• Author / Uploaded
• Natalia Sof

Citation preview

Apuntes sobre psicosomática Por Conrado Zuliani Durante mucho tiempo, el cuerpo de la histeria, con sus síntomas corporales, se resistió al saber médico o, ¿fue al revés? Hizo falta el genio de Sigmund Freud para percatarse de que la causa de aquellos grandes sufrimientos y síntomas del cuerpo no debía buscarse en el soma —es decir, en el cuerpo biológico— sino en una serie de fantasías inconscientes en donde las diferentes zonas erógenas participan. La histeria, podríamos pensar, fabrica con sus síntomas, un cuerpo “otro”, distinto de aquel pensable para la medicina. Al respecto, Freud escribió que el síntoma histérico pone en juego una “anatomía subjetiva” (Breuer y Freud, 2003/1895). Si el síntoma histérico contara, a su modo y bajo sus propias reglas, una historia — como un guion fabricado con los argumentos del Edipo— en los padecimientos psicosomáticos, entonces se trataría de otra cosa. Más que el retorno disfrazado de las fantasías sexuales infantiles, estaríamos frente al fracaso de producirlas. El pensamiento operatorio que describió Pierre Marty (2003) da cuenta de un funcionamiento psíquico que se presenta aplanado, con un empobrecimiento significativo de la producción de sueños y fantasías, en donde el discurso se caracteriza por la concreción. De manera similar, la alexitimia que describieron Nemiah y Sifneos (1970) habla sobre la dificultad del sujeto para distinguir los sentimientos y nombrarlos. Sami-Ali (1994, pp. 13 y 28), por su parte, precisó que, más que una represión de determinados “contenidos” (neurosis), en las psicosomáticas se trata de la “represión” de una función: la de lo imaginario, aquella encargada de producir sueños, fantasías, asociaciones, etc. De alguna forma, podría pensarse en una verdadera escisión entre psique y soma. Al verse impedida la tramitación psíquica de determinadas experiencias, éstas deben repudiarse, evacuarse y dispersarse rápidamente. El repudio y la disociación pulverizan tanto la representación como el afecto. A la vez, la dispersión del afecto se efectúa mediante diversas técnicas evacuativas. En la psicosomática, el cuerpo piensa por su cuenta, “enloquece”. Las angustias presentes, más que angustias de castración, neuróticas y ligadas al Edipo, son arcaicas, muy primitivas. Es por eso que Joyce McDougall (1993, pp. 301-343) habla de la histeria arcaica, la cual entiende como el temor a perder los límites del cuerpo, terror a tener una identidad separada del objeto materno y a tener pensamientos propios. En estos estados psíquicos, el tema es el derecho a existir por encima del derecho a la satisfacción libidinal, es alternar entre el deseo de fusionarse y el de separarse, entre la dependencia adictiva a las personas que se consideran parte de uno mismo. Lo psicosomático implicaría, entonces, un “más allá” de la simbolización. Aquello que no encuentra oportunidad de ser metabolizado o representado se “descarga” sobre el cuerpo y afecta, ahora sí, al organismo. Es ésta una idea que ha encontrado amplia difusión, aunque actualmente algunos analistas la disputan, pues apuntan, sobre todo, a la posibilidad de que coexistan funcionamientos neuróticos y no neuróticos en un mismo sujeto (Wilfred Bion, José Bleger, Donald Winnicott y André Green han trabajado esta idea), lo cual pone seriamente en cuestión el planteamiento tan difundido que dice que “el paciente psicosomático no simboliza”.

Allí donde priman las angustias primarias, la separación de los objetos se vive como un evento catastrófico (Freud, 2001/1925). Es en esos momentos, durante las separaciones con el terapeuta en el proceso analítico, por ejemplo, cuando recrudecen ciertos síntomas psicosomáticos. Se trata de separaciones que suelen producir en el paciente experiencias de terror y rabia que no reconoce como tales. De algún modo, la parte infantil primitiva está “encapsulada” dentro del adulto y siempre se presta a ocupar la escena psíquica en diversas situaciones, como aquellas de estrés. Al mismo tiempo, McDougall (1993) resalta que ciertos pacientes reaccionan somáticamente, no solo ante el dolor sino ante el placer. Experiencias que suponen cargas emocionales intensas se descargan somáticamente al no encontrar posibilidad de simbolizarse; éste podría ser un punto de enlace, tal vez, entre lo psicosomático y el acting out. Dicho de otra forma, lo psicosomático podría considerarse un acting corporal. En momentos en donde la tensión sobrepasa nuestra capacidad de elaboración, todos tenemos tendencia a “actuar” en lugar de pensar; son verdaderos intentos fallidos de dispersar y de deshacerse del afecto. Se trata de situaciones en las que los sujetos no pueden contener el exceso de la vivencia afectiva. De esta manera, la persona dispersa las experiencias intolerables por medio de adicciones, descargas somáticas o actuaciones. Aquí, vale la pena retomar la descripción que hizo David Liberman (1993) sobre el paciente psicosomático como un sujeto “sobreadaptado” a las pautas de la realidad externa en detrimento del contacto con la realidad psíquica. La disociación opera, entonces, en varios sentidos: cuerpo vs mente y realidad externa vs realidad psíquica. Al respecto, McDougall (1993) y otros autores señalan que estos pacientes se presentan como verdaderos “normópatas”, es decir, están “enfermos de normalidad”. Por otra parte, no son pocas las situaciones clínicas en donde el padecimiento psicosomático se presenta como el único modo posible de tener un cuerpo, una existencia separada, de establecer límites corporales con el objeto materno. El paciente falla en la construcción del espacio transicional (Winnicott, 1994), en donde hay, más que nada, objetos “transitorios” (McDougall, 1994) con los cuales intenta calmar las intensas angustias promovidas por la ausencia del otro, lo cual denota una seria dificultad para construir un espacio psíquico personal. En “Más allá del principio del placer” (Freud, 2001/1962), a propósito del juego del Fort Da de su pequeño nieto, Freud nos ofrece la posibilidad de comprender lo fundamental que es la representación mental de la madre. Para él, ésta puede evocarse y nombrarse como un elemento importante en la estructuración psíquica del pequeño. La representación del objeto materno, ahora introyectado, es lo que permite soportar su ausencia. Podemos concluir que lo psicosomático tiene lugar en el campo de las ansiedades tempranas, de los estados psíquicos tempranos. “Más allá” de la neurosis, lo que representa es el testimonio en el cuerpo de aquellas huellas primitivas; y, como afirma Norberto Marucco (2005), estas huellas no son gobernables, pero siempre activables.

Referencias Bleichmar, N. y Leiberman de B., C. (2001). Perspectivas del psicoanálisis. Ciudad de México: Paidós. Freud, S. (2001) Más allá del principio del placer. En Obras Completas. Volumen XVIII. Buenos Aires: Amorrortu Editores. Obra original publicada en 1920. Freud, S. (2001). Inhibición, síntoma y angustia. En Obras completas. Volumen XX (1925-26). Buenos Aires: Amorrortu Editores. Obra original publicada en 1925. Breuer, J. y Freud, S. (2003). Estudios sobre la Histeria. En Obras Completas. Volumen II (1893-1895). Buenos Aires: Amorrortu. Obra original publicada en 1976. Liberman, D. et al. (1993). Del cuerpo al símbolo: sobreadaptación y enfermedad psicosomática. Buenos Aires: Ananké. Marucco, N. C. (2005). Cuerpo, duelo y representación en el campo analítico. Algunas reflexiones acerca de “la psicosomática hoy”. En A. Maladesky et al., Psicosomática. Aportes teórico-clínicos en el siglo XXI. Buenos Aires: Lugar Editorial. Marty, P. (2003). La psicosomática en el adulto. Buenos Aires: Amorrortu Editores. McDougall, J. (1993). Alegato por una cierta anormalidad. Buenos Aires: Paidós. McDougall, J. (1994). Teatros de la mente: ilusión y verdad en el escenario psicoanalítico. Madrid: Tecnipublicaciones. Nemiah, J. y Sifneos, P. (1970). Psychosomatic Illness. A Problem in Communication. Psychotherapy and Psychosomatics, 18, 154-160. Sami-Ali, M. (1994). Pensar lo somático. El imaginario y la patología. Buenos Aires: Paidós. Winnicott, D. (1994) El juego. En Realidad y juego (pp. 61-78). Barcelona: Gedisa.

La cura en el psicoanálisis Por Marcela Barruel Oettinger La primera noción de cura que Freud retomó obedecía a un modelo médico. Su propósito era curar los síntomas, pues pensaba que cada uno de ellos correspondía a una causa más o menos específica. Se trataba, entonces, de encontrar en el inconsciente aquellos complejos o traumas que se manifestaban en la forma de un síntoma. En un inicio, Freud afirmó que cuando los contenidos patógenos del inconsciente alcanzaban el consciente, los síntomas cedían. Fue así que centró su atención en los fenómenos inconscientes y elaboró formulaciones muy específicas acerca de su funcionamiento. La relevancia del descubrimiento del inconsciente y sus particularidades fue tal, que la recuperación de los recuerdos reprimidos comenzó a ser el aspecto central del tratamiento psicoanalítico. Para ello, Freud se valía de la interpretación de sueños, síntomas y demás formaciones del inconsciente. A medida que Freud amplió y complejizó su teoría, las metas del tratamiento psicoanalítico se volvieron más ambiciosas. Fue a partir de la teoría de la evolución de la libido que el tratamiento psicoanalítico comenzó a preocuparse por reestablecer la libido que queda obturada debido a las dificultades y conflictos que implica el desarrollo. De igual manera, a partir de la teoría de las pulsiones, la capacidad para sublimar quedó implícita como uno de los objetivos de la cura en el psicoanálisis. Después de aclarar lo difícil que es distinguir entre salud y enfermedad, en 1903 Freud postuló que la meta práctica para la curación de un enfermo sería el restablecimiento de su capacidad de rendimiento y goce, incluso cuando algunos síntomas pudieran persistir. Posteriormente, en 1912 volvió a hablar sobre la importancia de recuperar la capacidad para producir y amar, aunque esta vez aclaró que esas metas solo se alcanzarían parcialmente. Tras elaborar su teoría estructural en 1923, Freud empezó a pensar los objetivos de la cura en términos del ello, el yo y el superyó. Resaltó la importancia de que el yo recuperara la libido ligada a los síntomas. Pensaba, además, que la meta de la terapia psicoanalítica consistía en el fortalecimiento del yo, en su independencia respecto al superyó, y en la ampliación de su campo de percepción de forma que pudiera apropiarse de los fragmentos del ello. Fue en ese momento que Freud enunció su famosa frase: “donde ello era, yo debo devenir” (Freud, 2006/1932, p. 74). Unos años después, en 1937, centró su atención en las reconstrucciones como una manera de llenar las lagunas de la historia sexual infantil reprimida. Fue en ese año que se generó cierto pesimismo en cuanto a los logros del psicoanálisis. Después de Freud, todas las escuelas del psicoanálisis buscaron aminorar la pretensión de llenar las lagunas del recuerdo, ya que se pensaba que lo reprimido se podía exteriorizar de otras maneras, siendo la transferencia una de las más importantes. De tal forma que, el trabajo con los conflictos inconscientes que se

expresan en la transferencia es ahora una de las tareas esenciales del psicoanálisis. Además, actualmente los criterios de la cura son menos absolutos: no existe ya la ambición de eliminar los conflictos por completo, sino que, tal como lo plantean los psicólogos del yo, basta con encontrar formaciones de compromiso que sean más adaptativas y no tan limitantes para el sujeto. Esta afirmación se relaciona con cambiar los mecanismos de defensa nocivos y rígidos por otros más flexibles que no requieran de tanta energía y empobrecimiento del yo. La analista Melanie Klein tampoco mostró preocupación por recuperar las lagunas del recuerdo ni reconstruir el pasado infantil. Su propuesta se encaminó en permitir que el sujeto comprendiera las fantasías inconscientes y se responsabilizara por su contenido mental para lograr establecer relaciones objetales menos deformadas. Siguiendo esta idea, Klein hizo hincapié en la importancia de las partes agresivas de la mente. Para ella, uno de los objetivos del tratamiento fue integrar los aspectos sádicos a la personalidad, sin tener que recurrir a mecanismos de defensa primitivos que merman la mente y las posibilidades de evolución del sujeto. La escuela kleiniana y poskleiniana prefirieron hablar en términos de descubrimiento de la verdad y crecimiento mental como meta de la terapia analítica. De esta forma, los logros y los objetivos a alcanzar en el análisis dependen en gran medida del punto inicial, es decir, del estado mental con el que llega el paciente a tratamiento. Para Donald Winnicott, uno de los objetivos más importantes del psicoanálisis, sobre todo con pacientes graves, fue el descubrimiento y desarrollo del verdadero self que se encuentra encapsulado y oculto por el falso self. Las ideas de Heinz Kohut fueron diferentes. Lejos de basarse en la modificación del mundo interno del paciente, resaltó el papel del entorno externo y real del sujeto. Kohut planteó que un yo sano y fuerte es capaz de encontrar objetos mejores y más adecuados en el exterior. En cuanto a la meta del tratamiento en psicoanálisis, sugirió expandir el dominio del yo, hacerlo fuerte, sólido y capaz de ejercer el autoconsuelo. De manera similar, Heinz Hartmann explicó que deben mejorarse o restablecerse las funciones autónomas del yo para hacer crecer el área libre de conflicto. Actualmente, todas las escuelas coinciden en que las metas del psicoanálisis no pueden alcanzarse por completo. Es al final del tratamiento que el paciente tendrá que apropiarse o identificarse con la función del analista para adquirir la capacidad del autoanálisis.

Tesis: La posición esquizoparanoide de Melanie Klein en la teoría y en la práctica La posición esquizoparanoide El término “esquizoparanoide” proviene, por un lado, de la esquizofrenia, que implica que la mente de una persona no está integrada: se divide en lo bueno (idealización– amor) y en lo malo; por lo tanto, sus emociones se “parcializan”. Por el otro, retoma la característica de lo paranoide, que significa que alguien tiene miedo a que otro le inflija un daño. La posición esquizoparanoide busca explicar una mente que está fragmentada en cuanto a sus sentimientos, específicamente los de amor y odio. El odio que el paciente siente en esta posición hacia alguien también genera una reacción de miedo hacia la persona odiada, pues ésta podría reaccionar en su contra —como lastimarlo— si se da cuenta de que la odia; por ello, busca agredir antes de que lo lastimen. El temor a la retaliación suele distinguirse con mayor claridad que el odio que lo produce. Hay que considerar que todos estos pensamientos existen solo en la mente del paciente en esta posición. En la infancia, la posición esquizoparanoide es la etapa en la cual la mente no reconoce, por ejemplo, que la madre que le da de comer cuando llora y tiene hambre es la misma figura que lo frustra involuntariamente al tardar un poco en alimentarlo. El niño entonces considera que existe una madre “buena” y otra “mala”, aunque se trata de la misma. Se escinde al objeto madre, es decir, se divide la representación psíquica que se tiene de ella. Todo esto sucede a nivel de la fantasía, no en la realidad. Una de las maneras en que un niño se defiende de esta madre “mala” es idealizándola: exagera los aspectos buenos y niega omnipotentemente los temores que los aspectos “malos” de ésta pueden generar. El niño procurará que los aspectos malos de la madre siempre se mantengan alejados. Un segundo movimiento que puede generar la proyección antes descrita es quedarse con la parte “buena” de la mamá y protegerla a toda costa de aquello que es “malo”. La combinación de ambas genera que el niño a veces lance afuera tanto lo bueno como lo malo de la madre en un intento por controlar lo que ésta puede hacerle. Un acercamiento a la posición esquizoparanoide Para esta tesis, inicié con una investigación de la posición que Klein describió en el desarrollo temprano y a la cual llamó “posición depresiva”. Después me enfoqué completamente en la posición esquizoparanoide. La posición depresiva se refiere a los momentos en que el niño entiende que la madre que lo gratifica y aquella que lo puede frustrar son la misma figura. Al ver que ha percibido a esa madre como “mala”, éste experimenta culpa y busca cómo reparar el daño causado por los ataques hacia el objeto que se percibía como exclusivamente malo. Me interesó estudiar la posición esquizoparanoide porque me di cuenta de que, durante nuestras sesiones, los pacientes podían tomar de mí o de sus relaciones un aspecto parcial y específico para enojarse y generalizar esa percepción a toda la relación, o bien, tomar un fragmento positivo para idealizar el vínculo. Al aplicar los conceptos de Klein, pude comprender las emociones parcializadas de los

pacientes y cómo disminuirlas. La idealización es también una expresión de estados esquizoparanoides: en apariencia implica algo positivo; sin embargo, la exigencia que se tiene respecto a lo idealizado hace que, al no sostenerse, se vuelva amenazante y agresivo. La utilidad clínica de la teoría de Klein Apliqué esta teoría en la clínica con cuatro pacientes de diferentes edades y noté que en todos ellos existen ambas posiciones, pero en diferentes grados. Un paciente de 21 años, por ejemplo, tuvo una oportunidad laboral que dejó pasar porque no deseaba asistir a la entrevista en la fecha que le habían sugerido, así que decidió cancelarla. No obstante, sintió que había agredido a quien se la ofreció y que ahora no merecía ninguna otra oportunidad, a pesar de que el empleador le sugirió otras posibles fechas para entrevistarlo. Un día antes de su sesión conmigo, el paciente me avisó que no podría asistir, así que le ofrecí un cambio, el cual dejó pasar sin aceptar el horario de reposición. Cuando por fin llegó su sesión usual, dijo tener un sentimiento de culpa y temor de ser atacado: “si yo se lo hice a ellos, luego me va a tocar a mí; se me va a regresar… si no acepto la entrevista o no vengo a sesión, tú no me vas a escuchar hablar”. Su conflicto se basa en que siente que lastimó a las personas que buscaban ayudarlo y ahora teme que éstas se conviertan en personas malas que intenten hacerle daño como forma de venganza. Es por eso que no sabe si confiar y aceptar la ayuda, o rechazarla. Favorecer la posibilidad de que una persona logre observar estos sentimientos es una forma de hacerle entender que el mundo a su alrededor no busca lastimarlo. Por el contrario, se trata de una reacción que el paciente percibe y que siente que sucederá si demuestra odio hacia algo o alguien. La posición esquizoparanoide no se refiere únicamente a situaciones patológicasclínicas, está presente en la vida cotidiana de todos. Un ejemplo es cuando tenemos un maestro que es bastante exigente con nosotros, al grado de que empezamos a sentir que su objetivo es dañarnos. Sin embargo, en realidad lo estamos parcializando, es decir, lo vemos como un maestro malo y no consideramos la contraparte: quizá nos exige porque busca ayudarnos a explotar el potencial que ve en nosotros. Los seres humanos solemos considerar el mundo como dividido y es ahí donde puede observarse el aspecto esquizoparanoide: el buen partido político que uno apoya versus el partido antagonista que se vive como indeseable y peligroso; la ciudad en la que sería ideal vivir versus los defectos innumerables del lugar actual que desearíamos cambiar; la selección mexicana de futbol que es un emblema nacional mientras gana y se convierte en un foco de críticas destructivas si pierde. Klein comprende el dolor y el enorme esfuerzo que la integración supone para la mente. La parcialización es la consecuencia de la posición esquizoparanoide, es la tendencia a visualizar la vida, a los otros y a uno mismo como “súper malos” o “súper buenos”. Entender que todos tenemos cosas buenas y cosas malas es una evolución emocional que no es fácil lograr. En esta tesis subrayo un punto técnico importante: siguiendo a Klein, se debe trabajar primero con la ansiedad para después enfocarse en la integración de las partes que la persona odia y que son las mismas que ama. Así, podrá lograrse una

postura más sana —la depresiva—, en la cual ya existe una preocupación por “el otro” y un intento por reparar lo que ese odio pudo haber dañado. Lo principal es que el paciente equilibre el amor y el odio que una misma persona u objeto pueden generarle para que se relacione de manera más real con su entorno, y no por medio de la fantasía polarizada de amor o de odio. De esta forma, mejorará sus relaciones interpersonales.