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• Wilbert Rivera Lagos

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(flASQ-3) Ages &stages

Questionnaires®

~

C~';;;i~~;;j~dde 18 meses Favor de proveer los siguientes datos. AI completar este formulario, use sola mente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de mol de.

:~~:s~::r~o~e complete ·

IIIIIIIII D

D

M

M

A

A

A

A

Informacion del nino/a lnicial de su segundo nombre:

Nombre del nino/a:

IJ-riiiiiii-11111111

111111111111111 1 D Fecha de nacimiento del nino/a:

Para ninos prematuros, si el

IIIIIIIII

antes de Ia fe cha proyectada, # de semanas que se adelanto:

D

D

M

M

A

A

A

parte ocurri6 3 semanas

0

mas

Apellido(s) del nino/a:

rn--

Sexo del nino/a:

0

0

Masculine

Femenino

A

Informacion de Ia persona que esta llenando este cuestionario Nombre:

lnicial de su segundo nombre:

I I I I I I I 1· I I D_C_n_ _ l D I I I I I I I I I I I I I I I ITO Direcci6n:

Apellido(s):

r---[T]I-TI I I II T]ll-Cn

Parentesco con el nino/ a:

0 0

Padre/ madre Abuelo/a u otro pariente

0 0

Ciudad:

Tutor Madre/ padre de acogida

0 0

Maestro/a

. Otro/a .

0

~~~cr~~~1;la~ asistente

. _ _ __ _ _ _ _ j

Estado/ Provincia:

C6digo postal:

11 111 11 11111 11111 11 111 rn 11 111 11 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I . - -.-1-.--1 1 . .--1-r1--.---1- .- - .11--.-1~,I [ll I I IIrrr·r-T--r-TJ-r·-rTr_T _ _ _ Pais:

# de telefono de casa:

Otro # de telefono:

Su direcci6n electr6nica:

Los nombres de las personas que le estan ayudando a llenar este cuestionario:

[

___] INFORMACION DEL PROGRAMA

rn rn IIIIIIIIIIIIIIIIII rn rn IIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII # de identificaci6n del nino/a:

Edad al realizar Ia evaluaci6n ASQ, en meses y dias:

# de identificaci6n del programa:

M

M

D

D

M

M

D

D

Si es nino/a prematuro/ a, edad ajustada, en meses y dias:

Nombre del programa:

El02180100

Ages & Stages Questionnaires® in Spanish, Third Edition (A S0-3'M Spanish), Squires & Bricker © 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

(&ASQ~

Cuestionario de

18 meses

17 meses 0 dfas a 18 meses 30 dfas

En las siguientes paginas Ud. encontrara una serie de preguntas sobre d iferentes actividades que general mente hacen los ninos. Puede ser que su nino/a ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavfa no haya realizado otras. Despues de leer cada pregunta, por favor marque Ia respuesta que indique si su nino/a hace Ia actividad regularmente, a veces, o todavfa no.

Puntos que hay que recordar:

l!f

Asegurese de intentar cada actividad con su nino/ a antes de contestar las preguntas.

l!f

Complete el cuestionario hacienda las actividades con su nino/ a como si fueran un juego divertido.

l!f l!f

Asegurese de que su nino/ a haya ~escansado y comido.

Notas:

Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha:

A esta edad, muchos ninos no cooperan cuando se les pide hacer cosas. Ouizas Ud. tenga que intentar hacer las actividades mas de una vez con su nino/ a. Si es posible, intente hacer las actividades cuando su nino/a tenga buena disposici6n. Si su nino/a puede hacer Ia actividad, pero se niega a hacerla, marque "sf" en Ia pregunta .

COMUNICACION

Sl

A VECES

TO DAVIA NO

1.

Cuando su nino quiere algo, a Ud .?

sefia/a con e/ dedo para comunicarselo

0

0

0

2.

Cuando Ud . se lo pide, ~va su nina a otro cuarto a buscar un juguete u objeto conocido? (Puede preguntarle, ".:.Donde esta Ia pelota?", odecirle "Traeme tu abrigo ", o "Busca tu cobija ".)

0

0

0

3.

~Dice

4.

~lmita su nina una oraci6n de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud . dice "Mama juega", "Papa come", o "~Que es?", repite ella Ia misma frase? (Marque "sf" aun si sus pa/abras sean dificiles de entender.)

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0

~lo

su nino ocho o mas palabras ademas de "mama" y "papa"?

5. Sin ensenarle primero, ~puede sefia/ar con el dedo el dibujo correcto cuando Ud . le dice, "Ensename d6nde esta el gatito", ole pregunta, " ~D6nde esta el perro? " (Solamente tiene que identificar un dibujo correctamente.) 6.

~Puede

decir dos o tres palabras juntas que representen ideas d iferentes, como: "Veo perro" , "Mama llega cas a", o "~Se fue gatito"? (N o cuente las combinaciones de palabras que expresen una so/a idea como "se acab6", "esta bien", y ".:.que es?"J Escriba un ejemplo de una combinaci6n de palabras que dice su nino:

(~-~J

TOTAL EN COMUN ICAC !ON

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Ages & Stages Questionnaires® in Span ish, Third Edition (AS0-3™ Spanish), Squires & Bricker © 2009 Paul H. Brookes Pub lishi ng Co. All rights reserved . Todos los derechos reservados.

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~A~Q~i ----------------------------····--- ···-··-----··-··--·----·-·--·-·--·-·-·······-··-·---·- ------~~est~~~-~r~-~=- ~~-~e~== - ~~~~~-~-~e_!_ MOTORA GRUESA 1.

l,Puede su nina agacharse para reco ger un objeto de l suelo y vo lver a ponerse de pie sin apoyo?

2. l,Camina su nino porIa casa en Iugar de gatea r? 3. l,Camina bien su nina, sin caerse a menudo? 4.

l,Se sube a algun objeto como una silla p ara alcanzar algo que quiere (po r ejemplo, para agarrar un juguete que esta arriba del mostrador de Ia cocina o para "ayudarle" en Ia cocina)?

5.

l,SU nino puede bajar las esca leras si usted lo Ileva de Ia mano? Puede agarrarse de Ia pared o de Ia barandil la tamb ien. (Ud. puede hacer esta observaci6n en Ia tienda, en e/ parque, o en casa.)

6. AI ensenarle como se da una patada a un bal6n, Lintenta su nino dar Ia patada moviendo Ia pierna hacia adelante o caminando hasta tocar el bal6n? (Si ya sabe dar una patada a/ baton, marque "sf" en esta pregunta.)

51

A VECES

TODAVIA NO

0

0

0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0

0

0

0

0

0

TOTAL EN MOTORA GRUESA

MOTORA FINA 1. LPuede lanzar su nino una pelota pequena, moviendo e l brazo hacia ade lante por encima de l hombro? (Si simplemente Ia deja caer, marque "todavla no" en esta pregunta.)

'. t

.= v. . . .,

51

A VEC ES

TODAVIANO

0

0

0

2.

l,Coloca su nina un cubito o un juguete pequeno encima de otro? (Tam bien puede usar carretes de hilo de coser, cajitas, o juguetes que midan aproximadamente una pulgada, o 3 ce ntlmetros .)

0

0

0

3.

Cuando intenta d ibujar, l,marca su nino Ia hoja de papel con Ia punta de Ia crayola (o dellap iz o de Ia pluma)?

0

0

0

4. l,Puede su nina poner tres cubitos o juguetes uno sobre otro s in ayuda?

0

0

0

5. l,Sabe da rl e Ia vuelta a las hojas de un libro s in ayuda? (Tal vez pase mas de una hoja a Ia vez.)

0

0

0

6.

0

0

0

Norma lmente, l,puede su nino meterse Ia cuchara en Ia boca sin que se le caiga Ia comida?

TOTAL EN l'v10TORA FINA

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A ges & Stages Q uestionna ires® in Spanish, Third Edition (ASQ-JTM Spa nish), Squires & Bricker © 2009 Pau l H. Brookes Publishing Co. All rights reserved . Tod os los derec hos reservad o s .

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Cuestionario de

RESOLUCION DE PROBLEMAS

18 meses

pag ina 4 de 6

Sl

A VECES

TODAVIA NO

1.

{_Mete varies juguetes pequenos, uno tras otro, dentro de un recipiente como una caja o un taz6n? (Puede enseiiarle como se hace.)

0

0

0

2.

Despues de ensenarle a su nina c6mo se hace, {_usa una cuchara, un palo, u otro implemento similar para intentar agarrar un j uguete pequeno que este ligeramente fuera de su alcance?

0

0

0

3.

Despues de de jar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequena botella transparente, {_pone Ia bote lla al reves para sacarlo? (Puede enseiiarle como hacerlo.) (Puede usar una botella de refresco o un b iberon.)

0

0

0

4.

Sin ensenarle c6mo hacerlo, {_traza su nina garabatos o rayas cuando Ud. le da una crayola (o un lapiz o una pluma)?

0

0

0

5.

Despues de observarlo a Ud . d ibujar una linea de arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lapiz). {_SU nino intenta dibujar una linea recta en cualquier direccion en Ia hoja de papel? (Marque " todavia no " si su niiio hace rayas o garabatos de un /ado para otro .)

0

0

0

0

0

0

Marq ue "sl"

6.

Marqu e "todavla no"

Despues de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequena botel la transparente, {_pone Ia bote lla al reves para sacarlo? (No le muestre como hacerfo.)*

TOTA L EN RESOLUC ION DE PROBLE MAS 11

SOCIO-INDIVIDUAL

Sl

Si rna reO ''sfo o "a veces" en fa pregunta 6, marque "si" e n ie pregunta 3.

A VECES

TODAVIA NO

0 0

0 0

0 0

1.

AI mirarse en el espejo, {_su nina se ofrece un j uguete a si misma?

2.

i_Juega su nino con una muneca o con un muneco de peluche, abrazandolo?

3.

i_lntenta conseguir su atenci6n o intenta ensenarle algo tirandole de Ia mano o de Ia ropa?

0

0

0

4.

i_Viene a pedirle ayuda su nina, como cuando necesita que algu ien le de cuerda a un juguete o que quite Ia tapa de un frasco?

0

0

0

5.

i_Sabe su nino beber de un vaso y bajarlo nuevamente sin que se le caiga mucho del conten ido?

0

0

0

6.

i_Lo/ la imita a Ud. su nina, haciendo las mismas actividades que Ud. hace, por ejemplo limpiar algo que se le ha ca ido, pasar Ia aspiradora, afeitarse, o peinarse?

0

0

0

TOTAL EN SOCIO-IN DIVIDUAL

El02180400

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(eiAS~i____________________________________________ ________________ _______5=~=-~~~~-~- ~~~~-~ ~-~-~=~~!___ !_~::_~-~de-~ OBSERVACIONES GENERALES Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio despues de cada pregunta para hacer comentarios adicionales. 1. l,Cree Ud . que su nino/ a oye bien? Si contesta "no", expl ique :

Os1

2. l,Cree Ud . que su nino/ a habla igual que los otros ninos de su edad? Si contesta "no", expl ique:

3. l,Puede Ud . entender casi todo lo que dice su nino/a? Si contesta "no", expl ique:

4. l,Cree Ud . que su nino/a camina, corre, y trepa igual que los otros ninos de su edad? Si contesta "no", explique:

5. l,Tiene algun familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimenta auditive? Si contesta "sl", explique:

El02180500

Os1

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OBSERVACIONES GENERALES . rcontinuacion) 6.

LTiene Ud . alguna preocupaci6n sobre Ia vision de su nino/a? Si contesta "si", explique:

7. LHa ten ido su nino/ a algun problema de salud en los ultimos meses? Si con testa "si", explique :

8. LTiene alguna preocupaci6n sobre el comportamiento de su nino/ a? Si contesta "si", expl ique:

9. Lle preocupa algun aspecto del desarrollo de su nino/ a? Si con testa "sf", expl ique :

E102180600

Os1

Os1

Os1

Os1

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0

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