gástrica moderada a severa. Reacción Adversa Medicamentosa (RAM) moderada a severa. Recaída en menos de dos meses

3.4 CRITERIOS DE ALARMA DE EVOLUCION A FORMAS GRAVES • • • • • • • • • •

BARTONELOSIS CRONICA VERRUCOSA

4.1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterio epidemiológico: Paciente residente o procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de Bartonelosis, con o sin antecedente de forma aguda de Bartonelosis.

Fiebre alta o persistente Taquípnea Pulso débil Hipotensión Estado de conciencia alterado Oliguria Hipotermia Púrpura y/o coagulopatía Anemia severa Deterioro clínico a pesar de recibir tratamiento anti microbiano ambulatorio

3.5 MANEJO CLINICO DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE

Criterio clínico: Presencia de lesiones papulo - verrucosas en la piel, rojizas, fácilmente sangrantes; y/o nódulos subdérmicos, poco consistentes y móviles. No dolorosas. Únicas o múltiples, son de tamaño puntiforme hasta más de 40 mm de diámetro. -5-

• Definir el caso de Bartonelosis Aguda Grave Es todo caso probable o confirmado de Bartonelosis aguda, que desde la primera consulta o en su evolución presenta algún signo, síntoma o manifestación clínica asociados a disfunción de órganos y/o trastornos de la perfusión y que requieren intervención para restablecer el equilibrio homeostático

Cuadro Nº 02 TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE COMPLICADA

•

Plan de soporte inicial a. Identificar y verificar los criterios de alarma b. Intervención Precoz. c. Activar el sistema de referencia.

•

GRUPO

Plan de soporte avanzado NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 14 AÑOS (< 45 kg)

d. Identificación del tipo y magnitud de las manifestaciones clínicas de la Bartonelosis Aguda Grave, de los problemas clínicos asociados y factores de riesgo de mortalidad. e. Intervenciones terapéuticas, según cuadro clínico. f. Monitorización clínica laboratorial. •

Tratamiento específico

ADOLESCENTES MAYORES DE 14 AÑOS Y ADULTOS (> 45 kg)

Manejo de las complicaciones. 9 9 9 9 9

CIPROFLOXACINO 10 - 15 mg/Kg/ cada 12 hrs. vía IV. Completar tratamiento por VO a la misma dosis cada 12 hrs. hasta los 14 días MAS CEFTRIAXONA 70 mg/ Kg/ día; por vía IV, por 7 a 10 días

Ver cuadro Nº 02 •

PRIMERA LÍNEA

Estabilización Hemodinámica. Corregir los trastornos hidroelectrolitos y trastornos del equilibrio ácido básico. Corregir los trastornos cardiovasculares, pulmonares, renales, hematológicos, hepáticos, neurológicos, y otros que se manifiesten clínicamente. Control eficaz de las infecciones asociadas y/o sobre agregadas Corregir la reacción adversa medicamentosa, si ésta se presenta.

CIPROFLOXACINO 400 mg cada 12 horas por 3 días, luego se reduce a 200 mg cada 12 horas. Por vía IV. Completar tratamiento por VO hasta 14 días MAS CEFTRIAXONA 2 grs cada 24 horas; por 7 a 10 días. CEFTRIAXONA 1 gr. cada 12 horas por 10 días MAS

GESTANTE

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CLORANFENICOL 1 gr. cada 8 horas por 5 días, luego 500 mg cada 6 hrs por vía oral hasta 14 días

SEGUNDA LÍNEA CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 50 a 100 mg/Kg/día dividido cada 8 horas, por vía IV; por 7 a 10 días CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/día, dividido en dos dosis por 7 a 10 días, por vía IV o IM CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 hrs. por vía IV CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/día, dividido en dos dosis por 7 a 10 días. CEFTRIAXONA indicada

a

la

dosis

AMIKACINA 500 mg cada 12 horas por IV o IM por 7 a 10 días. CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 horas por IV, por 10 días AMIKACINA a la dosis indicada