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AVIACIÓN COMERCIAL

“PREVENCIÓN DE ACCIDENTES” PRESENTADO POR LA ALUMNA: ANTONIETA LINETTE CASTRO TORDOYA

AREQUIPA 2019

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PREVENCIÓ N DE ACCIDENTE S CEVATUR: Aviación Comercial

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DEDICATORIA Dedico este trabajo a mi mamita Josefina Rodríguez (Chepita) que me inspira a seguir adelante; a mi mamá Lineth Tordoya y mi compañero de vida que siempre está a mi lado.

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ÍNDICE

DEDICATORIA ................................................................................................... 4 ÍNDICE ............................................................................................................... 5 ÍNDICE DE IMÁGENES ..................................................................................... 7 INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 8 CAPÍTULO I: PREVENCIÓN DE ACCIDENTES (PREVAC) ............................ 10 1. ¿Qué es la prevención de accidentes? .................................................. 10 2. Doctrina manejada en la Aviación .......................................................... 10 3. Modalidades ........................................................................................... 12 4. Factores que provocan los accidentes aéreos ....................................... 14 a.

Factores Humanos .............................................................................. 15

b.

Errores Humanos ................................................................................ 16

5. ¿Cómo y cuándo ocurren los accidentes? ............................................. 18 CAPÍTULO II: MANUAL DE SEGURIDAD AÉREA .......................................... 21 1. Programa de Seguridad ......................................................................... 21 2. Alertas en materia de seguridad ............................................................. 23 3. Investigación en Accidentes Aéreos ....................................................... 27 a.

Accidente: ........................................................................................... 27

b.

Política a Seguir .................................................................................. 28

c.

Objetivos ............................................................................................. 29

d.

Notificación de Incidentes o Accidentes .............................................. 30

e.

Notificación e investigación de accidentes .......................................... 30

f.

Investigaciones internacionales .......................................................... 31

4. Procedimiento de investigación de incidentes/accidentes ...................... 34 5. Preparación ............................................................................................ 35 6. Informe de investigación de accidentes .................................................. 36 a.

Información sobre los hechos ............................................................. 36

CAPÍTULO III: ACCIDENTES AÉREOS .......................................................... 45

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1. Accidente de Mil Mi-8 en Napo en 2013 ................................................. 45 a.

Respuestas ......................................................................................... 46

b.

Causa .................................................................................................. 46

2. Accidente del OB-1266 de Aero Ica ....................................................... 46 3. Vuelo 603 de Aeroperú ........................................................................... 47 a.

Descripción ......................................................................................... 48

b.

Cronología ........................................................................................... 49

c.

Desenlace ........................................................................................... 52

d.

Investigación del accidente y conclusiones ......................................... 53

4. Vuelo 251 de Faucett Perú ..................................................................... 54 a.

Descripción ......................................................................................... 55

5. Vuelo 502 de LANSA Perú ..................................................................... 56 a.

Antecedentes ...................................................................................... 57

b.

Secuencia del accidente ..................................................................... 58

c.

Investigación ....................................................................................... 59

d.

Repercusiones .................................................................................... 59

6. Vuelo 112 de Peruvian Airlines............................................................... 60 a.

Incidente.............................................................................................. 60

b.

Investigación ....................................................................................... 61

CONCLUSIONES............................................................................................. 62 REFERENCIAS ................................................................................................ 64

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ÍNDICE DE IMÁGENES

Imagen 1. Seguridad en tierra y en vuelo ......................................................... 10 Imagen 2. Factores Humanos .......................................................................... 14 Imagen 3. Errores Humanos ............................................................................ 17 Imagen 4. Naturaleza del error ......................................................................... 18 Imagen 5. Accidentes Fatales .......................................................................... 19 Imagen 6. Estadística Internacional ................................................................. 20 Imagen 7. Historia de vuelo .............................................................................. 37 Imagen 8. Ropa y objetos personales .............................................................. 42 Imagen 9. Equipo ............................................................................................. 43 Imagen 10. Equipo ........................................................................................... 44 Imagen 11. Mil Mi-8 .......................................................................................... 45 Imagen 12. OB-1266 ........................................................................................ 46 Imagen 13. Vuelo 603 ...................................................................................... 47 Imágen 14. Vuelo 251 ...................................................................................... 55 Imagen 15. Vuelo 502 ...................................................................................... 56 Imagen 16. Vuelo 112 ...................................................................................... 60

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INTRODUCCIÓN

La aviación, considerada dentro de los sistemas de alto riesgo, requiere de constantes avances en investigación acerca de la adaptación del ser humano a la tecnología, como del mantenimiento de la salud física, mental y del comportamiento, para el desempeño efectivo y seguro y la prevención de accidentes.

En la investigación de accidentes de aviación se evalúan esencialmente tres factores: el humano, el técnico y el medio ambiental.

Las estadísticas en el mundo muestran que las aeronaves se siguen accidentando por las mismas causas, y la investigación de accidentes fatales continúa mostrando categorías conocidas como la pérdida de control en vuelo y el vuelo controlado contra el terreno, en las cuales, según los parámetros establecidos, tanto las aeronaves como las tripulaciones de vuelo cumplen con los estándares de desempeño requeridos

La Aviación General son todas las operaciones de aviación civil distintas de los servicios aéreos regulares y operaciones de transporte aéreo no regulares por remuneración o arrendamiento, es decir, distintas de las operaciones de transporte aéreo comercial o de las operaciones de Trabajos Aéreos. A efectos estadísticos, las actividades de aviación general se clasifican en vuelos de instrucción, de negocio, de placer y otros.

Si bien es cierto que cada accidente o incidente grave podría considerarse un caso aislado en relación con los restantes, no menos cierto es que las observaciones acumuladas por la Comisión, fruto de los muchos años de experiencia en la investigación de accidentes e incidentes graves en este ámbito de operación, permiten identificar una serie de elementos contributivos

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que, en mayor o menor medida, pueden considerarse comunes en ellos. El desarrollo tecnológico alcanzado en la industria aeronáutica ha incrementado cada vez más la fiabilidad de las máquinas y reducido los accidentes por factor técnico; por lo que la profundización en aspectos como, los factores humanos constituyen hoy en día una prioridad en investigación para la seguridad aérea.

El factor humano incluye a su vez conceptos psicológicos, físicos, de procedimiento, cognitivos, organizacionales y ambientales, y todos ellos incluyen características que pueden influir en el comportamiento de un individuo ante determinadas circunstancias de la operación.

Un piloto que quiera operar con seguridad debe conocer a fondo el Manual de Vuelo de su aeronave y estar familiarizado con la operación normal, anormal y en emergencia del mismo. Debe además realizar un seguimiento continuo de la navegación, del combustible a bordo y de los parámetros de su planta de potencia. Debe mantener un control continuo de las comunicaciones utilizando exclusivamente la fraseología estándar.

En resumen: tiene que mantener al 100% conciencia de la situación que está viviendo cuando opera una aeronave.

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CAPÍTULO I: PREVENCIÓN DE ACCIDENTES (PREVAC)

1. ¿Qué es la prevención de accidentes? Es el conjunto de actividades coordinadas que se realizan para evitar un incidente que ocurre con cualquier aeronave, ya sea en tierra o en vuelo, que afecta o podría afectar a la seguridad de las personas y de las operaciones de los equipos.

Imagen 1. Seguridad en tierra y en vuelo

Fuente: terasformacion.com

2. Doctrina manejada en la Aviación La Prevención de Accidentes se realiza en la totalidad de los Elementos que intervienen en el Sistema u Organización.

Los accidentes en las Organizaciones que desarrollan tareas en la Antártida han ocasionado, a través de su historia, enormes pérdidas materiales y mucho más significativo e irreparable, han costado numerosas vidas.

La doctrina de Prevención de Accidentes establece que la conducción de esta actividad debe estar al más alto nivel de la Organización, por

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delegación de funciones, se efectúa una asignación de responsabilidades, estableciéndose un sistema armónico, evitando que esta actividad se limite a acciones aisladas.

Se debe pensar que cada accidente que ocurre produce una disminución en cuanto a capacidad operativa. Todo esfuerzo en la Prevención de Accidentes significa, en resumen, lograr con los mismos medios puestos a nuestra disposición, una mayor eficiencia operativa.

-

Objetivo: “Evitar accidentes o minimizar sus efectos en casos en que estos se produzcan”.

-

Fundamento: “Todos los accidentes pueden ser evitados".

Esta expresión ideal puede llegar a aproximarse al "Cero Accidentes" si se parte de la base de tres conceptos que son esenciales para prevenirlos:

1) Secuencia de eventos 2) Precedente conocido

3) Relación Hombre - Máquina - Medio Ambiente. -

Acción Fundamental: Detectar peligros potenciales.

-

La acción de detección es responsabilidad tanto del sistema como de todos los elementos de la Organización.

-

La acción correctiva, es responsabilidad de los Organismos, con el asesoramiento, cuando corresponda, del Sistema de Prevención de Accidentes.

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Si esta acción fundamental falla y se produce el accidente, se realiza la Investigación Técnica, a efectos de:

1. Determinar los factores causales que eslabonaron el accidente. 2. Determinar las medidas de Prevención de Accidentes adecuadas. 3. Determinar las deficiencias de los sistemas de protección para minimizar los efectos de los accidentes.

-

La investigación Técnica: determina medidas de prevención, es por lo tanto una parte de la acción de Prevención de Accidentes, la más onerosa, por cuanto el daño se ha materializado. La detección de peligros potenciales, acción menos onerosa, se fundamenta en que:

1. Todo accidente es la consecuencia del eslabonamiento de una cadena de factores, interrumpiendo esta cadena, se evitará el accidente. 2. Si un factor ha demostrado ser capaz de producir un accidente, mientras no se elimine o dosifique dicho factor, el accidente tenderá a repetirse. 3. En todo accidente existe una relación Hombre- Máquina - Ambiente.

Los accidentes son causados cuando una persona lleva a cabo una acción con “falta de seguridad” o cuando existen “condiciones inseguras”.

3. Modalidades -

Pérdida en Accidente del Casco, cuando una aeronave sufre un daño tan severo que se declara como siniestro total (cuando la reparación no es económicamente viable), o en el caso de que sea completamente destruida y se ha dado de baja en los registros.

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Significa que el evento se registra como accidente a pesar de que no existan víctimas fatales o heridos graves, como sucedería por ejemplo en un aterrizaje forzoso que resulte en un daño irreparable.

-

Ocurrencia asociada con la operación de una aeronave, tiene lugar durante el tiempo que cualquier persona aborda la aeronave con la intención de volar hasta que todas las personas de la misma hayan desembarcado, en la que:

A. Una persona recibe lesiones severas o letales como resultado de: -

Estar en la aeronave

-

Contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluyendo partes que la misma haya podido desprender, o

-

Exposición directa a una ráfaga de motor jet,

-

Excepto cuando las lesiones se deban a causas naturales, auto infligidas o infligidas por otras personas, o cuando los lesionados son polizones escondidos en zonas a las que normalmente no tienen acceso los pasajeros o la tripulación.

B. La aeronave presenta daños o fallas estructurales en las que: -

La tensión estructural, desempeño o características de vuelo de la aeronave se ven afectadas y comprometidas de forma adversa, y

-

Que normalmente requerirían una gran reparación o reemplazo del componente afectado,

-

Excepto por falla o daño de motor. Cuando el daño está restringido al motor, sus recubrimientos (carenas/capó) o accesorios: o por daño restringido a hélices, puntas de planos, antenas, ruedas, frenos, superficies de carenado (fairings), abolladuras o perforaciones en el recubrimiento de la aeronave.

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C. La aeronave se ha perdido o se encuentra completamente inaccesible.

4. Factores que provocan los accidentes aéreos La seguridad aérea es uno de los conceptos que más estudiados se tienen en el sector aéreo. Todos los aspectos de un vuelo, desde que un pasajero entra por la terminal de su aeropuerto de origen hasta que sale de aquella a la es su destino, exigen unas certificaciones, actuaciones, aprobaciones y medidas de seguridad para que todo se desarrolle de manera efectiva y sin ningún

contratiempo,

que

pueda

desencadenar

un

incidente

y

consecuentemente, más grave, un accidente.

Imagen 2. Factores Humanos

Fuente: Transponder 1200

Aun así, siempre hay fallas en las operaciones que pueden provocar que se produzca el accidente. Existen dos tipos de fallas, las activas que abarcan los actos inseguros que pueden estar directamente vinculadas a un accidente, y las fallas latentes que aquellos incluyen factores contributivos que pueden permanecer en estado latente hasta que contribuyen el

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accidente. Cuando se produce un accidente aéreo, se realizan numerosas investigaciones y estudios que llevan al error que produjo dicho accidente y consecuentemente ver dónde estaba la falla o fallas que lo llevaron a su ejecución.

Luego, con los estudios, se dan soluciones a que dichos errores, no se vuelvan a producir o tengan un índice menos elevado a cometerse, centrándose en las fallas y que estas no puedan desarrollarse. De este modo, para cada accidente aéreo, encontramos una investigación, y sus conclusiones en las que se redactan acciones para disminuir esos riesgos a que se produzcan errores.

Aunque se hayan realizado investigaciones en este campo, aún es muy difícil encontrar aspectos generales para todos los vuelos, ya que cada vuelo es diferente y actúan distintos factores.

a. Factores Humanos Los factores humanos se refieren a factores ambientales, organizativos y de trabajo, y las características humanas e individuales que influyen en el comportamiento en el trabajo de una manera que pueden afectar a la salud y a la seguridad.

Por lo tanto, los factores humanos tratan las relaciones entre las personas en su vida y su trabajo; sobre sus relaciones con las máquinas; con los procedimientos y con el entorno que les rodea; y también sobre sus relaciones con otras personas. El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema en la aviación. Pero también es el más vulnerable a las influencias, que pueden afectar negativamente a su ejecución.

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Aproximadamente entre un 70% y 80% de los accidentes son a causa del error humano. La mejora de la tecnología ha creado sistemas automatizados que transforman las responsabilidades de ingeniería de la producción pura, ahora, simplemente a la tarea de ser controlador o tener una función de supervisión.

Distanciando a las personas de todos esos procesos que normalmente ellos mismos llevan a cabo y a la vez controlaban reduce la cantidad de "manos en" contacto, y por lo tanto la ocurrencia de deslizamientos, lapsos, tropiezos y balones sueltos, pero también aumenta la probabilidad

de

ciertos

tipos

de

errores,

que

pueden

tener

consecuencias más desastrosas que las que estaban tratando de evitar.

Un accidente de aviación se define como un suceso relacionado con la operación de una aeronave, que tiene lugar entre el momento en que cualquier persona del avión, con intención de realizar un vuelo y todas estas personas han desembarcado, donde una persona es fatalmente o gravemente herida, la aeronave sufre daños o fallo estructural o la aeronave se encuentra o es totalmente inaccesible.

Por otro lado, un incidente de aviación es una ocurrencia, distinto de un accidente, asociado a la utilización de una aeronave, que afecte o pueda afectar a la seguridad de la operación. Un incidente grave es un incidente, que fue casi un accidente. b. Errores Humanos El error humano es el fracaso de las acciones previstas para alcanzar unos fines deseados, sin la intervención de algún acontecimiento imprevisible.

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Por otro lado, se considera error de mantenimiento cuando el sistema de mantenimiento, incluyendo el elemento humano, no funciona de la manera esperada con el fin de alcanzar unos objetivos de seguridad.

Puede parecer que el término "error humano" da la impresión de que todos los actos inseguros se pueden agrupar en una sola categoría.

Sin embargo, los errores pueden adoptar diferentes formas, tienen diferentes orígenes psicológicos, se producen en diferentes partes del sistema y requieren diferentes métodos de gestión.

En la década de los 90 Transport Canada presentó una lista de las fuentes más comunes de errores en el mantenimiento de la aviación.

Esta lista se conoce actualmente como "The Dirty Dozen" en inglés y se ha distribuido ampliamente en la comunidad del mantenimiento de la aviación. Imagen 3. Errores Humanos

Fuente: Noticias de Aviación, RPAS y Espacio

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Dependiendo de la naturaleza del error, estos pueden ser clasificados acorde a la siguiente tabla:

Imagen 4. Naturaleza del error

Fuente: SlideShare

5. ¿Cómo y cuándo ocurren los accidentes? De acuerdo al investigador norteamericano David Huntzinger P.H.D. de la Boeing Company, la estadística nos ha mostrado que, en el período de los años 1950 a 1970, ocurrieron accidentes aéreos aproximadamente en una frecuencia de 20 por cada millón de salidas.

Después de esa época, al comenzar los diferentes planes de seguridad aérea (incluyéndose principalmente los cursos de Factores Humanos para tripulaciones),

los

accidentes

disminuyeron

notablemente

hasta

estabilizarse aproximadamente en una cantidad de 3 por cada millón de

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salidas. Aun así, al aumentar la flota de aviones comerciales en el espacio aéreo

durante

la

última

década,

se

calcula

que

tendremos

aproximadamente 1 accidente por semana durante los próximos 10 años, estadística que tendrá que necesariamente ser evaluada cuidadosamente para tratar de ser disminuida con los diferentes programas establecidos.

Otra situación que debe ser analizada para el desarrollo de los programas de capacitación y adiestramiento es la de que, la gran mayoría de los accidentes (aproximadamente el 56%), ocurren durante la fase de aproximación y aterrizaje de las aeronaves, como se muestra en la siguiente gráfica de la Boeing Company:

Imagen 5. Accidentes Fatales

Fuente: Estadística accidentalidad

De acuerdo a los estudios realizados por compañías especialistas en aviación, los accidentes también tendrán una recurrencia mayor de

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acuerdo a la región del planeta, tal como se demuestra en la siguiente gráfica:

Estadísticas por región

Imagen 6. Estadística Internacional

Fuente: Wikipedia Leyenda 1)

% de salidas: porcentaje de salidas mundiales (aerolíneas regulares), basado en estadísticas de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)

2)

% de accidentes: porcentaje de accidentes fatales en aerolíneas regulares, basado en las estadísticas de la Cía. Aviation Safety Network de los últimos 10 años (1991-2000)

3)

países: número de países de esa región

4)

Cat. 1: Número de Países enlistados como Categoría 1 (de acuerdo a estándares de la OACI) en el International Aviation Safety Assessment Program (IASA) de la Administración Federal de Aviación (FAA) de los Estados Unidos de Norteamérica

5)

Cat. 2: Número de Países enlistados como Categoría 2 (que no satisfacen los de la OACI) en el International Aviation Safety Assessment Program (IASA) de la Administración Federal de Aviación (FAA)

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CAPÍTULO II: MANUAL DE SEGURIDAD AÉREA

1. Programa de Seguridad Consiste en esencia en una serie coordinada de procedimientos que permitan un control eficaz de la seguridad de una operación. Se trata de mucho más que de simples prácticas para una operación segura.

Es un programa de control total, donde las normas de seguridad son establecidas por la Alta Dirección.

La Dirección deberá:

-

Especificar las normas de la compañía

-

Cerciorarse de que todo el mundo conozca y acepte las normas

-

Cerciorarse de que haya un sistema establecido que permita detectar, notificar y corregir las desviaciones de la norma.

La Compañía deberá mantener sus normas al día con la ayuda del Departamento de Seguridad en Vuelo. Para ello es necesario implicar a todo el personal en el desarrollo de normas, definir claramente las responsabilidades y lograr que todo el personal trabaje de conformidad a las normas.

La responsabilidad última por la seguridad será de los jefes y de la Dirección de la Compañía. La actitud de la compañía en materia de seguridad—la cultura en temas de seguridad de la compañía—se establecerá desde el principio en la medida en que los Superiores acepten la responsabilidad por la seguridad de las operaciones, especialmente en lo que atañe a la gestión proactiva de riesgos.

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La Alta Dirección es determinante para la cultura en materia de seguridad de la compañía, con independencia de la magnitud, complejidad y tipo de operación. Sin embargo, ningún Programa de Seguridad será efectivo sin la plena colaboración de todo el personal.

La operación de aviones siempre entrañará riesgos, reales y potenciales, inducidos por fallos técnicos, operacionales o humanos, por lo que el objetivo de cualquier programa de seguridad en vuelo será identificarlos y controlarlos. Para lograr este objetivo se establecerá un Programa de Seguridad, que permita registrar con detalle las incidencias relacionadas con la seguridad y vigilar su evolución con objeto de prevenir que ocurran incidentes similares que podrían dar lugar a accidentes aéreos.

En algunos países, la autoridad reguladora exige a los operadores de aviones comerciales que nombren una persona como coordinador del programa de seguridad en vuelo de la compañía. En ocasiones se encomienda esta tarea a un piloto, técnico de vuelo o técnico de tierra, que actuará entonces como Jefe de Seguridad en Vuelo en funciones, como una tarea secundaria.

La efectividad de este sistema puede variar en función del tiempo disponible para realizar esta tarea secundaria y del estilo de operación de la Compañía. El mejor resultado se obtiene nombrando a un Jefe de Seguridad en Vuelo a tiempo completo, cuya responsabilidad sea la divulgación del conocimiento de los problemas de seguridad y la concienciación del personal de todas las divisiones y todos los departamentos dentro de la organización de que la prevención de accidentes aéreos tiene la máxima prioridad.

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El Manual de Política de la Compañía debería contener una declaración firmada por el Superior Competente (normalmente el CEO) que exprese el compromiso de la compañía en materia de seguridad, con objeto de conferir al manual mayor credibilidad y validación.

2. Alertas en materia de seguridad La preparación es fundamental para rendir en un puesto de trabajo. Buen rendimiento significa cumplimiento de los requisitos en cuanto a seguridad, rentabilidad y calidad.

Para cubrir esta necesidad de formación es preciso establecer un programa que garantice:

-

Un análisis sistemático para identificar las necesidades de formación para cada puesto.

-

El establecimiento de esquemas de formación para cubrir las necesidades detectadas.

-

La eficacia y correcta evaluación de la formación, que asegure que todas las lecciones queden bien aprendidas y el programa de formación sea adecuado.

Esto implica un estudio de todos los puestos, el análisis y la observación de actividades críticas, así como el análisis de accidentes e incidentes y de los requisitos legales.

La finalidad de toda formación consiste en dotar a los empleados de los conocimientos y facultades necesarios para realizar su trabajo con seguridad y eficacia.

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Deberán utilizarse todos los métodos de formación que convengan, sin embargo, para algunos trabajos nada podrá sustituir el aprendizaje práctico en el puesto. Cualesquiera que sean las técnicas de adiestramiento adoptadas, es imprescindible la evaluación de los resultados y la redacción de informes sobre los cursillos.

El programa de formación deberá someterse a revisiones periódicas para asegurar que siga siendo adecuado y efectivo.

Alertas y adiestramiento en materia de seguridad a nivel directivo.

Para el buen funcionamiento de cualquier sistema de gestión, resulta esencial que el equipo directivo comprenda los principios en los que se basa el sistema. Este objetivo se logra con un adiestramiento eficaz de los directivos,

que

deberá

dotar

a

todas

las

personas

que

tengan

responsabilidades de mando de las facultades necesarias para llevar a cabo y mantener el Programa de Seguridad.

Este elemento se refiere a la preparación que han de recibir los mandos y supervisores en las siguientes áreas:

-

Adiestramiento inicial, al poco tiempo de ocupar un puesto de mando, para familiarizar a los directivos y supervisores recién nombrados con los

principios

del

responsabilidades

en

sistema

de

relación

gestión

con

la

de

seguridad,

seguridad

y

con

sus los

correspondientes requisitos legales. -

Adiestramiento detallado en el sistema de gestión de seguridad, junto con los antecedentes y las razones que hay detrás de cada elemento · Adiestramiento práctico en las áreas de comunicaciones, inspección de seguridad y dirección de reuniones de grupos.

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-

Cursillos periódicos de actualización y refresco.

Con los cursillos de formación internos se pretende asegurar que los mandos y supervisores conozcan los principios en los que se basa el sistema de gestión de seguridad y sus responsabilidades en materia de seguridad. Con el adiestramiento “in situ” se asegurará que todos los mandos lleguen a conocer la información necesaria para poder cumplir con su función.

También es importante prestar lo antes posible formación al inspector de seguridad. El inspector deberá conocer a fondo el sistema de gestión de seguridad y las técnicas acreditadas para la implementación de los elementos. Como parte esencial del sistema, el inspector de seguridad deberá tener un conocimiento profundo del programa y de los principios de gestión de seguridad.

Conceptos básicos de cómo llevar a cabo el adiestramiento. Las mayores ventajas se obtienen adoptando las siguientes prácticas:

- Evaluar la situación de la organización antes de la implementación. Antes de diseñar un programa de formación específico, es importante saber hasta qué punto se entienden y aplican los conceptos. Los diseñadores de programas podrán extraer información interesante de estudios, observaciones en el trabajo y del análisis de informes de incidentes/accidentes.

- Conviene obtener la adhesión de todos los mandos, comenzando por los directivos. Los programas de gestión de recursos son recibidos con mucho más entusiasmo por el personal de operaciones si los

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directivos, los jefes de operaciones de vuelo y los jefes de normas de vuelo apoyan abiertamente los conceptos básicos y proporcionan los recursos necesarios para la formación. En los manuales de instrucción se deberían explicar los conceptos, facilitando a los empleados la orientación necesaria para comprender la política y los procedimientos.

- Conviene personalizar la instrucción de acuerdo con la naturaleza y las necesidades de la organización. Conociendo la situación de la organización, deberán establecerse prioridades en cuanto a los temas a tratar, incluso asuntos especiales como pueden ser las consecuencias de fusiones o la introducción de aviones de tecnología avanzada.

- Deberá definirse el ámbito de aplicación del programa, diseñando cursillos especiales para el personal en puestos clave, como pueden ser los instructores, facilitadores y supervisores. Resulta muy beneficioso proporcionar preparación a estos grupos antes de iniciar los cursillos para los demás. Más tarde, estos cursillos podrán ampliarse a los pilotos, auxiliares de vuelo, personal de mantenimiento y a otros colectivos dentro de la compañía. También servirá de ayuda desarrollar una estrategia a largo plazo para la realización de los programas.

- Antes de comenzar, es conveniente comunicar la naturaleza y el ámbito de aplicación del programa. Los departamentos de formación deberán facilitar a los empleados un resumen del contenido de los cursillos y planes de formación inicial y continua. Con estos pasos se logra impedir que haya malentendidos sobre el enfoque de los cursillos o sobre cualquier aspecto de su implementación.

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Para resumir, una gestión eficaz de los recursos empieza con el adiestramiento inicial, se refuerza con una constante práctica y verificación y se apoya en la continua potenciación que forma parte de la cultura de la compañía y de cada elemento que constituye la formación de un empleado.

3. Investigación en Accidentes Aéreos a. Accidente: Es un suceso asociado con la operación de un avión, desde el momento en que el primer pasajero sube a bordo hasta el momento en que desembarca el último pasajero, en cuyo transcurso una persona haya sufrido un percance mortal o grave a consecuencia de:

-

Hallarse a bordo del avión.

-

Estar en contacto directo con cualquier parte del avión, incluso piezas desprendidas del mismo.

-

Exposición directa al chorro del reactor salvo cuando los daños se deben a causas naturales, autolesión o lesiones infligidas por otras personas, o cuando los daños son sufridos por polizones ocultos fuera de las zonas habituales donde se mueve el pasaje y la tripulación.

El avión tiene alguna avería o fallo en su estructura que:

-

Afecta de forma adversa la resistencia de la estructura del avión, su funcionamiento o características de vuelo, que normalmente requeriría una reparación a fondo o la sustitución del componente afectado, salvo el fallo o daños en el motor, cuando el daño se limita al motor, sus cubiertas o accesorios; o daños que se limitan a las hélices, los extremos de las alas, las antenas, los neumáticos, los

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frenos, partes del fuselaje, o las pequeñas protuberancia y los pequeños agujeros en el casco del avión; o -

El avión está perdido o completamente inaccesible.

Causas: Acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones, o una combinación de todos ellos, que dieron lugar al accidente o incidente.

Incidente: A diferencia de un accidente, un incidente es un evento relacionado con el funcionamiento del avión que afecta o podría afectar la seguridad de operación.

Investigación: Un proceso llevado a cabo con objeto de prevenir accidentes, que comprende la recopilación y el análisis de información, la elaboración de conclusiones con determinación de las causas y, donde proceda, la recomendación de medidas de seguridad.

Investigador al mando: Una persona, comisión u otra entidad encargada de la investigación en base a sus cualificaciones, que tiene la responsabilidad de la organización, ejecución y control de una investigación.

Incidente grave: Un incidente que reúne circunstancias que indican que faltó poco para que se produjera un accidente. La única diferencia entre un accidente y un incidente grave es el resultado.

b. Política a Seguir Todos los incidentes son investigados a través del seguimiento de acontecimientos. La política operativa debería prever llevar a cabo una investigación interna independiente y formal después de cada accidente

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o incidente, incluso en los casos en los que se realice una investigación oficial.

Una investigación oficial puede tardar mucho tiempo en averiguar las causas, en tanto que la compañía aérea necesita saber rápidamente si son necesarios cambios inmediatos en los procedimientos. También puede ocurrir que la Autoridad encargue la investigación y su posterior informe a la compañía aérea.

Las investigaciones internas de accidentes/incidentes son realizadas por el Jefe de Seguridad de Vuelo bajo el mando del CEO.

El presente Manual propone un procedimiento para realizar una investigación interna en consonancia con nuestra estructura de Compañía. Conviene estandarizar este procedimiento e incluirlo en el Manual General de Operaciones.

c. Objetivos La investigación debería intentar desvelar no sólo las causas inmediatas, sino también las causas e incongruencias subyacentes derivadas del sistema de gestión de seguridad.

A continuación, se desarrollarán procedimientos adecuados para la prevención e intervención y se tomarán medidas para remediar los fallos.

Una investigación claramente detallada de cada accidente o incidente deberá concentrarse en la forma en que los aspectos clave de las causas están íntimamente relacionados con el accidente/incidente.

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d. Notificación de Incidentes o Accidentes Un incidente aéreo podría definirse como cualquier suceso que no fuera un accidente, que pusiera en duda la operación segura continuada de los aviones y:

-

Ha puesto en peligro la seguridad de la tripulación, de los pasajeros o del avión, pero sin que se produjeran daños importantes o graves.

-

Fue ocasionado por fallo o avería de cualquier componente importante, sin que se produjeran daños importantes o graves, pero sí daños que requieren la reparación o sustitución del componente afectado.

-

Ha puesto en peligro la seguridad de la tripulación, de los pasajeros o del avión y no se ha convertido en accidente únicamente gracias a una maniobra excepcional del avión o por pura suerte

-

Podría tener serias implicaciones técnicas u operacionales.

-

Ha ocasionado traumas a la tripulación, a los pasajeros o a terceros

-

Podría ser de interés para la prensa y los medios de comunicación

Como ejemplos podríamos citar la pérdida de una carcasa del motor, de partes de los flaps o superficies de control, elementos del equipo auxiliar o paneles del fuselaje; desviaciones en altitud u otras infracciones del tráfico aéreo; un accidente menor en rodaje; daños a consecuencia de colisiones con equipos de tierra. En colaboración con otros directivos, el Jefe de Seguridad de Vuelo deberá elaborar un procedimiento para refrenar estos incidentes durante las operaciones de vuelo.

e. Notificación e investigación de accidentes La investigación de accidentes aeronáuticos es una disciplina altamente especializada y una profesión que requiere mucha dedicación, y los

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muchos procedimientos de emergencia que deberá ejecutar la Compañía a resultas de un accidente no son responsabilidad del Jefe de Seguridad de Vuelo.

Por tanto, se sale del ámbito de aplicación de este Manual tratar estos dos temas a fondo. Sin embargo, el Jefe de Seguridad de Vuelo ha de tener un conocimiento profundo de los procedimientos implicados. Cuando ocurre un accidente - y esto no significa necesariamente la pérdida del casco con pérdida de vidas humanas – todos recurrirán al Jefe de Seguridad de Vuelo, ya que se pensará que éste es la persona que s abe qué se debe hacer.

La legislación de la mayoría de los países impone al comandante del avión o, en su defecto (si el comandante muere o queda incapacitado), al operador la obligación de notificar un accidente de avión a la Autoridad Oficial investigadora competente. Por razones prácticas, esta obligación se suele convertir en responsabilidad del Jefe de Seguridad de Vuelo.

f. Investigaciones internacionales Los procedimientos de investigación a seguir si un avión operado por un país se estrella en un país extranjero.

Aunque los procedimientos son mucho más complejos, podríamos destacar los siguientes puntos básicos:

-

Los dos países afectados pueden acordar un procedimiento que no esté explícitamente indicado.

-

El país donde se produzca el accidente tendrá siempre el derecho a designar una persona para que realice la investigación y prepare el

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correspondiente informe del accidente. Si el accidente ocurre en aguas internacionales, este derecho revertirá sobre el país donde el avión esté registrado. -

El país donde el avión está registrado tendrá derecho a enviar a un representante acreditado para participar en la investigación, quién estará

autorizado

a

hacerse

acompañar

por

asesores

en

representación del operador del avión, del fabricante o de los sindicatos; -

El país de matrícula del avión tiene la obligación de proporcionar al país donde ocurrió el incidente la información necesaria sobre el avión, la tripulación y los detalles del vuelo.

-

El representante acreditado y sus posibles asesores tendrán derecho a:  Visitar la escena del accidente  Examinar los restos del avión  Interrogar a los testigos  Obtener acceso a todas las pruebas relevantes  Recibir copia de todos los documentos pertinentes  Presentar aportaciones a la investigación  Recibir copia del informe final

El país donde está registrado el avión no tendrá derecho a tomar parte en el análisis del accidente ni en el desarrollo de sus causas(s), siendo éste un derecho exclusivo del país que dirige la investigación.

Todo el personal tiene la responsabilidad de notificar un incidente al Centro de Control de Operaciones o a otro contacto establecido por la compañía por la vía más expeditiva.

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En el caso de incidentes de notificación obligatoria, el ejecutivo responsable de la compañía iniciará una investigación lo más pronto posible.

El DFDR (Digital Flight Data Recorder) y/o el CVR (Copckpit Voice Recorder) podrán ser retirados del avión si se cree que los datos allí registrados podrían ayudar en la investigación de un incidente o accidente. El Jefe de Control de Operaciones que esté de servicio deberá informar a todos los interesados que figuren en la lista de personas a avisar en caso de emergencia siempre que ocurra un incidente o accidente grave.

El Jefe de Control de Operaciones que esté de servicio deberá informar al Jefe de Seguridad de Vuelo o a su lugarteniente que esté de servicio inmediatamente sobre cualquier ASR (Air Safety Report) recibido por fax.

El operador tendrá la obligación de notificar a las autoridades competentes. Cuando las normas de seguridad son infringidas por el personal de servicio de tierra (por ej. abrir la puerta de la bodega con los motores en marcha, infracciones de tráfico al maniobrar en la rampa, uso inapropiado de los equipos de soporte en tierra, etc.), normalmente será el experto de seguridad en rampa quién desempeñará el papel principal en cualquier investigación y seguimiento.

Para poder iniciar la acción más apropiada, los comandantes deberán hacer lo siguiente:  Si están en comunicación con el ATC, avisar de cualquier incidente · Rellenar un Informe de Seguridad en Vuelo

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 Informar lo antes y por la vía más rápida posible a Operaciones de Vuelo.

4. Procedimiento de investigación de incidentes/accidentes En caso de accidente o incidente grave, y siempre que el operador decida que es necesaria la investigación de un incidente, el Jefe de Seguridad de Vuelo, quién dirige el Departamento o la Sección de Seguridad, decidirá a qué profundidad se deberá realizar la investigación.

El Investigador al Mando podría ser una de las siguientes personas:  Jefe de Seguridad de Vuelo  Un investigador de seguridad aérea que lo represente  Delegado(s) de Operaciones de Vuelo y/o de Técnica y Mantenimiento, o un comité investigador encabezado por el Jefe de Seguridad de Vuelo o el investigador de seguridad aérea que lo represente, en el que estarán representados los Departamentos de Operaciones de Vuelo, Técnico y de Mantenimiento por personas que podrían proceder de la flota o de la sección implicada en el incidente, pero que no estén capacitadas para influir directamente en el proceso de operaciones (es decir, no el Jefe de Flota o de Instrucción, etc.)

Un representante del sindicato afectado podrá asistir a las correspondientes entrevistas y al proceso de investigación en calidad de observador, siempre que guarde la confidencialidad y se abstenga de divulgar información.

Si tuviera cualquier duda, deberá tratar el tema con el investigador al mando o con el jefe del comité de investigación, o dirigirse al Jefe Competente si no quedase satisfecho.

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El investigador al mando deberá investigar e informar al Jefe Competente de cualquier aspecto que considere relevante para entender el incidente y estudiar las circunstancias que lo rodean, con objeto de descubrir las causas latentes y agudas más probables que lo hayan podido provocar.

A continuación, el informe de la investigación deberá ser revisado por la persona al cargo de los departamentos de Operaciones de Vuelo y Técnico y

de

Mantenimiento,

para

seguidamente

implementar

todas

las

recomendaciones de seguridad. Sin embargo, si una recomendación de seguridad es considerada innecesaria por algún cargo, éste deberá dar a conocer al Jefe Competente y al investigador al mando sus razones del rechazo, y será el Jefe Competente quién tomará la decisión final.

5. Preparación En cuanto se reciba la notificación de un incidente/accidente, el Jefe de Seguridad de Vuelo deberá asegurarse de que se recopilen todos los documentos relevantes y queden disponibles para referencia.

La lista a continuación, sin ser exhaustiva, incluye los documentos más importantes:  Informe de Seguridad en Vuelo  Declaraciones de la tripulación  Detalles de las licencias y fichas de la instrucción recibida por la tripulación  Declaraciones de testigos  Fotografías

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 Documentación de vuelo (libro del avión, información sobre peso y centrado, etc.)  Manuales de operación y mantenimiento y listas de chequeo

Donde interese, se obtendrán también:  Todos los listados de DFDR y transcripciones de CVR que vengan al caso  Grabaciones o transcripciones de ATC  Transcripción del radar de ATC

6. Informe de investigación de accidentes Para el informe del investigador al mando se proponen los siguientes encabezamientos.

a. Información sobre los hechos Historia del vuelo. Una descripción sucinta en la que se facilitará la siguiente información:  Número de vuelo, tipo de operación, último punto de salida, hora de salida (hora local o UTC), punto de aterrizaje previsto  Preparación del vuelo, descripción del vuelo y acontecimientos que han llevado al accidente, incluida la reconstrucción de la parte significativa del trayecto, si interesa.  Lugar (latitud, longitud, elevación), hora del accidente (hora local o UTC), día o noche.

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Lesiones a personas. Se rellenará la siguiente tabla (en cifras):

Imagen 7. Historia de vuelo

Fuente: Informe de Investigación

Daños del avión. Una breve declaración de los daños sufridos por el avión en el accidente (destruido, daños graves, daños leves, ningún daño).

Otros daños. Una breve descripción de los daños sufridos por objetos distintos del avión.

Datos personales a) Información referente a cada uno de los tripulantes de vuelo: edad, vigencia de licencias, calificaciones para el puesto, exámenes obligatorios, experiencia de vuelo (total y en el tipo) e información sobre el horario de servicio b) Breve declaración de las cualificaciones y de la experiencia de otros tripulantes. c) Información referente a otros empleados, por ejemplo de los servicios de tráfico aéreo, de mantenimiento, etc., si interesa.

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Datos del avión a) Breve declaración sobre la aeronavegabilidad y el mantenimiento del avión (deberán indicarse también las deficiencias conocidas antes o durante el vuelo, si tienen algo que ver con el accidente). b) Breve declaración sobre el funcionamiento, si fuese relevante, y si la masa y el centro de gravedad se hallaban dentro de los límites establecidos durante la fase de operación relacionada con el accidente (si no lo estaban, y facilitar detalles si este hecho tuviera algo que ver con el accidente). c) Tipo de combustible utilizado

Información meteorológica a) Breve declaración sobre las condiciones meteorológicas, tanto las previsiones como las condiciones meteorológicas reales, y si el parte meteorológico estaba a disposición de la tripulación. b) Condiciones de luz natural en el momento del accidente (sol, luna, crepúsculo, etc.).

Ayudas a la navegación. Información pertinente sobre las ayudas a la navegación disponibles, incluidas las ayudas para el aterrizaje como ILS, MLS, NDB, PAR, VOR, ayudas visuales de tierra, etc., y su efectividad en el momento del accidente.

Comunicaciones. Información

pertinente

sobre

las

comunicaciones

del

servicio

aeronáutico móviles y fijas, y sobre su efectividad.

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Información sobre el aeropuerto. Información pertinente sobre el aeropuerto, sus instalaciones y el estado en que se encuentran, o sobre la zona de despegue o aterrizaje si no fuera un aeródromo.

Instrumentos registradores de vuelo. Ubicación de los instrumentos grabadores de vuelo en el avión, su estado al recuperarlas y datos facilitados por los mismos.

Información sobre los restos y el impacto. Información general sobre el lugar del accidente y el patrón de distribución de los restos; si se han detectado fallos del material o funcionamiento incorrecto de componentes. Normalmente no se necesitan los detalles referentes al lugar y al estado en el que se han encontrado las distintas piezas del avión, a menos que fuera preciso para explicar la rotura del avión antes del impacto.

Los diagramas, tablas y fotografías se pueden incluir en esta sección o adjuntar en los apéndices.

Información médica y patológica. Breve descripción de los resultados de la investigación realizada y datos pertinentes que aporta.

Nota: La información médica referente a las licencias de los tripulantes de vuelo deberá incluirse en Información sobre el personal.

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Incendio. Si se ha producido un incendio, se incluirá información sobre la naturaleza del incidente, sobre los extintores utilizados y sobre su efectividad.

Aspectos de la supervivencia. Breve descripción de la búsqueda, evaluación y rescate, ubicación de la tripulación y de los pasajeros en relación con los daños sufridos, fallos en estructuras como los asientos y las sujeciones de los cinturones de seguridad.

Tests y investigaciones. Breves

declaraciones

acerca

de

los

resultados

de

tests

y

exploraciones.

Información sobre Organizaciones y Dirección. Información referente a las organizaciones (y su Dirección) que influyen en la operación del avión, entre las que se incluye, por ejemplo, el operador; los servicios de tráfico aéreo, agencias de servicios aéreos, del aeropuerto y meteorológicos; y la autoridad reguladora.

Esta información podría referirse, entre otras, a la estructura organizativa y funciones, recursos, situación económica, políticas y prácticas de gestión y marco regulador. Información adicional.

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Técnicas de investigación útiles o efectivas. Si se han aplicado técnicas de investigación útiles o efectivas durante la investigación, se indicarán brevemente las razones por las que se han utilizado y sus principales características.

ANÁLISIS Sólo se analizará la información documentada en: -

Información sobre los hechos, que sea relevante para el establecimiento de conclusiones y causas.

CONCLUSIONES Se confeccionará una lista de hallazgos y causas establecidas durante la investigación, en la que se incluirán tanto las causas inmediatas como las más profundas, arraigadas en el sistema.

RECOMENDACIONES PARA LA SEGURIDAD DE VUELO Si fuera el caso, se especificarán brevemente las recomendaciones hechas con objeto de prevenir accidentes, así como las acciones correctivas consideradas necesarias.

APÉNDICES Si fuera el caso, se indicará cualquier información pertinente que se considere necesaria para poder comprender el informe.

Nota: Todos los epígrafes anteriores deberán incluirse en el informe por el mismo orden. Si alguna información resultara irrelevante para el accidente/incidente, bajo el epígrafe correspondiente se escribirá la palabra 'irrelevante'.

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KIT PARA EL INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE La compañía siempre tiene que haber un kit preparado para el Investigador de Seguridad en Vuelo que esté de servicio, que deberá contener, como mínimo, lo siguiente:

Ropa y objetos personales:  Equipo protector personal (PPE desechable)  Equipo protector personal (no desechable)  Pantalones y chaquetas impermeables  Guardapolvos

Imagen 8. Ropa y objetos personales

 Tabardos fluorescentes  Guantes de vinilo  Guantes para trabajo pesado  Botas para trabajo pesado  Botas de goma  Máscaras faciales  Gorros de lana  Chaquetas y pantalones ligeros  Pasaporte y fotos extra  Billetes aéreos

Fuente: Wikipedia

 Tarjetas de crédito  Certificados de vacunaciones  Dinero en efectivo, cheques de viaje y/o tarjeta de crédito  Tarjetas de identificación comercial  Autorización de viaje  Botiquín  Gafas de sol/para leer/de seguridad  Repelente de insectos  Artículos de tocador

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Toallitas Material de oficina:  Tablones de anuncios  Marcadores de colores resistentes al agua  Plumas con punta de fieltro, bolígrafos y lápices  Surtido de carpetas de plástico transparente  Blocs de notas de bolsillo  Grapadoras y paquetes de grapas de repuesto  Surtido de sobres de oficina  Etiquetas para colgar  Cuerda (500m)  Mapa o plano de la zona – preferiblemente muy detallado y con información topográfica  Manual de procedimientos

Imagen 9. Equipo

de emergencia de la compañía  Carpeta  Tizas  Borrador  Cinta adhesiva de celofán  Clips y cintas de goma  Alfileres

Regla Equipo:  Linternas y pilas de repuesto  Pilas – grabadora principal  Cámara - Polaroid o digital, con suficientes películas/memoria  Cámara – de película de 35 mm con flash y película de repuesto  Cámara - vídeo · Radios UHF móviles con paquetes de pilas de repuesto y cargador  Cinta para medir de 100 metros

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 Maletas para transportar el equipo  Etiquetas y distintivos  Teléfono móvil – con módem y paquetes de pilas de repuesto  Ordenador portátil con módem para fax y correo electrónico, con paquetes de pilas de repuesto  Calculadora

Imagen 10. Equipo

 Brújula  Gemelos  Cuchillo  Listín telefónico  Cerillas  Abrelatas  Plotter  Candado  Espejo  Cinta para medir  Lupa  Recipiente de agua y vaso  Silbato  Herramientas  Bolsas de plástico y cuerdas de atar  Imán

Nota importante: El Equipo de Protección Personal (PPE) es obligatorio en los EE.UU. y en Canadá. El PPE se ha de llevar para proteger a los investigadores de campo de los posibles patógenos infecciosos. Antes de usar el PPE, se deberá recibir el correspondiente adiestramiento. No se permitirá el acceso al lugar del accidente a los investigadores que no estén debidamente protegidos por PPE.

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CAPÍTULO III: ACCIDENTES AÉREOS

1. Accidente de Mil Mi-8 en Napo en 2013

Imagen 11. Mil Mi-8

Fuente: Wikipedia

El accidente de Mil Mi-8 P en Napo en 2013 fue un accidente de un Mil Mi8 P operado por Helipac el 7 de abril de 2013. El helicóptero transportaba a nueve pasajeros y cuatro tripulantes.

El vuelo despegó del Aeropuerto Internacional Coronel FAP Francisco Secada Vignetta de Iquitos rumbo al lote 67 de la empresa petrolera Perenco, pero cayó a unos doce kilómetros de llegar a su destino, en la zona de Curaray, cerca del río Arabela, en el distrito de Napo, provincia de Maynas, Región Loreto, Perú.

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a. Respuestas Testigos dijeron que el helicóptero se incendió, rompiéndose en pedazos y estrellándose en la zona de Curaray, cerca del río Arabela. El helicóptero había despegado horas antes, según las mismas fuentes. b. Causa La causa del siniestro es aún desconocida y no se descarta algún tipo de fallo técnico.

2. Accidente del OB-1266 de Aero Ica

Imagen 12. OB-1266

Fuente: Wikipedia

El vuelo del OB-1266 de Aero Ica del 9 de abril de 2008 que sobrevolaba las Líneas de Nazca, un Cessna U206C Super Skywagon, sufrió un accidente minutos antes de aterrizar. Fue en un vuelo desde y hacia el Aeropuerto María Reiche Neuman, de la localidad de Vista Alegre, ubicada a las afueras de la ciudad iqueña de Nazca, en el Perú.

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La avioneta de matrícula OB-1266 se estrelló con la pared de una vivienda colindante al aeropuerto, esto luego de que rozara unos cables de energía eléctrica. Sus cinco pasajeros, todos ellos franceses, murieron en el impacto, solo el piloto logró sobrevivir.

Es la segunda peor tragedia aérea del Departamento de Ica luego de que en la misma provincia dos avionetas colisionaran en el aire, hecho que sucedió en 1997.

De acuerdo a la investigación, el motor no poseía combustible en el momento del aterrizaje por lo cual se generó un problema con el empuje de la aeronave, que perdió sustentación y se estrelló contra un edificio colindante al aeródromo.

3. Vuelo 603 de Aeroperú

Imagen 13. Vuelo 603

Fuente: Wikipedia

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El vuelo 603 de AeroPerú fue un vuelo comercial programado entre el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez en Lima, Perú y el Aeropuerto Arturo Merino Benítez en Santiago de Chile que se accidentó el 2 de octubre de 1996.

Los pilotos lucharon por mantener la aeronave en el aire y regresar al aeropuerto, tras la falla de varios instrumentos del avión. Con los pilotos desconociendo su verdadera altitud y velocidad, el ala del avión impacta en el mar y este se estrella segundos después.

La causa de la falla fue el error de uno de los trabajadores de mantenimiento al no quitar la cinta adhesiva que estaba cubriendo los puertos estáticos, necesarios para suministrar la información correcta a los instrumentos de la cabina. Todos los ocupantes del avión murieron.

a. Descripción El 2 de octubre de 1996, el vuelo 603 de AeroPerú procedente de Miami (Estados Unidos) había aterrizado en el aeropuerto de Lima a cargo de un Boeing 727–200 (reemplazado ahora por el Boeing 757-200 originalmente previsto) con 180 personas a bordo, de ellos 110 bajaron a tierra y el resto debía proseguir hacia el Aeropuerto Arturo Merino Benítez en Chile.

Los restantes pasajeros que integraban la lista eran 30 chilenos, 11 peruanos, 6 mexicanos, 4 estadounidenses, 2 británicos, 2 italianos, 2 ecuatorianos, un venezolano, un neozelandés, una colombiana y un español que fueron trasladados a un Boeing 757-200 que había estado en mantenimiento en el hangar del aeropuerto Internacional Jorge Chávez de Lima.

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Al mando del avión Boeing 757-200 estaba el capitán Eric Schreiber, quien tenía una amplia experiencia, ya que era instructor jefe de la flota de aviones Boeing y jefe de pilotos de AeroPerú y el copiloto David Fernández Revoredo.

b. Cronología A las 11.50, Schreiber realizó la inspección visual del avión como acostumbraba la rutina de prevención de accidentes. En ese instante había finalizado el mantenimiento del aparato AeroPerú a cargo de los supervisores de loza, Máximo Paredes Torrealba y Roberto León Regalado y el pintor Chacaliaza. El examen de mantenimiento fue firmado por el jefe de control de calidad, Alberto Darata Dancout y entregado a Schreiber, quien no notó nada extraño en la inspección visual hecha con linterna alrededor del aparato.

A las 00.32 del 2 de octubre, el primer oficial pide permiso para despegar: «Lima Torre, Aeroperú 603, permiso al despegue, use atenuación de ruido, viento en calma, listo para despegue en pista 15».

A las 00.40 del 2 de octubre, el vuelo 603 despega rumbo a Chile, enfilando hacia el Océano Pacífico.

El vuelo empezó sin novedades aparentemente para el Boeing 757, pero a menos de un minuto de estar en el aire, los pilotos se percataron que los altímetros no funcionaban correctamente: «Oye, se han pegado los altímetros», Y el capitán Schreiber responde: «Esto es nuevo, realmente, ¿eh?, mantén V2 más 10, V2 más 10». Súbitamente las alarmas de la cabina de vuelo empezaron a sonar y el altímetro e indicador de velocidad indicaban valores no confiables. Schreiber, en un

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intento de comprender lo que sucedía, empezó a hacer comprobación a los instrumentos y preguntas a su copiloto.

Los instrumentos indicaban una altura de 9680 pies, lo que era imposible. La alarma de pérdida de sustentación se activó y el piloto efectuó un descenso para aumentar la velocidad. Seguidamente, la alarma de "Windshear" se activó, Schreiber y su copiloto estaban confundidos mientras consultaban los manuales de emergencias. Finalmente

se

decidió

declarar

la

emergencia

al

Aeropuerto

Internacional Jorge Chávez de Lima.

A las 00.44 el copiloto del vuelo 603, David Fernández, reportó emergencia en el vuelo 603 de Aeroperú: «Declaramos emergencia, no tenemos instrumentos básicos, altímetro ni velocímetro. Declaramos emergencia».

De inmediato los operadores de la torre de control del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez se dispusieron a orientar a la aeronave para un aterrizaje instrumental; cabe hacer notar que ellos tenían en la pantalla de radar los mismos datos erróneos que les proporcionaba el avión, como fuente emisora. En vano, los controladores aéreos intentaron descifrar lo que sucedía en la cabina y esto trajo aún más confusión al vuelo 603.

De acuerdo con el registro posterior de las cajas negras, el diálogo registrado entre la torre y el comando del avión, las primeras instrucciones dadas fueron que el vuelo 603 se dirigiera al norte, hasta el señalizador de posicionamiento VOR-DME de Salinas (SLS), ubicado frente a Huacho.

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El vuelo 603 viró hacia el norte hacia SLS, para posteriormente dirigirse a SIGAS, un punto ubicado frente a Ancón, a 14 millas del VOR de Lima. Se pudo establecer que el piloto intentó seguir las instrucciones que llevarían el vuelo de regreso al aeropuerto, pero por fallos en los instrumentos dio vueltas por debajo de la altura permitida en SIGAS (4000 pies). Desde allí la tripulación debería tener en la visual la pista 15 del Aeropuerto Jorge Chávez. En la cabina, Schreiber y su copiloto intentaban normalizar el avión, pero las alarmas llenaban la cabina de ruidos y causaban confusión.

A las 00.48, el primer oficial David Fernández solicita un avión guía: «¿Hay algún avión que pueda salir al rescate de nosotros? ¿Algún avión que nos pueda servir de guía, algún Aeroperú que esté por allí? ¿alguien?». A causa de que no se encontraba la solución a los problemas, los radiocontroladores del Jorge Chávez decidieron despachar un avión carguero para que guiara al vuelo 603, este avión estaría en el aire en 15 minutos.

A las 00.53 Schreiber indica que suena la alarma de terreno y solicita al radiocontrolador la ubicación y velocidad del aparato. El radiocontrolador informa que tiene 230 nudos. La alarma de terreno GPWS «¡TOO LOW – TERRAIN!», suena insistentemente en la cabina de vuelo, de todas las alarmas activadas, esta era una de las que decía la verdad.

A las 00.56 Fernández solicita a la torre que le indique si está sobre el agua o sobre tierra (para descartar una posible colisión con alguna montaña tierra adentro), y además que se le indique si está en descenso y su velocidad. La torre responde que está sobre el agua y además su velocidad es de 230 nudos. El avión despachado, un Boeing 707 de

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carga, para colaborar en la reorientación, no pudo dar con el vuelo 603, por diferencia de altitud, y tuvo que regresar.

Los siguientes 10 minutos, Schreiber enfila hacia la costa (en algún lugar a 49 millas de la misma) y luego hacia el sur y finalmente realiza un giro de casi 360°, en un intento de encontrar el punto SIGAS, su altura de vuelo es inferior a 1000 pies (304,8 metros). A las 1.10 la alarma («¡TOO LOW – TERRAIN!») indica vuelo rasante y la torre le indica que suba.

A las 1.11, el primer oficial señala que el Boeing 757 está impactando en el agua: «Estamos impactando en el agua, dale para arriba»; seguidamente intentan levantar la nariz del avión, pero es casi imposible la maniobra, y el capitán Schreiber indica que el avión se va a invertir, «¡nos vamos a invertir!» [sic], y la señal desaparece. El radiocontrolador intenta comunicarse con él, pero sólo hay silencio de radio. La torre decide enviar equipos de emergencia a la costa de Chancay.

c. Desenlace Los equipos de emergencia llegan a la costa y encienden todas las luces de los vehículos en un intento de dar una señal lumínica al 757, pero solo se ve oscuridad. Un pescador de la zona informa haber visto un destello en el horizonte; esto parece confirmar que el avión ha amerizado o se ha estrellado en el mar. En las primeras horas del amanecer, cuadrillas de rescate, aéreas y marítimas, encuentran una larga mancha aceitosa y restos que confirman el peor de los pronósticos, el aparato se ha estrellado en el mar. Solo se rescatan algunas decenas de restos humanos.

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d. Investigación del accidente y conclusiones Las investigaciones comenzaron inmediatamente después de conocerse el desenlace de la tragedia. Se investigaron las cintas de audio de la torre y la armada estadounidense ofreció robots para recuperar las cajas negras del vuelo 603. Los restos estaban a más de 400 m de profundidad y se pudo establecer que el avión se partió en dos.

Inicialmente se estableció que la aviónica del 757, un aparato nuevo en AeroPerú, había fallado y además se apuntó a que los pilotos Schreiber y su copiloto no estaban debidamente entrenados por la compañía Boeing para enfrentar el tipo de incidente ocurrido en la cabina del vuelo 603.

Al recuperarse los restos, una de las partes arrojó un detalle crucial, los orificios de los sensores del portalón que informan datos de altitud y velocidad a la computadora de a bordo, estaban obturados con cinta autoadhesiva.

Las

investigaciones

apuntaron

al

equipo

de

mantenimiento de Aeroperú en el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez.

En el diálogo de cabina del vuelo 603, recuperado desde las cajas negras se estableció que el Boeing 757 rebotó al menos dos veces en el agua, finalmente el avión se invirtió, antes de estrellarse a más de 230 nudos (415 km/h) de velocidad.

Confrontados los restos recuperados, se estableció que el personal de mantenimiento colocó autoadhesivos para protegerlos mientras se pintaba esa sección del vientre del aparato, pero no se quitaron una vez terminado el trabajo. Se estableció que el capitán Schreiber no se

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percató de estas cintas durante su inspección visual, ya que las cintas son de color aluminio, tal cual es el color de fondo del Boeing 757.

La obturación de los sensores creó un conflicto en la computadora de a bordo que derivó en la activación de todas las alarmas que confundieron a los pilotos, no pudiendo superar el incidente.

Casi tres años después del accidente, en marzo de 1999, AeroPerú se declaró en quiebra para evitar las millonarias demandas de los deudos y la empresa Boeing asumió la culpabilidad por no capacitar a los oficiales de Aeroperú para enfrentar estas emergencias que se habrían superado solo desconectando la computadora de a bordo y haber volado con instrumentos analógicos.

Finalmente en el 2006, la empresa Boeing pagó una considerable indemnización a los familiares de las víctimas del vuelo 603 con una cifra que no ha sido revelada. La matrícula del avión era norteamericana ya que estaba en régimen de alquiler.

4. Vuelo 251 de Faucett Perú

El vuelo 251 de Faucett era un vuelo que se estrelló el 29 de febrero de 1996 en Arequipa, Perú. El avión era un Boeing 737-222, con registro OB1451, construido en 1968. Las 123 personas a bordo, de las cuales 117 eran pasajeros, murieron en el accidente. Es el peor accidente aéreo de la historia del Perú.

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Imágen 14. Vuelo 251

Fuente: Wikipedia

a. Descripción Ubicación de Arequipa en Perú, lugar donde ocurrió la tragedia. El accidente se produjo en un vuelo controlado que impactó con el terreno: el avión se estrelló con el terreno cuando intentaba aterrizar. La tripulación observó una altitud, que como se comprobó después era un fallo de altímetro, provocando que cuando pasaron la señal del ILS volasen 1000 pies por debajo de la altitud a la que tendrían que haberlo hecho realmente. La tripulación creía que estaba volando a 9500 pies, cuando en realidad estaban volando a 8644 pies. La elevación de la pista de aterrizaje (Aeropuerto Rodríguez Ballón) que ellos tenían como destino está a 8404 pies.

Algunos factores que contribuyeron al accidente fueron la oscuridad por la hora (20:25 hora local) y la espesa niebla que se extendía sobre las montañas en el momento del aterrizaje.

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Mientras efectuaban una aproximación VOR/DME a la pista 09 del aeropuerto Rodríguez Ballón, el avión se estrelló con las montañas que se encontraban en medio del patrón de vuelo a 8015 pies. La sección delantera se quebró en el impacto y la parte central del fuselaje se rompió y golpeó con la cresta de la montaña hasta detenerse cerca de una segunda cresta. La sección de cola acabó en un arroyo entre las dos crestas.

5. Vuelo 502 de LANSA Perú

Imagen 15. Vuelo 502

Fuente: Wikipedia

El Vuelo 502 de LANSA Perú fue un vuelo que se estrelló el 9 de agosto de 1970 poco después de despegar del Aeropuerto de Quispiquilla, hoy Aeropuerto Internacional Alejandro Velasco Astete, en la ciudad peruana de Cuzco, después de perder uno de sus motores.

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El avión turbohélice, un Lockheed L-188A Electra registrado con la matrícula OB-R-939, se dirigía hacia la ciudad de Lima, llevando a 9 tripulantes y 91 pasajeros.

Todos menos uno de los ocupantes murieron a causa de las lesiones sufridas por la fuerza de impacto. Dos personas en tierra también fallecieron.

La investigación realizada por el gobierno peruano llegó a la conclusión de que el accidente fue causado por el manejo incorrecto de la maniobra de despegue por parte de la tripulación de vuelo, la falta de mantenimiento y la sobrecarga (punto discutido).

La empresa LANSA fue multada y sus operaciones fueron suspendidas durante 90 días.

a. Antecedentes Más de la mitad de los pasajeros pertenecían a un mismo grupo de jóvenes de un programa de intercambio de la International Fellowship, que estaba compuesto por 49 estudiantes estadounidenses de secundaria, junto con sus profesores, familiares y guías, que regresaban de una visita al santuario de Machu Picchu hacia sus casas de acogida en la ciudad de Lima.

La hija del entonces alcalde de Lima Luis Bedoya Reyes también acompañaba al grupo.23 El 9 de agosto de 1970 fue un domingo, el vuelo 502 estaba previsto inicialmente para despegar desde el Cuzco a las 8:30 a. m., pero dado que muchos de los miembros del grupo americano querían visitar el mercado de artesanía de Písac antes de

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partir hacia Lima, la aerolínea aplazó la hora de salida hasta las 2:45 p. m. El Aeropuerto Internacional Alejandro Velasco Astete está situado a 4,8 km al sureste de la ciudad de Cusco, en un pequeño valle alto de los Andes, a una altitud de 3310 msnm. El mes de agosto transcurre durante el invierno del hemisferio sur.

b. Secuencia del accidente Alrededor de las 2:55 p. m., el avión de motor turbohélice Lockheed L188A Electra comenzó su carrera de despegue en dirección hacia el este. En algún momento durante la carrera de despegue o el ascenso inicial, el tercer motor falló y se incendió.

La tripulación continuó el despegue y el ascenso, según el procedimiento establecido, utilizando el poder de los otros tres motores.

El piloto llamó por radio a la torre de control para informar acerca de lo que estaba sucediendo y la torre de control autorizó al piloto a realizar de inmediato un aterrizaje de emergencia. Mientras que el motor número tres estaba totalmente envueltas en llamas, el piloto retractó los flaps (lo que se considera un error, máxime si pensaba intentar un aterrizaje de emergencia y requería la mayor sustentación posible) moviendo el avión hacia la izquierda de la pista de aterrizaje.

La aeronave ascendió a unos 30 o 40 grados, luego rápidamente perdió altura y se estrelló en un terreno montañoso aproximadamente a 4 km al este de la pista, encima del pueblo de San Jerónimo. Todos a bordo fallecieron excepto el copiloto, que fue encontrado en estado de shock entre los restos del avión, habiendo sufrido quemaduras graves en gran

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parte del cuerpo. Dos campesinos que se encontraban en tierra también fallecieron.

c. Investigación Luego de la investigación del accidente, el gobierno peruano señaló en su informe final que la causa probable del accidente fue el manejo incorrecto del procedimiento de despegue por parte de la tripulación de vuelo, la falta de mantenimiento y la sobrecarga (este último es un punto discutido puesto que el L-188A tenía aún margen de peso, esto es, técnicamente no estaba sobrecargado)

Durante el proceso de investigación se encontraron evidencias de encubrimiento y falsificación de registros de mantenimiento. El gobierno peruano posteriormente multó a la aerolínea y a algunos de sus empleados, y le fue suspendida su licencia de operación durante 90 días.

d. Repercusiones Aproximadamente un año después del accidente, un monumento de una gran cruz blanca con una placa adjunta se erigió en el lugar del accidente para recordar a las víctimas del vuelo 502 de LANSA.

En el año 2006, debido a la construcción de nuevas viviendas en el terreno y bajo presión del senador Chuck Schumer y el Departamento de Estado de los Estados Unidos, las autoridades peruanas decidieron reubicar el monumento a unos 46 m de distancia como medida de protección.

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6. Vuelo 112 de Peruvian Airlines

Imagen 16. Vuelo 112

Fuente: Wikipedia

El vuelo 112 de Peruvian Airlines (IATA: P9-112; ICAO: PVN 112) fue un vuelo doméstico regular de pasajeros desde Lima a Jauja en Perú. El 28 de marzo de 2017, la aeronave que operaba el vuelo cambio de rumbo repentino que todavía está en investigación, se incendió y se quemó. No hubo muertes en este accidente, sin embargo, treinta y nueve de las 150 personas a bordo resultaron heridas. El avión accidentado era un Boeing 737-300.

La aeronave había volado por primera vez en mayo de 1991 con Trans European Airways y después de que el servicio con varias otras aerolíneas fuera arrendado por Peruvian Airlines en 2013.

a. Incidente El avión aterrizó en Jauja a las 16:40 hora local (21:40 UTC). 3 o 4 segundos después del aterrizaje, se sintieron vibraciones en el avión y a

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la vez un cambio de rumbo hacia la izquierda que el piloto no pudo controlar, el avión se salió de la pista entrando en una zanja (causando una sensación de falla en los trenes de aterrizaje entre los pasajeros) en donde el motor N° 2 se desprendió causando una fuga de combustible y posterior incendio que destruyó al avión siniestrado, además el ala de derecha impactó en la valla perimetral del aeropuerto.

Todos los 141 pasajeros y nueve tripulantes a bordo salieron con vida, de los cuales treinta y nueve personas resultaron heridas y llevadas al hospital. Dos personas sufrieron fracturas de huesos, y tres personas sufrieron una conmoción cerebral. El accidente fue captado por la cámara, tomada por varios pasajeros a bordo.

b. Investigación La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación (CIAA), y la Fiscalía Penal de Jauja abrieron investigaciones sobre el accidente. Una vez recolectando las versiones del aeropuerto y de la aerolínea se concluyó el incidente fue ocasionado por fallo del sistema del tren de aterrizaje posteriormente se desprendió el ala derecha en la cual se originó el incendio.

Pero de acuerdo con la CIAA no sufrió ningún colapso del tren de aterrizaje hasta después de la salida de la pista donde por la acción del terreno irregular colapsaron.

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CONCLUSIONES

La prevención de accidentes, es el conjunto de actividades coordinadas que se realizan para evitar un incidente que ocurre con cualquier aeronave, ya sea en tierra o en vuelo, que afecta o podría afectar a la seguridad de las personas y de las operaciones de los equipos.

Sus modalidades son:  Pérdida en Accidente del Casco  Ocurrencia asociada con la operación de una aeronave

Los factores que provocan los accidentes aéreos son:  Factores Humanos  Errores Humanos

Un Programa de Seguridad, consiste en esencia en una serie coordinada de procedimientos que permitan un control eficaz de la seguridad de una operación. Se trata de mucho más que de simples prácticas para una operación segura.

Las alertas en materia de seguridad, es la preparación fundamental para rendir en un puesto de trabajo.

El Informe de investigación de accidentes, detalla:  Información sobre los hechos  Historia del vuelo.  Lesiones a personas.  Daños del avión.  Otros daños.  Datos personales

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 Datos del avión  Información meteorológica  Ayudas a la navegación.  Comunicaciones.  Información sobre el aeropuerto.  Instrumentos registradores de vuelo.  Información sobre los restos y el impacto.  Información médica y patológica.  Incendio.  Aspectos de la supervivencia.  Tests e investigaciones.  Información sobre organizaciones y dirección.  Técnicas de investigación útiles o efectivas.  Análisis  Conclusiones  Recomendaciones para la seguridad de vuelo  Apéndices

El kit para el investigador del accidente lleva:  Ropa y objetos personales:  Toallitas Material de oficina:  Regla Equipo

Loa accidentes aéreos más representativos en el Perú son:  Accidente de Mil Mi-8 en Napo en 2013  Accidente del OB-1266 de Aero Ica  Vuelo 603 de Aeroperú  Vuelo 251 de Faucett Perú  Vuelo 502 de LANSA Perú  Vuelo 112 de Peruvian Airlines

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