• Author / Uploaded
• Juan Manuel Ramirez

• Categories
• Aterosclerosis
• Colesterol
• Especialidades médicas
• Medicina clínica
• Medicina

Citation preview

Enfermedad localizada de las arterias, caracterizada por la existencia de placas que protuyen en la luz vascular, compuestas de lípidos, células de músculo liso, tejido conectivo amorfo y restos celulares; que en su evolución puede dar lugar a la aparición de déficits isquémicos en los territorios irrigados por los vasos donde asienten estas lesiones.

Lipídica Una proliferación celular de la íntima era una forma de inflamación de bajo grado, como reacción de un aumento de la filtración de proteínas y lípidos plasmáticos desde la sangre.

Incrustación Trombos compuestos por plaquetas, fibrina y leucocitos se acumulan sobre focos de lesión endotelial. El crecimiento de estos trombos dan lugar a la formación de la placa

Biogénica Se asocia con la participación activa de las células musculares lisas de la pared arterial.

Mutagénica Considera que la mutación de una sola célula muscular lisa de la pared arterial inicia las alteraciones morfológicas propias de la aterosclerosis, desconociéndose la causa de la mutación.

Bioquímica Presupone la existencia de alteraciones de la permeabilidad del endotelio vascular responsable de la entrada en el tejido arterial de las lipoproteínas o de otras substancias plasmáticas.

Trombogénica

La formación de un trombo a nivel del endotelio en el interior de la pared arterial es el inicio de los acontecimientos que establecen la acumulación de lípidos y las alteraciones morfológicas propias de dicho proceso.

Hemodinámica La aterosclerosis aparece en las zonas segmentadas de presión lateral reducida, producida por las fuerzas generadas por la sangre en movimiento Mesenquimatosa Indica que diversos factores lesivos (hipertensión, estrés, diabetes, dietas grasas) ocasionan una aceleración del metabolismo del mesénquima y una proliferación de las células de la pared arterial.

Enzimática La masiva incorporación lisosomal de ésteres de colesterol en las células presentes en la lesión aterosclerótica puede dar lugar a la formación de cristales de colesterol.

Monoclonal Sostiene que las lesiones ateroscleróticas son respuestas hiperplásicas o neoplásicas a factores bioquímicos locales.

Infecciosa Infección por virus altera las células musculares lisas y el metabolismo celular de los lípidos, constituyendo este hecho el mecanismo que inicia el desarrollo de la aterogénesis

Inmunológica

Sugiere la posibilidad de que un daño alérgico de la pared arterial sea la causa de algunos casos de aterosclerosis

Factores de Riesgo Tabaco

Hipertensión arterial

Obesidad Alteración lipídica

Alcohol

Diabetes Mellitus

Factores hereditarios

Alteraciones hematológicas

Hábitos de vida

Patogenia de Aterosclerosis La aterosclerosis se considera una respuesta inflamatoria crónica de la pared arterial que comienza por alguna forma de lesión de la célula endotelial.

Daño endotelial Respuesta protectora lleva a la producción de moléculas de adhesión celular Monocitos y linfocitos T adhieren a La superficie ‘pegajosa’ de las células endoteliales Migración hacia espacio subendotelial Macrófagos atrapan LDL-colesterol oxidado

Células espumosas ricas en lípidos

Estría lipídica y placa aterosclerótica

La disfunción endotelial en la aterosclerosis se caracteriza por una serie de cambios tempranos que preceden a la formación de lesiones

Regulación (+) de moléculas de adhesión endotelial

Adhesión de leucocitos

Aumento de permeabilidad endotelial

Migración de leucocitos dentro de pared arterial

La "estría lipidica" es la primera lesión reconocible de la aterosclerosis y es causada por la agregación de células espumosas ricas en lípidos, derivada de los macrófagos y los linfocitos T, en la íntima, la parte más interna de la pared arterial. Adherencia y entrada de leucocitos

Migración de células de músculo liso

Formación células espumosas

Activación de células T Adherencia y agregación de plaquetas

Los monocitos penetran la íntima y se transforman en macrófagos y, finalmente en células espumosas ricas en colesterol.

La estría lipidica sigue creciendo paulatinamente formando el núcleo lipídico, que queda aislada por la formación progresiva de una cubierta fibrosa.

La acumulación de lípidos da como resultado la muerte celular (apoptosis).

Excesivas lipoproteínas aterogénicas penetran en la íntima de la circulación sanguínea y se oxidan por los radicales libres en el subendotelio.

•Grados I - IV: la acumulación de lípidos, dentro de la célula; •Grado V: La fibrosis alrededor del núcleo de lípidos forman la placa aterosclerótica; •Grado VI: placa complicada (ruptura, o coágulo de sangre) que lleva a un caso clínico.

Formación de la cápsula fibrosa

Acumulación de macrófagos

Formación del centro necrótico

La cápsula fibrosa es un componente crucial de la placa aterosclerótica madura, ya que separa el núcleo altamente trombogénico rico en lípidos de la circulación de las plaquetas y otros factores de la coagulación.

Los factores que desempeñan un papel clave en el aumento de vulnerabilidad de la placa.

Los macrófagos activados producen citocinas, que reclutan más monocitos y células T en la íntima, inducen la producción de factor de crecimiento (contibuyendo a la proliferación de la CML) e inducen la síntesis de formas reactivas de oxígeno (que pueden oxidar LDL)

Las LDL oxidadas contienen grandes cantidades de ésteres de colesterol (EC). Cuando los macrófagos están llenos de la CE secretan citoquinas (IL-6, la PCR, TNF-a) que, a su vez, inducen la inflamación vascular, el reclutamiento de células, y el debilitamiento de la capa fibrosa.

Los macrófagos debilitan la capa fibrosa por la liberación de metaloproteasas

• La degradación de la capa fibrosa alrededor del núcleo lipídico; • La degradación del tejido conectivo en el núcleo lipídico.

Formación de la placa también puede causar el endurecimiento de las arterias, resultando en debilitamiento y adelgazamiento de la pared del vaso, dando lugar a un aneurisma y posiblemente hemorragia.

Adelgazamiento de la cápsula fibrosa

Hemorragia desde microvasos de la placa Ruptura de la cápsula fibrosa

Las placas vulnerables se caracterizan por capas de tejido fibroso, un núcleo rico en lípidos y macrófagos, y poca evidencia de la proliferación del músculo liso.

La placa estable tiene una cubierta fibrosa relativamente gruesa protegiendo el núcleo lipídico del contacto con sangre.

Los macrófagos activados llevan a un aumento de producción TF, que se traduce en: • Reclutamiento de células nuevas (monocitos y plaquetas); • Coagulabilidad aumentado, lo que facilita la trombosis; • Mayor predisposición a la rotura de la placa.

La ruptura de la placa produce trombosis oclusiva. La oclusión puede ser parcial y dan lugar a la angina inestable o infarto de miocardio

LESION INICIAL

ESTRÍA GRASA

PLACA ATEROMA

Acumulación de LDL oxidadas

Aumento de células musculares lisas y colágeno

FIBROATEROMA

Fibrosis/ruptura/trombosis

La formación de la placa aterosclerótica comienza desde la más temprana adolescencia

Síndrome Clínico Estable de Aterosclerosis

Síndrome Clínico Inestable de Aterosclerosis

Síndrome Clínico Inestable de Aterosclerosis

Otros territorios que serán menos afectados por el factor isquémico

Zonas de arterias como:

Manifestación Clínicas Aterosclerosis Coronaria

Angina de Pecho

Factores desencadenantes de la angina de pecho: Frio, tabaquismo, digestión pesada, esfuerzo Aquí se ve la distribución del dolor en la angina de pecho.

Segunda forma de presentación clínica de aterosclerosis coronaria. Infarto del Miocardio

Tercera forma de presentación de aterosclerosis coronaria Muerte Súbita de causa Cardiaca

2.Tablas de factores de riesgo 3.Análisis de sangre 4.Biomarcadores séricos de aterosclerosis 5.Indice tobillo-brazo 6.Electrocardiograma 7.Ecocardiograma 8.Ultrasonografía doppler 9.Cateterismo cardiaco 10.Angiografía 11.Ultrasonidos intravasculares 12.Resonancia magnética

Tablas de riesgo La estimación del riesgo cardiovascular es una aproximación indirecta a la carga aterosclerótica de un sujeto.

Hipercolesterolemia

Análisis de Sangre

LDL: 70 - 130 mg/dL HDL: superior a 40-60 mg/dL (lo deseable son números mayores) Colesterol total: menos de 200 mg/dL Triglicéridos: 10 - 150 mg/dL VLDL: 2 - 38 mg/dL

Análisis de Sangre (continuación) LDL Colesterol total

Asociado fuertemente al desarrollo de enfermedad aterosclerótica. Se comporta como un poderoso e independiente factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

HDL

No tienen efecto directo sobre la aterosclerosis

Trig.

No están asociados tan directamente con aterosclerosis, pero si con DM y obesidad

VLDL

Cuando están elevadas representan una sospecha de aterosclerosis

Relación de Lipoproteínas con Asterosclerosis

Biomarcadores séricos de aterosclerosis  La concentración de PCR puede ser un marcador de

aterosclerosis subclínica, ya que su concentración se correlaciona con el grosor íntima-media y con el grado de calcificación de las arterias coronarias

Aterosclerosi s Se ha sugerido que la PCR es un predictor de riesgo más potente que los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).

Proteína C reactiva

Índice tobillo-brazo ITB=

Presión arterial sistólica máxima en el tobillo o el pie Presión arterial sistólica máxima en el brazo

Se obtienen 2 valores de ITB, uno para cada miembro inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los dos

ITB (continuación) - ITB > 1,3: vaso no compresible (calcificado). - ITB 1-1,29: normal. - ITB 0,91-0,99: resultado equívoco. - ITB 0,41-0,89: enfermedad arterial periférica ligera-moderada. - ITB 0-0,4: enfermedad arterial periférica grave.

> 60 años con un riesgo cardiovascular intermedio. Diabéticos > 50 años por su alto riesgo

Metodos Diagnosticos de la Arterioesclerosis  Ultrasonografìa Doppler:

Estudia el flujo sanguíneo mediante el eco de ondas de ultrasonido.  Cateterismo Cardiaco:

Determina si existe una enfermedad en las arterias Coronarias

 Electrocardiograma

Se utiliza para observar lesiones isquèmicas debido a las placas de ateroma en las arterias coronarias.  Ecocardiograma:

Se observan calcificaciones de las válvulas (aòrtica y mitral) y el anillo valvular.

Angiografía "gold standard"

Ultrasonidos intravasculares

Imagen por ultrasonido intravascular que muestra el interior de una arteria coronaria. IC=catéter, L=luz vascular, P=placa

Resonancia magnética

Regresión de placa aterosclerótica en aorta torácica descendente en humano tras inicio de tratamiento hipolipemiante.

Tomografía por emisión de positrones o TEP

Imágenes axiales obtenidas in vivo mediante tomografía por emisión positrónica (PET) que muestran la captación de tratamiento para la aterosclerosis en la aorta torácica de conejos

 Prevención  factores de riesgo  Modificables      

Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Dislipidemias HTA DM-2

 No Modificables  Sexo  varones/ mujeres menopáusicas  Edad  directamente proporcional

 IECA  enalapril, lisinopril, ramipril captopril,

otros…

 ARA II  Irbesartan, losartan, valsartan, candesartan,

otros…

 Acido Acetilsalicílico (ASPIRINA)  Estatinicos  pravastatina, atorvastatina, lovastatina,

simvastatina, otros…

 OTROS…

TRATAMIENTO • Prevención Primaria: – Evitando factores de riesgo como la hipercolesterolemia o la hipertensión arterial. •

Promover estilos de vida saludables – Cambios en la dieta – Aumentar la actividad física – Evitar el consumo de tabaco.

• Prevención Secundaria – Administración de fármacos – Volver a un estilo de vida saludable cuando los factores de riesgo han aparecido.

TRATAMIENTO • Medicamentos utilizados para el tratamiento de la

ateroesclerosis: – ESTATINAS: •

• •

• •

Moléculas que inhiben la HMG-CoA reductasa, y por tanto la síntesis de colesterol endógeno. Disminuye colesterol total y LDL. E. Adv: Estreñimiento, flatulencia, náuseas, diarrea, Dolor de cabeza, mareo, parestesias, erupción cutanea, prurito. Contraindicado: hipersensibilidad, embarazo y lactancia. Atorvastatina, Lovastatina, Pitavastatina, Pravastatina, Simvastatina, Rosuvastatina.

TRATAMIENTO  COLESTIRAMINA: 

 



Inhibe la absorción intestinal de las sales biliares, lo que desinhibe la conversión hepática del colesterol en sales biliares. Reduce el colesterol LDL. E. Adv: estreñimiento,diarrea, náuseas, vómitos, hipoprotrombinemia asociada con la carencia de vitamina K (causa hemorragias). Contraindicado: insuficiencia hepática, embarazo y lactancia. Obstrucción biliar completa.

TRATAMIENTO  ÁCIDO NICOTÍNICO (Vit. B3)  

Hipolipemiante (disminuye sobre todo los triglicéridos). E. adv: 

 

Enrojecimiento facial, Piel seca, Piel con erupciones que incluyen acantosis nigricans Dispepsia(indigestión) Fallo hepática fulminante, Hiperglicemia, Arritmias cardíacas.

TRATAMIENTO – EZETIMIBE: • Inhibe la absorción intestinal de colesterol de la dieta y de la bilis, sin afectar los triglicéridos y ácidos liposolubles. • Reduce colesterol total y LDL. • Se recomienda el uso con estatinas y fibratos bajo supervisión médica. • E. Adv: – Sola: Diarrea y angioedema de labios y párpados. – Ezetimibe + estatina: Cefalea, fatiga, dolor ab-dominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia, náusea, mialgia. – Ezetimibe + fibrato: Dolor abdominal. • Contraindicaciones: hipersensibilidad

TRATAMIENTO  GEMFIBROZIL: 





Activa el factor de transcripción PPAR-α, modificando la expresión de genes implicados en el metabolismo de las lipoproteínas:  Aumento de la lipoproteína lipasa  Disminución de la secreción hepática de VLDL Controla las altas concentraciones de colesterol y triglicéridos. E. Adv: dolor de estómago, acidez estomacal, dolor, sensibilidad o debilidad en los músculos, visión borrosa.

TRATAMIENTO  ORLISTAT 





Inhibidor de las lipasas, inhibe la absorción intestinal de las grasas. Mejora en el colesterol total, en el nivel de LDL, en la presión sanguínea y en las concentraciones de glucosa e insulina. E. Adv: diarreas, esteatorrea e incontinencias.

TRATAMIENTO  Prevención terciaria:  Es el tratamiento específico de cada una de las enfermedades que provoca el síndrome de ateroesclerosis.

Bibliografía  Florez-Tascon FJ, Laher E, Mencias E, González JA, GoyaJ, Caso J, Ramos P.

Aterosclerosis: epidemiología, prevención, factores de riesgo. Geriatrika 1990;6:240 -53. disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/cv2004_5/ac-10-5-003.pdf  Katzung, B.G.; et al. (2009). Ch. 35: Drugs in hyperlipidemia, Basic & Clinical Pharmacology, 11th edición, The McGraw-Hill Companies.