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VADEMECUM

ONEIDA CONDA BALCAZAR

ESCUELA ENFERMERIA DEL VALLE

VADEMECUM

ONEIDA CONDA BALCAZAR

Trabajo De Investigacion (Vademecum)

ALEXANDER MARTINEZ CABRERA

ESCUELA ENFERMERIA DEL VALLE

CONTENIDO

Antibiotocos Penicilina Bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina Suspensión inyectable Antibiótico FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada frasco ámpula con polvo contiene: 400,000 U

800,000 U

Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300,000 U 600,000 U de bencilpenicilina Bencilpenicilina cristalina equivalente a 100,000 U

200,000 U

de bencilpenicilina

La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable, 2 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Está indicado para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior como amigdalitis, faringitis, laringitis; del tracto respiratorio inferior como la neumonía y bronconeumonía. Infecciones de piel y tejidos blandos: erisipela, escarlatina, endocarditis, meningitis bacteriana, sífilis, gonorrea, y en todos los procesos infecciosos causados por bacterias sensibles a la penicilina.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la penicilina, nefritis intersticial, edema angioneurótico, enfermedad del suero.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Hasta la fecha no se han reportado alteraciones en humanos durante el embarazo. Durante la lactancia no se han descrito problemas significativos. Sin embargo, debido a que la penicilina se excreta en la leche materna, ésta puede dar lugar a sensibilización y erupción cutánea en el lactante.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Al igual que los demás antibióticos la penicilina puede llegar a producir reacciones de hipersensibilidad que pueden variar desde eritema cutáneo, urticaria, eritema multiforme hasta la anafilaxia. En forma ocasional puede presentar anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, neuropatía y nefropatía.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Cuando se utiliza probenecid en forma concomitante ésta disminuye, lo cual ocasiona que los niveles séricos se mantengan elevados por más tiempo.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado alteraciones de carcinogénesis, muta génesis, teratogénesis ni sobre la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intramuscular. Las dosis recomendadas son: Niños menores de 2 años: 200,000 U cada 12 horas durante 7 a 10 días. Niños de 2 a 10 años: 400,000 U cada 12 horas durante 10 días. Adolescentes y adultos: 800,000 U cada 12 horas durante 10 días.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado casos relacionados con sobredosis.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. No se deje al alcance de los niños.

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Véase Presentación o Presentaciones.

ULTRAPENIL AMPICILINA/AMPICILINA-BENZATINA

Vía intramuscular

COMPOSICIÓN

Cada vial contiene: ULTRAPENIL 100 ULTRAPENIL 300

Ampicilina (D.C.I.) (sódica)...................... 100 mg 300 mg

Ampicilina (D.C.I.) (benzatina)................. 500 mg 1.200 mg

Cada ampolla contiene:

Glicerín-formal, agua para inyección c.s.p. 5 ml.

PROPIEDADES:

La ampicilina es una penicilina semisintética derivada del núcleo 6-aminopenicilánico, de acción bactericida, que actúa inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular. Las dosis usuales producen concentraciones terapéuticas en suero y diversos líquidos del organismo, que fundamentan su utilización en las indicaciones que se señalan. Penetra en el líquido Cefalorraquídeo cuando las meninges están inflamadas. Se elimina por la orina y bilis en altas concentraciones, en forma biológicamente activa. Se une a las proteínas plasmáticas en un 20%.

Posee un amplio espectro de actividad antibacteriana frente a gérmenes Grampositivos y Gram-negativos, habiéndose comprobado su actividad “in vitro” entre otros, frente a los microorganismos siguientes:

-Gram-positivos: Streptococcus sp., Diplococcus neumoniae y Staphylococcus no productores de penicilinasa. -Gram-negativos: Haemophilus influenzae. Proteus mirabilis. Salmonella sp., Shigella sp., Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis.

INDICACIONES: Tratamiento de infecciones causadas por cepas sensibles de los microorganismos anteriormente citados, tales como: Infecciones otorrinolaringológicas, infecciones respiratorias, infecciones del tracto gastrointestinal e infecciones genitourinarias, meningitis, endocarditis bacteriana y septicemia.

POSOLOGÍA: La dosis, siempre por vía intramuscular, se establecerá según la gravedad de la infección, el estado del paciente y la sensibilidad del germen. Como pauta usual puede seguirse la siguiente: ULTRAPENIL 100: 1 vial cada 12-24 horas.

ULTRAPENIL 300. 1 vial cada 24 horas.

En infecciones graves, estas dosis pueden aumentarse según criterio facultativo. En caso de alteración renal, la posología debe adaptarse al grado de insuficiencia. En caso de infecciones causadas por Estreptococos beta-hemolíticos, el tratamiento deberá prolongarse durante diez días. INSTRUCCIONES DE USO:

Vía intramuscular. Se recomienda la administración de las suspensiones, preparadas con suficiente agitación, inmediatamente después de su preparación.

CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en pacientes alérgicos a las penicilinas, así como en pacientes afectos de mononucleosis infecciosa.

PRECAUCIONES Debe administrarse con precaución en pacientes alérgicos a las cefalosporinas y en aquellos con historial alérgico anterior fundamentalmente medicamentoso. No se ha demostrado su inocuidad durante el embarazo.

INTERACCIONES:

No debe asociarse al alopurinol, por riesgo de reacciones cutáneas, ni debe administrarse conjuntamente con antibióticos bacteriostáticos por la posibilidad de producirse un antagonismo.

EFECTOS SECUNDARIOS: Pueden presentarse reacciones alérgicas, urticaria y erupciones eritematosas, cuya incidencia es mayor en pacientes afectos de mononucleosis infecciosa. Se han comunicado leucopenias, neutropenias y eosinofilias normalmente reversibles, así como elevación moderada de transaminasas séricas, especialmente en niños, que remiten al cesar el tratamiento.

Pueden producirse alteraciones gastrointestinales, náuseas, vómitos y diarrea. En caso de aparecer sobreinfecciones producidas por gérmenes resistentes, debe suspenderse el tratamiento y aplicar la terapia adecuada.

INTOXICACIÓN Y SU TRATAMIENTO

Si se produce una reacción alérgica, deberá interrumpirse la administración del antibiótico e instaurarse en cada caso la terapéutica apropiada. En caso de sobredosis o ingestión accidental, consultar el Servicio de Información Toxicológica, Teléfono (91) 562 04 20.

Amoxicilina Mecanismo de acción Amoxicilina: Bactericida. Inhibe la acción de peptidasas y carboxipeptidasas impidiendo la síntesis de la pared celular bacteriana. Indicaciones terapéuticas Amoxicilina: Infecciones causadas por cepas sensibles como: infecciones de garganta, nariz y oídos (amigdalitis, otitis media, sinusitis); infecciones del tracto respiratorio inferior (bronquitis aguda y crónica, neumonías bacterianas); infecciones del tracto genito-urinario sin complicaciones urológicas (cistitis y uretritis); infecciones de la piel y tejidos blandos (incluyendo infecciones de la herida quirúrgica); infecciones en odonto-estomatología; infecciones del tracto biliar; enf. o borreliosis de Lyme: en el tto. De la infección precoz localizada (primer estadío o eritema migratorio localizado) y de la infección diseminada o segundo estadío; fiebres tifoidea y paratifoidea (especialmente indicado para el tto. de los portadores biliares crónicos); tto. de erradicación de Helicobacter pylori en asociación con IBP y en su caso a otros antibióticos: úlcera péptica y linfoma gástrico de tejido linfoide asociado a mucosa, de bajo grado; profilaxis de endocarditis producida por bacteriemia post-manipulación/extracción dental; tto.. y profilaxis de septicemia, endocarditis, meningitis, pielonefritis y ciertas neuropatías.

Posología Amoxacilina :

En adultos: - 250-500 mg/8 h vía oral, hasta un máximo de 6 g/día (1 g/4h). En niños: - 20-40 mg/Kg/día vía oral en tres dosis igualmente divididas cada 8 horas

Modo de administración Amoxicilina:

Se puede comenzar el tto. por vía parenteral de acuerdo con las recomendaciones de dosis para la formulación parenteral y continuar con una formulación oral. Para las cáps.: tragar con agua sin abrir la cápsula; comp. Recubiertos: tragar con agua; comp. Dispersables: suspender en agua para beber o tomar directamente con una cantidad suficiente de agua (se pueden partir para facilitar la deglución).

Contraindicaciones Amoxicilina:

Hipersensibilidad a ß-lactámicos; antecedentes de una reacción de hipersensibilidad inmediata grave (ej. anafilaxis) a otro agente ß-lactámico (p. ej. cefalosporina, carbapenem o monobactam).

Advertencias y precauciones Amoxicilina:

I.R., ajustar dosis; monitorizar función hepática en pacientes con disfunción hepática; prever posible reacción anafiláctica, en caso de reacción alérgica, interrumpir administración e instaurar tto. de soporte o de urgencia; riesgo de: convulsiones en pacientes con función renal alterada, con antecedentes de convulsiones, con epilepsia tratada o con trastornos de las meninges o a dosis altas; suspender el tto. si aparece eritema febril generalizado asociado a pústula; riesgo de reacción de JarischHerxheimer tras el tto. de enf. de Lyme y de sobre crecimiento de microorganismos no sensibles en tto. Prolongado (notificados casos de colitis, interrumpir el tto. si aparece); en tto. prolongado realizar evaluación periódica de las funciones orgánicas (renal, hepática y hematopoyética); con dosis elevadas, mantener aporte de líquidos y diuresis adecuada para reducir riesgo de cristaluria; monitorizar tiempo de protrombina o el INR en concomitancia con anticoagulantes y ajustar su dosis si es preciso; evitar el tto. En caso de mononucleosis infecciosa. Insuficiencia hepática Amoxicilina: Monitorizar función hepática en pacientes con disfunción hepática. Insuficiencia renal Amoxicilina: Precaución. Adaptar dosis según Clcr.

Interacciones Amoxicilina:

Véase Advertencias y precauciones Además: Aumenta posibilidad de rash cutáneo con: alopurinol. Antagonismo con: antibióticos bacteriostáticos (cloranfenicol, tetraciclinas, eritromicinas, sulfamidas). Secreción tubular disminuida por: probenecid. Disminuye eficacia de: anticonceptivos orales (utilizar método no hormonal).

Absorción disminuida por: antiácidos. Inactivación química acelerada por: ingesta de alcohol. Aumenta concentraciones de: metotrexato. Lab: falso + de glucosa en orina con métodos químicos (emplear métodos enzimáticos), interfiere en la determinación de ác. Úrico, proteínas en sangre y test de Coombs, distorsiona resultados del análisis de estriol en embarazadas.

Embarazo Amoxicilina: Valorar riesgo/beneficio. Datos limitados en humanos no indican un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. Lactancia Amoxicilina: Amoxicilina se excreta por la leche humana en pequeñas cantidades con posible riesgo de sensibilización. Por tanto, pueden aparecer en el lactante diarrea e infección fúngica de las membranas mucosas, por lo que la lactancia podría tener que interrumpirse. Sólo se debe administrar amoxicilina durante la lactancia tras haberse evaluado el beneficio/riesgo por parte del médico.

Efectos sobre la capacidad de conducir Amoxicilina: No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, pueden aparecer efectos adversos (p. ej. reacciones alérgicas, mareos, convulsiones), que pueden afectar a la capacidad de conducir y utilizar máquinas.

Reacciones adversas Amoxicilina:

Diarrea, náuseas; erupciones cutáneas. Además se ha identificado reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).

Amplicilina sulbactam

Mecanismo de acción Ampicilina + sulbactam: Asociación de bactericida inhibidor de biosíntesis de la pared bacteriana con inhibidor irreversible de ß-lactamasas.

Indicaciones terapéuticas Ampicilina + sulbactam: Tto. De infecciones por microorganismos sensibles: del aparato respiratorio superior e inferior, urinario y pielonefritis, intraabdominales, septicemia bacteriana, de piel y tejidos blandos, óseas y articulares, gonocócicas, profilaxis quirúrgica: cirugía abdominal, pelviana, interrupción de embarazo o cesárea.

Posología Ampicilina + sulbactam: Recién Nacidos: según edad y peso; Niños E.V.: 150 mg/kg/día cada 6 hs, meningitis: 200 - 400 mg/kg/día c/ 6 hs, dosis máxima: 12 g de ampicilina/sulbactam. Adultos: 1500 mg/dosis cada 6 hs, insuficiencia vascular, infecciones intraabdominales, osteomielitis: 3000 mg cada 6 hs. Dosis máxima: 12 g de ampicilina/sulbactam.

Contraindicaciones Ampicilina + sulbactam: Historia de reacción alérgica a penicilinas. Formas IM: alergia a anestésicos locales del grupo lidocaína.

Advertencias y precauciones Ampicilina + sulbactam: Historia previa de hipersensibilidad a múltiples alérgenos. Riesgo de sobreinfección por microorganismos no susceptibles. Comprobar periódicamente función renal, hepática y sistema hematopoyético en tto. prolongado, especialmente en recién nacidos, prematuros y lactantes.

Interacciones Ampicilina + sulbactam: No mezclar físicamente con: aminoglucósidos.

Embarazo Ampicilina + sulbactam: No se ha establecido su seguridad. Ampicilina, sulbactam: categoría B

Lactancia Ampicilina + sulbactam: No se ha establecido su seguridad.

Reacciones adversas

Ampicilina + sulbactam: Náuseas, vómitos, diarrea, exantema, prurito, reacciones cutáneas, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, elevación transitoria de transaminasas.

Amoxacilina + Acido Clavulanico

Bactericida. Bloquea síntesis de pared celular bacteriana e inhibe ß-lactamasas. Amplio espectro.

Mecanismo de acción Amoxicilina + clavulánico ácido:

Asociación de penicilina semisintética (bactericida, amplio espectro) y de molécula inhibidora de ß- lactamasas, transforma en sensibles a amoxicilina a gérmenes productores de ß- lactamasas.

Indicaciones terapéuticas Amoxicilina + clavulánico ácido: En ads. y niños, tto. de infección bacteriana por cepas resistentes a amoxicilina productoras de ß-lactamasas: sinusitis bacteriana aguda, otitis media aguda, amigdalitis, exacerbación aguda de bronquitis crónica, neumonía adquirida en la comunidad, cistitis, pielonefritis, de piel y tejidos blandos (celulitis, mordeduras de animales, abscesos dentales severos con celulitis extendida, de huesos y articulaciones (osteomielitis), aborto séptico, sepsis pélvica o puerperal, sepsis intraabdominal. Además por vía IV: tto. de infección grave de oído, nariz y garganta (mastoiditis, periamigdalina, epiglotitis y sinusitis acompañada por síntomas sistémicos graves), genital femenina, intra-abdominal, peritonitis, septicemia, y profilaxis en ads. de infección asociada a cirugía mayor (del tracto gastrointestinal, cavidad pélvica, cabeza y cuello, del tracto biliar, cardiaca, renal, prótesis articulares). Comp. de

liberación prolongada (1.000/62,5 mg): neumonía adquirida en la comunidad en ads. y adolescentes ≥ 16 años o que se sospeche causada por S. pneumoniae resistente a penicilina.

Posología Amoxicilina + clavulánico ácido:

Administración (oral): Rango y frecuencia: el médico debe indicar la posología y el tipo de tratamiento a su caso particular, no obstante la dosis usual recomendada es: Niños 40 kg: Esta formulación proporciona una dosis diaria total de 1750 mg de amoxicilina /250 mg de ácido clavulánico con la dosis de 2 veces al día y 2625 mg de amoxicilina/375 mg de ácido clavulánico con la dosis de 3 veces al día cuando se administra como se recomienda a continuación. Si se considera que es necesaria una mayor dosis diaria de amoxicilina se recomienda elegir otra formulación de amoxicilina/ácido clavulánico para evitar la administración innecesaria de dosis altas de ácido clavulánico. Dosis recomendadas: Dosis estándar: (para todas las indicaciones): 875 mg/125 mg administrada 2 veces al día; Dosis superior (especialmente para infecciones tales como otitis media, sinusitis, infecciones del tracto respiratorio inferior e infecciones del tracto urinario): 875 mg/125 mg administrada 3 veces al día. La duración del tratamiento debe ser determinada en función de la respuesta del paciente. Algunas infecciones (por ejemplo osteomielitis) pueden requerir períodos de tratamientos más largos. La duración del tratamiento no debiera sobrepasar 14 días sin efectuar una revisión. Dosificación en casos de insuficiencia hepática: dosificar con precaución; monitorear la función hepática a intervalos regulares. Insuficiencia renal: No se necesita ajustar la dosis en pacientes con un aclaramiento de creatinina mayor a 30 ml/min. En pacientes con aclaramiento de creatinina de menos de 30 ml/min, no se recomienda el uso de las presentaciones de amoxicilina/ácido clavulánico de proporción 7:1, ya que no hay recomendaciones de ajuste de dosis disponibles. Dosificación en ancianos: no se necesita ajustar la dosis. Debe evitar olvidar alguna toma y respetar los horarios. Si no cumple el tratamiento lo más probable es que la enfermedad se vuelva a presentar con mayor intensidad y este medicamento ya no le servirá para detener la infección. Uso prolongado: debe completar el tratamiento que su médico le ha indicado aunque los síntomas hayan presentado una mejoría. Si lo utiliza

por sobre el tiempo indicado por su médico puede aumentar el riesgo de adquirir otras infecciones.

Modo de administración Amoxicilina + clavulánico ácido: Debe administrarse al inicio de las comidas.

Contraindicaciones Amoxicilina + clavulánico ácido: Hipersensibilidad a amoxicilina o ác. clavulánico; antecedente de hipersensibilidad a ßlactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenem, monobactam); antes de iniciar tto. investigar reacción alérgica previa. Mononucleosis infecciosa y leucemia linfoide (mayor riesgo de exantema). I.H. grave, antecedente de ictericia o antecedente de I.H. grave con tto. previo.

Advertencias y precauciones Amoxicilina + clavulánico ácido: Monitorizar con I.R. (ajustar dosis) y con I.H. (parámetros de función hepática, suspender si empeoramiento). Tto. Prolongado: riesgo de sobreinfección; control hematológico y de funciones renal y hepática; vigilar diuresis y mantener hidratación para evitar cristaluria (en sondaje uretral control regular por posible obstrucción). Suspender si aparece: eritema febril generalizado asociado a pústula al iniciar tto. (el uso posterior de amoxicilina estará contraindicado), reacción alérgica, convulsión, colitis asociada a antibióticos. Pacientes atópicos, alergia grave o asma (mayor riesgo de reacción alérgica). Controlar tiempo de protrombina e INR asociado con anticoagulantes. Sujetos ≥ 60 años. Notificados falsos + en test detección de Aspergillus (Platelia Bio-Rad). Comp. Liberación prolongada (1.000/62,5 mg): no recomendado en pacientes < 16 años.

Insuficiencia hepática Amoxicilina + clavulánico ácido: Contraindicado con I.H. grave, antecedente de ictericia o antecedente de I.H. grave con tto. Previo. Precaución con I.H., monitorizar parámetros de función y suspender si empeoramiento.

Insuficiencia renal Amoxicilina + clavulánico ácido: Precaución, ajustar dosis y monitorizar. Oral. Ads. y niños ≥ 40 kg, Clcr 30-10 ml/min: 500/125 mg 2 veces/día; Clcr < 10: 500/125 mg 1 vez/día. Niños < 40 kg, Clcr 30-10 ml/min: 15/3,75 mg/kg 2 veces/día (máx. 500/125 mg 2 veces/día); Clcr < 10: dosis única 15/3,75 mg/kg (máx. 500/125 mg). Hemodiálisis, ads.: 500/125 mg/24 h; niños 15/3,75 mg/kg/24 h; además deben recibir una dosis adicional durante y otra final de la diálisis. IV. Ads., Clcr 10-30 ml/min: inicial 1 g amoxicilina y después 500 mg amoxicilina/12 h; Clcr < 10: inicial 1 g amoxicilina y después 250 mg amoxicilina/12 h. Niños, Clcr 10-30: 25/5 mg/kg/12 h; Clcr < 10: 25/5 mg/kg/24 h. Hemodiálisis, ads.: inicial 1 g amoxicilina seguidos de 500 mg amoxicilina/24 h y dosis adicional 500 mg al final de diálisis; niños: 25/5 mg/kg/24 h y al final de diálisis 12,5/2,5 mg/kg.

Interacciones Amoxicilina + clavulánico ácido: Véase Advertencias y precauciones Además: No administrar con: probenecid, antibióticos bacteriostáticos, disulfiram. Aumenta probabilidad de reacción alérgica cutánea con: alopurinol. Puede reducir eficacia de: anticonceptivos orales. Reduce excreción de: metotrexato, monitorizar nivel sérico por riesgo de toxicidad. Puede aumentar absorción de: digoxina. Posible interacción con: micofenolato de mofetilo (monitorizar al paciente).

Lab: disminuye resultado de nivel de glucemia, interfiere en determinación de proteínas totales séricas por reacción de coloración. Falso +: glucosuria por método no enzimático y en test de Coombs.

Embarazo Amoxicilina + clavulánico ácido: Precaución, puede asociarse con riesgo de enterocolitis necrotizante en neonatos. Evaluar beneficio/riesgo.

Lactancia Amoxicilina + clavulánico ácido: Ambas sustancias se excretan a través de la leche materna (se desconoce el efecto de ácido clavulánico en el lactante). Por lo que, puede darse diarrea e infección fúngica en las membranas mucosas del niño lactante, debiéndose interrumpir la lactancia. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de sensibilización. Amoxicilina/ácido clavulánico sólo debe administrarse durante la lactancia una vez que el médico evalúe el balance beneficio/riesgo.

Reacciones adversas Amoxicilina + clavulánico ácido: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, candidiasis mucocutánea

Dicloxacilina Cápsulas, solución inyectable y suspensión oral Antibiótico

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada 5 ml de SUSPENSIÓN contienen:

Dicloxacilina sódica......................................................... 250 mg

Cada frasco ámpula de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene:

Dicloxacilina sódica......................................... 250 mg y 500 mg

Cada CÁPSULA contiene:

Dicloxacilina.......................................................... 250 y 500 mg

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: La principal indicación es el tratamiento de infecciones por estafilococo productor de penicilinasa, neumococo grupo A-beta, estreptococo hemolítico y penicilina G-resistentes y penicilina G-estafilococo sensible. Estudios recientes han reportado que el porcentaje de cepas resistentes de estafilococo a penicilina G han aumentado en nosocomios, por ello, se recomienda contra bacterias productoras de penicilinasa en terapia inicial.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a las penicilinas.

PRECAUCIONES GENERALES: Como es una droga potente es necesaria la revisión periódica de la función órgano sistémica, incluyendo hematopoyética, renal y hepática durante una terapia prolongada. Existe la posibilidad de una sobreinfección por hongos y bacterias oportunistas, durante el tratamiento prolongado, si esto ocurre, se debe dar el tratamiento correspondiente. La preparación oral no debe ser usada en pacientes con enfermedad severa; náuseas, vómito, dilatación gástrica, cardiospasmo o hipermotilidad intestinal.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Su seguridad de uso en el embarazo no ha sido establecida, no se recomienda su uso en recién nacidos. Se excreta en la leche materna como otras penicilinas.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Produce disturbios gastrointestinales, tal como náusea, vómito, dolor epigástrico, flatulencia, halitosis, ha sido notada en algunos pacientes con el tratamiento de DICLOXACILINA. Como otras penicilinas produce urticaria, prurito, rasch cutáneo, eosinofilia, reacción anafiláctica y otros síntomas alérgicos. Cambios menores en el funcionamiento hepático, como la elevación de la TGO.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: No se recomienda su administración combinada con tetraciclinas.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios efectuados en varias especies animales han evidenciado que DICLOXACILINA carece de efecto carcinogénico, mutagénico y teratogénico. No modifica la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: I.M. e I.V. Infecciones leves o moderadas debidas a microorganismos susceptibles: Niños y adultos de 40 kg o más: 125-250 mg cada 6 horas V.O. Niños menores de 40 kg: 12.5 mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas V.O. En casos de moderados a severos: 100-200 mg/kg/día por vía intravenosa por cinco días y continuar con las mismas dosis por vía oral hasta completar diez o más días. Adultos: Una ampolleta (500 mg) I.M., cada seis horas, o bien, por vía intravenosa diluida en 50-100 ml de agua estéril a goteo lento cada seis horas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de reacción anafiláctica se recomienda la aplicación de adrenalina al milésimo por vía intramuscular. Asimismo, podrán utilizarse otros recursos como esteroides, antihistamínicos y otros. Las reacciones por toxicidad se manifiestan por calambres.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. No se administre sin leer instructivo impreso.

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Véase Presentación o Presentaciones

Oxacilina

Mecanismo de acción Oxacilina: Antibiótico de la familia de los antibióticos beta-lactámicos, penicilina del Grupo M.

Indicaciones terapéuticas Oxacilina: En ads. y niños para: - Tto. De infecciones sensibles a estafilococos como: infecciones respiratorias, ORL, de los riñones, urogenitales, neuro-meníngeas, óseas y articulares, endocarditis. - Tto. De infecciones sensibles de la piel causadas por estafilococos y/o estreptococos. - Profilaxis de infecciones postoperatorias en neurocirugía: establecimiento de una derivación interna del LCR. Deben tenerse en cuenta las recomendaciones oficiales sobre el uso apropiado de agentes antibacterianos.

Posología Oxacilina: IV. Administrar mediante infus. lenta. Tto. Curativo. Ads.: 8-12 g/día dividido en 4-6 dosis; niños: 100-200 mg/kg/día, en 4-6 dosis (máx. 12 g/día). Prevención de las infecciones postoperatorias en la cirugía (limitada al período intraoperatorio, 24-48 h). Ads.: 2 g en la inducción de anestesia y re-inyectar 1 g/2 h si la intervención es prolongada. La duración del tto. Debe cubrir toda la duración de la intervención hasta el cierre de la piel. I.R. grave: considerar ajustar dosis.

Modo de administración Oxacilina: Vía IV. Administrar por infusión IV lenta. Se usa: solución salina isotónica (Nacl 0,9 %), glucosa isotónica (Dextrosa 5 %) y agua para preparaciones inyectables.

Contraindicaciones Oxacilina: Hipersensibilidad a la oxacilina o a otros antibióticos de la familia de los beta-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas); administración por via subconjuntival.

Advertencias y precauciones Oxacilina: I.R.; I.H.; no estudiado en niños con I.R. o I.H.; suspender el tto. si aparece reacción alérgica y administrar un tto. adecuado (algunas reacciones de hipersensibilidad pueden ser graves y fatales); riesgo de: colitis pseudomembranosa (suspender el tto. si aparece y no administrar inhibidores del peristaltismo) y de trastornos neurológicos en pacientes con I.R. o con antecedentes de convulsiones, epilepsia con síndrome meníngeo cuando se administra a altas dosis; precaución en recién nacidos por riesgo de hiperbilirrubinemia; no recomendado en tto. Concomitante con metotrexato. Insuficiencia renal Oxacilina Precaución. Considerar ajustar dosis en I.R. grave.

Interacciones Oxacilina: Aumenta los efectos y toxicidad hematológica de: metotrexato. Precaución con: anticoagulantes orales (posible desequilibrio del INR).

Embarazo Oxacilina: Valorar riesgo/beneficio.Teniendo en cuenta los datos disponibles, el uso de oxacilina es posible durante el embarazo, cualquiera que sea el periodo.

Lactancia Oxacilina: El paso de la penicilina en la leche materna es baja y la ingesta de alimento muy por debajo de la dosis terapéutica neonatal. Por lo tanto, la lactancia es posible en caso de tomar este antibiótico. Sin embargo, se debe interrumpir la lactancia materna (o medicamento) en pacientes bebes que presenten diarrea, candidiasis o sarpullido.

Efectos sobre la capacidad de conducir Oxacilina: No aplica.

Reacciones adversas Oxacilina: Prurito, urticaria, broncoespasmo, angioedema; erupción maculopapular; náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, lengua negra, colitis pseudomembranosa; elevación transitoria de la fosfatasa alcalina; nefritis intersticial y tubulopatías inmunoalérgicas; anemia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis; depresión de la médula. A altas dosis: encefalopatía, alteración de la conciencia, confusión, movimientos anormales, mioclonías, convulsiones (sobre todo en pacientes con I.R.).

Meticilina

Cefalosporina

Cefalotina

Mecanismo de acción Cefalotina: Bactericida. Inhibe la síntesis y reparación de pared bacteriana.

Indicaciones terapéuticas Cefalotina: Infección por: estreptococos alfa y beta hemolíticos y S. pneumoniae; estafilococos, cocos gram- (gonococo y meningococo); bacilos gram+: L. monocytogenes, clostridios, C. diphteriae y B. anthracis. Profilaxis antes, durante y después de la intervención quirúrgica. Antibioterapia preventiva en implantación de prótesis.

Posología Cefalotina: IM/IV. Ads.: 0,5-1 g/4-6 h. Neumonía no complicada, forunculosis con celulitis, infección urinaria: 0,5 g/6 h. Infección grave: 0,5-1 g/4 h. Infección crítica, endocarditis: máx. 2 g/4 h. Niños: 80-160 mg/kg/día, fraccionado. Profilaxis perioperatoria, IV: 1-2 g ½-1 h antes de intervención, 1-2 g durante y 1-2 g/6 h en las 24-48 h postoperatorias. I.R.: dosis inicial, 1-2 g; mantenimiento: Clcr 50-80 ml/min: máx. 2 g/6 h; Clcr 25-50 ml/min: máx. 1,5 g/6 h; Clcr 10-25 ml/min: máx. 1 g/6 h; Clcr 2-10 ml/min: máx. 0,5 g/6 h; Clcr < 2 ml/min: máx. 0,5 g/8 h.

Contraindicaciones Cefalotina: Alergia a cefalosporinas.

Advertencias y precauciones Cefalotina: Hipersensibilidad a penicilinas, alergias medicamentosas. Riesgo de colitis pseudomembranosa y de proliferación de microorganismos no sensibles. En I.R. ajustar dosis.

Insuficiencia renal Cefalotina: Precaución. Ajustar dosis según Clcr: dosis inicial, 1-2 g; mantenimiento: Clcr 50-80 ml/min: máx. 2 g/6 h; Clcr 25-50 ml/min: máx. 1,5 g/6 h; Clcr 10-25 ml/min: máx. 1 g/6 h; Clcr 2-10 ml/min: máx. 0,5 g/6 h; Clcr < 2 ml/min: máx. 0,5 g/8 h.

Interacciones Cefalotina: Secreción tubular disminuida por: probenecid. Antagonismo con: antibióticos bacteriostáticos. Lab: falso + en test de Coombs y glucosuria con sol. de Benedict, Fehling y tabletas Clinitest.

Embarazo Cefalotina: No se ha establecido inocuidad ni efectos teratógenos o toxicidad fetal.

Lactancia

Cefalotina: Precaución. Está presente en muy baja concentración en leche materna.

Reacciones adversas Cefalotina: Fiebre medicamentosa, rash cutáneo, prurito vulvar, eosinofilia, anafilaxia, neutropenia, leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas y BUN, disminución de Clcr, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, aftas bucales, colitis pseudomembranosa, prurito genital y anal, moniliasis genital, vaginitis.

Cafazolina

Mecanismo de acción Cefazolina: Interfiere en la fase final de síntesis de pared celular bacteriana.

Indicaciones terapéuticas Cefazolina: Infección respiratoria inferior, exacerbación bacteriana de bronquitis crónica y neumonía, urinaria, pielonefritis, de piel y tejido blando, biliar, osteoarticular, septicemia, endocarditis; profilaxis en cirugía contaminada o infección de herida quirúrgica con riesgo importante.

Posología Cefazolina: IM/IV. - Ads. Neumonía neumocócica: 500 mg/12 h. Infección leve por cocos gram+: 500 mg/8 h. Infección urinaria no complicada: 1 g/12 h. Infección moderada-grave por gram--: 0,5-1 g/6-8 h. Infección grave con riesgo vital, endocarditis y septicemia: 1-1,5 g/6 h, en ocasiones se han utilizado 12 g/día. Profilaxis de infección perioperatoria: 1-2 g, ½-1 h antes de cirugía; 0,5-1 g durante y 0,5-1 g/6-8 h, en las 24 h postoperatorias. Cirugía de corazón y artroplastia protésica: continuar 3-5 días tras cirugía. I.R. Clcr 35-54 ml/min: dosis estándar/8 h; Clcr 11-34 ml/min: 50% de dosis estándar/12 h; Clcr < 10 ml/min: 50% de dosis estándar/18-24 h. - Niños > 1 año, infección leve-moderada: 25-50 mg/kg dividida en 3-4 dosis. Máx. 100 mg/kg, incluso en infección grave. I.R. Clcr 40-70 ml/min: 60% de dosis estándar/12 h; Clcr 20-40 ml/min: 25% de dosis estándar/12 h; Clcr 5-20 ml/min: 10% de dosis estándar/24 h.

Modo de administración

Cefazolina: Vía IM/IV. En iny. IV administrar lentamente durante 3-5 min.

Contraindicaciones Cefazolina: Hipersensibilidad a cefalosporinas.

Advertencias y precauciones Cefazolina: Hipersensibilidad a penicilinas, alergias medicamentosas; en I.R.: ajustar dosis; riesgo de colitis pseudomembranosa y sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles, en tto. prolongado; máx. 100 mg/kg en niños con p.c. < 60 kg y 6 g/día en niños con p.c. > 60 kg; no recomendado en prematuros y < 1 mes; no administrar vía intratecal: toxicidad severa del SNC.

Insuficiencia renal Cefazolina: Precaución. Ajustar dosis. Ads.: Clcr 35-54 ml/min: dosis estándar/8 h; Clcr 11-34 ml/min: 50% de dosis estándar/12 h; Clcr < 10 ml/min: 50% de dosis estándar/18-24 h. Niños: Clcr 40-70 ml/min: 60% de dosis estándar/12 h; Clcr 20-40 ml/min: 25% de dosis estándar/12 h; Clcr 5-20 ml/min: 10% de dosis estándar/24 h.

Interacciones Cefazolina: Antagonismo con: antibióticos bacteriostáticos. Secreción tubular disminuida por: probenecid. Lab: falso + en glucosuria con sol. de Fehling, Benedict o tabletas Clinitest y en test de Coombs.

Embarazo Cefazolina: Valorar riesgo/beneficio. No hay estudios adecuados y bien controlados en gestantes.

Lactancia Cefazolina: La cefazolina está presente en muy bajas concentraciones en la leche materna. Se debe tener precaución cuando se administra a mujeres durante la lactancia.

Reacciones adversas Cefazolina: Vaginitis, moniliasis genital, fiebre medicamentosa, erupción cutánea, prurito vulvar, eosinofilia, shock anafiláctico; neutro, leuco y trombocitopenia; elevación de enzimas hepáticas, BUN y creatinina sérica, I.R., diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, aftas bucales, trastorno hepatobiliar y urinario, prurito genital, dolor y flebitis en zona de iny.

Cefradina

Mecanismo de acción Cefradina: Bactericida de amplio espectro. Inhibe la síntesis y reparación de pared bacteriana.

Indicaciones terapéuticas Cefradina: Tto. De infecciones causadas por microorganismos sensibles: del tracto genitourinario, gastrointestinal, respiratorio, de piel y tejidos blandos. Vía parenteral, además: infección osteoarticular, septicemia, endocarditis y meningitis por N. meningitidis.

Posología Cefradina: - Oral. Niños: 25-50 mg/kg/día, fraccionados/6 h. Máx. 4 g/día. Ads., infección respiratoria: 250 mg/6 h; gastrointestinal: 500 mg/6 h; infección grave: hasta 1 g/6 h. Infección por estreptococo ß-hemolítico: mín. 10 días. - IM/IV. Ads.: 0,5-1 g/6 h; infección ósea: 1 g/6 h IV. Endocarditis: 2 g/6 h. Neumonía no complicada, forunculosis con celulitis e infección urinaria: 0,5 g/6 h. Lactantes y niños: 50-100 mg/kg/día, fraccionados/6 h. Infección muy grave, meningitis: 300 mg/kg/día. Máx. 8 g/día. I.R.: inicial: 750 mg; mantenimiento: 0,5 mg, con intervalos según Clcr (ml/min); Clcr 20: cada 6-12 h. Clcr 15-19: cada 12-24 h. Clcr 10-14: cada 24-40 h. Clcr 5-9: cada 40-50 h y Clcr 5: cada 50-70 h.

Contraindicaciones Cefradina: Hipersensibilidad a cefalosporinas.

Advertencias y precauciones Cefradina:

Hipersensibilidad a penicilinas. Historial de colitis ulcerosa, pseudomembranosa o enf. de Crohn. Embarazo y lactancia. Nefrotoxicidad en concomitancia con aminoglucósidos. Riesgo de proliferación de microorganismos no sensibles en tto. prolongado. En I.R. reducir dosis.

Insuficiencia renal Cefradina: Precaución. Disminuir dosis. Inicial: 750 mg. Mantenimiento, 0,5 mg con intervalos según Clcr (ml/min): Clcr 20, cada 6-12 h; Clcr 15-19, cada 12-24 h; Clcr 10-14, cada 24-40 h; Clcr 5-9, cada 40-50 h y Clcr 5, cada 50-70 h.

Interacciones Cefradina: Acción disminuida por: furosemida, antibióticos bacteriostáticos. Concentración plasmática aumentada por: probenecid. Lab: falso aumento de creatinina en sangre con reacción de Jaffé. Falso + en test de Coombs y glucosuria con reactivo de Benedict y Fehling o tabletas Clinitest.

Embarazo Cefradina: No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos.

Lactancia Cefradina:

Precaución. Se excreta con leche materna en cantidad mín. No se prevén efectos graves en lactante, puede modificar la flora intestinal.

Reacciones adversas Cefradina: Glositis, tenesmo, dolor abdominal, urticaria, erupción exantemática, prurito, fiebre medicamentosa, eosinofilia, diarrea, náuseas, vómitos, elevación de enzimas hepáticas, cefalea, vértigos, disnea, parestesia, vaginitis, proliferación de monilia.

Cefalexina

Mecanismo de acción Cefalexina: Antibiótico semisintético de la familia de las cefalosporinas, para administración por vía oral. Tal y como demuestran los ensayos in vitro, la acción bactericida de las cefalosporinas se debe a la inhibición de la síntesis de la pared celular.

Indicaciones terapéuticas Cefalexina: Tto. de las siguientes infecciones debidas a microorganismos sensibles: infecciones del aparato respiratorio, otitis media, infecciones de piel y tejido subcutáneo, del tracto urinario (incluida prostatitis aguda) e infecciones dentales.

Posología Cefalexina: Oral. Ads.: 1-4 g/día en dosis fraccionadas, habitual 250 mg/6 h; máx. 4 g/día. Niños: 25-50 mg/kg/día, en dosis fraccionadas/6 h (duplicar dosis en infección grave); otitis media con germen causal no determinado: 75-100 mg/kg/día en 2-4 dosis para cubrir infección por H. influenzae. Administrar mín. 48-72 h tras desaparecer síntomas. Infección por estreptococos ß-hemolíticos, mín. 10 días.

Contraindicaciones Cefalexina: Hipersensibilidad a cefalosporinas.

Advertencias y precauciones Cefalexina:

Precaución extrema si es imprescindible usar en alérgicos a penicilinas; antecedente de alergia medicamentosa; riesgo de colitis pseudomembranosa (tener presente si aparece diarrea) y de sobreinfección por microorganismos no sensibles en tto. prolongado (vigilar); I.R., vigilar y reducir dosis; se han notificado casos de pustulosis exantemática generalizada aguda (monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar reacciones cutáneas e interrumpir el tto. si aparecen y considerar una alternativa terapéutica).

Insuficiencia renal Cefalexina: Precaución, vigilar y reducir dosis.

Interacciones Cefalexina: Excreción renal inhibida por: probenecid. Aumenta la oncentración plasmática de: metformina. Lab: falso + en test de Coombs y glucosa en orina si se utilizan los métodos de la solución de Benedict o de Fehling o con las tabletas de sulfato de cobre.

Embarazo Cefalexina: Evaluar riesgo/beneficio. Estudios en animales no muestran efectos nocivos. No existen estudios adecuados y controlados en gestantes.

Lactancia Cefalexina:

Cefalexina se excreta en la leche humana. Tras la administración de una dosis de 500 mg, el fármaco alcanzó un nivel máximo de 4 mcg/ml, disminuyendo a continuación de forma gradual, y habiendo desaparecido a las 8 horas de su administración. Se debe administrar con precaución a mujeres en periodo de lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir Cefalexina: No existe evidencia que cefalexina afecte a la capacidad de conducir o de utilizar maquinaria.

Reacciones adversas Cefalexina: Muy raras: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal; fatiga; hepatitis transitoria, ictericia, alteración de las PFH; anafilaxia, reacciones alérgicas, urticaria, edema angioneurótico; eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia, anemia hemolítica; mareos, dolor de cabeza; alucinaciones; erupción cutánea, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica; nefritis intersticial; colitis pseudomembranosa; prurito genital y anal, vaginitis, moniliasis vaginal.

Cefaclor

Mecanismo de acción Cefaclor: Bactericida. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana.

Indicaciones terapéuticas Cefaclor: Otitis media por: S. pneumoniae, H. influenzae, estafilococos, S. pyogenes y M. catarrhalis; infección respiratoria inferior, neumonía por: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes y M. catarrhalis; respiratoria superior, faringitis y amigdalitis por: S. pyogenes y M. catarrhalis; urinaria, cistitis y pielonefritis por: E. coli, P. mirabilis, Klebsiella y estafilococos coagulasa; piel y tejido blando por: S. aureus y S. pyogenes. Sinusitis. Uretritis gonocócica.

Posología Cefaclor: Oral. Ads.: 250 mg/8 h. Sinusitis: 10 días; infección grave: 500 mg/8 h, máx. 4 g/día. Uretritis gonocócica: 3 g dosis única + 1 g probenecid. Niños: 20 mg/kg/día, fraccionados/8 h. Infección grave: 40 mg/kg/día, fraccionados. Máx. 1 g/día. Infección por estreptococo ß-hemolítico, mín.10 días.

Contraindicaciones Cefaclor: Hipersensibilidad a cefalosporinas.

Advertencias y precauciones Cefaclor:

Historial de alergia a penicilinas, ß-lactámicos o medicamentos. Riesgo de colitis pseudomembranosa.

Interacciones Cefaclor: Aumenta acción de: anticoagulantes orales. Excreción renal inhibida por: probenecid. Lab: falso + en test de Coombs y glucosuria por métodos de reducción.

Embarazo Cefaclor: No se ha establecido su seguridad. Administrar solo si es claramente necesario.

Lactancia Cefaclor: Precaución. Se excreta en leche materna.

Reacciones adversas Cefaclor: Diarrea, náuseas, vómitos, eritema multiforme, exantema, artritis, artralgia, fiebre, erupción, urticaria, prurito, eosinofilia, aumento de transaminasas (más frecuentes en niños).

Cefotaxima

Mecanismo de acción

Cefotaxima: Bactericida. Inhibe síntesis de pared celular bacteriana.

Indicaciones terapéuticas Cefotaxima: Infecciones por gérmenes sensibles: ORL; tracto respiratorio inferior (exacerbación aguda de bronquitis crónica incluida), neumonía nosocomial; urinarias complicadas (pielonefritis); ETS (EPI, prostatitis, gonocócica); bacteriemia y endocarditis bacteriana; meningitis (salvo causada por listeria) y otras infecciones del SNC; osteoarticulares; complicadas de piel y tejidos blandos; abdominales (peritonitis, tracto biliar).

Posología Cefotaxima: IV (lenta 3-5 min o perfus.) o IM (con lidocaína). Ads. y niños > 12 años, infección no complicada: 1 g/12 h; infección grave: máx. 12 g/día; gonocócica, IM: dosis única 500 mg, 1 g si la cepa es muy resistente. Lactantes y niños < 12 años, prematuros de 0-1 sem, IV: 50-100 mg/kg/día, fraccionada/12 h; prematuros 1-4 sem, IV: 75-150 mg/kg/día, fraccionada/8 h; niños < 12 años con p.c. < 50 kg, IV (o IM sólo si son > 30 meses): 50-100 mg/kg/día, fraccionada/6-8 h (se puede doblar con infección grave, meningitis), máx. 2 g/24 h; con p.c. ≥ 50 kg misma dosis ads. I.R. (Clcr < 5 ml/min): ½ dosis habitual. Hemodiálisis: según gravedad, 1-2 g/día.

Contraindicaciones Cefotaxima: Hipersensibilidad a cefalosporinas, antecedente de hipersensibilidad inmediata a cefalosporinas. Advertencias y precauciones Cefotaxima: Antecedente de hipersensibilidad a penicilinas por riesgo de reacción alérgica cruzada (vigilancia estrecha en 1ª administración). I.R. grave, ajustar dosis. Vigilar función renal

en ancianos, I.R. y asociado con aminoglucósidos, diuréticos potentes (furosemida) u otros nefrotóxicos (puede potenciar nefrotoxicidad). Suspender si aparece diarrea intensa, por posible colitis pseudomembranosa. Tto. prolongado: riesgo de sobreinfección por organismos resistentes, y de leucopenia, neutropenia y raramente de agranulocitosis (monitorizar leucocitos si tto. > 7-10 días, suspender en caso de neutropenia). Riesgo de encefalopatía (con dosis elevadas e I.R.). Notificadas reacciones cutáneas graves de tipo vesiculoso.

Insuficiencia renal Cefotaxima: Precaución. Vigilar función y ajustar dosis si Clcr < 5 ml/min: ½ dosis habitual. Hemodiálisis: según gravedad, 1-2 g/día. Riesgo de encefalopatía si dosis altas.

Interacciones Cefotaxima: Véase Advertencias y precauciones Además: Excreción retrasada por: probenecid. Reduce concentración plasmática de: estrógenos y gestágenos, emplear método anticonceptivo no hormonal. Lab: falso + en prueba de Coombs directa y glucosa en orina por método de reducción.

Embarazo Cefotaxima: Estudios en animales no muestran efectos dañinos. Atraviesa barrera placentaria, seguridad no establecida en gestantes. No usar salvo que beneficio supere riesgo. Lactancia Cefotaxima: La cefotaxima se excreta a través de la leche materna. No pueden descartarse efectos sobre la flora intestinal fisiológica del lactante que pueden conducir a diarrea,

colonización por levaduras como los hongos y sensibilización del lactante. Debe valorarse la interrupción de la lactancia materna o la suspensión del tratamiento evaluando los beneficios de la lactancia para el bebé y los del tratamiento para la madre.

Efectos sobre la capacidad de conducir Cefotaxima: No hay evidencia que indique que la cefotaxima perjudica directamente la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Dosis altas de cefotaxima, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, podrían causar encefalopatía (por ejemplo alteración de la consciencia, movimientos anormales y convulsiones). Si ocurren este tipo de reacciones, se debe aconsejar a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas.

Reacciones adversas Cefotaxima: Exantema, prurito, urticaria, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. En administración IM: dolor en lugar de iny.

Cefepima

Mecanismo de acción Cefepima:

Antibacteriano; inhibe la síntesis de pared bacteriana.

Indicaciones terapéuticas Cefepima: Ads., adolescentes y niños (2 meses-12 años): neumonía; infecciones graves del tracto urinario, de la piel y de tejidos blandos; tto. empírico de pacientes con neutropenia febril. Además en ads. y adolescentes: infecciones intra-abdominales graves/complicadas (incluidas peritonitis e infección de la vesícula biliar); profilaxis en la cirugía intra-abdominal. Además en niños (2 meses-12 años): meningitis bacteriana.

Posología Cefepima: Ads. y adolescentes con p.c. > 40 kg. IV/IM. Infecciones leves-moderadas: 1 g/12 h. IV. Infecciones moderadas-graves de piel y tejidos blandos, infecciones graves: 2 g/12 h. Infecciones extremadamente graves/potencialmente mortales: 2 g/8 h. Profilaxis en cirugía intra-abdominal: 2 g mediante perfus. IV 30 min, 60 min antes de la intervención + 500 mg d metronidazol. Niños de 2 meses-12 años, ≤ 40 kg. Neumonía, infecciones del tracto urinario, de la piel y tejidos blandos: 50 mg/kg/12 h. Infecciones graves, meningitis bacteriana, fiebre en neutropénicos: 50 mg/kg/8 h. Niños < 1-2 meses: 30 mg/kg/8-12 h y monitorización. Duración habitual: 7-10 días. Máx.: 2 g/8 h. I.R. leve-moderada, ads.: inicialmente dosis habitual. Mantenimiento: DPCA: 0,5-2 g/48 h, según gravedad. I.R., niños: dosis pediátrica comparable a 2 g en ads. Mantenimiento en niños > 2 meses-12 años con I.R.:

Contraindicaciones Cefepima: Hipersensibilidad a ß-lactámicos.

Advertencias y precauciones

Cefepima: Historia de hipersensibilidad, asma o diátesis alérgica (interrumpir el tto. si aparece); riesgo de sobrecrecimiento de organismos no sensibles y diarrea o colitis pseudomembranosa por C. difficile; I.R.: ajustar dosis; valorar función renal en concomitancia con nefrotóxicos; con dosis mayor a la recomendada e I.R. se ha descrito: encefalopatía reversible, mioclonía, crisis epiléptica y/o fallo renal; ancianos.

Insuficiencia renal Cefepima: Precaución. Con Clcr < 50 ml/min: ajustar dosis.

Interacciones Cefepima: Antibióticos bacteriostáticos. Monitorizar función renal con: diuréticos del asa o aminoglucósidos. Lab: test de Coombs + y falsos + cuando se usan métodos no enzimáticos para determinar glucosa en orina.

Embarazo Cefepima: Seguridad no establecida, no hay estudios adecuados y bien controlados. Lactancia Cefepima: No se esperan efectos durante la lactancia en el recién nacido/lactante ya que cefepima se excreta en muy pequeñas cantidades en la leche materna. No obstante, durante la lactancia, debe extraerse la leche durante el tratamiento y desecharse.

Efectos sobre la capacidad de conducir

Cefepima: No se han realizado estudios para investigar los efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria. No obstante, posibles reacciones adversas como alteración del estado de conciencia, mareo, estado confusional o alucinaciones podrían alterar la capacidad de conducir y utilizar maquinaria.

Reacciones adversas Cefepima: Test de Coombs +, aumento del TP y del TTPA, anemia, eosinofilia; flebitis/tromboflebitis en el lugar de iny.; diarrea; aumento de ALT, AST y bilirrubina total; exantema; reacciones en lugar de perfus., dolor e inflamación en lugar de iny.; aumento de fosfatasa alcalina.

Carbapenems

Imipenem

DESCRIPCION: El imipenem es un antibiótico beta-lactámico derivado de la tienamicina y es el primer miembro de la familia de los antibióticos carbapenem. La cilastatina se agrega como un

inhibidor de la deshidropeptidasa-1, una enzima que se encuentra en el túbulo renal y que metaboliza el imipenem. Sin la cilastatina, imipenem se metaboliza rápidamente y causa efectos tóxicos en el túbulo proximal. La cilastatina por sí misma no tiene actividad antibacteriana. El imipenem posee varias características que lo convierten en un antibiótico muy efectivo, incluyendo: a) la penetración más eficiente a través de la pared celular bacteriana, b) la resistencia a las enzimas bacterianas, y c) la afinidad por todas las PBPs (Proteínas de unión a las Penicilinas) bacterianas. El imipenem tiene un espectro más amplio de actividad que la mayor parte de otros antibióticos beta-lactámicos. Clínicamente, la combinación de imipenem-cilastatina se usa para tratar infecciones graves o resistentes, especialmente aquellas que son de origen nosocomial. Mecanismo de acción: El imipenem es principalmente bactericida. Inhibe la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la unión a determinadas proteínas de unión de las penicilinas (PBPs) que se encuentran dentro de la pared celular bacteriana. Las proteínas de unión a las penicilinas son responsables de varios pasos en la síntesis de la pared celular y se encuentran en cantidades de varios cientos a varios miles de moléculas por célula bacteriana. Estas proteínas de unión varian entre las diferentes especies bacterianas. El imipenem se une a todos los subtipos de PBP, pero tiene mayor afinidad por PBP-2 y 1B PBP. En las PBP-3, donde se unen las cefalosporinas, el imipenem tiene una actividad mínima. La actividad antimicrobiana de imipenem es un resultado de la unión a PBP-1A, 1B-PBP, y PBP 2-. La PBP-2 es responsable de mantener la forma de varilla. La unión de imipenem a PBP-2 hace que las bacterias formen esferoplastos o células ellipsoidales sin la formación de filamentos. La unión a PBP-1, que es responsable de la formación de la pared celular, hace que estas células experimente una lisis rápidamente, lisis que está mediada por enzimas autolíticas bacterianas de la pared celular (es decir, autolisinas). El imipenem también tiene una mayor capacidad de penetrar la membrana externa de bacterias gramnegativas que otros antibióticos beta-lactámicos. El imipenem es activo frente una amplia variedad de organismos. Los organismos gram-positivas sensibles a imipenem incluyen Enterococcus faecalis, el grupo A, C, G y estreptococos, Streptococcus pneumoniae, el grupo D enterococos, así como los estafilococos productores o no de penicilinasa, y la Listeria monocytogenes. In vitro, el imipenem es inactivo frente a Enterococcus faecium. La actividad frente a cepas de estafilococos resistentes a meticilina es variable. Los gérmenes gram-negativos sensibles al imipenem incluyen N. meningitidis, N. gonorrea, H. influenzae, M. catarrhalis Branhamella, Acinetobacter, Aeromonas hydrophila, Campylobacter jejuni,

Pasteurella multocida, y la mayoría Enterobactericeae (E. coli, Klebsiella, Citrobacter, Eneterobacter, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia, Salmonella, Shigella y Yersinia). El imipenem tiene una estabilidad excepcional contra las beta-lactamasas. Es muy activo contra Enterobacteriaceae que son resistentes a cefalosporinas de tercera generación. Además, el imipenem exhibe una buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, similar a la de ceftazidima. Sin embargo, el imipenem es inactivo in vitro frente a Xanthomonas (Pseudomonas) maltophillia y algunas cepas de P. cepacia. El espectro anaeróbico del imipenem incluye Bacteriodes fragilis, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, y Peptococcus y especies de Peptostreptococcus.

La permeabilidad del imipenem, su alta afinidad por PBP-2, y estabilidad frente a betalactamasas hacen que sea una excelente alternativa en el tratamiento de infecciones bacterianas que son resistentes a otros antibióticos.

Cilastatina es un inhibidor reversible y competitivo de la deshidropeptidasa-1 (DHP-1), una enzima que se encuentra las células tubulares proximales de los riñones, que rompe imipenem a metabolitos inactivos. Al inhibir esta enzima, cilastatina impide el metabolismo de imipenem. Además, cilastatina inhibe competitivamente la secreción tubular activa del antibiótico. Ambas acciones resultan en el aumento de las concentraciones urinarias de imipenem. Cilastatina no tiene actividad antimicrobiana, ni interfiere con las acciones de imipenem.

Farmacocinética: el imipenem-cilastatina se administra por vía intravenosa o intramuscular. Los niveles plasmáticos máximos de imipenem ocurren en los 20 minutos después de una dosis IV. En adultos, las concentraciones máximas en plasma de imipenem oscilan entre intervalo 14 a 24 mg / ml para la dosis de 250 mg, 21-58 g / ml para la dosis de 500 mg, y 41-83 g / ml para la dosis del 1000 mg de dosis. Con estas dosis, las concentraciones plasmáticas se mantienen por encima de 1 mg / ml durante 4-6 horas.

Aproximadamente el 20% de imipenem y 40% de cilastatina se encuentran unidos a las proteínas del plasma. El imipenem se distribuye en la mayoría de los tejidos y fluidos corporales, incluyendo las válvulas cardíacas, huesos, útero, ovario, intestinos, saliva, esputo, bilis, así como en los fluidos peritoneal, pleural, y exudados de heridas. El imipenem alcanza niveles bajos en el LCR, no estando indicado en el tratamiento de la meningitis.

Tanto el imipenem como la cilastatina atraviesan la placenta. La cilastatina se metaboliza en los riñones a N-acetilcilastatina, que también es un inhibidor de la DHP1. Cuando se coadministra con cilastatina, hasta el 70% de una dosis de imipenem se excreta en 10 horas inalterada en la orina mediante secreción tubular y filtración glomerular. El resto se elimina principalmente a través de la inactivación metabólica por mecanismos no renales. Un pequeño porcentaje se excreta en la leche materna.

Después de una dosis de 500 mg, las concentraciones de imipenem en la orina se mantienen > 10 mg / ml durante 8 horas. No se observa ninguna acumulación de imipenem o cilastatina en el plasma o suero con dosis administradas cada 6 horas en pacientes con función renal normal. Las semi-vidas de eliminación del imipenem y de la cilastatina son de 60 minutos en pacientes con función renal normal. La semi-vida de eliminación se incrementa hasta 3.5-5 horas para imipenem y 16 horas para la cilastatina en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Las dosis deben ajustarse en consecuencia. Imipenem se elimina por hemodiálisis.

Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios a largo plazo para evaluar el potencial carcinogénico del imipenem+cilastatin.Por el contrario, se han realizado toda una batería de pruebas para evaluar la actividad mutagénica: ensayo de mutagénesis en células V79 de mamífero (imipenem-cilastatina e imipenem solo), test de Ames (cilastatina sola e imipenem solo), test de la síntesis del ADN (imipenem+cilastatina) y pruebas in vivo de ratón (imipenem+cilastatina). En ninguna de estas pruebas se evidenció una actividad clastogénica. Los estudios de teratología con cilastatina sódica a dosis de 30, 100 y 300 mg/kg/día administrados por vía intravenosa a conejos y 40, 200 y 1000 mg/kg/día administrados por vía subcutánea a ratas, no mostraron evidencia de efectos adversos en el feto. Tampoco hubo evidencia de teratogenicidad en conejos que tratados con imipenem end osis intravenosas de 15, 30, o 60 mg/kg/día y ratas que recibieron imipenem a dosis intravenosas de 225, 450, o 900 mg/kg/día.

Los estudios de teratología con imipenem-cilastatina sódica a dosis intravenosas de 20 y 80 y dosis subcutáneas de 320 mg/kg/día, (aproximadamente iguales a la dosis máxima recomendada diaria en humanospor vía intramuscular) durante el período de mayor organogénesis, no revelaron ninguna evidencia de teratogenicidad.

Cuando el imipenem+cilastatina cuando se administró a conejas preñadas por vía subcutánea a dosis por encima de la dosis usual humana de la formulación intramuscular (1000-1500 mg / día), se observó una pérdida de peso, diarrea y muerte materna. Sin embargo, los mismos síntomas fueron observados en conejas no embarazadas y son iguales a los que se observa con otros antibióticos beta-lactámicos en esta especie y son probablemente debidos a la alteración de la flora intestinal.

En el estudio de teratología en macacos hembra embarazadas tratadas con imipenem+cilastatina en dosis de 40 mg/kg/día (inyección en bolo intravenoso) o 160 mg/kg/día (inyección subcutánea) se observó toxicidad materna incluyendo emesis , inapetencia, pérdida de peso corporal, diarrea, el aborto y la muerte en algunos casos. Por el contrario, en las hembras de macaco no embarazadas, no se observó una toxicidad significativa con dosis de imipenem-cilastatina de hasta 180 mg/kg/día (inyección subcutánea).

En los monos cynomolgus hembras embarazas se administraron por infusión intravenosa dosis 100 mg/kg/día, a una velocidad de infusión intravenosa que imita el uso clínico humano, hubo una intolerancia materna mínima (vómito ocasional), no hubo muertes maternas, no hubo evidencias de teratogenicidad, aunque sí un aumento en la pérdida de embriones en en relación con los grupos de control.

INDICACIONES: El imipenem+cilastatin está indicado para el tratamiento de infecciones graves, o infecciones de intensidad leve a moderada que la terapia intramuscular es apropiada. El imipenem+cilastatina intramuscular no está indicado para el tratamiento de infecciones graves o potencialmente mortales, incluyendo sepsis bacteriana o endocarditis

Tratamiento de infecciones causadas por cepas sensibles de los microorganismos en las condiciones enumeradas a continuación:

Infecciones de las vías respiratorias, incluyendo la neumonía y la bronquitis como la exacerbación de la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) causada por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Infecciones intra-abdominales como la apendicitis aguda gangrenosa o perforada y la apendicitis con peritonitis , causadas por estreptococos del Grupo D, incluyendo Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans grupo, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa; especies de Bacteroides, incluyendo B. fragilis, B. distasonis, B. intermedius y B. thetaiotaomicron; especies de ,Fusobacterium y especies Peptostreptococcus . Infecciones de la piel y anexos, incluyendo abscesos, celulitis, úlceras infectadas de la piel e infecciones de heridas causadas por Staphylococcus aureus incluyendo cepas productoras de penicilinasa, Streptococcus pyogenes, Streptococcus del grupo D incluidos Enterococcus faecalis, Acinetobacter spp incluyendo A. calcoaceticus; especies de Citrobacter, Escherichia coli , Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa; y especies de Bacteroides incluyendo B. fragilis. Infecciones ginecológicas, incluyendo endometritis posparto causadas por estreptococos del Grupo D incluyendo Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides intermedius y especies Peptostreptococcus. Al igual que con otros antibióticos beta-lactámicos, algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa pueden desarrollar resistencia con bastante rapidez durante el tratamiento con imipenem+cilastatina. Durante el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, deben hacerse periódicamente pruebas de sensibilidad, cuando sea clínicamente apropiado.

Administración intramuscular: Adultos: las infecciones del tracto respiratorio, infecciones de la piel y la piel estructura, y las infecciones ginecológicas de gravedad leves a moderadas pueden ser tratados con 500 mg o 750 mg cada 12 horas, dependiendo de la severidad de la infección. La infección intraabdominal infección puede ser tratado con 750 mg cada 12 horas.

No se recomiendan dosis IM diarias superiores a 1500 mg por día La dosificación para cualquier paciente particular debe estar basada en la localización y la severidad de la infección, la susceptibilidad de la infección patógeno (s), y la función renal. La duración del tratamiento depende del tipo y gravedad de la infección. Por lo general, Primaxin IM se debe continuar por lo menos dos días después de los signos y síntomas de infección hayan desaparecido. La seguridad y eficacia del tratamiento más allá de catorce días no se han establecido. La seguridad y eficacia del imipenem+cilastatina no han sido estudiadas en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min/1.73 m2 . La creatinina sérica por sí sola no puede ser una medida suficientemente precisa de la función renal. El aclaramiento de creatinina (T cc ) puede ser estimada a partir de la siguiente ecuación: TCC (varones) = (Peso en kg)x (140-edad)/ (72) x (creatinina en mg / dl) TCC (Mujeres) = 0,85 x del valor de los varones

Administración intravenosa: Adultos: Las dosis de imipenem+cilastatina en adultos de > 70 kg con la función renal normal se resumen en la tabla

Niños: para los pacientes pediátricos > 3 meses de edad, la dosis recomendada para las infecciones que no sean del sistema nervioso central son de 15-25 mg/kg administradas cada seis horas. La dosis máxima diaria para el tratamiento de las

infecciones debidas a organismos susceptibles es de 2,0 g por día, y en el caso de infecciones por organismos moderadamente susceptibles (principalmente algunas cepas de P. aeruginosa ) es de 4,0 g/día. Las dosis más altas (hasta 90 mg/kg/ día en niños mayores) se han utilizado en pacientes con fibrosis quística. Para los pacientes pediátricos < 3 meses de edad (con un peso > 1.500 g), la pauta de dosificación recomendada para las infecciones que no afecten al SNC es la siguiente: 50 kg: 1 g/8 h; niños 3 meses-11 años y p.c. ≤ 50 kg: 20 mg/kg/8 h. Infecciones por Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. o infecciones muy graves pueden requerir hasta 2 g/8 h en ads. y adolescentes, y hasta 40 mg/kg/8 h en niños. Niños < 3 meses: seguridad/eficacia no establecidas, datos limitados sugieren 20 mg/kg/8 h. I.R. Ads. y adolescentes: Clcr 26-50 ml/min: 1 unidad de dosis/12 h; Clcr 10-25: ½ unidad de dosis/12 h; Clcr < 10: ½ unidad de dosis/24 h. (Unidad de dosis = 500 mg o 1 g o 2 g). Administrar tras hemodiálisis; no hay recomendación de dosis con diálisis peritoneal. En niños no hay experiencia.

Modo de administración Meropenem: Administrar por perfusión IV durante 15 a 30 minutos o mediante bolus IV de 5 min para dosis de hasta 20 mg/kg.

Contraindicaciones Meropenem: Hipersensibilidad a carbapenémicos e hipersensibilidad grave a ß-lactámicos.

Advertencias y precauciones Meropenem: Antecedente de hipersensibilidad a carbapenémicos y ß-lactámicos, suspender en caso de reacción alérgica grave; I.R., ajustar dosis con Clcr < 51 ml/min; I.H., monitorizar;

riesgo de: colitis asociada a antibióticos, colitis pseudomembranosa, convulsiones y de toxicidad hepática; evitar concomitancia con ác. valproico/valproato de sodio/valpromida o medicamentos que inhiban el peristaltismo; niños < 3 meses.

Insuficiencia hepática Meropenem: Precaución, monitorizar función hepática.

Insuficiencia renal Meropenem: Precaución. Ajustar dosis, ads. y adolescentes, Clcr 26-50 ml/min: 1 unidad de dosis/12 h; Clcr 10-25: ½ unidad de dosis/12 h; Clcr < 10: ½ unidad de dosis/24 h. (Unidad de dosis = 500 mg o 1 g o 2 g). Administrar tras hemodiálisis; no hay recomendación de dosis con diálisis peritoneal. En niños no hay experiencia.

Interacciones Meropenem: Véase Advertencias y precauciones Además: Excreción renal inhibida por: probenecid. Aumenta efecto anticoagulante de: anticoagulantes orales (monitorizar INR). Riesgo de incompatibilidad y formación de precipitados con: ciprofloxacino. Lab: falso + en test de Coombs.

Embarazo

Meropenem: No se ha establecido su seguridad en embarazo, no se deber administrar.

Lactancia Meropenem: Se ha notificado que pequeñas cantidades de meropenem se excretan por la leche humana. Meropenem no se debe utilizar durante la lactancia, a menos que el beneficio potencial para la madre justifique el riesgo potencial para el bebé.

Efectos sobre la capacidad de conducir Meropenem: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, durante la conducción o uso de máquinas, se debe tener en cuenta que se ha notificado dolor de cabeza, parestesia y convulsiones para meropenem.

Reacciones adversas Meropenem: Trombocitemia; cefalea; diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal; aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina sanguínea y deshidrogenasa láctica sanguínea, rash, prurito; en lugar iny.: inflamación, dolor.

Aminoglicosidos Gentamicina

Mecanismo de acción Gentamicina: Bactericida. Penetra en la bacteria y se une a las subunidades ribosomales 30S y 50S inhibiendo la síntesis proteica.

Indicaciones terapéuticas Gentamicina: Septicemia (incluyendo bacteriemia y sepsis neonatal); infecciones de la piel y tejidos blandos (incluyendo quemaduras); infecciones de las vías respiratorias incluyendo pacientes con fibrosis quística; infecciones del SNC (incluyendo meningitis y ventriculitis); infecciones complicadas y recurrentes de las vías urinarias; infecciones óseas, incluyendo articulaciones; infecciones intra-abdominales, incluyendo peritonitis; endocarditis bacteriana.

Posología Gentamicina:

IM/IV. Ads., infección grave: 1 mg/kg/8 h o bien 3 mg/kg/24 h en perfus. IV (30-60 min), 7-10 días; en riesgo vital: máx. 5 mg/kg/día, repartido en 3-4 dosis; infección respiratoria, fibrosis quística: 8-10 mg/kg/día; infección urinaria: 2 mg/kg/día. Niños: 22,5 mg/kg/8 h. Lactantes y recién nacidos > 1 sem: 2,5 mg/kg/8 h. Prematuros o recién nacidos a término de hasta 1 sem: 2,5 mg/kg/12 h. Duración habitual: 7-10 días. En pacientes obesos: dosis inicial debe calcularse en el peso ideal más un 40 % de exceso de peso. Pacientes con quemaduras y pacientes con infecciones graves pueden ser necesarios administrar cada 4-6 h. I.R.: inicial, 1 mg/kg; mantenimiento: disminuir dosis en función del Clcr o prolongar intervalo de dosificación. Hemodializados: 1-1,7 mg/kg tras la diálisis.

Contraindicaciones Gentamicina: Hipersensibilidad a aminoglucósidos. No debe administrarse simultáneamente con productos neuro o nefrotóxicos ni con potentes diuréticos.

Advertencias y precauciones Gentamicina: I.R. (ajustar dosis), prematuros, recién nacidos y ancianos; monitorizar; evitar nivel plasmático pico > 12 mcg/ml y valle > 2 mcg/ml; riesgo de sobreinfección por microorganismos resistentes, de bloqueo neuromuscular con anestesia, y de nefrotoxicidad y ototoxicidad (monitorizar funciones auditiva y renal, ajustar dosis o suspender tto.); trastorno neurológico o muscular como miastenia gravis y párkinson; mantener buena hidratación; no emplear dosis única diaria en inmunocomprometidos, I.R. y embarazo.

Insuficiencia renal Gentamicina: Precaución. Ajustar dosis y monitorizar: inicial, 1 mg/kg; mantenimiento: disminuir dosis en función del Clcr o prolongar intervalo de dosificación. Hemodializados: 1-1,7 mg/kg tras la diálisis.

Interacciones Gentamicina: Riesgo de ototoxicidad, nefrotoxicidad y de bloqueo neuromuscular aumentado con: otros aminoglucósidos o capreomicina. Riesgo de nefrotoxicidad aumentado con: amfotericina, clindamicina, vancomicina, inmunosupresores y citotóxicos (ciclosporina, cisplatino y daunorubicina), cefalosporinas (cefalotina). Evitar tto. Concomitante con: metoxiflurano. Ototoxicidad potenciada con: ác. Etacrínico, furosemida. Potenciación del bloqueo neuromuscular y riesgo de parálisis respiratoria con: anestésicos hidrocarburos halogenados por inhalación, transfusiones masivas de sangre citratada, bloqueantes neuromusculares (pancuronio y tubocurarina), sales de Mg. Síntomas de ototoxicidad enmascarados por: buclizina, ciclizina, loxapina, meclozina, fenotiazinas, tioxantenos, trimetobenzamida. Riesgo de depresión respiratoria con: malatión, analgésicos opiáceos, antibióticos polipeptídicos (colistina, polimixina). Posible inactivación por: antibióticos ß-lactámicos, con disfunción renal grave. Riesgo de toxicidad aumentado con: indometacina. Lab: incrementos en valores analíticos de: nitrógeno úrico, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina y lactato deshidrogenasa. Descensos en valores analíticos de: Na, K, Mg, Ca.

Embarazo Gentamicina: Evaluar riesgo/beneficio. No existen estudios controlados en mujeres embarazadas. Atraviesa la placenta y se han detectado concentraciones en sangre fetal del orden de 1/3 de la concentración en sangre materna.

Lactancia Gentamicina: Gentamicina se excreta en leche materna a concentraciones similares a las plasmáticas. Los aminoglucósidos se absorben escasamente a través del tracto gastrointestinal, por tanto, no es probable que el lactante absorba cantidades significativas de aminoglucósidos o que éstas produzcan problemas graves en él. Se valorará el posible beneficio respecto al riesgo en su administración durante la lactancia.

Reacciones adversas Gentamicina: Nefrotoxicidad: elevaciones de creatinina sérica, albuminuria, presencia en orina de cilindros, leucocitos o eritrocitos, azotemia, oliguria; neurotoxicidad-ototoxicidad: toxicidad del VIII par craneal (pérdida de la audición, vértigo, daño coclear incluyendo pérdida de la audición en frecuencias altas), mareos, ataxia, vértigo, tinnitus, zumbido de oídos; neurotoxicidad-bloqueo neuromuscular: parálisis muscular aguda y apnea, entumecimiento, hormigueo, espasmos musculares y convulsiones. Además: lesión renal aguda, pérdida de audición irreversible y sordera. En tto. Prolongado y dosis altas: síndrome adquirido de Fanconi.

Sobredosificación Gentamicina: Anticolinesterásicos o sales de Ca si hay bloqueo neuromuscular intenso.

Amikacina

Mecanismo de acción Amikacina: Bactericida, inhibe la síntesis proteica bacteriana. Indicaciones terapéuticas Amikacina: Tto. a corto plazo de infecciones graves producidas por gram - sensibles: Pseudomonas, E. coli, Proteus (indolpositivo e indolnegativo), Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter (Mima-Herellea). Tto. De corta duración de infecciones graves causadas por cepas de microorganismo sensibles como: septicemias (incluyendo sepsis neonatal); infecciones severas del tracto respiratorio; infecciones del SNC (meningitis); infecciones intra-abdominales (incluyendo peritonitis); infecciones complicadas y recidivantes del aparato urinario, cuyo tto. no sea posible con otros antibióticos de menor toxicidad; infecciones de la piel, huesos, tejidos blandos y articulaciones; infecciones en quemaduras; infecciones post quirúrgicas (incluyendo cirugía post-vascular).

Posología Amikacina: IM o perfus. IV (en 30-60 min). Ads. y niños: 15 mg/kg/24 h o 7,5 mg/kg/12 h o 5 mg/kg/8 h. En pacientes con gran masa corporal, máx. 1,5 g/día. Prematuros: 7,5

mg/kg/12 h. Recién nacidos: dosis de carga 10 mg/kg seguido de 7,5 mg/kg/12 h. Niños > 2 sem: 7,5 mg/kg/12 h o 5 mg/kg/8 h. - Bacteriemia, septicemia, infección respiratoria, complicada del tracto urinario, intraabdominal y neutropenia febril, con Clcr ≥ 50 ml/min. Ads.: 15 mg/kg/24 h. Niños ≥ 4 sem: 20 mg/kg/día. - Infección urinaria no complicada: 500 mg/24 h o 250 mg/12 h. Duración del tto.: 7-10 días. En I.R. disminuir dosis o prolongar intervalo de administración. En pacientes obesos: dosis inicial debe calcularse en el peso ideal más un 40 % de exceso de peso. Pacientes con quemaduras y pacientes con infecciones graves pueden ser necesarios administrar cada 4-6 h.

Contraindicaciones Amikacina: Hipersensibilidad a aminoglucósidos. No debe administrarse simultáneamente con productos neuro o nefrotóxicos ni con potentes diuréticos.

Advertencias y precauciones Amikacina: Historial de miastenia gravis o parkinson; riesgo de oto y nefrotoxicidad en: tto. prolongado, dosis elevadas, concomitancia con medicamentos nefro o neurotóxicos e I.R.; riesgo de bloqueo neuromuscular en concomitancia con anestésicos o curarizantes; puede darse sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles; no exceder de 10 días de tto.; vigilar hidratación; ajustar dosis en I.R.; precaución en ancianos, prematuros y neonatos (por la I.R. asociada); no recomendada dosis única diaria en inmunocomprometidos, I.R., embarazo.

Insuficiencia renal Amikacina:

Precaución. Monitorizar concentración sérica y reducir dosis o prolongar intervalo de administración.

Interacciones Amikacina: No recomendado con mezclas extemporáneas de amikacina. Riesgo de ototoxicidad, nefrotoxicidad y de bloqueo neuromuscular aumentado con: otros aminoglucósidos o capreomicina. Riesgo de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad aumentado con: amfotericina, vancomicina, inmunosupresores y citotóxicos (ciclosporina, cisplatino), cefalosporinas (cefalotina). Ototoxicidad potenciada con: ác. etacrínico, furosemida. Potenciación del bloqueo neuromuscular y riesgo de parálisis respiratoria con: anestésicos hidrocarburos halogenados por inhalación, transfusiones masivas de sangre citratada, bloqueantes neuromusculares (pancuronio y tubocurarina), sales de Mg. Síntomas de ototoxicidad enmascarados por: buclizina, ciclizina, loxapina, meclozina, fenotiazinas, tioxantenos, trimetobenzamida. Disminuye acción de: fármacos utilizados en tto. de miastenia gravis. Riesgo de depresión respiratoria con: malatión, analgésicos opiáceos, antibióticos polipeptídicos (colistina, polimixina). Posible inactivación por: antibióticos ß-lactámicos, con disfunción renal grave. Riesgo de toxicidad aumentado con: indometacina. Lab: incrementos en valores analíticos de: nitrógeno úrico, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina y lactato deshidrogenasa. Descensos en valores analíticos de: Na, K, Mg, Ca.

Embarazo Amikacina:

Evaluar riesgo/beneficio. No existen estudios bien controlados en embarazadas. Los aminoglucósidos pueden producir daño fetal. Atraviesan la barrera placentaria y pueden causar sordera congénita bilateral irreversible.

Lactancia Amikacina: No se tienen datos sobre la excreción por la leche materna. Como regla general se recomienda que las mujeres en tratamiento con amicacina suspendan la lactancia, debido a las posibles reacciones adversas sobre el lactante. Se valorará el posible beneficio respecto al riesgo en su administración durante la lactancia.

Reacciones adversas Amikacina: Nefrotoxicidad: elevaciones de creatinina sérica, albuminuria, presencia en orina de cilindros, leucocitos o eritrocitos, azotemia, oliguria; neurotoxicidad-ototoxicidad: toxicidad del VIII par craneal (pérdida de la audición, vértigo, daño coclear incluyendo pérdida de la audición en frecuencias altas), mareos, ataxia, vértigo, tinnitus, zumbido de oídos; neurotoxicidad-bloqueo neuromuscular: parálisis muscular aguda y apnea, entumecimiento, hormigueo, espasmos musculares y convulsiones.

Sobredosificación Amikacina: En caso de bloqueo neuromuscular intenso: sales de Ca, IV. Puede resultar útil administrar carbenicilina o ticarcilina (12-20 g/día, IV).

Estreptomicina

Mecanismo de acción Estreptomicina: Bactericida. Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de subunidad 30S ribosomal. Indicaciones terapéuticas Estreptomicina: Infección por microorganismo sensible: tuberculosis, brucelosis, peste, endocarditis por estreptococo grupo viridans o S. faecalis; infección urinaria, gonorrea, diarrea y enteritis. Reducción de la flora intestinal antes de intervención quirúrgica.

Posología Estreptomicina: Ads. IM: 1 g/día. Máx.: 4 g/día. Tuberculosis: 1 g/24 h seguido a las pocas sem. de 1 g 3 veces/sem. Tularemia: 1 g/24 h. Peste: 2 g/24 h. Brucelosis: 1 g/día, junto con tetraciclinas. Endocarditis enterocócica: 0,5 g/12 h, 4-6 sem, si hay resistencia se recomienda gentamicina. I.R.: dosis de ataque 1 g; Clcr 10-50 ml/min: intervalo 24-72 h; Clcr < 10 ml/min: 72-96 h. Niños. IM: 20-40 mg/kg/día repartidos en 2-4 dosis, o 0,5 g/día en 2 dosis. Intrarraquídea: meningitis por bacterias sensibles, 25-50 mg, días alternos. Máx. 1 mg/kg.

Puede administrarse vía oral disuelto en agua. (1,25 g sulfato de estreptomicina = 1 g estreptomicina).

Contraindicaciones Estreptomicina: Hipersensibilidad a aminoglucósidos. Advertencias y precauciones Estreptomicina: Riesgo de ototoxicidad y neurotoxicidad (mayor con función renal alterada). Vigilar función auditiva y vestibular en tto. prolongado. Ajustar dosis en I.R.

Insuficiencia renal Estreptomicina: Precaución. Mayor riesgo de neurotoxicidad. Ajustar posología: dosis de ataque 1 g; Clcr 10-50 ml/min, intervalo 24-72 h; Clcr < 10 ml/min, 72-96 h.

Interacciones Estreptomicina: Evitar uso concomitante o consecutivo a: medicamentos neuro o nefrotóxicos (cisplatino, ciclosporina A, polimixina B, colistina, cefaloridina, aminoglucósidos, diuréticos potentes). Riesgo de enmascaramiento de signos de toxicidad vestibular con: antivertiginosos.

Embarazo Estreptomicina: Contraindicado. Ha producido en el feto, con frecuencia apreciable, ototoxicidad y sordera.

Lactancia Estreptomicina: Evitar. Se excreta en leche materna.

Reacciones adversas Estreptomicina: Ototoxicidad, sordera, parestesia bucal, neuropatía periférica, neuritis óptica, escotoma, dermatitis exfoliativa.

Neomicina

Mecanismo de acción Neomicina: Antidiarreico. Antibacteriano de acción local digestiva. Antihiperamonémico. Hipolipemiante.

Indicaciones terapéuticas y Posología Neomicina: Oral: - Diarrea de origen bacteriano: 1 g- 2 g (según p.c. y edad), repartido en 3 ó 4 tomas, preferible antes de comidas. - Estreñimiento: 1 g/día, 5-6 días y continuar días siguientes 250-500 mg (raras veces se precisa más de 1 mes). - Afecciones hepáticas graves: 4-12 g/día. - Esterilización intestinal preoperatoria: 1 g/4 h durante 24 y 72 h antes de intervención.

Modo de administración Neomicina: Preferentemente antes de las comidas.

Contraindicaciones Neomicina: Dosis altas en enfermos del VIII par. Tto. Prolongado con I.R. Inhibe: absorción de vit. B12, acción antibacteriana de penicilinas (bloquea su absorción). Potencia bloqueo neuromuscular de relajantes musculares. Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones Neomicina: Riesgo de ototoxicidad a grandes dosis largo tiempo con I.H. (efecto acumulativo asociado a estreptomicina).

Insuficiencia hepática Neomicina: Precaución, riesgo de ototoxicidad a grandes dosis largo tiempo.

Insuficiencia renal Neomicina: Contraindicado tto. Prolongado.

Interacciones Neomicina: Véase Contraindicaciones Además: Interacciona con: agentes alcalinizantes, anticoagulantes orales (incompatible con anticoagulantes cumarínicos). Efectos tóxicos potenciados por: dimetil sulfóxido.

Embarazo Neomicina: Atraviesa la placenta. Aunque observada ototoxicidad fetal con otros aminoglucósidos vía sistémica, no con neomicina, pero no se puede descartar. No hay estudios controlados en humanos, sólo se acepta en caso de ausencia de alternativa terapéutica más segura. Lactancia Neomicina: Se desconoce si la neomicina se excreta en leche materna, aunque otros aminoglucósidos sí lo hacen. La absorción sistémica es escasa y no se sabe si la pequeña cantidad de neomicina absorbida podría producir daños en el lactante, se aconseja valorar adecuadamente la utilización de dicho antibiótico en madres lactantes.

Reacciones adversas Neomicina: Grandes dosis largo tiempo pueden causar atrofia intestinal y s. de malabsorción.

Tobramicina

PRESENTACIONES DISPONIBLES: Vial 100 mg Jeringa 100 mg Colirio 3 %, 3 mg / 1 ml Iny. 120 mg / 100 ml, 150 mg / 100 ml Servicio de Farmacia INDICACIONES: - Infecciones producidas por bacterias aerobias Gram-negativas y algunas bacterias aerobias Gram-positivas. POSOLOGIA: En adultos: - 5-6 mg/Kg/día vía IM o IV en 3 dosis igualmente divididas cada 8 Horas. - 3-5 mg/Kg/día vía IM o IV en 3 dosis igualmente divididas cada 8 horas, para infecciones menos graves. - 4-8 mg vía intratecal cada 24 horas. Dosis pediátrica: - Menores de 1 semana: 4-5 mg/Kg/día vía IM o IV en 2 dosis igualmente divididas cada 12

horas. - Lactantes mayores de 1 semana: 6-7,5 mg/Kg/día vía IM o IV en 3-4 dosis igualmente divididas cada 6-8 horas. - Niños: 6-7,5 mg/Kg/día vía IM o IV (7-10 mg/Kg/día en fibrosis quística) en 3-4 dosis igualmente divididas cada 6-8 horas. - Vía intratecal: 1-2 mg cada 24 horas. ADMINISTRACION: - Vía IM o IV mediante infusión intermitente lenta en 30-60 minutos; Aunque las infusiones de 15 minutos de duración también son seguras. - La infusión IV continua se ha utilizado para mantener concentraciones plasmáticas suprainhibitorias constantes; sin embargo, los estudios en infecciones experimentales han demostrado que la toxicidad es más frecuente y los efectos antibacterianos son menores con infusión continua si se compara con la administración intermitente. Regímenes de dosificación más recientes combinan la dosis diaria usual en infusión IV única. Este método se aprovecha de los efectos bactericidas relacionados con la concentración y del efecto post-antibiótico de los aminoglucósidos. Este método de administración puede dar lugar a menor toxicidad. - Administración intratecal o intraventricular suele ser necesaria para lograr niveles terapéuticos en el fluido cerebroespinal.

3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Tobramicina debe utilizarse con precaución en los siguientes casos: - Embarazo. - Deterioro renal pre-existente. - Daño vestibular o coclear. - Miastenia gravis. - Hipocalcemia. - Situación postoperatoria u otras condiciones que depriman la transmisión neuromuscular. Los aminoglucósidos pasan mal e irregularmente a la leche materna; las concentraciones en la leche no fluctúan tan amplia ni tan rápidamente como las concentraciones plasmáticas después de la administración parenteral. Los efectos sistémicos en lactantes son improbables a causa de las pequeñas cantidades en la leche y la escasa absorción oral; sin embargo, los lactantes deberían ser vigilados por si ocurren alteraciones de la flora gastrointestinal, como muguet y diarrea. EFECTOS ADVERSOS: La nefrotoxicidad, que se manifiesta mediante elevaciones en la creatinina sérica, BUN (urea/nitrógeno en sangre), y concentraciones de aminoglucósido, y por aparición de cilindros tubulares renales, enzimas, y 2-microglobulina, ocurre en un 5-30% de pacientes, dependiendo del criterio usado y de los factores de riesgo de la población. La deplección de magnesio y otros minerales debida a la excrección renal incrementada también ocurre. La duración de la terapia, edad avanzada, aclaramiento de creatinina inicial alto, enfermedad hepática,

pico de nivel plasmático correspondiente a la primera hora alto, y sexo femenino se han identificado como factores de riesgo de nefrotoxicidad; sin embargo, recientes estudios que utilizan dosis únicas diarias de aminoglucósidos (y consiguientes picos de niveles séricos muy altos) no apoyan el hecho de que los niveles pico altos constituyan un factor de riesgo. Los niveles (valle) elevados no son un factor de riesgo, pero a menudo pueden producir nefrotoxicidad. No hay evidencia de que existan diferencias clínicamente importantes en cuanto a nefrotoxicidad entre gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina. Tobramicina puede causar tanto toxicidad coclear como vestibular. La toxicidad coclear se presenta como una pérdida de audición progresiva comenzando con los tonos más altos y siguiendo hacia los más bajos. Así, puede ocurrir un daño considerable antes de que el paciente sea consciente de ello. El daño vestibular se presenta como mareo, vértigo o ataxia. Ambas formas de ototoxicidad suelen ser bilaterales y potencialmente reversibles, pero el daño permanente es común y el daño puede progresar después de la suspensión del medicamento. La ototoxicidad detectable clínicamente ocurre en hasta un 5% de pacientes, con un porcentaje mucho más alto demostrando daño detectable audiométricamente. La audiometría en serie puede ser útil en la detección precoz de ototoxicidad. Las alteraciones vestibulares subclínicas se pueden detectar en un 40% o más de los pacientes que reciben aminoglucósidos. El daño coclear temprano se puede detectar sólamente mediante examen audiométrico secuencial, porque la pérdida de oido en frecuencias conversacionales es un signo de daño auditivo

avanzado. Además, el daño auditivo temprano no es tan aparente en los ancianos u otras personas con déficits pre-existentes de los tonos agudos. Los factores de riesgo de ototoxicidad incluyen duración de la terapia, bacteremia, alto ratio BUN/creatinina sérica, temperatura elevada y enfermedad hepática. Las concentraciones plasmáticas elevadas no están aparentemente asociadas con riesgo incrementado de ototoxicidad, ni parecen existir diferencias importantes entre gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina. El bloqueo neuromuscular con fallo respiratorio es raro, excepto en pacientes predispuestos.

Quinolonas Acido nalidixico

Mecanismo de acción Ácido nalidixico: El ác. nalidíxico interfiere con la ADN-polimerasa bacteriana, interfiriendo con la síntesis de ADN. La resistencia al ác. nalidíxico se suele desarrollar con bastante rapidez

Indicaciones terapéuticas Ácido nalidixico: Tto. De las infecciones urinarias no complicadas producidas por bacterias gramnegativas susceptibles; entre los gérmenes que suelen ser sensibles al ác. nalidíxico se encuentran las Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Salmonella spp. y Shigella spp. Las Pseudomonas son indefectiblemente resistentes a este fármaco.

Posología Ácido nalidixico: Oral. Ads. 1 g/6 h durante 1-2 sem; las dosis de mantenimiento son de 500 mg/6 h; la dosis máxima son 4 g/día. Niños de 2-14 años: 1,5-2 g/día o bien 55 mg/kg/día, dividido en 4 dosis iguales; terapia de mantenimiento: 33 mg/kg/día, 3-4 veces/día.

Contraindicaciones Ácido nalidixico: En los pacientes con arteriosclerosis cerebral o con epilepsia; los pacientes con historia de arteriosclerosis cerebral o con enfermedad epiléptica pueden desarrollar convulsiones durante el tto. con quinolonas; incluyendo el ác. nalidíxico; puede

desarrollarse anemia en los pacientes con deficiencia en G6PDH; no debe administrarse en < 1 año.

Advertencias y precauciones Ácido nalidixico: No exponerse a los rayos solares durante el tto. a efecto de evitar reacciones de fotosensibilidad, si éstas llegaran a presentarse, deberá suspenderse la terapia; en caso de que la respuesta clínica no sea satisfactoria o en el caso de recaídas, deben realizase urocultivos y antibiogramas, ya que pueden originarse cepas resistentes al ác. nalidíxico con relativa rapidez; efectuarse periódicamente recuentos sanguíneos y pruebas de función hepática y renal cuando se realizan ttos prolongados.

Insuficiencia hepática Ácido nalidixico: Precaución, realizar pruebas de función hepática en tratamientos prolongados.

Insuficiencia renal Ácido nalidixico: Precaución, realizar pruebas de función renal en tratamientos prolongados.

Interacciones Ácido nalidixico: Los antiácidos; el sucralfato; las multivitaminas y los productos que contienen iones divalentes o trivalentes, reducen la absorción oral de las quinolonas, reduciendo su eficacia.; estos fármacos no deben ser utilizados en las 2 h anteriores a la administración de ác. nalidíxico; el ác. nalidíxico puede desplazar a los anticoagulantes orales de sus puntos de fijación a las proteínas del plasma, incrementando las posibilidades de sangrado o hemorragias; Se recomienda la determinación del INR al iniciar un tto. Con ác. Nalidíxico.

Lab: obtenerse una reacción falsa positiva para glucosa, debido a la liberación de ác.no dan resultados falsos positivos glucurónico de los metabolitos excretados. Sin embargo, las pruebas colorimétricas para determinación de glucosa basadas en reacciones enzimáticas no dan resultados falsos positivos; se pueden obtener resultados incorrectos para esteroides 17-ceto y cetogénicos en pacientes que estén recibiendo ác. Nalidíxico, debido a una interacción entre el fármaco y el mdinitrobenceno usado en el método de ensayo. En estos casos, puede usarse la prueba de Porter-Silver para 17-hidroxicorticoides.

Embarazo Ácido nalidixico: No se ha establecido la seguridad del empleo durante el primer trimestre del embarazo; sin embargo, se ha usado el fármaco durante los 2 últimos trimestres, sin producir daños aparentes.

Lactancia Ácido nalidixico: El ác. nalidíxico se excreta en leche materna. No administrar durante la lactancia.

Reacciones adversas Ácido nalidixico: Mareos; debilidad; jaquecas; vértigo; fotosensibilidad; deterioro visual; dolor abdominal; rash; angioedema; eosinofilia; artralgia; nausea o vómitos y diarreas. Son raros los episodios de psicosis tóxica o de convulsiones.

Norfloxacina DESCRIPCION:

La norfloxacina es un agente antibacteriano de la clase de las fluoroquinolonas. Debido a la relativamente pobre biodisponibilidad oral de la norfloxacina, su uso clínico está limitado al tratamiento de infecciones del tracto urinario y la gonorrea sin complicaciones. La norfloxacina también se usa como una solución oftálmica para la conjuntivitis bacteriana. La norfloxacina tiene la semi-vida más corta de todas las fluoroquinolonas actualmente disponibles.

Mecanismo de acción: La norfloxacina es bactericida por sus efectos sobre la ADN girasa, una enzima responsable de contrarrestar el superenrollamiento excesivo del ADN durante la replicación o transcripción. Aunque las células humanas no contienen ADN girasa, que contienen una enzima topoisomerasa que funciona de la misma manera. Esta enzima de mamífero no se ve afectada por las concentraciones bactericidas de las quinolonas. No está claro cómo la inhibición de la ADN girasa conduce a la muerte de la célula bacteriana. Tanto los organismos de crecimiento rápido y lento son inhibidas por las fluoroquinolonas. Además, las fluoroquinolonas presentan un efecto post-antibiótico prolongado (PAE). Los organismos no vuelven a crecer durante las 2-6 horas después de la exposición a la norfloxacina, a pesar de los niveles del fármaco indetectables.

Las preparaciones orales de norfloxacina están indicados para el tratamiento de infecciones del tracto urinario complicadas y no complicadas causadas por cepas sensibles de Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, especies de Proteus indol-positivos, y los estreptococos del grupo D . La terapia sistémica también está indicado para el tratamiento de la infecciones de la uretra sin complicaciones y la gonorrea cervical causada por Neisseria gonorrhoeae. Las soluciones oftálmicas de norfloxacina están indicados para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana causada por cepas sensibles de Aeromonas hydrophila, Acinetobacter calcoaceticus, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. warnerii, y Streptococcus pneumoniae.

Farmacocinética: A diferencia de otras fluoroquinolonas, la absorción oral norfloxacina es incompleta. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 30-50% para la norfloxacina, pero 70-80%

para la ciprofloxacina y 95-98% para lomefloxacina. La presencia de alimentos, productos lácteos, o cationes divalentes/trivalentes puede disminuir aún más la biodisponibilidad si se administran simultáneamente.

Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1-2 horas después de la administración oral. Las dosis únicas de 800, 1200, o 1600 mg administrada a voluntarios sanos en ayunas ocasionan unas concentraciones séricas máximas de 2.4, 3.2 o 3.9 mg/ml, respectivamente.

La norfloxacina se distribuye ampliamente a los tejidos del cuerpo y parece atravesar la placenta. Las Concentraciones biliares de norfloxacina pueden ser hasta 10 veces mayores que las concentraciones séricas.

No se sabe si el fármaco se distribuye a la leche materna.

La norfloxacina se metaboliza sólo moderadamente en el hígado, y aunque algunos de estos metabolitos pueden ser activos, no son tan activos como el compuesto original.

La semi-vida en plasma de norfloxacina es 2.3-4 horas en adultos con la función renal normal. En pacientes de edad avanzada, la vida media es de aproximadamente 4 horas. Los niveles en plasma y las semi-vida aumentan en pacientes con insuficiencia renal. Para los pacientes con aclaramiento de creatinina de 10-30 ml/minuto, la semivida es de 6-7 horas, y para aquellos con niveles de aclaramiento de creatinina de menos de 10 ml / minuto, la semi-vida es de 7-9 horas. Aproximadamente el 25-40% de una dosis oral se elimina inalterada en la orina dentro de las 24-48 horas: el 10.5% se elimina por la orina en forma de metabolitos, y 28-30% se excreta en la bilis y las heces.

INDICACIONES Y POSOLOGIA:

Las siguientes organismos generalmente se consideran susceptibles a la norfloxacina in vitro: Acinetobacter calcoaceticus; Aeromonas sp .; Alcaligenes sp .; Bacillus cereus; Campylobacter sp .; Diversus Citrobacter; Citrobacter freundii; Edwardsiella tarda; Eikenella corrodens; Enterobacter aerogenes; Enterobacter cloacae; Enterococcus faecalis; Escherichia coli; Flavobacterium sp .; Alvei Hafnia; Helicobacter pylori; Oxytoca Klebsiella; Klebsiella pneumoniae; Klebsiella rhinoscleromatis; Bozemanii Legionella; Dumoffii Legionella; Legionella gormanii; Jordanis Legionella; Micdadei Legionella; Legionella pneumophila; Legionella wadsworthii; Moraxella catarrhalis; Morganella Morganella; Neisseria gonorrhoeae; Neisseria meningitidis; Pasteurella multocida; Proteus mirabilis; Proteus vulgaris; Alcalifaciens Providencia; Providencia rettgeri; Stuartii Providencia; Pseudomonas aeruginosa; Salmonella enteritidis; Salmonella sp .; Salmonella typhi; Serratia marcescens; Shigella sp .; Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus saprophyticus; Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B); Ureaplasma urealyticum; Vibrio cholerae; Vibrio parahaemolyticus; Yersinia enterocolitica.

Para el tratamiento de la cistitis aguda, no complicada en mujeres:

Administración oral: Adultos: La dosis recomendada es de 400 mg por vía oral cada 12 horas durante 3 días. Para el tratamiento de la infección urinaria complicada o no complicada (UTI) por microorganismos sensibles:

Administración oral: Adultos: La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al PO, la duración del tratamiento varía desde 3 hasta 21 días dependiendo del tipo de infección. Niños: uso sistémico no está recomendado en niños y bebés porque norfloxacina ha causado artropatía en animales inmaduros. Para el tratamiento de las infecciones de uretra complicadas o gonorrea cervical:

Administración oral:

Adultos: La dosis recomendada es de 800 mg por vía oral en una sola dosis. Niños: uso sistémico no está recomendado en niños y bebés porque norfloxacina ha causado artropatía en animales inmaduros. Para el tratamiento de la prostatitis por Escherichia coli:

Administración oral: Adultos: La dosis recomendada es de 400 mg por vía oral cada 12 horas durante 28 días. Para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana:

Administración oftálmica: Adultos y niños: Instilar una gota de solución al 0,3% en qid ojo afectado por hasta 7 días. Para las infecciones graves instilar 1-2 gotas cada 2 horas durante el primer día Bebés: La seguridad y eficacia no han sido establecidas. Para el tratamiento de la gastroenteritis bacteriana:

Administración oral: Adultos: se ha utilizado unna dosis de 400 mg por vía oral cada 8-12 horas Para el tratamiento de la diarrea:

Administración oral: Adultos:. 400 mg PO cada 12 horas durante 3 días Para la profilaxis de viajero diarrea:

Administración oral:

Adultos: 400 mg PO una vez al día durante la duración del período en riesgo (hasta 3 semanas) y continuar durante 1-2 días después de regresar a casa Ppacientes con insuficiencia renal:. CrCl > 30 ml / min: ajuste de la dosis necesaria. ClCr < 30 ml / min: extender el intervalo de dosificación a 24 horas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUIONES: La norfloxacina está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a las quinolonas. Han ocurrido reacciones de hipersensibilidad graves y en ocasiones fatales después incluso de la dosis inicial de la droga. La norfloxacina debe interrumpirse si se produce una reacción alérgica, como una erupción.

Debido a que la norfloxacina se elimina parcialmente a través de los riñones, los pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / minuto) deben recibir la mitad de la dosis estándar. Aunque las dosis usuales recomendadas de norfloxacina no resultan en cristaluria, esta condición puede ocurrir en pacientes que tratados con dosis superiores a las recomendadas, o en pacientes con deshidratación. Los pacientes deben ser instruidos para que ingieran muchos líquidos para mantener una orina diluida. Se debe evitar alcalinizar la orina debe ser evitado. Las dosis recomendadas de norfloxacina no deben excederse en pacientes con función renal comprometida.

Debido a que las fluoroquinolonas se han asociado con artropatía en animales jóvenes de varias especies, la norfloxacina está contraindicada en niños o adolescentes menores de 18 años de edad. Por razones similares, la exposición a las fluoroquinolonas debe ser evitado por los lactantes. Si el fármaco se cree que es beneficioso para una mujer que está en periodo de lactancia, debe ser instituido un método alternativo de alimentación Debido a las fluoroquinolonas se han asociado con ruptura del tendón, norfloxacina debe suspenderse a la primera señal de dolor en los tendones. La norfloxacina puede causar estimulación del SNC y exacerbar los trastornos del sistema nervioso central. La norfloxacina se debe utilizar con precaución en pacientes Estos trastornos (como convulsiones) o enfermedad cerebrovascular (como arterioesclerosis cerebral).

Los pacientes tratados con norfloxacina han experimentado reacciones fototóxicas. Los pacientes deben evitar la exposición excesiva al sol (UV) o la luz ultravioleta artificial. El tratamiento con norfloxacina debe interrumpirse si se produce fototoxicidad.

La norfloxacina se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis, debido a que los efectos gastrointestinales adversos asociados con el tratamiento con quinolonas pueden exacerbar la condición. Además, los pacientes que desarrollan diarrea mientras estan siendo tratados o poco después de tomar las quinolonas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de colitis pseudomembranosa asociada a los antibióticos.

La terapia con antibióticos puede producir superinfección o suprainfection con organismos no susceptibles. Puede ocurrir el crecimiento excesivo de Candida durante el tratamiento con norfloxacina. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados durante la terapia.

Riesgo en el embarazo: La norfloxacina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Debe evitarse su uso durante el embarazo a menos que se considere que el beneficio para la madre supera los posibles riesgos para el feto. Norfloxacina está contraindicado en mujeres que están amamantando. Se sabe que otras fluoroquinolonas son secretadas en la leche materna.

INTERACCIONES: El uso concomitante de warfarina y norfloxacina puede resultar en un aumento de la INR y del tiempo de protrombina. Los pacientes que reciben esta combinación deben ser estrechamente monitorizados con objeto de detectar los efectos adversos. Esta interacción puede ocurrir 2-16 días después de la adición de quinolona a un paciente estabilizado. En un pequeño estudio de 10 sujetos sanos, dosis orales únicas de warfarina dadas durante el tratamiento de múltiples dosis con norfloxacina resultaron en un cambio significativo en el efecto anticoagulante de la warfarina. El uso de una dosis única de warfarina disminuye la relevancia de estos resultados.

Aunque otras quinolonas han producido una marcadas interferencia con el aclaramiento depuración hepática de la cafeína y de la teofilina, no parece que las concentraciones de teofilina y cafeína sean alteradas significativamente por la administración concomitante de norfloxacina. A la espera de más información, sin embargo, norfloxacina debe administrarse con precaución en pacientes que reciben teofilina o cafeína.

Los antibióticos quinolónicos pueden quelar con cationes divalentes o trivalentes. La absorción oral de estos antibióticos se reduce significativamente por otros compuestos administrados por vía oral que contienen sales de aluminio, sales de calcio, sales de hierro, sales de magnesio, y/o sales de zinc, en particular si se administran en un periodo de menos de 60 minutos el uno del otro. Los comprimidos de quinapril contienen magnesio y podrían disminuir la absorción de las quinolonas. La ciprofloxacina, en particular, forma complejos muy estables con sales de aluminio. Mientras que la biodisponibilidad de ciprofloxacina se reduce sustancialmente por el hierro concomitante, el efecto sobre la biodisponibilidad de lomefloxacina parece ser mínima. Algunos ejemplos de compuestos que pueden interferir con la biodisponibilidad de las fluoroquinolonas incluyen los antiácidos, sulfato ferroso y multivitaminas que contengan hierro, calcio, manganeso o zinc.

La didanosina, también puede disminuir la biodisponibilidad de las fluoroquinolonas debido a la presencia de agentes tampón en el comprimido de didanosina. Aún no está claro si el salicilato de bismuto (Pepto-Bismol) puede afectar la biodisponibilidad de las fluoroquinolonas. La administración de estos agentes 4-6 horas antes o 1 hora después de la dosis de la fluoroquinolona puede minimizar este problema.

Debido a que muchos alimentos contienen cationes divalentes o trivalentes, las interacciones de los alimentos con las quinolonas son también significativos. Los médicos deben advertir a los pacientes acerca de todos los productos lácteos y otros con alto contenido de calcio y de los alimentos que contienen hierro. Por último, ya que algunas quinolonas pueden inhibir el aclaramiento hepático de cafeína, por lo que se deben minimizar las bebidas que contienen cafeína mientras se esté tomando este antibiótico.

El sucralfato también puede reducir significativamente la biodisponibilidad oral de norfloxacina si se administran ambos fármacos simultáneamente. El sucralfato administrada 2 horas antes de la administración de norfloxacina disminuyó tanto la tasa como el grado de absorción de norfloxacina. Aunque sucralfato contiene aluminio, el mecanismo de esta interacción no está claro en este momento. El sevelámero podría potencialmente interferir con la absorción de las quinolonas, si bien no se dispone por el momento de datos sobre esta interacción. Las psibles interacciones pueden minimizarse administrando antibióticos al menos 1 hora antes o 3 horas después de las dosis de sevelámero.

El probenecid disminuye sustancialmente la eliminación renal de la norfloxacina, dando como resultado concentraciones séricas norfloxacina elevadas y una semi-vida prolongada. El cloranfenicol, la rifampicina, o la tetraciclina inhiben la acción bactericida de la norfloxacina. El uso concomitante de norfloxacina y la ciclosporina puede provocar un aumento de los niveles séricos de ciclosporina. Las concentraciones séricas de ciclosporina deben ser monitorizadas y se deben llevar a cabo los ajustes de dosis adecuados.

La zonisamida se metaboliza por el CYP3A4. La norfloxacina puede inducir la actividad de esta enzima y aumentar el metabolismo de la zonisamida. Sin embargo, la administración concomitante de norfloxacina y zonisamida no ha sido evaluada. Se deben tomar medidas para evitar alcalinizantes de la orina ya que estos pueden promover la cristaluria. Se deben evitar los neutralizantes de la acidez de la orina, como los inhibidores de la anhidrasa carbónica, citratos y bicarbonato de sodio.

La norfloxacina puede inhibir el metabolismo hepático de dofetilida través de los isoenzimas CYP 3A4. Los posibles aumentos en las concentraciones plasmáticas de dofetilida pueden aumentar el riesgo de proarritmias.

El alosetron es metabolizado por CYP1A2 y CYP3A4. La norfloxacina inhibe estas enzimas y puede disminuir el metabolismo de alosetrón lo que resulta en el aumento de sus concentraciones plasmáticas . Sin embargo, la coadministración de alosetrón con

norfloxacina no ha sido estudiado. Quinolonas y análogos de la vitamina A (por ejemplo, mequinol; tretinoína o tretinoína) no deben utilizarse al mismo tiempo debido al potencial aumento de la fototoxicidad

REACCIONES ADVERSAS: Aunque las dosis usuales recomendadas de norfloxacina no resultarán en cristaluria, esta condición puede ocurrir en pacientes que sean tratados con dosis superiores a las recomendadas, o en pacientes que reciban las dosis recomendadas pero que tengan una orina alcalina. Los pacientes deben ser instruidos para tomar muchos líquidos para asegurar la producción de orina adecuada. Se deben tomar medidas para evitar alcalinizantes de la orina, y recomendaron no se deben exceder las dosis de norfloxacina.

En el 1-4% de los pacientes que reciben norfloxacina se proeucen náuseas/vómitos, trastornos gastrointestinales que normalmente no requieren atención médica a menos que sean persistentes. Otros efectos gastrointestinales adversos que ocurren en menos del 1% de los pacientes que recibieron norfloxacina incluyen dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, y anorexia. Han sido reportado dolor de cabeza (2,9%), mareos (1,8%) y fatiga (1,1%)s durante el tratamiento con norfloxacina. Otros efectos sobre el sistema nervioso central adversos que ocurren en menos del 1% de los pacientes incluyen convulsiones, temblor, ansiedad, insomnio, confusión, depresión mental, reacciones psicóticas y alucinaciones.

Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad y, aunque raras, pueden ser fatales. Si se produce una erupción maculopapular, picazón, nefritis intersticial, hinchazón de la cara y el cuello, o inflamación de las articulaciones, la terapia norfloxacina debe interrumpirse. Puede ocurrir fotosensibilidad durante la terapia de norfloxacina.

La ruptura de tendón se ha comunicado con la terapia de fluoroquinolonas. Se han reportado numerosos casos en pacientes que oscilan entre 33 y 85 años de edad. Las rupturas se han producido de forma unilateral y bilateral, y han involucrado el tendón de

Aquiles, y la articulación del hombro y de los tendones de la mano. La terapia concomitante con corticosteroides puede ser un factor de riesgo relevante. Las reacciones adversas con norfloxacina oftálmica se asocian generalmente con efectos locales. Las reacciones adversas más comunes son rdor local o malestar. Otras reacciones adversas de la norfloxacina oftálmica incluyen hiperemia conjuntival, quemosis, fotofobia, o un mal sabor después de la administración.

Ciprofloxacina

Mecanismo de acción Ciprofloxacino: Como agente antibacteriano perteneciente al grupo de las fluoroquinolonas, la acción bactericida de ciprofloxacino se debe a la inhibición tanto de la topoisomerasa de tipo II (ADN-girasa) como de la topoisomerasa de tipo IV, necesarias para la replicación, la transcripción, la reparación y la recombinación del ADN bacteriano.

Indicaciones terapéuticas Ciprofloxacino: Profilaxis post-exposición y tto. curativo de carbunco por inhalación. En ads.: infección de vías respiratorias bajas por Gram- (exacerbación de EPOC, infección broncopulmonar en fibrosis quística o en bronquiectasia, neumonía). Otitis media supurativa crónica, y maligna externa. Exacerbación aguda de sinusitis crónica (Gram-). Infecciones urinarias. Uretritis y cervicitis gonocócicas causadas por N. gonorrhoeae. Epididimoorquitis y EPI, incluidos causados por N. gonorrhoeae. Infecciones de tracto gastrointestinal (p. ej. diarrea del viajero), intraabdominales, de la piel y tejidos blandos (Gram-), de huesos y articulaciones. Tto. y profilaxis de infecc. en pacientes con neutropenia. Profilaxis de infecciones invasivas por N. meningitidis. En niños y adolescentes: infecciones broncopulmonares en fibrosis quística por P. aeruginosa, complicadas de vías urinarias, pielonefritis e infecciones graves cuando sea necesario.

Posología Ciprofloxacino: IV, infus. lenta 60 min: 400 mg, 2-3 veces/día. Oral. La duración de los ttos. incluye el posible inicio por vía IV. Ads.: - Infección de vías respiratorias bajas por gram- (exacerbación de EPOC, infección broncopulmonar en fibrosis quística o en bronquiectasia, neumonía): 500-750 mg, 2 veces/día, 7-14 días. - Exacerbación aguda de sinusitis crónica por gram- y otitis media supurativa crónica: 500-750 mg, 2 veces/día, 7-14 días.

- Otitis maligna externa: 750 mg, 2 veces/día, 28 días-3 meses. - Cistitis no complicada: 250-500 mg, 2 veces/día, 3 días. En pre-menopausia puede administrarse dosis única 500 mg. - Cistitis complicada, pielonefritis no complicada: 500 mg, 2 veces/día, 7 días. - Pielonefritis complicada: 500-750 mg, 2 veces/día, mín. 10 días (más de 21 días en casos específicos como abscesos). - Prostatitis: 500-750 mg, 2 veces/día, 2-4 sem (aguda) y 4-6 sem crónica. - Uretritis y cervicitis gonocócicas sensibles a fluoroquinolonas: dosis única 500 mg. - Epididimorquitis y EPI: 500-750 mg, 2 veces/día, mín. 14 días. - Infección gastrointestinal: 500 mg, 2 veces/día. Duración tto.: 1 día en diarrea bacteriana, incluyendo Shigella spp. distintas de Shigella dysenteriae tipo 1 y tto. Empírico de diarrea del viajero grave; 5 días en diarrea causada por Shigella dysenteriae tipo 1; 3 días en la causada por Vibrio cholerae; 7 días en fiebre tifoidea. - Infección intraabdominal por gram-: 500-750 mg, 2 veces/día, 5-14 días. - Infección de piel y tejidos blandos: 500-750 mg, 2 veces/día, 7-14 días. - Infección de huesos y articulaciones: 500-750 mg, 2 veces/día, máx. 3 meses. - Tto. y profilaxis de infecc. en pacientes con neutropenia (coadministrado con antibacteriano adecuado según recomendaciones oficiales): 500-750 mg, 2 veces/día, durante la neutropenia. - Profilaxis de infección invasiva por N. meningitidis: dosis única 500 mg. - Profilaxis post-exposición y tto. curativo de carbunco por inhalación. Oral: dosis única 500 mg o 500 mg 2 veces/día; IV: 400 mg, 2 veces/día, pasar a vía oral en cuanto sea posible. Administrar tan pronto se sospeche o confirme, 60 días desde confirmación. Niños y adolescentes. - Infección broncopulmonar en fibrosis quística por P. aeruginosa: 20 mg/kg, 2 veces/día (máx. 750 mg/dosis), 10-14 días. IV (infus. 60 min): 10 mg/kg/8 h, máx. 400 mg/dosis. Puede utilizarse terapia secuencial. - Infección complicada de vías urinarias, pielonefritis: 10-20 mg/kg, 2 veces/día (máx. 750 mg/dosis), 10-21 días. IV: 6-10 mg/kg/8 h, máx. 400 mg/dosis.

- Otras infecciones graves: 20 mg/kg, 2 veces/día (máx. 750 mg/dosis), duración tto. según tipo de infección. IV. 10 mg/kg/8 h, máx. 400 mg/dosis. - Profilaxis post-exposición y tto. curativo de carbunco por inhalación. Oral: 10-15 mg/kg, 2 veces/día (máx. 500 mg/dosis); IV misma dosis (máx. 400 mg/dosis), pasar a vía oral en cuanto sea posible. Administrar tan pronto se sospeche o confirme, 60 días desde confirmación. I.R., ads: - Oral. Clcr 30-60 ml/min: 250-500 mg/12 h; Clcr < 30 y diálisis peritoneal: 250-500 mg/24 h; hemodializados: 250-500 mg/24 h tras diálisis. - IV. Clcr 31-60 ml/min: máx. 800 mg/día; Clcr ≤ 30: máx. 400 mg/día; hemodializados: 400 mg/día los días de diálisis y tras ésta; DPAC: 50 mg/l dializado/6 h. Algunas infecciones pueden requerir la asociación de otro antibacteriano adecuado, como las causadas por bacterias Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter o Staphylococcus, e infecciones intraabdominales, de piel y tejidos blandos, en sujetos con neutropenia o en EPI.

Modo de administración Ciprofloxacino: En la administración oral, puede tomarse independientemente de las horas de las comidas. Los comp. deben ingerirse enteros sin masticar y con líquido. Si se toma con el estómago vacío, se absorbe con mayor rapidez. No debe tomarse con productos lácteos (p. ej., leche o yogur) ni con zumo de frutas enriquecidos en minerales (p. ej. zumo de naranja enriquecido en Ca). El calcio que forma parte de la dieta no afecta significativamente la absorción de ciprofloxacino. En los casos graves o si el paciente no puede tomar comp. (p. ej. pacientes en nutrición entérica), comenzar el tto. IV, hasta que el cambio a la administración por vía oral sea posible.

Contraindicaciones Ciprofloxacino:

Hipersensibilidad a quinolonas; no administrar con tizanidina.

Advertencias y precauciones Ciprofloxacino: I.R. ajustar dosis; asociar a antibacteriano adecuado en tto. de: infecciones graves, causadas por gram+, anaerobios o N. gonorrhoeae; no recomendado en infecciones estreptocócicas (eficacia insuficiente), datos limitados de eficacia en infección intraabdominal posquirúrgica; en diarrea del viajero: consultar información de resistencia a ciprofloxacino de los patógenos pertinentes en los países visitados; carbunco por inhalación, consultar documentos de consenso nacionales y/o internacionales sobre su tto.; en niños/adolescentes evaluar beneficio/riesgo por posibles efectos adversos en articulaciones y/o tejidos circundantes; infección broncopulmonar en fibrosis quística en niños 1-5 años, experiencia limitada; según recomendaciones oficiales su uso para tratar otras infecciones graves, puede justificarse tras valorar beneficio/riesgo, si no pueden usarse otros ttos. o si fracasa el convencional, siempre tras comprobación microbiológica (aconsejable precaución); riesgo de: hipersensibilidad, tendinitis y rotura del tendón (mayor riesgo en ancianos o en tto. concomitante con corticosteroides); suspender el tto. ante cualquier signo de tendinitis (hinchazón dolorosa, inflamación) y mantener la extremidad afectada en reposo; no administrar en caso de: antecedentes de enf. o trastorno tendinoso relacionado con un tto. con quinolonas; precaución en: miastenia gravis, trastornos SNC que predispongan a convulsiones, arritmia del tipo de Torsades de Pointes; suspender tto. en caso de: hipersensibilidad (posible reacción anafiláctica de alto riesgo), signos de tendinopatía (mayor riesgo en ancianos o en tratados con corticoesteroides, y posible hasta varios meses tras suspensión del tto.), convulsiones, reacciones psiquiátricas, síntomas de neuropatía, colitis asociada a antibióticos (puede poner en peligro la vida del paciente, con posible resultado de muerte), signos de hepatopatía (descritas necrosis hepática e I.H. con riesgo de muerte); notificados casos de polineuropatía; vigilar hidratación y evitar exceso de alcalinidad de orina, descrita cristaluria; evitar exposición solar y radiaciones UV durante el tto.; consultar al oftalmólogo si se deteriora la visión; evitar con historia familiar o déficit G6PDH por riesgo de hemólisis (valorar beneficio/riesgo y vigilar); riesgo de resistencias en tto. Prolongado; concomitancia con: teofilina, clozapina, ropinirol, tizanidina (vigilancia clínica por aumento de sus concentraciones, controlar la de teofilina y ajustar dosis); no recomendado en tto. Concomitante con metotrexato; no prescribir antibióticos quinolónicos ni fluoroquinolónicos en: tto. de infecciones leves o autolimitadas, para realizar profilaxis de la diarrea del viajero o infecciones recurrentes de vías urinarias bajas ni a pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves tras la

administración; utilizar sólo para el tto. de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados; mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas tras la administración de quinolonas y fluoroquinolonas en ancianos, trasplantados o en pacientes en tto. con corticoides; interrumpir el tto. en caso de que aparezcan síntomas que afectan al sistema musculoesquelético (tendinitis, rotura tendinosa, mialgia, debilidad muscular, artralgia y edema articular) o al sistema nervioso (neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensamientos autolíticos, confusión, alteraciones de la audición o la visión, o de los sentidos del gusto y el olfato); aumento del riesgo de aneurisma y disección aórticos (sobre todo en ancianos); valorar riesgo/beneficio en: pacientes con antecedentes familiares de aneurisma, diagnósticados de aneurisma aórtico y/o disección aórtica preexistentes o en presencia de otros factores de riesgo o trastornos que predispongan para aneurisma y disección aórticos (síndrome de Marfan, síndrome vascular de Ehlers- Danlos, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedad de BehÇet , hipertensión, aterosclerosis conocida).

Insuficiencia renal Ciprofloxacino: Precaución. Ajustar dosis (no estudiada en niños con I.R.). Ads. Oral: Clcr 30-60 ml/min, 250-500 mg/12 h; Clcr < 30 y diálisis peritoneal, 250-500 mg/24 h; hemodializados, 250-500 mg/24 h tras diálisis. I.V.: Clcr 31-60 ml/min, máx. 800 mg/día; Clcr ≤ 30, máx. 400 mg/día; hemodializados, 400 mg/día los días de diálisis y tras ésta; DPAC, 50 mg/l dializado/6 h.

Interacciones Ciprofloxacino: Contraindicado con: tizanidina. Absorción reducida por: fármacos y suplementos minerales con cationes multivalentes (Ca, Mg, Al, Fe), fijadores de fosfato polimérico (sevelámero), sucralfato o antiácidos, fármacos muy tamponados (didanosina) que contengan Mg, Ca o Al, lácteos y bebidas enriquecidas en minerales. Administrar 1-2 h antes o mín. 4 h después de estos productos.

Evitar con: productos lácteos o bebidas enriquecidas en minerales (p. ej. leche, yogur, zumo de naranja enriquecido en Ca). Concentración plasmática aumentada por: probenecid. No recomendado con: metotrexato, zolpidem. Aumenta concentración sérica de: teofilina (controlar concentración y ajustar dosis); otros derivados xantínicos (cafeína, pentoxifilina). Aumento o disminuye niveles séricos de: fenitoína (monitorizar). Potencia efecto de: anticoagulantes orales (warfarina). Controlar el índice internacional normalizado (IIN). Monitorizar y ajustar dosis con: ropinirol, clozapina. Lab: falso- análisis bacteriológicos Mycobacterium tuberculosis.

Embarazo Ciprofloxacino: Datos disponibles en mujeres embarazadas no muestran toxicidad. Estudios en animales no muestran efectos dañinos; en animales juveniles y prenatales expuestos a quinolonas observados efectos sobre el cartílago inmaduro, no puede excluirse daño en cartílago articular del feto. Evitar.

Lactancia Ciprofloxacino: El ciprofloxacino se excreta por la leche materna. Debido al posible riesgo de lesión articular, no debe emplearse ciprofloxacino durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir Ciprofloxacino:

Debido a sus efectos neurológicos, ciprofloxacino puede afectar al tiempo de reacción. Por lo tanto, la capacidad para conducir o utilizar máquinas puede estar alterada.

Reacciones adversas Ciprofloxacino: Náuseas, diarrea. Además IV: vómitos, reacciones en el lugar de perfus., aumento transitorio transaminasas, erupción cutánea. En niños además la artropatía se produce con frecuencia.

Levofloxacino

Mecanismo de acción Levofloxacino: Agente antibacteriano fluoroquinolónico, levofloxacino actúa sobre el complejo ADNADN girasa y sobre la topoisomerasa IV.

Indicaciones terapéuticas Levofloxacino: Ads., tto. de: pielonefritis e infecciones complicadas del tracto urinario, prostatitis bacteriana crónica, cistitis no complicadas, ántrax por inhalación (tto. y profilaxis tras exposición). Tto., cuando los antibacterianos recomendados sean inapropiados, de: sinusitis bacteriana aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica, neumonía adquirida en comunidad, infección complicada de piel y tejidos blandos.

Posología Levofloxacino: Ads. Sinusitis bacteriana aguda: 500 mg, 1 vez/día oral, 10-14 días. Exacerbación aguda de bronquitis crónica: 500 mg, 1 vez/día oral, 7-10 días. Neumonía adquirida en la comunidad: 500 mg 1 vez/día o 500 mg 2 veces/día, 7-14 días oral o perfus. IV lenta. Pielonefritis: 500 mg, 1 vez/día oral o perfus. IV lenta, 7-10 días. Infección urinaria complicada: 500 mg 1 vez/día, 7-14 días oral o perfus. IV lenta. Infecciones urinarias no complicadas, cistitis: 250 mg 1vez/día oral, 3 días. Prostatitis bacteriana crónica: 500 mg 1 vez/día, 28 días oral o perfus. IV lenta. Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos: 500 mg 1 vez/día oral o 500 mg 2 veces/día oral o perfus. IV lenta, 7-14 días. Ántrax por inhalación: 500 mg 1 vez/día oral o perfus. IV lenta, 8 sem. La duración del tto. deberá continuarse mín. 48-72 h después de que el paciente permanezca sin fiebre o se haya demostrado la erradicación bacteriana. I.R.: oral/IV

Modo de administración Levofloxacino:

Vía oral. Los comp. se deben tragar sin masticar y con una cantidad de líquido suficiente. Pueden dividirse por la ranura para ajustar la dosis y tomarse durante o entre las comidas. Deben tomarse como mín. 2 h antes o después de la administración de sales de Fe, Zn, antiácidos que contengan Mg o Al, formulaciones de didanosina con Al o Mg que contengan agentes tampón y de sucralfato. Vía IV: la perfus. es lenta de mín. 30 min para 250 mg y 60 min para 500 mg.

Contraindicaciones Levofloxacino: Hipersensibilidad a levofloxacino u otras quinolonas; pacientes con epilepsia; pacientes con antecedentes de trastornos del tendón relacionados con la administración de fluoroquinolonas; niños o adolescentes en fase de crecimiento; embarazo y lactancia.

Advertencias y precauciones Levofloxacino: I.R., ajustar dosis; S. aureus resistente a meticilina probablemente es resistente a levofloxacino; considerar la resistencia local a E. coli; riesgo de tendinitis y rotura de tendones (mayor en > 60 años, los que reciben dosis > 1000 mg/día y en tratados con corticosteroides), suspender el tto. ante cualquier signo de tendinitis y mantener la extremidad afectada en reposo; riesgo de: colitis pseudomembranosa (suspender tto), reacciones hemolíticas en pacientes con deficiencia de G6PDH, reacciones de hipersensibilidad graves y potencialmente mortales (p. ej. angioedema, shock anafiláctico) tras la administración de la 1ª dosis, reacciones graves cutáneas (s. de Stevens- Johnson o necrólisis epidérmica tóxica), hiper o hipoglucemia en diabéticos (vigilar glucosa), hemorragia e incremento de pruebas de coagulación en tratados con antagonistas de vit. K (controlar), reacciones psicóticas y de sobreinfección por microorganismos no sensibles en tto. Prolongado; precaución en: pacientes con predisposición a convulsiones o tto. Con fármacos que disminuyen umbral convulsivo (p. ej. teofilina), pacientes psicóticos o con historial de enf. Psiquiátrica, pacientes con riesgo de prolongación intervalo QT: síndrome congénito de intervalo QT largo, desequilibrio electrolítico no corregido (p.ej. hipopotasemia, hipomagnesemia), enf. cardiaca (p.ej. insuf. cardiaca, infarto de miocardio, bradicardia), concomitancia con prolongadores intervalo QT (antiarrítmicos clase IA y III, antidepresivos tricíclicos, macrólidos, antipsicóticos), ancianos, mujeres; notificados casos de neuropatía periférica sensorial o sensitivo-motora y de necrosis hepática hasta I.H. fulminante; no

recomendado con miastenia gravis; consultar al oftalmólogo si se deteriora la visión; evitar exposición UV/solar; no prescribir antibióticos quinolónicos ni fluoroquinolónicos en: tto. De infecciones leves o autolimitadas, para realizar profilaxis de la diarrea del viajero o infecciones recurrentes de vías urinarias bajas ni a pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves tras la administración; utilizar sólo para el tto. de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados; mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas tras la administración de quinolonas y fluoroquinolonas en ancianos, trasplantados o en pacientes en tto. con corticoides; interrumpir el tto. en caso de que aparezcan síntomas que afectan al sistema musculoesquelético (tendinitis, rotura tendinosa, mialgia, debilidad muscular, artralgia y edema articular) o al sistema nervioso (neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensamientos autolíticos, confusión, alteraciones de la audición o la visión, o de los sentidos del gusto y el olfato); aumento del riesgo de aneurisma y disección aórticos (sobre todo en ancianos); valorar riesgo/beneficio en: pacientes con antecedentes familiares de aneurisma, diagnósticados de aneurisma aórtico y/o disección aórtica preexistentes o en presencia de otros factores de riesgo o trastornos que predispongan para aneurisma y disección aórticos (síndrome de Marfan, síndrome vascular de Ehlers- Danlos, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedad de BehÇet , hipertensión, aterosclerosis conocida). Además IV: respetar tiempo de perfus. Recomendado e interrumpir ante caída brusca de presión sanguínea.

Insuficiencia renal Levofloxacino: Precaución. Ajustar dosis si Clcr ≤ 50 ml/min: - Pauta 250 mg/24 h, inicial: 250 mg, después, Clcr 50-20 ml/min: 125 mg/24 h; Clcr 19 - 10 ml/min: 125 mg/48 h; Clcr < 10 ml/min, hemodiálisis y DPCA: 125 mg/48 h. - Pauta 500 mg/24 h, inicial: 500 mg, después, Clcr 50-20 ml/min: 250 mg/24 h; Clcr 19 - 10 ml/min: 125 mg/24 h; Clcr < 10 ml/min, hemodiálisis y DPCA: 125 mg/24 h. - Pauta 500 mg/12 h, inicial: 500 mg, después, Clcr 50-20 ml/min: 250 mg/12 h; Clcr 19 - 10 ml/min: 125 mg/12 h; Clcr < 10 ml/min, hemodiálisis y DPCA: 125 mg/24 h. Interacciones Levofloxacino:

Absorción disminuida por: sales de Fe, zinc, antiácidos con Al y Mg, formulaciones de didanosina con Al o Mg que contengan agentes tampón (espaciar 2 h). Biodisponibilidad disminuida por: sucralfato, administrarlo 2 h después. Precaución con: fármacos que disminuyen umbral convulsivo (teofilina, fenbufeno, AINE); fármacos que prolongan el intervalo QT (p. ej. antiarrítmicos clase IA y III, antidepresivos tricíclicos, macrólidos, antipsicóticos) Aclaramiento renal disminuido por: probenecid, cimetidina. Aumenta semivida de: ciclosporina. Incremento en pruebas de coagulación (PT/INR) y/o sangrado con: antagonistas de vit. K (p. ej. warfarina). No mezclar perfus. IV con: heparina, sol. alcalina (p. ej. bicarbonato sódico). Lab: falso + de opiáceos en orina. Falso - en diagnóstico bacteriológico de tuberculosis.

Embarazo Levofloxacino: Contraindicado. Estudios en animales no muestran efectos perjudiciales. Ausencia de datos en humanos, riesgo experimental de lesión en cartílagos que soportan peso de organismos en desarrollo.

Lactancia Levofloxacino: Levofloxacino está contraindicado en mujeres en periodo de lactancia. No se dispone de información suficiente relativa a la excreción de levofloxacino en la leche humana; sin embargo, otras fluoroquinolonas se excretan a la leche materna. Levofloxacino no debe utilizarse en mujeres en periodo de lactancia, debido a la ausencia de datos en humanos y a los datos experimentales que sugieren el riesgo de lesión por fluoroquinolonas sobre los cartílagos que soportan peso de los organismos en desarrollo.

Efectos sobre la capacidad de conducir

Levofloxacino: Algunas reacciones adversas (p. ej. mareo/vértigo, somnolencia, alteraciones visuales) pueden alterar la capacidad de los pacientes para concentrarse y reaccionar y, por tanto, constituir un riesgo en aquellas situaciones en las que estas capacidades sean especialmente importantes (p. ej. al conducir un vehículo o utilizar maquinaria).

Reacciones adversas Levofloxacino: Insomnio; cefalea, mareo; diarrea, vómitos, náuseas; aumento de enzimas hepáticas (ALT/AST, fosfatasa alcalina, GGT). I.V.: reacción en el sitio de administración (dolor, enrojecimiento).

Exparfloxacina

Descripcion: Antibiótico de acción bactericida con estructura de aminodifluoroquinolona, antibiótico de síntesis perteneciente a la familia de las quinolonas. Esparfloxacina muestra un

espectro de actividad que está relacionado con la indicación terapéutica dirigida al S. pneumoniae. Sin embargo, otras especies bacterianas habitualmente sensibles a la esparfloxacina pueden estar asociadas en la neumonía adquirida en la comunidad. En esta situación, no es necesaria ninguna terapia combinada, dado que el espectro de actividad incluye todos los patógenos respiratorios. Entre las especies sensibles (CIM < 1 mg/l) se incluyen: Streptococcus pneumoniae, incluyendo las cepas resistentes a los antibióticos betalactámicos y a los macrólidos; estreptococos de los grupos A, C, G; Staphylococcus sensible a la meticilina; Haemophilus influenzae, incluyendo las cepas productoras de beta-lactamasas; Moraxella catarrhalis; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci y pneumoniae; Legionella. Entre las especies resistentes (CIM > 2 mg/l): Staphilococcus meticilin-resistente.

Farmacocinética: La absorción es rápida, con unas concentraciones plasmáticas máximas de 3 a 5 h tras la primera dosis. La absorción oral no se modifica por la presencia de alimentos. El estado de equilibrio de las concentraciones plasmáticas se alcanza desde el primer día gracias a una dosis de carga doble de la dosis diaria. Tras una dosis de carga de 400 mg, las concentraciones halladas en el líquido extravascular son equivalentes a las tasas plasmáticas. En los tejidos broncopulmonares, las concentraciones alcanzadas son superiores a las CIM de las especies bacterianas sensibles a la esparfloxacina: 10 mcg/g en el parénquima pulmonar, 16.7 mcg/ml en el surfactante alveolar y 2 a 5 mcg/g en la mucosa bronquial. La esparfloxacina se concentra preferentemente en los macrófagos, alcanzando concentraciones de 40 a 50 mcg/g. La unión a proteínas plasmáticas es de un 45%. Se metaboliza en el hígado en un metabolito conjugado glucurónido inactivo. El metabolismo es independiente del sistema de oxidación de los citocromos, en particular del citocromo P450. La vida media de eliminación plasmática terminal es de 20 h aproximadamente. La eliminación se realiza por heces y orina: 2/3 se excreta en las heces como en forma inalterada; 1/3 se elimina en la orina en forma inalterada o como conjugado glucurónido. La excreción biliar, principalmente como conjugado glucurónido, representa un 10 a 20 % de la dosis administrada. – Insuficiencia renal: en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, la vida media de eliminación es de 35 - 40 h, debido a hidrólisis parcial del conjugado glucurónido. En estos pacientes se observa acumulación del conjugado glucurónido.

– Insuficiencia hepática: en pacientes con insuficiencia hepática sin colestasis, la vida media de eliminación plasmática no se modifica. – Ancianos: las propiedades farmacocinéticas no se modifican en el anciano.

Indicaciones: – Pneumonía: Debido a su perfil de reacciones adversas graves, esparfloxacina debe ser restringida al tratamiento, radiológicamente confirmado, de la neumonía adquirida en la comunidad cuya respuesta a la terapia convencional ha fracasado, bien causada por neumococos altamente resistentes a la penicilina (CIM > 2 mg/l) y a otros antimicrobianos o bien que aparezca en un entorno epidemiológico que indique que el riesgo de una cepa multirresistente de este tipo es alto.

Posología: – Adultos con función renal normal, oral: dosis inicial de 400 mg, seguida de 200 mg/24 h, en una única toma diaria. La duración del mantenimiento de la terapia es de una media de 10 días, hasta un máximo de 14 días. No puede esperarse ningún beneficio por aumento de la dosis diaria. – Insuficiencia renal: no se han realizado estudios en pacientes con alteración renal moderada (aclaramiento de creatinina ( 30 ml/min). Debido al pequeño porcentaje de eliminación urinaria (aproximadamente 10%), no es necesaria ninguna adaptación posológica. Sin embargo, debe tenerse precaución en este grupo de pacientes. En insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), debe seguirse el siguiente esquema de dosificación: 400 mg como dosis de carga el primer día, seguido de 200 mg el tercer día, continuando cada 48 h hasta un máximo de 14 días. No se ha establecido la seguridad de la administración en pacientes con hemodiálisis o con diálisis peritoneal. Por tanto, no se recomienda la administración en estos pacientes. – Insuficiencia hepática: Alteración hepática sin colestasis: no se requiere ninguna modificación en la dosificación. No hay datos disponibles en pacientes con insuficiencia hepática grave. – Normas para la correcta administración: Este medicamento puede ser tomado conjuntamente o no con alimento, preferentemente por la noche.

Contraindicaciones: – Hipersensibilidad a esparfloxacina o a medicamentos de la familia de las quinolonas. – Utilización concomitante con amiodarona, sotalol y bepridilo. – Niños hasta el final del periodo de crecimiento. – Historia de lesiones tendinosas por una quinolona. – Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. – Prolongación conocida del intervalo Q-T (congénita o adquirida) Se desaconseja el uso concomitante de agentes antiarrítmicos u otros medicamentos que produzcan torsades de pointes.

Precauciones: – Aumento en el intervalo QT: se han observado aumentos en el intervalo QTc, en voluntarios sanos tratados con esparfloxacina, constatándose un aumento máximo de 19 mseg (media) con la dosis recomendada de 400/200 mg. En consecuencia, no se recomienda el uso del esparfloxacina en pacientes con prolongación de QTc conocida, congénita o adquirida, (por ejemplo, infarto agudo de miocardio) y el uso concomitante con medicamentos de los que se sabe que producen una prolongación del intervalo QTc y/o torsades de pointes: por ejemplo, quinina, cloroquina, eritromicina, terfenadina, astemizol, probucol, halofantrina, pentamidina, vincamina, agentes antiarrítmicos de clase Ia (por ejemplo, quinidina, procainamida, disopiramida), agentes antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, bretilio), algunos antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos (por ejemplo, sultoprida, fenotiazinas), cisaprida. – Hipokaliemia: los pacientes con historia conocida de hipokaliemia, incluyendo la causada por medicaciones concomitantes, deberán tener niveles de potasio normales antes de iniciar el tratamiento con esparfloxacina, ante el riesgo de aparición de torsade de pointes. – Bradicardia de cualquier tipo. – Trastornos de la conducción auriculoventricular. – Usar con precaución, y bajo estrecha vigilancia, en caso de arritmias cardíacas, en particular en caso de bradiarritmias.

– Tendinitis: una tendinitis y/o una ruptura de tendón (afectando particularmente al tendón de Aquiles) pueden asociarse al uso de antibióticos del tipo de las quinolonas. Reacciones de este tipo se han observado particularmente en pacientes ancianos y en los que están en tratamiento con corticosteroides. Ante el primer signo de dolor o inflamación, los pacientes deberán interrumpir el esparfloxacina y mantener en reposo la extremidad afectada. Si los síntomas afectan al tendón de Aquiles, deben tomarse medidas para asegurar que no se produzca la ruptura de estos tendones (por ejemplo, ambos tendones serán protegidos mediante una abrazadera adecuada o un talón). – Micobacteria: en caso de sospecha de tuberculosis, debe tenerse en cuenta la actividad potencial de esparfloxacina frente a micobacterias. Puede producir falsos negativos en los resultados de cultivo de micobacteria. – Colitis pseudomembranosa: han aparecido casos poco frecuentes de colitis pseudomembranosa. Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento con el fármaco si se desarrolla dolor abdominal o diarrea frecuentes. – Reacciones de fotosensibilidad: se desaconseja una exposición prolongada al sol, a la luz intensa y a los rayos UV a lo largo de la duración del tratamiento y durante 5 días después de la interrupción del tratamiento, ante el riesgo de aparición de reacciones de fotosensibilidad. – Actividades especiales: los pacientes deben ser advertidos de los posibles efectos que pueden producirse sobre el sistema nervioso central y de que no conduzcan ni utilicen maquinarias mientras estén tomando esparfloxacina.

Interacciones: – Amiodarona, sotalol y bepridilo: riesgo de torsades de pointes debido a prolongación del intervalo QT (efectos electrofisiológicos aditivos). – Agentes antiarrítmicos: bretilio, disopiramida, procainamida, quinidina: medicamentos que producen una prolongación del intervalo QTc y/o torsades de pointes: – Otros medicamentos: astemizol, eritromicina, quinina, cloroquina, halofrantina, pentamidina, probucol, terfenadina, vincamina, ziprasidona, algunos antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos (por ejemplo sultoprida, fenotiazinas), cisaprida: riesgo de torsades de pointes debido a prolongación del intervalo QT (efectos

electrofisiológicos aditivos). Se requiere una monitorización minuciosa, clínica y electrocardiográfica, si se considera esencial, para usar estos medicamentos. – Sales de hierro (uso oral): reducción de la biodisponibilidad de esparfloxacina debida a quelación y a un efecto no específico sobre la capacidad de absorción del tracto gastrointestinal. – Sales, óxidos e hidróxidos de magnesio, aluminio, calcio, sucralfato, sales de zinc (uso oral, referidas a sales de zinc a dosis >30 mg/d): reducción de la absorción gastrointestinal de esparfloxacina. Se recomienda tomar al menos 2 h antes o al menos 4 h después del otro fármaco. – Diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes estimulantes, anfotericina B iv, corticosteroides y el tetracosacatida pueden predisponer al desarrollo de torsades de pointes debido a la hipokaliemia que pueden producir. Los niveles de potasio deberán estar dentro del rango normal antes de iniciar el tratamiento. No debe permitirse el desarrollo de hipokaliemia durante el uso de esparfloxacina. – Digoxina y los betabloqueantes: pueden predisponer al desarrollo de torsades de pointes debido a la bradicardia causada por estos medicamentos. Debe realizarse una estrecha monitorización electrocardiográfica si se considera esencial que esparfloxacina sea utilizado conjuntamente con una terapia que pueda implicar bradicardia. – AINES y teofilina: los antibióticos del tipo de las quinolonas pueden reducir el umbral epileptógeno, particularmente en asociación con medicamentos como los AINES y la teofilina.

Embarazo: No hay ningún estudio en humanos sobre el uso de este medicamento en el embarazo y en la lactancia. Sin embargo, estudios de reproducción realizados en ratas, conejos y monos, por vía oral, no revelaron ninguna evidencia de daño sobre la fertilidad y sobre el desarrollo peri-post-natal. Cuando se administra a ratas durante la organogénesis, muestra un aumento dosis-dependiente en la incidencia de defectos del septo ventricular (este efecto no se observó en los estudios en primates). Al igual que otras quinolonas, la esparfloxacina ha mostrado potencial artrotóxico en animales en crecimiento. Debe advertirse a las mujeres que puedan quedarse embarazadas que

eviten el embarazo durante el tratamiento. No debe prescribirse a mujeres embarazadas.

Lactancia: Se secreta en la leche materna. Debido a su potencial de graves reacciones adversas sobre los lactantes, se recomienda advertir a las mujeres que no procedan a la lactancia durante el tratamiento.

Ancianos: No se prevén problemas específicos en este grupo de edad.

Reacciones adversas: – Fototoxicidad incluyendo manifestaciones de quemadura solar, eritema y lesiones bullosas graves. A veces se ha observado la recurrencia de los síntomas después de una nueva exposición al sol, varias semanas después del final del tratamiento. – Reacciones cutáneas: rash, prurito, tumefacción, ampollas y muy excepcionalmente, reacciones bullosas (síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme).. – Reacciones músculo-esqueléticas: dolor muscular o articular, mialgia, tendinitis, ruptura de tendón. – Cardiovasculares: casos raros de trastornos del ritmo cardíaco incluyendo torsades de pointes, arritmia, bradicardia, taquicardia y taquicardia ventricular. – Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, gastralgia y muy poco frecuentemente, colitis pseudomembranosa. – Alteraciones hepáticas: casos de elevación de las transaminasas, excepcionalmente hepatitis. – Sistema Nervioso: temblor, sensación de embriaguez, parestesia, trastornos sensoriales, cefalea y vértigo. – Trastornos psiquiátricos: alucinaciones, trastornos del sueño al comienzo del tratamiento.

– Trastornos generales: raros casos de hipersensibilidad, incluyendo urticaria, angioedema, shock anafiláctico y edema de Quincke. – Trastornos hematológicos: casos aislados de trombocitopenia y casos raros de púrpura trombocitopénica. – Trastornos de la visión: Conjuntivitis y uveitis.

Sobredosis: En caso de sobredosificación, el paciente debe ser monitorizado en una unidad adecuadamente equipada y debe advertírsele que evite la exposición al sol durante 5 días. Se recomienda monitorización con ECG debido a posible prolongación del intervalo QT. No existe antídoto conocido para la sobredosificación con esparfloxacina.

Moxifloxacina

Mecanismo de acción Moxifloxacino: Moxifloxacino posee actividad in vitro frente a un amplio espectro de microorganismos patógenos Gram+ y Gram-. La acción bactericida de moxifloxacino resulta de la inhibición de ambos tipos de topoisomerasas II (ADN girasa y topoisomerasa IV) necesarias para la replicación, transcripción y reparación del ADN bacteriano. Parece que la porción C8-metoxi contribuye a favorecer la actividad y a reducir la selección de

mutantes resistentes de las bacterias Gram+, en comparación con la porción C8-H. La presencia masiva del sustituyente bicicloamina en la posición C7 impide el eflujo activo, asociado a los genes norA o pmrA observados en determinadas bacterias Gram+.

Indicaciones terapéuticas Moxifloxacino: Pacientes ≥ 18 años, tto. infecciones bacterianas por microorganismos sensibles si no es apropiado el tto. inicial con antibacterianos comúnmente recomendados o éstos no resuelven la infección. Por vía IV, neumonía adquirida en la comunidad e infección complicada de piel y tejidos blandos. Por vía oral, sinusitis bacteriana aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica, neumonía adquirida en la comunidad (excepto grave), EPI leve o moderada (infección en tracto genital superior femenino, salpingitis y endometritis incluidas) sin absceso tubo-ovárico o pélvico asociado, y completar tto. de neumonía adquirida en la comunidad e infección complicada de piel y tejidos blandos tras mejoría inicial por vía IV.

Posología Moxifloxacino: - Oral: 400 mg, 1 vez/día. Duración tto.: sinusitis bacteriana aguda, 7 días; exacerbación aguda de bronquitis crónica, 5-10 días; neumonía adquirida en la comunidad, 10 días; EPI leve o moderada (combinar con antibacteriano adecuado, por ej. cefalosporina, por aumento de cepas N. gonorrhoeae resistentes, monoterapia sólo si se excluye resistencia), 14 días. Máx. 400 mg/día. - Perfus. IV (60 min). Ads.: 400 mg, 1 vez/día. Duración total recomendada: neumonía adquirida en la comunidad 7-14 días; infección complicada de piel y tejidos blandos 7-21 días.

Modo de administración Moxifloxacino: Oral: los comp. deben tragarse enteros con suficiente líquido y pueden tomarse independientemente de las comidas.

Contraindicaciones Moxifloxacino: Hipersensibilidad a moxifloxacino y otras quinolonas; embarazo, lactancia; pacientes < 18 años; pacientes con historia de enf./trastornos en los tendones asociados al tto. con quinolonas; prolongación QT congénita o adquirida y documentada; alteraciones electrolíticas (en particular hipopotasemia no corregida); bradicardia clínicamente relevante; insuf. cardíaca clínicamente relevante con reducción de fracción de eyección ventricular izda.; historial previo de arritmias sintomáticas; concomitancia con prolongadores QT; I.H. (Child Pugh C) y transaminasas 5 x LSN.

Advertencias y precauciones Moxifloxacino: Valorar riesgo/beneficio (especialmente en infecciones de poca gravedad); precaución en miastenia gravis y pacientes con afecciones proarrítmicas en curso (p. ej. isquemia aguda de miocardio, prolongación intervalo QT) por riesgo mayor de arritmia ventricular (torsades de pointes incluida) y parada cardiaca, en especial mujeres y ancianos (se debe interrumpir tto. y realizar ECG); concomitancia con fármacos reductores del nivel de K o asociados con bradicardia clínicamente significativa; descritas reacciones alérgicas/hipersensibilidad tras 1ª administración, suspender; precaución en pacientes con trastornos SNC u otros factores que predispongan a convulsiones o a reducción del umbral, suspender tto. En caso de aparición; ancianos con alteración renal e ingesta inadecuada de líquidos por mayor riesgo de I.R.; pacientes psicóticos o historia de enf. psiquiátrica; riesgo de tendinitis y rotura tendinosa, en especial del tendón de Aquiles, (mayor en ancianos y en tratados con corticosteroides), de colitis pseudomembranosa, de diarrea asociada a C. difficile, y de reacciones hemolíticas con historia familiar o déficit real de G6PDH; vigilar aparición de reacciones cutáneas o de mucosas, de signos de hepatitis fulminante (realizar PFH) y de síntomas de neuropatía periférica y niveles de glucosa en diabéticos; evitar exposición UV/solar; puede causar alteración de visión; no recomendado en tto. de infecciones por S. aureus resistente a meticilina ni en enf. inflamatoria pélvica complicada (por vía oral); posible falso - en cultivo de Mycobacterium spp.; riesgo de neuropatía periférica; no prescribir antibióticos quinolónicos ni fluoroquinolónicos en: tto. de infecciones leves o autolimitadas, para realizar profilaxis de la diarrea del viajero o infecciones recurrentes de vías urinarias bajas ni a pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves tras la administración; utilizar sólo para el tto. de infecciones leves o moderadamente graves

exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados; mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas tras la administración de quinolonas y fluoroquinolonas en ancianos, trasplantados o en pacientes en tto. con corticoides; interrumpir el tto. en caso de que aparezcan síntomas que afectan al sistema musculoesquelético (tendinitis, rotura tendinosa, mialgia, debilidad muscular, artralgia y edema articular) o al sistema nervioso (neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensamientos autolíticos, confusión, alteraciones de la audición o la visión, o de los sentidos del gusto y el olfato); aumento del riesgo de aneurisma y disección aórticos (sobre todo en ancianos); valorar riesgo/beneficio en: pacientes con antecedentes familiares de aneurisma, diagnósticados de aneurisma aórtico y/o disección aórtica preexistentes o en presencia de otros factores de riesgo o trastornos que predispongan para aneurisma y disección aórticos (síndrome de Marfan, síndrome vascular de Ehlers- Danlos, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedad de BehÇet , hipertensión, aterosclerosis conocida). Además IV: eficacia no establecida en quemadura grave, fascitis, infección pie diabético con osteomielitis; evitar uso intraarterial.

Insuficiencia hepática Moxifloxacino: Contraindicado con I.H. grave (Child Pugh C) y transaminasas 5 x LSN. Notificados casos de hepatitis fulminante (si hay signos realizar PFH).

Interacciones Moxifloxacino: Contraindicado por riesgo de arritmia ventricular (torsades de pointes) con: antiarrítmicos clase IA (p. ej. quinidina, hidroquinidina, disopiramida) o III (p. ej. amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida), antipsicóticos (p. ej. fenotiazinas, pimozida, sertindol, haloperidol, sultoprida), antidepresivos tricíclicos, antimicrobianos (saquinavir, esparfloxacino, eritromicina IV, pentamidina, antipalúdicos, en especial halofantrina), antihistamínicos (terfenadina, astemizol, mizolastina), cisaprida, vincamina IV, bepridil y difemanilo.

Precaución con: fármacos reductores del nivel de K (p. ej. (p. ej. diuréticos del asa y tipo tiazida, laxantes y enemas (dosis altas), corticosteriodes, amfotericina B) o asociados con bradicardia clínicamente significativa Espaciar 6 h de: antiácidos con Mg y Al, sucralfato, didanosina, y agentes con Fe y Zn. Absorción muy disminuida por: carbón activado (no recomendado). Aumenta acción de: anticoagulantes orales, mayor monitorización de INR.

Embarazo Moxifloxacino: Contraindicado. Riesgo experimental de daño de fluoroquinolonas en el cartílago de articulaciones que soportan peso de animales inmaduros, descritas lesiones articulares reversibles en niños. Seguridad no evaluada en mujeres. Estudios en animales muestran toxicidad para la reproducción.

Lactancia Moxifloxacino: No se dispone de datos en madres lactantes. Los datos preclínicos indican que pequeñas cantidades de moxifloxacino pasan a la leche materna. En ausencia de datos en humanos y debido al riesgo experimental del daño de las fluoroquinolonas en el cartílago de las articulaciones que soportan peso de animales inmaduros, la lactancia materna está contraindicada durante el tratamiento con moxifloxacino.

Efectos sobre la capacidad de conducir Moxifloxacino: No se han realizado estudios de los efectos de moxifloxacino sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, las fluoroquinolonas, incluyendo moxifloxacino, pueden producir un trastorno de la capacidad del paciente para conducir o manejar maquinaria debido a reacciones del SNC (p. ej. mareo, pérdida transitoria aguda de la visión) o pérdida del conocimiento aguda y de breve duración (síncope). Debe aconsejarse a los pacientes que observen cómo reaccionan a moxifloxacino antes de conducir o manejar maquinaria.

Reacciones adversas Moxifloxacino: Sobreinfecciones debidas a bacterias resistentes u hongos (candidiasis oral y vaginal); cefalea, mareo; prolongación QT en pacientes con hipopotasemia; náuseas, vómitos, diarrea, dolor gastrointestinal y abdominal; aumento de transaminasas. Además IV: reacción el lugar de iny.

Macrolidos

Eritromicina

Mecanismo de acción Eritromicina: Interfiere en la síntesis proteica bacteriana a nivel de subunidad 50S ribosomal.

Indicaciones terapéuticas

Eritromicina: Infección por S. pyogenes: respiratoria, de piel y tejido blando, alternativa en faringitis estreptocócica. Infección por S. alfahemolítico, viridans: profilaxis de endocarditis bacteriana antes de intervención odontológica, quirúrgica de vías aéreas superiores, en pacientes con valvulopatía adquirida o cardiopatía congénita. Infección por S. aureus: aguda, leve o moderada de piel y tejido blando. Por S. pneumoniae: otitis media, faringitis, neumonía, leve-moderada. Por M. pneumoniae: respiratoria. Por U. urealyticum: uretritis en ads. varones. Por C. jejuni: enterocolitis, diarrea grave o prolongada. Por H. influenzae: respiratoria superior, con sulfonamida. Por C. trachomatis: conjuntivitis del recién nacido, neumonía en la infancia, infección urogenital en embarazo, uretral, endocervical y rectal cuando las tetraciclinas están contraindicadas. Por T. pallidum: sífilis 1 aria en alérgicos a penicilina. Por C. diphtheriae: coadyuvante de antitoxina, para prevenir portadores. Por E. histolytica: amebiasis intestinal. Por L. monocytogenes. Por N. gonorrhoeae: mujeres con historia de sensibilidad a penicilina, alternativa a penicilina en EPI. Por B. pertussis: eliminación de la nasofaringe, profilaxis en expuestos. Puede ser efectiva en enf. del legionario.

Posología Eritromicina: Oral, IV. Ads.: 1 ó 2 g/día en 3-4 tomas, puede aumentarse hasta 4 g/día. Prevención de endocarditis por estreptococo alfa hemolítico, viridans: 1 g antes de la intervención y 500 mg/6 h, en 8 dosis. Sífilis 1 aria : 30-40 g fraccionados durante 10-15 días. Disentería amebiana: 250 mg/6 h, 10-14 días. Enf. legionario: 1-4 g/día, fraccionados, 14-21 días. Niños: 30-50 mg/kg/día en 3-4 tomas. Disentería amebiana: 30-50 mg/kg/día fraccionados, 14-21 días. Infección por estreptococo con antecedente de cardiopatía reumática: mín. 10 días.

Contraindicaciones Eritromicina: Hipersensibilidad a macrólidos, antecedente de ictericia.

Advertencias y precauciones

Eritromicina: Vigilar función hepática por riesgo de disfunción; embarazo y lactancia.

Insuficiencia hepática Eritromicina: Precaución. Vigilar función hepática.

Interacciones Eritromicina: Concentración plasmática aumentada por: terfenadina. Evitar asociar a: alcaloides del cornezuelo. Aumenta efecto de: triazolam. Monitorizar con: lovastatina. Aumenta nivel de: teofilina y derivados, bromocriptina. Antagonismo con: lincomicina, clindamicina. Precaución con: ciclosporina, digoxina, carbamazepina, hexobarbital, fenitoína, antiácidos, penicilinas. Prolongación del tiempo de protrombina con: warfarina y anticoagulantes orales.

Embarazo Eritromicina: Atraviesa la barrera placentaria, aunque no hay evidencia de acción en el feto, considerar posibles riesgos.

Lactancia Eritromicina:

La eritromicina pasa a leche materna. Aunque no existen evidencias concluyentes de una acción sobre el lactante, considerar los posibles riesgos de su administración.

Reacciones adversas Eritromicina: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles, urticaria, erupción cutánea, fenómenos anafilácticos, pérdida reversible de audición.

Azitromicina

Mecanismo de acción Azitromicina: Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas por unión a la subunidad 50s del ribosoma e inhibiendo la translocación de los péptidos.

Indicaciones terapéuticas Azitromicina: - Oral. Infección por germen sensible: sinusitis bacteriana aguda y otitis media bacteriana aguda (diagnosticadas adecuadamente); faringitis, amigdalitis; exacerbación aguda de bronquitis crónica (diagnosticada adecuadamente); neumonía adquirida en la comunidad de leve a moderadamente grave; infecciones de piel y tejidos blandos de

gravedad de leve a moderada (p.ej. foliculitis, celulitis, erisipelas); uretritis y cervicitis no complicadas producidas por Chlamydia trachomatis; chancroide; eritema migratorio (1ª fase de la enf. de Lyme), si los antibióticos de 1ª y 2ª línea (doxiciclina, amoxicilina y cefuroxima axetil) están contraindicados. - IV, ads. inmunocompetentes: neumonía adquirida en la comunidad

Posología Azitromicina: Oral. Dosis única diaria. Ads., ancianos, adolescentes y niños con p.c. > 45 kg: 500 mg/día, 3 días o 500 mg el 1 er día, seguido de 250 mg/día 4 días; enf. de transnmisión sexual (uretritis, cervicitis, cancroide): 1.000 mg, dosis única; eritema migratorio: 1 g el 1 er día, seguido de 500 mg/día 4 días (dosis total: 3 g).Niños < 15 kg: 10 mg/kg/día, 3 días o 10 mg/kg el 1 er día, seguido de 5 mg/kg/día 4 días; 15-25 kg: 200 mg/día, 3 días o 200 mg el 1 er día, seguido de 100 mg/día 4 días; 26-35 kg: 300 mg/día, 3 días o 300 mg el 1 er día, seguido de 150 mg/día 4 días; 36-45 kg: 400 mg/día, 3 días o 400 mg el 1 er día, seguido 200 mg/día 4 días; faringitis estreptocócica (niños ≥ 2 años): 10 o 20 mg/kg/día 3 días, máx. 500 mg/día. Máx. total en niños: 1.500 mg. Perfus. IV tras reconstitución y dilución, no en bolus ni como iny. IM (velocidad 1 mg/ml durante 3 h o 2 mg/ml durante 1 h). Ads.: 500 mg, dosis única diaria, mín. 2 días, continuando con tto. oral: 500 mg/día hasta completar 7-10 días.

Modo de administración Azitromicina: 1) oral. Puede administrarse con o sin alimentos, salvo las cáps. Duras que deben tomarse 1 h antes o 2 h después de las comidas. El comp. Dispersable se debe dispersar agitando en una cantidad suficiente de líquido tal como agua, zumo de manzana o naranja (al menos 30 ml) hasta que se obtiene una suspensión fina. Después de que la suspensión haya sido tragada, cualquier residuo debe ser resuspendido en un pequeño volumen de agua y ser tragado. 2) IV. Perfus. Tras reconstitución y dilución, no en bolus ni como iny. IM (velocidad 1 mg/ml durante 3 h o 2 mg/ml durante 1 h)

Contraindicaciones Azitromicina: Hipersensibilidad a azitromicina, eritromicina o a cualquier otro antibiótico macrólido o ketólido.

Advertencias y precauciones Azitromicina: I.R. grave; enf. hepática significativa, vigilar PFH si aparecen signos/síntomas de disfunción y suspender en caso de I.H. grave; notificados casos de hepatitis fulminante que potencialmente pueden provocar un fallo hepático con amenaza para la vida; aumento de la tasa de recaídas de neoplasias hematológicas y mortalidad en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas; vigilar aparición de reacciones alérgicas graves (ej. edema angioneurótico, pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), síndrome de Stevens Johnson (SSJ), necrólisis epidérmica tóxica (NET) (mortal en raras ocasiones) y una reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS); suspender el tto. si aparecen); riesgo de diarrea asociada a Clostridium difficile y sobreinfección por microorganismos no sensibles de tipo fúngico; precaución en pacientes con enf. arritmogénicas en curso (sobre todo mujeres y ancianos) tales como pacientes con: prolongación del intervalo QT congénito o confirmado, conmcomitancia con fármacos prolongadores del intervalo QT: antiarrítmicos clase IA (quinidina y procainamida) y III (dofetilida, amiodarona y sotalol), cisaprida, terfenadina, antipsicóticos como pimozida, antidepresivos como citalopram y fluoroquinolonas como moxifloxacino y levofloxacino, alteración electrolítica (en particular hipopotasemia o hipomagnesemia), bradicardia clínicamente relevante, arritmia, insuf. cardiaca grave; riesgo de exacerbación o de aparición de miastenia gravis; no recomendado en tto. concomitante con alcaloides ergóticos por riesgo de erogtismo; no es de 1ª elección para tto. de faringitis/amigdalitis causadas por Streptococcus pyogenes (para estas afecciones y para la profilaxis de fiebre reumática aguda, la penicilina es el tto. de elección); con frecuencia tampoco lo es para el tto. de sinusitis ni de otitis media agua; no indicada para tto. de quemaduras infectadas; análisis de sensibilidad previo para tto. infección tejido blando; en el caso de ETS, excluir la existencia de una infección concomitante por T. palladium; enf. neurológicas o psiquiátricas; seguridad-eficacia no establecida para prevención y tto. por Mycobacterium avium complex en niños; datos limitados de uso para tto. de sinusitis en sujetos < 16 años; niños < 6 meses, seguridad limitada; monitorizar en caso de eritema migratorio. Vía IV, además, seguridad y eficacia no establecida en niños y adolescentes, evitar perfus. de concentración > 2 mg/ml tras dilución.

Insuficiencia hepática Azitromicina: Precaución con enf. hepática significativa, vigilar PFH si aparecen signos/síntomas de disfunción y suspender en caso de I.H. grave.

Insuficiencia renal Azitromicina: Precaución en I.R. grave.

Interacciones Azitromicina: Absorción disminuida por: antiácidos (administrar 1 h antes o 2 h después). Evitar concomitancia con: derivados ergotamínicos, riesgo teórico de ergotismo. Posible elevación del nivel plasmático de: digoxina, colchicina. No administrar con: medicamentos que prolongan el intervalo QT, antiarrítmicos (amiodarona, propafenona). Precaución con: sustratos de CYP3A4 (quinidina, ciclosporina, cisaprida, astemizol, terfenadina, alcaloides ergóticos, pimozida u otros medicamentos con estrecho margen terapéutico), ciclosporina (controlar nivel plasmático y ajustar dosis), astemizol, pimozida, alfentanilo. Riesgo de rabdomiólisis con: estatinas. Mayor riesgo de hemorragia con: warfarina u otros anticoagulantes orales cumarínicos, controlar frecuentemente tiempo de protrombina. Observada neutropenia con: rifabutina.

Embarazo Azitromicina: No se dispone de datos adecuados en embarazo, estudios de reproducción animal muestran que pasa a través de la placenta, seguridad no establecida. Administrar si el beneficio compensa el riesgo.

Lactancia Azitromicina Azitromicina se excreta en la leche materna. Debido a que no se conoce si azitromicina podría producir efectos adversos en el lactante, durante el tratamiento con azitromicina deberá interrumpirse la lactancia. Entre otros efectos el lactante podría padecer diarrea, infección por hongos de las membranas mucosas y sensibilización al antibiótico.

Efectos sobre la capacidad de conducir Azitromicina: No existen evidencias de que azitromicina tenga efectos en la capacidad de conducir o manejar maquinaria. No obstante, debido a que durante tratamiento con azitromicina se han notificado casos de somnolencia y mareos, el paciente debe tener precaución al conducir o manejar maquinaria, hasta que no se establezca como le puede afectar la toma de azitromicina de forma individual.

Reacciones adversas Azitromicina: Anorexia; mareo, cefalea, parestesia, disgeusia; alteración visual; sordera; diarrea, dolor abdominal, náuseas, flatulencia, vómitos, dispepsia; erupción, prurito; artralgia; fatiga; recuento disminuido de linfocitos y del bicarbonato sanguíneo, recuento elevado de eosinófilos, basófilos, monocitos y neutrófilos.

Claritromicina

Mecanismo de acción Claritromicina: Interfiere la síntesis de proteínas en las bacterias sensibles ligándose a la subunidad 50S ribosomal.

Indicaciones terapéuticas Claritromicina: -Oral, en formas de liberación normal y de liberación modificada: ads. y niños ≥12 años: faringitis, amigdalitis, sinusitis (diagnosticada), bronquitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica, neumonía bacteriana (adquirida en la comunidad), infección de piel y tejidos blandos leve-moderada, foliculitis, celulitis, erisipela. - Oral, en formas de liberación normal: ads. y niños ≥12 años: infección localizada o diseminada por M. avium o M. intracellulare, infección localizada por M. chelonae, M. fortuitum y M. kansaii. Úlcera gástrica o duodenal asociada a H. pylori (junto con antiulceroso adecuado). Prevención de infección diseminada por M. avium complex en pacientes con VIH de alto riesgo (linfocitos CD4 ≤ 50/mm 3 ). Niños > 12 meses a 11

años: faringitis estreptocócica, bronquitis y neumonía bacteriana, otitis media aguda, impétigo, foliculitis, celulitis, abscesos. - IV: ads.: tto. parenteral de faringitis o amigdalitis estreptocócica si no es posible tto. de 1ª línea con betalactámicos o hay sensibilidad demostrada a S. pyogenes; sinusitis bacteriana aguda diagnosticada; exacerbación aguda de bronquitis crónica; infec. de piel y partes blandas, leves-moderadas si los betalactámicos no son apropiados.

Posología Claritromicina: - IV. Ads.: 1 g/día dividido en 2 dosis iguales, perfus. IV de 60 min, 2-5 días (puede extenderse según gravedad). - Oral. Ads. y niños ≥12 años: 250 mg/12 h; infección severa: 500 mg/12 h, 6-14 días. Niños 1-12 años: 7,5 mg/kg/12 h, 5-10 días; máx. 500 mg/12 h. Infección por M. avium complex (asociado a otros antimicobacterianos), ads. y adolescentes de 12-18 años: 500 mg/12 h; niños: 7,5 mg/kg/12 h hasta beneficio clínico; profilaxis: 500 mg/12 h. Úlcera péptica asociada a H. pylori, terapia triple: 500 mg/12 h + 1 g amoxicilina/12 h + 20 mg omeprazol/24 h, 10 días o 500 mg + 1 g amoxicilina + 20 mg omeprazol/12 h, 7 días; terapia doble: 500 mg/8 h + 40 mg omeprazol/24 h, 2 sem (en pacientes con mala respuesta terapéutica, prolongar el tto. con 40 mg de omeprazol hasta 4 sem). I.R., Clcr < 30 ml/min: ½ dosis. Comp. de liberación modificada. Ads. y niños ≥ 12 años: 500 mg/24 h, con alimento, máx. 1 g/día, 6-14 días.

Modo de administración Claritromicina: Vía oral. El granulado se debe reconstituir para su administración. Vía I.V: debe administrarse en una vena proximal de gran tamaño en forma de perfus. I.V durante 60 min, usando una concentración de la solución de 2 mg/ml, aprox. No debe administrarse en iny. en bolo o IM.

Contraindicaciones

Claritromicina: Hipersensibilidad a macrólidos; concomitancia con: astemizol, cisaprida, pimozida, terfenadina, disopiramida y quinidina por aumentar el riesgo de prolongación de intervalo QT y arritmias cardíacas graves (ECG y monitorizar nivel sérico), ticagrelor o ranolazina, colchicina, ergotamina y dihidroergotamina por toxicidad aguda del cornezuelo del centeno y con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), que se metabolizan de forma extensa por CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), debido al riesgo de rabdomiólisis; hipopotasemia; I.H. grave combinada con I.R.; prolongación congénita o adquirida del intervalo QT; comp. de liberación modificada contraindicadas con Clcr < 30 ml/min.

Advertencias y precauciones Claritromicina: Evaluar riesgo/beneficio en embarazo; ancianos; I.R. moderada-grave; I.H.; interrumpir el tto. si aparecen signos o síntomas de enf. hepática (anorexia, ictericia, orina oscura, prurito o sensibilidad abdominal); riesgo de: colitis pseudomembranosa por C. difficile, de exacerbación de miastenia gravis, de sobreinfección por organismos no sensibles en tto. prolongado, de uveítis (monitorizar); precaución en tto. concomitante con: triazolobenzodiacepinas (triazolam y midazolam), medicamentos ototóxicos como aminoglucósidos (monitorizar la función vestibular y auditiva durante y después del tto.), medicamentos que prolongan el intervalo QT, insulina y/o agentes hipoglucemiantes (riesgo de hipoglucemia, control de glucosa), anticoagulantes orales (riesgo de hemorragia grave y niveles de INR y protrombina elevados, monitorizar), inductores del citocromo CYP3A4; precaución en arteriopatía coronaria, insuf. cardiaca grave, alteraciones de la conducción auricoloventricular o bradicardia clínicamente relevante, hipomagnesemia; realizar prueba de sensibilidad en: neumonía adquirida en la comunidad; interrumpir el tto. en caso de reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, síndrome de Steve-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica); realizar control periódico de: capacidad auditiva en tto. de infección por M. avium, recuento de leucocitos y plaquetas; posible resistencia cruzada con otros macrólidos, lincomicina y clindamicina; riesgo de rabdomiolosis incrementado en tto. concomitante con HMG-CoA reductasa.

Insuficiencia hepática

Claritromicina: Precaución. Se excreta principalmente por hígado. No administrar en I.H. grave combinada con I.R.

Insuficiencia renal Claritromicina: Precaución en I.R. moderada-grave. Clcr < 30 ml/min: ½ dosis.

Interacciones Claritromicina: Inhibe el isoenzima CYP3A4 del citocromo 450. Véase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Además: Precaución, aumenta concentraciones de: fenitoína, carbamazepina, valproato, ciclosporina, tacrolimús, sirolimús, vinblastina, alprazolam, fluconazol, itraconazol (monitorizar síntomas de aumento o prolongación de efecto), ketoconazol, teofilina, metilprednisolona, cilostazol, digoxina (monitorizar su nivel sérico por aumento de exposición con arritmias graves), sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo (considerar reducir dosis de inhibidores fosfodiesterasa), tolterodina (en metabolizadores pobres de CYP2D6), saquinavir. Niveles plasmáticos disminuidos (aumentan los del metabolito activo, con espectro distinto) por: efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina, rifapentina. Disminuye absorción oral de: zidovudina (espaciar administración). Reducir dosis con: ritonavir, atazanavir; dosis máx. 1.000 mg claritromicina/día; Clcr 3060 ml/min reducir claritromicina al 50%, Clcr < 30 ml/min reducir al 75%. Elevación mutua de niveles séricos con: omeprazol. Riesgo de hipotensión con: bloqueantes de canales de calcio metabolizados por CYP3A4 (verapamilo, amlodipino, diltiazem). Exposición disminuida por: etravirina (considerar alternativas terapéuticas frente a Mycobacterium avium complex).

Embarazo Claritromicina: Valorar riesgo/beneficio.Seguridad no establecida. No puede excluirse la posibilidad de efectos adversos en el desarrollo embriofetal.

Lactancia Claritromicina: No ha sido establecida la inocuidad de claritromicina durante la lactancia. Claritromicina se excreta por la leche materna, por lo que no debe utilizarse durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir Claritromicina: No existen datos disponibles sobre los efectos en la capacidad para conducir o utilizar máquinas. Cuando se realizan estas actividades, se debe tener en cuenta la posible aparición de efectos adversos tales como mareo, vértigo, confusión y desorientación.

Reacciones adversas Claritromicina: Cefalea, perversión del sabor, disgeusia; insomnio; pérdida de audición (reversible con la interrupción del tto.), tinnitus; dispepsia, náuseas, dolor abdominal; cambios en PFH erupciones leves de la piel, hiperhidrolisis. Vía IV, además: vasodilatación, flebitis, dolor e inflamación en el lugar de iny. Además: arritmia, infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular.

Roxitromicina

Mecanismo de acción Roxitromicina: Inhibe la síntesis proteica por unión al ribosoma bacteriano.

Indicaciones terapéuticas Roxitromicina: Infecciones en tracto respiratorio superior: amigdalitis, faringitis, rinofaringitis, sinusitis (por Streptococcus grupo A, Streptococcus mitis, S. sanguis, S. viridans, Corynebacterium diphteriae, Branhamella catarrhalis); en respiratorio inferior: bronquitis aguda y exacerbación de la crónica, neumonías bacterianas o atípicas (por S. pneumoniae, Bordetella pertussis, Pasteurella multocida, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae); de piel y tejidos blandos (por Clostridium, S. aureus); uretritis no gonocócicas (por Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis).

Posología Roxitromicina: Oral. Ads.: 150 mg/12 h o 300 mg 1 vez/día. I.H. grave: 150 mg 1 vez/día.

Modo de administración Roxitromicina: Debe administrarse preferentemente antes de las comidas.

Contraindicaciones Roxitromicina: Hipersensibilidad a macrólidos; tto. Concomitante con alcaloides vasoconstrictores derivados del cornezuelo de centeno, en particular ergotamina y dihidroergotamina; tto. Concomitante con medicamentos con una estrecha ventana terapéutica y que sean sustratos del CYP3A4 (p. ej. astemizol, cisaprida, pimocida y terfenadina).

Advertencias y precauciones Roxitromicina: Riesgo de vasoconstricción grave (ergotismo) con posible necrosis de las extremidades en tto. Concomitante con alcaloides vasoconstrictores derivados del cornezuelo del centeno (antes de iniciar el tto. asegurar ausencia del tto. concomitante); riesgo de reacciones cutáneas bullosas graves (síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica), si aparecen suspender el tto.; no recomendado en I.H. grave (si es imprescindible, ajustar dosis y monitorizar); I.H. leve-moderada; niños: 5-8 mg/kg/día, máx. 10 días (no recomendado en niños < 4 años); precaución en: QT prolongado de origen congénito, hipocalemia o hipomagnesemia no corregidas, bradicardia significativa y concomitancia con antiarrítmicos clase Ia y III, citalopram, antidepresivos tricíclicos, metadona, antipsicóticos, fluoroquinolonas, antifúngicos y antivirales; riesgo de colitis pseudomembranosa y de agravar miastenia gravis; monitorizar función hepática, renal y analíticas de sangre sobre todo en tto. prolongado (> 2 sem).

Insuficiencia hepática Roxitromicina:

Precaución con I.H. grave: si es imprescindible, ajustar dosis a 150 mg 1 vez/día y monitorizar.

Interacciones Roxitromicina: Véase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Además: Aumenta nivel sérico de: disopiramida (uso precautorio, monitorizar ECG y si es posible nivel sérico), rifabutina. Aumenta absorción de: digoxina u otros glucósidos cardíacos (uso precautorio, monitorizar ECG y si es posible nivel sérico). Monitorizar INR con: antagonistas vit. K. Posible aumento de concentración y vida media de: midazolam, ajustar dosis. Aumenta concentración plasmática de: teofilina, ciclosporina A. Antagonismo microbiológico con: lincomicina (in vitro) y clindamicina. Aumento del riesgo de reacciones adversas con: bromocriptina, inhibidores de estatinas (precaución y monitorizar).

Embarazo Roxitromicina: Seguridad no establecida, valorar beneficio/riesgo.

Lactancia Roxitromicina: Pequeñas cantidades de roxitromicina se excretan en la leche materna; por tanto, según sea necesario, se interrumpirá la lactancia materna o el tratamiento de la madre por el riesgo que puede tener sobre el niño. Efectos sobre la capacidad de conducir

Roxitromicina: Debe tenerse en cuenta la posible aparición de mareo. Reacciones adversas Roxitromicina: Mareo, dolor de cabeza; náuseas, vómitos, dispepsia (dolor epigástrico), diarrea; erupción. Lincosomidas Lincomicina

Mecanismo de acción Lincomicina: Bacteriostático, espectro medio. Activo frente a Gram+ y micoplasmas.

Indicaciones terapéuticas Lincomicina: Infección por gram + en alérgicos a penicilina o cuando su uso es inadecuado: amigdalitis, faringitis, bronquitis, neumonía, forunculosis, ántrax, absceso de piel, acné noduloquístico o pustular, infección urinaria, otitis media, sinusitis, escarlatina, endocarditis bacteriana, osteomielitis. Coadyuvante junto con antitoxinas en difteria.

Posología Lincomicina: IM, ads.: 600 mg/12-24 h. Niños > 1 mes: 10 mg/kg/12-24 h. Infus. IV, mín. 1 h; ads.: 600 mg/8-12 h. Niños > 1 mes: 10-20 mg/kg/día, dividido en 3 dosis, administrado cada 8-12 h. Con riesgo vital se ha administrado hasta 8 g/día. Oral. Ads.: 500 mg/6-8 h. Infección por estreptococo ß-hemolítico: mín. 10 días. Función renal gravemente alterada: 25-30% de dosis habitual.

Contraindicaciones Lincomicina: Antecedente de hipersensibilidad a lincomicina o clindamicina, meningitis, recién nacidos, infección por monilias, I.R. aguda.

Advertencias y precauciones Lincomicina: Riesgo de colitis pseudomembranosa y crecimiento de organismos no susceptibles; en tto. prolongado realizar pruebas hepáticas, renales y recuento sanguíneo; no administración IV directa. Embarazo y lactancia.

Insuficiencia renal Lincomicina: Contraindicado en I.R. aguda. Precaución en I.R.

Interacciones Lincomicina: Antagonismo con: eritromicina. Aumenta acción de: bloqueantes neuromusculares. Embarazo Lincomicina: No se ha establecido su inocuidad. Lactancia Lincomicina:

Precaución. Se excreta en leche materna con riesgo potencial de reacciones en lactante. Reacciones adversas Lincomicina: Diarrea persistente e intensa, náuseas, vómitos, erupción cutánea, urticaria, inflamación de mucosa rectal y vaginal, elevación de transaminasas, leucopenia o neutropenia reversible; parenteral: hipotensión; IM: irritación, dolor, induración y absceso estéril; IV: tromboflebitis. Clindamicina

Mecanismo de acción Clindamicina: Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formación de uniones peptídicas.

Indicaciones terapéuticas Clindamicina: Tto. de las siguientes infecciones graves causadas por microorganismos sensibles: en ads.: neumonía adquirida en la comunidad causada por Staphylococcus aureus, neumonía por aspiración, empiema (adquirido en la comunidad), absceso pulmonar, faringoamigdalitis aguda causada por estreptococo del gupo A (S. pyogenes), infecciones odontógenas, infecciones de la piel y tejidos blandos (complicadas y no complicadas), osteomielitis, neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii) en pacientes con infección por VIH, encefalitis toxoplásmica en pacientes con infección por VIH. En niños > 1 mes y < 18 años: sinusitis aguda.

Posología Clindamicina: 1 )oral. Ads.: 600-1.800 mg/día en 2, 3 o 4 dosis iguales en función de la gravedad, lugar de infección y sensibilidad del microorganismo. Duración: 7 a 14 días.

- Infecciones por estreptococo ß-hemolítico y faringoamigdalitis aguda causada por S. pyogenes: 300 mg 2 veces/día, 10 días. - Enf. Inflamatoria pélvica en hospitalizados: inicial, 900 mg/8 h IV, 4 días; a las 48 h de mejoría del paciente: 450-600 mg/6 h oral. Duración total: 10-14 días. - Neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii) en pacientes con VIH: 300-450 mg/6 h oral + 15-30 mg/día de primaquina, 21 días. - Encefalitis toxoplásmica con SIDA: inicial, 600-1.200 mg/6 h oral o IV, 2 sem; seguido de 300-600 mg/6 h oral, 8-10 sem + 25-75 mg/día de pirimetamina, 8-10 sem + 10-20 mg/día de ác. Folínico. Niños > 1 mes: 8-25 mg/kg/día en 3-4 dosis iguales. 2) IM/IV. Ads. y adolescentes > 12 años: - Infección moderadamente grave: 1,8-2,7 g/día, fraccionado en 3-4 dosis iguales. - Infección grave: 2,4-2,7 g/día, fraccionado en 2-4 dosis iguales. - Infección muy grave, con riesgo vital: se han administrado hasta 4,8 g/día IV. Máx. Recomendado: 2,7 g/día. Lactantes y niños (> 1 mes y ≤ 12 años). Infecciones graves: 15-25 mg/kg/día en 3-4 dosis iguales; infecciones más graves: 25-40 mg/kg/día en 3-4 dosis iguales (administrar mín. 300 mg/día).

Modo de administración Clindamicina: Vía oral. Puede tomarse con las comidas. Se debe administrar el medicamento con un vaso entero de agua para evitar la posible irritación esofágica. Vía IM o IV. Se debe diluir antes de la administración IV y debe perfundirse durante al menos 10-40 min. La concentración no debe exceder los 12 mg de clindamicina por ml de solución.

Contraindicaciones Clindamicina: Hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. Además vía oral: antecedentes de colitis asociada a antibióticos.

Advertencias y precauciones Clindamicina: I.H.; I.R.; riesgo de: reacciones de hipersensibilidad graves como reacción a fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrolisis epidérmica tóxica (NET) y pustulosis exantémica generalizada aguda (AGEP) (suspender el tto. si aparecen); riesgo de sobrecrecimiento de Clostridium difficile (puede causar diarrea o colititis asociada a antibióticos (suspender el tto. si aparece) y de microorganismos no sensibles, incluyendo hongos; contraindicados medicamentos que inhiben el peristaltismo; precaución en: enf. intestinal inflamatoria (p. ej. enf. de Crohn o colitis ulcerosa) y en tto. concomitante con bloqueantes neuromusculares; monitorizar función renal, hepática y recuentos sanguíneos; no usar en el tto. de meningitis. IV: evitar iny. rápida (puede causar efectos graves sobre el corazón)..

Interacciones Clindamicina: Riesgo de bloqueo neuromuscular con: otros bloqueantes neuromusculares (por ej. tubocurarina, pancuronio o suxametonio), monitorizar. Evitar con: vacuna oral contra el tifus (no administrar en los 3 días anyeriores y posteriores a la vacunación). Aclaramiento disminuido con: inhibidores de CYP3A4 y CYP3A5. Aclaramiento aumentado con: inductores de CYP3A4 y CYP3A5 (ej. rifampicina). Antagonismo con: eritromicina. Puede disminuir efecto bactericida de: aminoglucósidos. Incremento de pruebas de coagulación (INR) y/o hemorragia con: antagonistas de la vitamina K (acenocumarol, warfarina, fluindiona).

Embarazo Clindamicina: Evaluar riesgo/beneficio. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad sobre la reproducción. Atraviesa la barrera placentaria en humanos.

Lactancia Clindamicina: Clindamicina se excreta en la leche materna tras la administración por vía oral o intravenosa, pudiéndose alcanzar concentraciones de 0,7 - 3,8 microgramos/ml. Debido a las potenciales reacciones adversas graves en el lactante, está contraindicado el uso de clindamicina durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir Clindamicina: La influencia de Dalacin sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinas es nula o insignificante.

Reacciones adversas Clindamicina: Colitis pseudomembranosa, diarrea, dolor abdominal, alteraciones en PFH; vía IM: irritación local, dolor, induraciones, abscesos estériles; vía IV: dolor, tromboflebitis.

Rifamicinas Rufianamida

Mecanismo de acción Rufinamida: Modula la actividad de los canales de sodio, prolongando el estado inactivo.

Indicaciones terapéuticas Rufinamida: Terapia coadyuvante en el tto. de las crisis asociadas al s. de Lennox-Gastaut en pacientes de 1 año de edad o mayores.

Posología Rufinamida: Oral. Niños entre 1 año y < 4 años: - No reciben valproato: Dosis inicial: 10 mg/kg/día, en 2 dosis iguales cada 12 h. Según respuesta y tolerabilidad, aumentar en incrementos de hasta 10 mg/kg/día cada 3 días, hasta llegar a la dosis objetivo de 45 mg/kg/día en 2 dosis iguales cada 12 h. Dosis máxima recomendada:45 mg/kg/día. - Reciben valproato*: Dosis inicial: 10 mg/kg/día, en 2 dosis iguales cada 12 h. según respuesta y tolerabilidad, aumentar en incrementos de 10 mg/kg/día cada 3 días, hasta llegar a la

dosis objetivo de 30 mg/kg/día, en 2 dosis iguales cada 12 h. Dosis máxima recomendada: 30 mg/kg/día. Niños de 4 años o más y < 30 kg: - No reciben valproato: Dosis inicial: 200 mg/día, según respuesta y tolerabilidad, aumentar en incrementos de 200 mg/día, cada 3 días; hasta dosis máxima recomendada de 1000 mg/día. - Reciben valproato*: Dosis inicial: 200 mg/día, según respuesta y tolerabilidad, aumentar en incrementos de 200 mg/día, cada 2 días; hasta dosis máxima recomendada de 600 mg/día. Ads., adolescentes y niños de 4 años y mayores y ≥ 30 kg: - No reciben valproato: Dosis inicial: 400 mg/día, según respuesta y tolerabilidad, aumentar en incrementos de 400 mg/día, en días alternos hasta dosis máxima recomendada: 1800 mg/día (30-50 kg), 2400 mg/día (50,1-70 kg) y 3200 mg/día (≥ 70,1 kg). - Con valproato* Dosis inicial: 400 mg/día, según respuesta y tolerabilidad, aumentar en incrementos de 400 mg/día, en días alternos hasta dosis máxima recomendada: 1200 mg/día (30-50 kg), 1600 mg/día (50,1- 70 kg) y 2200 mg/día (≥70,1 kg).

*el valproato disminuye significativamente el aclaramiento de rufinamida en los pacientes a los que se coadministre valproato se recomienda una dosis máxima más baja de rufinamida

Contraindicaciones Rufinamida Hipersensibilidad a rufinamida, a los derivados triazólicos.

Advertencias y precauciones

Rufinamida I.H. Interrumpir gradualmente el tto. (25% de dosis /2 días) para reducir la posibilidad de convulsiones durante la retirada. Si desarrollan nuevas convulsiones y/o aumento de frecuencia de status epiléptico, reevaluar beneficio/riesgo. Riesgo de síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos grave incluyendo DRESS (Reacción al Fármaco con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos) y síndrome de StevensJohnson. Si se sospecha reacción de hipersensibilidad con fiebre, erupción cutánea, linfoadenopatía, anomalías de función hepática y hematuria, interrumpir y comenzar tto. Alternativo. Con riesgo adicional de acortamiento del QTc (p. ej., síndrome de QT corto congénito o con historia familiar de este tipo de síndrome), rufinamida produce un acortamiento del intervalo QTc. Las mujeres en edad fértil deben utilizar anticonceptivos eficaces. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de rufinamida en neonatos o lactantes y niños < 1 año. No se dispone de datos. Riesgo de de pensamientos y conductas suicidas.

Insuficiencia hepática Rufinamida: Precaución. No se ha estudiado I.H., se recomienda precaución y ajuste cuidadoso de la dosis en I.H. de leve a moderada. No se recomienda en I.H. grave.

Interacciones Rufinamida: Concentración plasmática aumentada con: valproato. Reduce el AUC de: etinilestradiol y noretisterona. Reduce concentración de fármacos metabolizados por CYP3A4: ej. triazolam (ajustar dosis). Monitorizar al inicio y fin del tto. a pacientes tratados con: fármacos de estrecho margen (warfarina, digoxina).

Embarazo Rufinamida: No debe utilizarse en embarazo ni en mujeres en edad fértil que no utilicen anticonceptivos. En estudios animales se observó fetotoxicidad en presencia de maternotoxicidad. Se desconoce el riesgo potencial en humanos.

Lactancia Rufinamida: Se desconoce si se excreta en la leche materna. Debido a los posibles efectos nocivos para los lactantes, debe evitarse la lactancia durante el tratamiento de la madre con rufinamida.

Efectos sobre la capacidad de conducir Rufinamida: Rufinamida actúa sobre el sistema nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminución de la capacidad de reacción. Estos efectos así como la propia enfermedad hacen que sea recomendable tener precaución a la hora de conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada paciente al medicamento.

Reacciones adversas Rufinamida: Neumonía, gripe, nasofaringitis, infección de oído, sinusitis, rinitis; anorexia, trastorno del apetito, disminución del apetito; somnolencia, cefalea, mareos, estado epiléptico, convulsión, coordinación anormal, nistagmo, hiperactividad psicomotora, temblores; diplopía, visión borrosa; vértigo; epistaxis; náuseas, vómitos, dolor abdomen superior, estreñimiento, dispepsia, diarrea; erupción cutánea, acné; dolor de espalda;

oligomenorrea; trastorno de la marcha; disminución de peso; traumatismo craneal, contusión.

Rifampicina

Mecanismo de acción Rifampicina: Antibiótico sistémico, antituberculoso, bactericida. Inhibe la síntesis de ARN bacteriano.

Indicaciones terapéuticas Rifampicina: Tuberculosis en todas sus formas (asociado a otros tuberculostáticos). Brucelosis. Erradicación de meningococos en portadores asintomáticos, no enfermos. Alérgicos o con contraindicaciones a otros antibióticos o quimioterápicos. Infecciones causadas por estafilococos (S. aureus, S. epidermidis, cepas polirresistentes) y por enterococos (S. faecalis, S. faecium).

Posología Rifampicina: Oral. Ads. Tuberculosis: 10 mg/kg/día, en 1 toma, máx. 600 mg/día; dosis diaria habitual con p.c. < 50 kg: 450 mg, con p.c. ≥ 50 kg: 600 mg (asociar siempre a otros tuberculostáticos). Brucelosis aguda: 600-900 mg/día + 200 mg/día doxiciclina, 45 días. Portadores de meningococos: 600 mg/12 h, 2 días. Otras infecciones no tuberculosas causadas por gérmenes sensibles: 450-600 mg/día; casos graves: 900-1.200 mg/día, en 2 tomas. Niños ≤ 1 mes: 10 mg/kg/día, en 1 toma; niños > 5 años (< 5 años, sin determinar): 10-20 mg/kg/día en 1-2 tomas; máx. 600 mg/día. Quimioprofilaxis de N. meningitidis: 10 mg/kg/12 h, 2 días; niños < 1 mes: 5 mg/kg/12 h, 2 días. Vía IV (en politerapia). Ads. Tuberculosis: 600 mg/día, en administración única; dosis inferior en ancianos y pacientes con mal estado general; I.H.: máx. 8 mg/kg/día. Otras infecciones: 900-1200 mg/día, en 2 infus. lentas (1-3 h)/día. Niños: 10-20 mg/kg/día, en dosis única, máx. 600 mg/día.

Contraindicaciones Rifampicina: Hipersensibilidad a rifamicinas. Enf. hepática activa. I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Porfiria. Concomitancia con: asociación saquinavir/ritonavir, voriconazol.

Advertencias y precauciones Rifampicina: Antibiograma previo. Tomar formas orales en ayunas. Controlar función hepática en caso de alteración hepática previa o concomitancia con otros hepatotóxicos. Avisar al paciente de que si presenta astenia, anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, acuda al médico. Suspender en caso de lesión hepatocelular. Puede aparecer hiperbilirrubinemia en los 1 os días de tto., mayor vigilancia. Posible reacción inmunológica con tto. intermitente. Coloración rojiza de orina, esputo, lágrimas, heces, lentes de contacto blandas. Controlar antes del tto. y mín. 1 vez/mes: enzimas hepáticos, bilirrubina, creatinina sérica, recuento sanguíneo y plaquetario.

Insuficiencia hepática Rifampicina: Contraindicado en enf. hepática activa. Precaución, controlar función hepática en caso de alteración previa o concomitancia con otros hepatotóxicos. Suspender en caso de lesión hepatocelular.

Insuficiencia renal Rifampicina: Contraindicado con I.R. grave (Clcr < 25 ml/min).

Interacciones Rifampicina: Véase Contraindicaciones Además: Precaución, reduce acción de: fenitoína, disopiramida, mexiletina, quinidina, propafenona, tocainida, tamoxifeno, toremifeno, ß-bloqueantes, losartán, diltiazem, nifedipino, verapamilo, digoxina, warfarina, haloperidol, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, zidovudina, saquinavir, indinavir, efavirenz, fenobarbital, tiopental, cloranfenicol, claritromicina, doxiciclina, fluorquinolonas, telitromicina, corticoides, ciclosporina, tacrolimús, sirolimús, anticonceptivos hormonales sistémicos, dapsona, quinina, sulfonilureas, tiazolidindionas (rosiglitazona), amitriptilina, nortriptilina, diazepam, fármacos relacionados con benzodiazepinas como zopiclona y zolpidem, analgésicos opioides, clofibrato, anticonceptivos hormonales sistémicos (sustituir por método no hormonal), estrógenos, estatinas metabolizadas por CYP3A4, ondansetrón, imatinib, levotiroxina, metadona, teofilina, gestrinona, prazicuantel, riluzole e irinotecán. Ajustar dosis. Disminución mutua de concentración plasmática con: ketoconazol. Disminuye concentración de: metabolito activo de enalapril. Concentración aumentada por: atovacuona. Nivel plasmático disminuido por: PAS (espaciar 8 h). Absorción disminuida por: antiácidos (administrar rifampicina mín. 1 h antes). Hepatotoxicidad con: halotano (evitar concomitancia), isoniazida (vigilar función hepática). Perjudica excreción de: métodos de contraste biliares. Lab: inhibición de métodos microbiológicos estándar de determinación de vit B12 y folatos en suero, elevación transitoria de prueba de bromosulftaleína y de bilirrubina sérica, falso + de opiáceos en orina con método ICMS.

Embarazo Rifampicina: Acción teratogénica en roedores, atraviesa barrera placentaria, no existen estudios bien controlados en humanos. En últimas sem de gestación, puede causar hemorragias post-parto en madre y postnatales en hijo (indicado tto. con vit. K).

Lactancia Rifampicina: La rifampicina se elimina por la leche materna, por lo que la madre tratada prescindirá de la lactancia natural.

Reacciones adversas Rifampicina: Poco frecuentes: anorexia, náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarrea.

Tetraciclinas

Tetraciclina

Bacteriostático. Inhibe síntesis proteica bacteriana. Activo frente a Gram+ y otros microorganismos.

Mecanismo de acción Tetraciclina: Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana. Activo frente a gram+ y otros microorganismos.

Indicaciones terapéuticas Tetraciclina: Infección ORL, dental, respiratoria, gastrointestinal, genitourinaria, de piel y tejido blando, uretritis no gonocócica, brucelosis (con estreptomicina), tifus exantemático, psitacosis.

Posología Tetraciclina: Oral. Infección leve: 250 mg/6 h o 500 mg/12 h; severa: 500 mg/6 h. Niños: 25-50 mg/kg/día.

Contraindicaciones Tetraciclina:

Hipersensibilidad a tetraciclinas. Embarazo (2ª mitad). Lactancia. Niños < 8 años.

Advertencias y precauciones Tetraciclina: Alteración hepática o renal, historial alérgico medicamentoso. En terapia prolongada realizar control hematológico, renal y hepático. Administrar 1 h antes o 2 h después de comida.

Insuficiencia hepática Tetraciclina: Precaución. Ajustar al grado de insuficiencia.

Insuficiencia renal Tetraciclina: Precaución. Ajustar al grado de insuficiencia.

Interacciones Tetraciclina: Absorción retardada por: antiácidos con Al, Fe, Ca o Mg, alimentos y lácteos. No asociar con: fármacos hepatotóxicos o nefrotóxicos, antibióticos bactericidas. Aumenta acción de: anticoagulantes; reducir su dosis.

Embarazo Tetraciclina: Contraindicado en 2ª mitad de gestación. Su uso durante el desarrollo dental en 2ª mitad de embarazo puede causar coloración permanente en dientes.

Lactancia Tetraciclina: Evitar. Contraindicado. Su uso durante el desarrollo dental en la lactancia puede causar coloración permanente en dientes.

Efectos sobre la capacidad de conducir Tetraciclina: Puede producir mareos y/o cefalea.

Reacciones adversas Tetraciclina: Náusea, vómito, diarrea, anorexia, aumento de urea sanguínea, urticaria, erupción, dermatitis, coloración permanente de dientes e inhibición de desarrollo óseo en niños, sobreinfección, anemia hemolítica, eosinofilia, trombocitopenia.

Doxiciclina

Mecanismo de acción Doxiciclina: Bacteriostático. Inhibidor de la síntesis proteica bacteriana por unión a la subunidad ribosomal 30S.

Indicaciones terapéuticas Doxiciclina: - Tto. de las siguientes infecciones causadas por microorganismos sensibles: neumonía atípica causada por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydia pneumoniae; psitacosis; uretritis, cervicitis y proctitis no gonocócicas no complicadas; linfogranuloma venéreo; granuloma inguinal (donovanosis); enf. inflamatoria pélvica; estadíos 1 ario y 2 ario de la sífilis, así como sífilis tardía y latente, en pacientes alérgicos a la penicilina; orquiepididimitis aguda; tracoma; conjuntivitis de inclusión; infecciones causadas por rickettsias tales como la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, la fiebre mediterránea, el tifus (endémico y tifus de la maleza) y fiebre Q; brucelosis (en combinación con estreptomicina); cólera; enf. de Lyme (estadíos iniciales 1 y 2); fiebres recurrentes transmitidas por piojos y garrapatas; malaria causada por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina. - Tto. alternativo en: carbunco (cutáneo, intestinal o pulmonar), tularemia, listeriosis, bartonelosis y actinomicosis. - Coadyuvante en el tto. del acné vulgar grave. - Profilaxis de: malaria causada por Plasmodium falciparum en áreas con resistencia a mefloquina o cuando no se puedan utilizar otros antipalúdicos en áreas con resistencia a cloroquina y profilaxis post-exposición a Bacillus anthracis, como tto. alternativo a quinolonas. Formas de liberación modificada: reducir lesiones papulopustulares en ads. con rosácea facial.

Posología Doxiciclina: 1) Ads. y niños > 8 años con p.c. > 45 kg. 1 er día: 200 mg en dosis única o 100 mg/12 h; mantenimiento: 100 mg/24 h, infección severa: 100 mg/12 h. - IV. Uretritis, cervicitis y proctitis no gonocócicas no complicadas y orquiepididimitis: administrar junto con ceftriaxona. Brucelosis: administrar con estreptomicina.EPI: en pacientes que requieren hospitalización administrar 100 mg/12 h, junto con una cefalosporina (cefoxitina) IV al menos 4 días y por lo menos hasta 24-48 h después de observar la mejoría del paciente; continuar con 100 m/12 h por vía oral. Duración del tto.: 14 días. Cólera: 300 mg como dosis única. Carbunco cutáneo, intestinal o pulmonar: inicial, 100 mg/12 h IV seguid de la misma dosis vía oral cuando se considere apropiado; duración del tto.: 60 días, excepto en carbunco cutáneo sin compromiso sistémico, que será 7-10 días. - Oral.

Formas de liberación modificada. Ads., incluyendo pacientes de edad avanzada: 40 mg/día. 2) Niños > 8 años con p.c. ≤ 45 kg. 1 er día: 4,4 mg/kg en dosis única o 2,2 mg/kg/12 h; mantenimiento: 2,2 mg/kg/24 h; infección severa: 4,4 mg/kg/24 h. Tto. del carbunco cutáneo, intestinal o pulmonar: 2,2 mg/kg/12 h IV seguida de la misma dosis por vía oral 2 veces/día, 60 días (reducir duración a 7-10 días en carbunco cutáneo sin compromiso sistémico y considerar el uso de 2 antibióticos en asociación en carbunco pulmonar). Profilaxis de la malaria: 2 mg/kg en dosis única/día (sin superar la de ads.), 1-2 días antes del viaje, durante y 4 sem después.

Modo de administración Doxiciclina: Vía oral. Tomar siempre durante una comida, acompañado de un vaso de agua (200 ml) o con leche y dejando transcurrir al menos 1 h antes de tumbarse o acostarse, para evitar una posible irritación esofágica. Para formas de liberación modificada: tomar por la mañana con el estómago vacío, preferiblemente al menos 1 h h antes o 2 h después de la comida. Debe tomarse con una cantidad adecuada de agua para reducir el riesgo de irritación y úlcera esofágica. Vía IV, formas inyectables: no administrar por vía IM o SC. Extremar la precaución durante la administración para evitar depositar la solución IV en los tejidos adyacentes. Debe evitarse la administración rápida. Administración en bolo: inyectar lentamente (no menos de 2 min para administrar cada dosis de 100 mg). Administración en perfus.: velocidad máx. de perfus. es 100 mg/h.

Contraindicaciones Doxiciclina: Hipersensibilidad a doxiciclina u otras tetraciclinas, tto. concomitante con metoxiflurano (notificados casos de toxicidad renal con resultado mortal). Además en formas inyectables: pacientes con miastenia gravis. Además para formas de liberación modificada: bebes y niños ≤ 12 años; 2º er y 3 er trimestre de embarazo; tto. concomitante con retinoides orales; pacientes con aclorhidria o que han sido sometidos a cirugía que evite (by-pass) o extirpe el duodeno.

Advertencias y precauciones Doxiciclina: No usar, salvo excepciones en niños < 8 años, 2ª mitad de embarazo y lactancia (posible coloración dental permanente, hipoplasia del esmalte y alteración reversible de crecimiento óseo); vigilar sobreinfección por microorganismos resistentes; precaución en pacientes con: historia de predisposición a desarrollar candidiasis, miastenia gravis, alteraciones hepáticas o en tto. concomitante con medicamentos hepatotóxicos, realizar control hematológico y de funciones hepática y renal (posible aumento de BUN); riesgo de: diarrea asociada a Clostridium difficile, colitis pseudomembranosa, fotosensibilidad (suspender tto. si eritema cutáneo); puede causar hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebri) transitoria; realizar evaluaciones oftálmicas; evitar el tto. concomitante con isotretinoína; puede causar en niños abombamiento de fontanelas, reversible; evitar en lupus eritematoso sistémico; en infección por estreptococo ß-hemolítico grupo A, administrar mín. 10 días; formas orales sólidas: administrar con alimento y no tumbarse en mín. 1 h, riesgo de daño esofágico; no usar en manifestaciones oculares de rosácea (como rosácea ocular y/o blefaritis/meibomianitis).

Insuficiencia hepática Doxiciclina: Precaución. Controlar función hepática.

Insuficiencia renal Doxiciclina: Precaución. Controlar función renal, posible aumento de BUN.

Interacciones Doxiciclina: Reduce efecto de: anticonceptivos orales.

Potencia acción de: anticoagulantes orales (reducir dosis), antidiabéticos orales del tipo de la sulfonilurea (monitorizar y ajustar dosis), isotretinoína (riesgo de hipertensión intracraneal aumentada), evitar. Interfiere con acción bactericida de: penicilina, evitar. Absorción reducida por: Al, Zn, Ca, Mg (en antiácidos o quinapril), preparados con Fe, carbón activado, colestiramina, quelatos de bismuto y sucralfato (espaciar 2-3 h). Metabolismo activado por: rifampicina, barbitúricos, carbamazepina, difenilhidantoína, primidona, fenitoína y alcohol. Nefrotoxicidad aumentada con: diuréticos, metoxiflurano. Aumenta concentración plasmática de: litio, digoxina y teofilina. Incompatible con: sol. Ringer-lactato, antibióticos bactericidas. Lab: falso + de catecolaminas (interfiere en prueba de fluorescencia) y de glucosa en orina.

Embarazo Doxiciclina: Contraindicado durante 2º er y 3 er trimestre, produce una coloración permanente de los dientes definitivos de los descendientes.

Lactancia Doxiciclina: Debe interrumpirse la lactancia durante el tratamiento con este medicamento, ya que se ha observado que las tetraciclinas, incluida doxiciclina, se excretan en la leche materna. Para formas de liberación modificada: Se secretan niveles bajos de tetraciclinas en la leche materna. La doxiciclina puede utilizarse durante la lactancia solo durante un periodo corto. El uso prolongado de doxiciclina puede dar como resultado una absorción significativa por parte del bebé lactante y por tanto no se recomienda, por el riesgo potencial de coloración dental y disminución del crecimiento óseo del niño.

Efectos sobre la capacidad de conducir Doxiciclina: No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No existen evidencias que sugieran que doxiciclina pueda afectar estas capacidades.

Reacciones adversas Doxiciclina: Reacción anafiláctica (incluyendo angioedema, exacerbación del lupus eritematoso sistémico, pericarditis, hipersensibilidad, enf. del suero; púrpura Schönlein-Henoch, hipotensión, disnea, taquicardia, edema periférico y urticaria); cefalea; náuseas, vómitos; reacción de fotosensibilidad, erupción incluyendo erupción eritematosa y maculopapular. Formas de liberación modificada: nasofaringitis, sinusitis, infección fúngica; ansiedad; cefalea sinusoidal; hipertensión; diarrea, dolor abdominal superior, boca seca; dolor de espalda; dolor en el lugar de iny.; ASAT, presión sanguínea, LDH en sangre y glucosa en sangre elevadas. Además: la reacción Jarisch- Herxheimer.

Oxitetraciclina

Mecanismo de acción Oxitetraciclina: Bacteriostático. Inhibidor de la síntesis proteica bacteriana. Amplio espectro.

Indicaciones terapéuticas Oxitetraciclina: Infección ORL, dental, gastrointestinal, genitourinaria, de piel y tejido blando, brucelosis (con estreptomicina), psitacosis y tifus exantemático.

Posología Oxitetraciclina: Oral. Ads. Infección leve: 250 mg/6 h o 500 mg/12 h; grave: 500 mg/6 h. Niños > 8 años: 25-50 mg/kg/día, dividido en 4 dosis. Brucelosis: 500 mg/6 h, 3 sem + estreptomicina IM (1 g/12 h 1ª sem y 1 g/24 h 2ª sem). Gonococia no complicada, uretritis no gonocócica e infección uretral, endocervical y rectal no complicada por Chlamydia: 500 mg/6 h, mín. 7 días. Sífilis 1 aria , 2 aria y latente de duración < 1 año: 500 mg/6 h, 15 días; de duración > 1 año: 30 días. Orquiepididimitis de transmisión sexual: 500 mg/6 h, mín. 10 días.

Contraindicaciones Oxitetraciclina: Hipersensibilidad a tetraciclinas. Embarazo y lactancia. Niños < 8 años.

Advertencias y precauciones

Oxitetraciclina: Historial alérgico medicamentoso, concomitancia con anticoagulantes. En tto. a largo plazo: control hematopoyético, renal y hepático. En infección por estreptococo ßhemolítico grupo A, mín. 10 días. Evitar coadministración con penicilina. En I.R. disminuir dosis, riesgo de acumulación y toxicidad hepática.

Insuficiencia renal Oxitetraciclina: Precaución. Disminuir dosis.

Interacciones Oxitetraciclina: Aumenta acción de: anticoagulantes orales; pueden requerir disminución de dosis. Absorción disminuida por: antiácidos con Al, Fe, Ca o Mg, leche y alimento. No asociar con: fármacos nefrotóxicos o hepatotóxicos, antibióticos bactericidas.

Embarazo Oxitetraciclina: Contraindicado. Peligro potencial sobre el feto.

Lactancia Oxitetraciclina: La oxitetraciclina se excreta en leche humana. A causa del peligro potencial de efectos secundarios graves en el recién nacido, se administrará únicamente en madres lactantes cuando los beneficios esperados superen el riesgo potencial. Su uso durante durante el desarrollo dentario en la lactancia puede causar coloración permanente de los dientes (amarillo-gris-marrón); se ha descrito hipoplasia del esmalte.

Reacciones adversas Oxitetraciclina: Anorexia, náusea, vómito, diarrea, glositis, disfagia, enterocolitis, lesión anogenital inflamatoria con sobrecrecimiento de monilias, erupción eritematosa y maculopapular, elevación de BUN, urticaria, edema angioneurótico, anafilaxia, púrpura anafilactoide, pericarditis, exacerbación de lupus eritematoso sistémico, abombamiento de fontanelas en niños e hipertensión intracraneal reversible, anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia y eosinofilia, coloración permanente de dientes en niños e hipoplasia del esmalte dental, disminución reversible del índice de crecimiento del peroné en prematuros, sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles.

Sulfonamidas

Sulfametoxazol y trimetroprima

Indicaciones terapéuticas Sulfametoxazol y trimetoprima:

-IV/IM. 1ª elección: en ads. y niños > 2 meses para: tto. de la neumonía por P. carinii; nocardiosis. 2ª elección para el tto. de: toxoplasmosis, listeriosis e infecciones por cepas de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) como osteomielitis y artritis séptica o infecciones de la piel y de los tejidos blandos. - Oral. 1ª elección en ads., adolescente, lactante y niña (> 6 sem) para: tto. y prevención de neumonía por P. carinii; profilaxis 1 ria de toxoplasmosis; nocardiosis; melioidosis. 2ª elección en: otitis media aguda; exacerbaciones agudas de bronquitis crónica en pacientes sin factores de riesgo; infecciones agudas no complicadas del tracto urinario (cistitis, pielonefritis); diarrea infecciosa; tto. de toxoplasmosis; granuloma inguinal (donovanosis); brucelosis.

Posología Sulfametoxazol y trimetoprima: IM profunda y lenta o perfus. IV tras dilución. Ads. y niños > 12 años: infección levemoderada: 800/160 mg/12 h; infección grave: 1.600/320 mg/6-12 h. Niños 2 meses-12 años (dosis media 16/3,2 mg/kg/12 h): de 6-12 años: 400/80 mg/12 h; de 6 meses-5 años: 200/40 mg/12 h; de 2-5 meses: 100/20 mg/12 h. Oral. Ads. y niños >12 años: 800/160 mg/12 h. Lactantes y niños < 12 años (dosis media 30/6 mg/kg/día): de 6-12 años: 400/80 mg/12 h; de 6 meses-5 años: 200/40 mg/12 h; de 6 sem-5 meses: 100/20 mg/12 h. Tras 7 días de tto. reevaluar. - Neumonía por P. carinii. Tto. Ads. y niños: 75-100/15-20 mg/kg/día, en 2 o más dosis divididas, 2-4 sem (picos ≥ 5 mcg/ml). Profilaxis. Ads.: 800/160 mg/día, 7 días, o bien: 800/160 mg o 1.600/320 mg/día 3 veces/sem en días alternos. Niños 6-12 años: 400/80 mg/12 h, 7 días o 3 veces/sem en días alternos o consecutivos. Niños 6 meses-5 años: 200/40 mg/12 h, 7 días o 3 veces/sem en días alternos o consecutivos. Niños 6 sem-5 meses: 100/20 mg/12 h, 7 días o 3 veces/sem en días alternos o consecutivos. Aproximadamente se corresponde con: 750/150 mg/m 2 /día. Máx. 1.600/320 mg/día.

- Toxoplasmosis. Profilaxis 1 ria . Ads. y niños > 12 años: 400/80 mg/día o 800/160 mg 3 veces/sem o 800/160 mg/día. Niños: 750/150 mg/m 2 /día. Máx. 1.600/320 mg/día. Tto. Ads.(sin datos en niños): 25/5 mg/kg/12 h, 6 sem. - Infección urinaria no complicada y diarrea infecciosa: 800/160 mg/12 h (en niños: 25/5 mg/kg/12 h), 3 días. - Granuloma inguinal (Donovanosis): 800/160 mg/12 h, 3 sem o hasta que desaparezcan las lesiones. - Nocardiosis: 50-75/10-15 mg/kg/día en 2 o más dosis divididas, 3-6 meses. En caso de infección del SNC, infección diseminada o existencia de inmunodepresión, duración del tto. > 1 año. - Listeriosis. Ads.: 50-100/10-20 mg/kg/día en 2-4 dosis, 2 sem en pacientes con bacteriemia y 2-4 sem en afectación del SNC. En inmunodeprimidos, de 3-6 sem en bacteriemia y de 4-8 sem en afección del SNC. Niños: 50-60/10-12 mg/kg/día en 4 dosis, 14-21 días. - Osteomielitis y artritis séptica. Ads.: 3,4-4 mg/kg/dosis/8-12 h. - Celulitis purulenta. Ads.: 800-1.600/160-320 mg/12 h; niños: 20-30/4-6 mg/kg/12 h. - Infecciones de la piel y de los tejidos blandos. Ads.: 800/160 mg/12 h. - Brucelosis. Ads. y niños > 8 años: 800/160 mg/12 h, 6 sem; niños < de 8 años (tto. de 1ª elección): 25/5 mg/kg/12 h, 6 sem. - Melioidosis: 40/8 mg/kg/12 h, 3-6 meses.

I.R. Ads. y niños >12 años. Clcr 15-30 ml/min: ½ dosis habitual, Clcr < 15: no recomendado. Si concentración plasmática > 150 mcg/ml, suspender hasta que sea < 120 mcg/ml.

Modo de administración Sulfametoxazol y trimetoprima: La perfus. IV debe ser de 60-90 min.

Contraindicaciones Sulfametoxazol y trimetoprima: Antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o a sulfonamidas; niños prematuros y niños a término < 6 sem (vía oral) o niños < 2 meses (vía IV/IM); sospecha o diagnóstico confirmado de porfiria aguda; anemia megaloblástica por deficiencia de folato documentada; I.R. grave; I.H. grave; embarazo y lactancia; tto. Concomitante con dofelitida.

Advertencias y precauciones Sulfametoxazol y trimetoprima: Resistencia de microorganismos implicados en otitis media aguda y exacerbación aguda de la bronquitis crónica (S. pneumoniae) e infección no complicada del tracto urinario (E. coli) puede variar de un país a otro, el profesional sanitario debe tener en cuenta los datos de resistencia a nivel local; interrumpir el tto. si aparecen reacciones de hipersensibilidad (algunas mortales como síndrome de Steven Johnson y necrólisis epidérmica tóxica) o alteraciones hematológicas graves (agranulocitosis, anemia aplásica, discrasias sanguíneas); realizar recuentos sanguíneos mensualmente (sobre todo en tto. prolongado, ancianos y déficit de folato; mantener diuresis adecuada; riesgo de: diarrea y colitis pseudomembranosa por C. difficile; precaución en: I.R. (ajustar posología), lesión del parénquima hepático, ancianos, deficiencia de G6PDH (riesgo de hemólisis), alergias grave so asma bronquial, SIDA, fenilcetonúricos, pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hipernatremia (monitorizar Na y K); no recomendado en tto. de faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes).

Insuficiencia hepática Sulfametoxazol y trimetoprima: Contraindicado en I.H. grave. Precaución en pacientes con lesión del parénquima hepático.

Insuficiencia renal Sulfametoxazol y trimetoprima: Contraindicado en I.R. grave. En I.R. con Clcr 15-30 ml/min: ½ dosis estándar.

Interacciones Sulfametoxazol y trimetoprima: Véase Contraindicaciones, además: (Sol. Inyectable) incompatible con: Sol. Lactato sódico 1/6 M, suero glucosado hipertónico 15%, sol. De alto PM tipo dextrano. Potencia el riesgo de nefrotoxicidad de: ciclosporina. Prolongación del intervalo QT con: antiarrítmicos (procainamida, quinidina), antipsicóticos (clorpromazina, haloperidol), antidepresivos (mipramina), antifúngicos (ketoconazol), antibióticos (eritromicina), antihistamínicos (terfenadina, astemizol). Riesgo de trombocitopenia e hiponatremia con: diuréticos, especialmente en ancianos. Riesgo de anemia megaloblástica con: dosis > 25 mg de pirimetamina. Aumenta efecto de: antidiabéticos, ajustar dosis; antivirales (zidovudina, zalcitabina, lamivudina, amantadina); inmunosupresores (tacrolimus); anticoagulantes orales (warfarina); antiarritmicos (procainamida, digoxina); antiepilépticos (fenitoína); antibióticos (rifampicina, dapsona); metotrexato. Monitorización con: warfarina, fenitoína, tacrolimus, zidovudina. Potencia riesgo de mielosupresión con: pirimetamina, metotrexato, mercaptopurina, azatioprina. Deterioro reversible de función renal, tras trasplante renal con: ciclosporina. Inhibición competitiva de secreción renal activa con: sustancias que forman cationes a pH fisiológico; pueden aumentar ambas concentraciones plasmáticas. Aumenta concentración plasmática de: digoxina, en ancianos. Administrar suplemento de folato en concomitancia con: metotrexato o antifolatos.

Precaución con: IECA, aminobenzoato de potasio, anestésicos locales, medicamentos que produzcan hiperopotasemia, etanol, alimentos ricos en potasio. Altera el metabolismo de: fenilalanina. Lab: interfiere en la determinación de metotrexato con dihidrofolato reductasa de L. casei; de creatinina plasmática con reacción de picrato alcalino; falso - en Clcr; interfiere en pruebas de función tiroidea.

Embarazo Sulfametoxazol y trimetoprima: Atraviesa la placenta. Seguridad en mujeres gestantes no ha sido establecida. Riesgo aumentado de hiperbilirrubinemia neonatal. Debe evitarse, a menos que el beneficio potencial de la madre sea mayor que el riesgo potencial del feto.

Lactancia Sulfametoxazol y trimetoprima: Trimetoprima y sulfametoxazol se excretan en la leche materna. Cuando los niños tienen, o están en riesgo particular de desarrollar hiperbilirrubinemia, son prematuros o tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), debe evitarse la administración de cotrimoxazol en madres lactantes.

Reacciones adversas Sulfametoxazol y trimetoprima: Candidiasis; hiperpotasemia; dolor de cabeza; náuseas, diarrea; erupciones cutáneas.

Otros

Cloranfenicol

Mecanismo de acción Cloranfenicol: Antibiótico bacteriostático de amplio espectro, interfiere en la síntesis proteica bacteriana.

Indicaciones terapéuticas Cloranfenicol: Infección aguda por Salmonella typhi (no indicado para tto. de portadores). Infección grave por cepas de salmonellas, H. influenzae (específicamente en meníngeas), bacterias gram- causantes de meningitis o bacteriemia, Rickettsias del grupo linfogranuloma, psitacosis y otros microorganismos sensibles, resistentes a todos los demás antimicrobianos.

Posología Cloranfenicol: Oral. Ads., dosis media: 500 mg/6-8 h; conseguida apirexia, continuar tto. de mantenimiento. Niños: 25-50 mg/kg/día, en 4 tomas. Fiebre tifoidea y brucelosis: puede acompañarse de vacunas específicas. Dosis máx. ads.: 2 g/día. Duración máx.: 10 días.

Contraindicaciones Cloranfenicol: Antecedente de sensibilidad, porfiria, I.R., embarazo (1 er trimestre). En recién nacidos y prematuros no administrar más de 25-15 mg/kg/día, respectivamente.

Advertencias y precauciones Cloranfenicol: I.H. (reajustar dosis), realizar controles hemáticos durante el tto.

Insuficiencia hepática Cloranfenicol: Precaución. Reajustar dosis.

Insuficiencia renal Cloranfenicol: Contraindicado.

Interacciones Cloranfenicol: Aumenta acción de: antidiabéticos, anticoagulantes orales. Inhibe acción bactericida de: penicilinas y cefalosporinas.

Embarazo Cloranfenicol: Contraindicado en 1 er trimestre. Uso aceptado en ausencia de alternativa terapéutica más segura.

Lactancia Cloranfenicol: El cloranfenicol es excretado en cantidades significativas con la leche materna, pudiendo dar lugar a supresión idiosincrásica de la médula ósea en el lactante. No

obstante, las concentraciones excretadas, generalmente no son suficientes para causar "síndrome gris". Se han dado casos aislados de diarrea, rechazo de la lactancia, sueño durante la alimentación, gas intestinal e importantes vómitos después de la alimentación. No se aconseja su administración durante el periodo de lactancia.

Reacciones adversas Cloranfenicol: Leucopenia, agranulocitosis, anemia, reacción neurológica, de intolerancia o hiperergínica.

Metronidazol

Mecanismo de acción Metronidazol:

Antiinfeccioso antibacteriano y antiparasitario, posiblemente por interacción con el ADN.

Indicaciones terapéuticas y Posología Metronidazol: Oral (durante la comida): - Lambliasis (Giardiasis). Pacientes > 10 años: 2 g/día, 3 días ó 400 mg 3 veces/día, 5 días ó 500 mg 2 veces/día, 7-10 días; de 7-10 años: 1 g/día, 3 días; de 3-7 años: 600800 mg/día, 3 días; de 1-3 años: 500 mg/día, 3 días. Expresado en p.c.: 15-40 mg/kg/día en 2-3 dosis. - Amebiasis intestinal y hepática. Pacientes > 10 años: 400-800 mg 3 veces/día; de 710 años: 200-400 mg 3 veces/día; de 3-7 años: 100-200 mg 4 veces/día; de 1-3 años: 100-200 mg 3 veces/día. Duración del tto. : 5-10 días. Expresado en p.c.: 35-50 mg/kg/día en 3 dosis, sin exceder 2,4 g/día. - Infección por anaerobios. Ads.: 500 mg/8 h. Niños > 8 sem - 12 años: 20-30 mg/kg/día como dosis única ó 7,5 mg/kg/8 h, 7 días. Niños < 8 sem: 15 mg/kg/día como dosis única ó 7,5 mg/kg/12 h. - Tricomoniasis urogenital. Ads. y adolescentes: 2 g como dosis única ó 200 mg 3 veces/día, 7 días ó 400 mg 2 veces/día, 5-7 días. Niños < 10 años: 40 mg/kg como dosis única ó 15-30 mg/kg/día en 2-3 tomas durante 7 días. Máx. 2 g/día. - Vaginosis bacteriana. Adolescentes: 400 mg 2 veces/día durante 5-7 días o 2 g como dosis única. Perfus. IV (30-60 min): - Infección por bacterias anaerobias: Bacterioides, Fusobacterias, Eubacterias, Clostridium y Estreptococos anaerobios. Ads. y niños > 12 años: 500 mg/8 h, máx. 7 días. Niños > 8 sem-12 años: 20-30 mg/kg/día como dosis única ó 7,5 mg/kg/8 h, 7 días. Niños < 8 sem: 15 mg/kg/día como dosis única ó 7,5 mg/kg/12 h. - Prevención de infección postoperatoria por bacterias anaerobias, especialmente Bacteroides y Estreptococos anaerobios. Ads. y niños > 12 años: 500 mg preoperatoriamente o 1,5 g en una dosis antes, durante o después de la intervención quirúrgica. Cirugía colorrectal: 500 mg/8 h durante 24 h, comenzando antes de intervención, prorrogar 3-5 días si hay perforación de víscera hueca o apendicitis gangrenosa. Niños > 8 sem- 12 años: 20-30 mg/kg como dosis única 1-2 h antes de la cirugía. Recién nacidos < 40 sem: 10 mg/kg como dosis única antes de la operación.

Modo de administración Metronidazol: Por vía oral se debe tomar durante las comidas.

Contraindicaciones Metronidazol: Hipersensibilidad a imidazoles.

Advertencias y precauciones Metronidazol: I.R. reducir dosis, cuando no estén sometidos a diálisis, y monitorizar nivel sérico de metabolitos; encefalopatía hepática; enf. aguda o crónica grave del SNC o SNP, riesgo de empeoramiento neurológico; si es preciso alargar el tto., valorar beneficio/riesgo, realizar determinaciones hematológicas, en especial recuento leucocitario, y vigilar por riesgo de neuropatías central o periférica; oscurece la orina; efecto antabús con alcohol, evitar; evaluar uso en tto. prolongado; fallo hepático en combinación con otros antibióticos; riesgo de tromboflebitis (vía IV) y sobreinfecciones por microorganismos no susceptibles; notificados casos de hepatotoxicidad grave e I.H. (incluyendo un paciente con desenlace mortal), en pacientes con síndrome de Cockayne: no administrar a menos que no exista alternativa terapéutica disponible (si finalmente se administra, realizar una estrecha monitorización de la función hepática y si se detecta alguna alteración hepática, suspender el tto.).

Insuficiencia hepática Metronidazol: Precaución en encefalopatía hepática.

Insuficiencia renal

Metronidazol: Precaución. Recomendable reducir dosis, cuando no estén sometidos a diálisis, y monitorizar nivel sérico de metabolitos.

Interacciones Metronidazol: Véase Advertencias y precauciones Además: Reacción psicótica con: disulfiram (interrumpir 2 sem antes el tto.), alcohol. Reduce metabolismo hepático y potencia efecto de: anticoagulantes orales (ajustar dosis y vigilar tiempo de protrombina). Aumenta nivel plasmático de: litio (vigilar nivel litio, creatinina y electrolitos); ciclosporina (vigilar creatinina y nivel plasmático); busulfán (toxicidad severa). Aumento de eliminación y disminución de nivel plasmático por: fenitoína, fenobarbital, cimetidina. Reduce aclaramiento y aumenta toxicidad de: 5-Fluorouracilo. I.V.: administración simultánea pero separada de otros antiinfecciosos para evitar incompatibilidad química. Lab: falsos negativos en sangre de ALT, AST, LDH, triglicéridos, glucosa.

Embarazo Metronidazol: Atraviesa barrera placentaria, no se dispone de datos para establecer su seguridad. Valorar beneficio/riesgo.

Lactancia

Metronidazol: El metronidazol se excreta en la leche humana por lo que debe evitarse su administración innecesaria durante el periodo de lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir Metronidazol: Si aparece alguno de los síntomas siguientes, abstenerse de conducir o manejar maquinaria: confusión, vértigo, alucinaciones, convulsiones o trastornos oculares.

Reacciones adversas Metronidazol: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis oral, trastorno del sabor, anorexia, pancreatitis (reversible), decoloración de la lengua/ lengua pilosa; angioedema, shock anafiláctico; neuropatía sensorial periférica, cefaleas, convulsiones, vértigo, encefalopatía, síndrome cerebeloso agudo, meningitis aséptica; trastorno psicótico, confusión, alucinación, comportamiento depresivo; trastornos transitorios de la visión, neuropatía óptica, neuritis; agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia; aumento de enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasa alcalina), hepatitis colestásica o mixta y daño hepatocelular, fallo hepático; rash, prurito, sofocos, urticaria, erupciones pustulares, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica; fiebre.

Analgecicos

Narcoticos

Codeina

Mecanismo de acción Codeína: Efecto antitusígeno central, moderado efecto analgésico y sedante, antidiarreico.

Indicaciones terapéuticas Codeína: Tto. sintomático de tos improductiva (formas líquidas y comp.). Dolor moderado agudo en pacientes > 12 años cuando no se considere aliviado por otros analgésicos como paracetamol o ibuprofeno (en monofármaco) (sólo comp.).

Posología Codeína: Oral. Comp.: ads. y niños > 12 años: 1 comp./6 h. Como analgésico, si no se obtiene el efecto deseado se puede incrementar a 2 comp./toma, máx. 6 comp./día. Máx. 240 mg/día, duración máx. del tto. 3 días. Formas líquidas: ads. y niños > 12 años: 10-20 mg, 4 veces/día.

Contraindicaciones Codeína: Hipersensibilidad a codeína o derivados; EPOC, ataques agudos de asma, depresión respiratoria; pacientes con íleo paralítico o en riesgo; diarrea asociada a colitis pseudomembranosa causada por cefalosporinas, lincomicinas o penicilinas, ni en diarrea causada por intoxicación hasta que se haya eliminado el material tóxico del tracto gastrointestinal; niños < 12 años ; pacientes < 18 años que vayan a ser intervenidos de amigdalectomía/adenoidectomía por síndrome de apnea obstructiva del sueño, debido al incremento de riesgo de presentar reacciones adversas graves; lactancia; metabolizadores ultra-rápidos.

Advertencias y precauciones Codeína:

Ancianos, debilitados; deterioro de función hepática, renal o cardiaca; hipertrofia prostática, estenosis uretral, insuficiencia adrenal (enf. de Addison), trastornos intestinales obstructivos o inflamatorios, hipotiroidismo, esclerosis múltiple, colitis ulcerosa crónica, afecciones de la vesícula biliar y enf. que cursen con disminución de la capacidad respiratoria; trastornos convulsivos; en tto. prolongado riesgo de dependencia física y tolerancia, suspender gradualmente. Puede enmascarar el curso clínico de tto. craneoencefálico y dificultar el diagnóstico o la evolución clínica de procesos abdominales agudos. No se recomienda en niños en los que pueda existir un compromiso de la respiración como es el caso de trastornos neuromusculares, patología respiratoria o cardiaca grave, infecciones pulmonares o de vías aéreas superiores, trauma múltiple o aquellos que hayan sido sometidos a procedimientos quirúrgicos extensos.

Interacciones Codeína: Disminución del efecto anlagésico con: agonistas-antagonistas morfínicos (nalbufina, naltrexona, buprenorfina, pentazocina) Aumento de excitabilidad con: IMAO, antidepresivos tricíclicos. Potenciación de la depresión central: antidepresivos, sedantes, antihistamínicos H1 sedantes, ansiolíticos, hipnóticos neurolépticos, clonidina y relacionados, talidomida, analgésicos narcóticos, antipsicóticos, bloqueantes neuromusculares, hidroxizina, alcohol. Riesgo mayor de depresión respiratoria con: otros analgésicos morfínicos, barbitúricos, benzodiacepinas. Íleo paralítico y/o retención urinaria con: anticolinérgicos. Estreñimiento y obstrucción intestinal con: antiperistálticos. Aumenta acción de: analgésicos. Acción aumentada por: cimetidina, quinidina, fluoxetina.

Embarazo Codeína:

No se recomienda durante el 1 er trimestre. No administrar durante el embarazo a menos que los beneficios superen los riesgos potenciales.

Lactancia Codeína: La codeína está contraindicada en mujeres durante la lactancia. A las dosis terapéuticas habituales la codeína y su metabolito activo pueden estar presentes en la leche materna a dosis muy bajas y es improbable que puedan afectar al bebé lactante. Sin embargo, si el paciente es un metabolizador ultra rápido de CYP2D6, pueden encontrarse en la leche materna a niveles más altos del metabolito activo, morfina, y en muy raras ocasiones esto puede resultar en síntomas de toxicidad opioide en el bebé, que pueden ser mortales.

Efectos sobre la capacidad de conducir Codeína:

La codeína puede producir somnolencia alterando la capacidad mental y/o física requerida para la realización de actividades potencialmente peligrosas, como la conducción de vehículos o el manejo de máquinas. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada.

Reacciones adversas Codeína: Mareos, somnolencia, convulsiones; estreñimiento, náuseas, vómitos; prurito; erupciones cutáneas en pacientes alérgicos; confusión mental, euforia, disforia. A dosis elevadas: trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos, depresión respiratoria.

Sobredosificación Codeína:

Antagonista opiáceo: naloxona.

Morfina

Mecanismo de acción Morfina: Analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el SNC.

Indicaciones terapéuticas

Morfina: - Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%: procesos dolorosos de intensidad severa; dolor postoperatorio inmediato; dolor crónico maligno; dolor asociado a IAM; dispnea asociada a insuf. ventricular izda. y edema pulmonar; ansiedad ligada a cirugía. - Formas orales: tto. prolongado del dolor crónico intenso; dolor postoperatorio.

Posología Morfina: Individualizar dosis según severidad del dolor y respuesta. No masticar formas retardadas. En general: Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%: - Vía SC o IM: ads.: 5-20 mg/4 h. Niños: 0,1-0,2 mg/kg/4 h, máx. 15 mg/24 h. - Iny. IV lenta: ads.: 2,5-15 mg en 4-5 min; en IAM se pueden administrar dosis en aumento (1-3 mg) hasta cada 5 min. Niños 0,05-0,1 mg/kg, máx. 15 mg/24 h. - Perfus. IV continua: ads.: inicial 0,8-10 mg/h; mantenimiento, 0,8-80 mg/h; hasta 440 mg/h en exacerbaciones. Niños: dolor crónico intenso, 0,04-0,07 mg/kg/h; mantenimiento en dolor crónico, 0,025-1,79 mg/kg/h; analgesia postoperatoria, 0,010,04 mg/kg/h; neonatos, máx. 0,015-0,02 mg/kg/h. - Epidural lumbar: sólo ads.: 5 mg; si es preciso, dosis adicionales de 1-2 mg al cabo de 1 h; máx. 10 mg/24 h. - Intratecal lumbar: sólo ads.: 0,2-1 mg/24 h. Oral: Formas de liberación normal de sulfato de morfina (sol. oral, comprimidos): > 13 años: inicial, 10-20 mg/4-6 h; 5-12 años: máx. 5-10 mg/4h; 1-5 años: máx. 2,5-5 mg/4h. No usar en < 1 año. Comp. Liberación retardada cada 12 h, de sulfato de morfina: ads.: inicial, 30 mg/12h; niños con dolor oncológico intenso: inicial, 0,2-0,8 mg/kg/12 h. Ajustar con incrementos de dosis del 30-50%. Dolor posquirúrgico (sólo ads. tras recuperar función intestinal): < 70 kg, 20 mg/12 h; > 70 kg, 30 mg/12 h.

Al pasar de tto. parenteral a oral incrementar dosis para compensar la reducción del efecto analgésico con vía oral. Abuso de dosis orales por vía parenteral pueden dar a efectos adverso graves con desenlace fatal.

Modo de administración Morfina: Los comprimidos de liberación prolongada deben tragarse enteros y no romperse, masticarse o triturarse. Inyectable: el paciente debe estar tumbado.

Contraindicaciones Morfina: Hipersensibilidad. Depresión respiratoria, traumatismo craneal, presión intracraneal elevada, íleo paralítico o sospecha del mismo, abdomen agudo, vaciado gástrico tardío, enf. obstructiva de vías aéreas, asma bronquial agudo, insuficiencia respiratoria, cianosis, hepatopatía aguda, administración con IMAO o en 2 sem tras interrumpirlos. Embarazo. Lactancia. Administración preoperatoria o en las 1 as 24 h de postoperatorio. Niños < 1 año. Trastornos convulsivos. Intoxicación alcohólica aguda. Administración epidural o intratecal en caso de infección en el lugar de iny. o alteraciones graves de la coagulación.

Advertencias y precauciones Morfina: Reducir dosis en ancianos, hipotiroidismo, I.R., I.H., insuf. adrenocortical o shock. Precaución en trastornos convulsivos, hipotensión con hipovolemia, historial de abuso de sustancias, enf. del tracto biliar, pancreatitis, enf. inflamatoria intestinal, hipertrofia prostática, estreñimiento crónico, trastornos urogenitales, asma crónica, estados con reserva respiratoria reducida (ej. cifoscoliosis, enfisema y obesidad severa), cor pulmonare, taquicardia supraventricular. La suspensión brusca provoca s. de abstinencia. Riesgo de abuso, dependencia y tolerancia. Vía parenteral, disponer de

equipos de reanimación. Las formas orales de liberación normal se deben usar con precaución después de cirugía abdominal, ya que la morfina afecta a la motilidad intestinal. También en aquellos que van a ser sometidos a procedimientos adicionales para aliviar el dolor (cirugía de bloqueo del plexo) no deberán recibir comprimidos de morfina en las 4 h previas a la intervención.

Insuficiencia hepática Morfina: Precaución. Reducir dosis.

Insuficiencia renal Morfina: Precaución. Reducir dosis.

Interacciones Morfina: Crisis de hiper o hipotensión con: IMAO Depresión central aumentada por: tranquilizantes, anestésicos, hipnóticos, sedantes, fenotiazinas, antipsicóticos, bloqueantes neuromusculares, otros derivados morfínicos, antihistamínicos H1 , alcohol. Incrementa actividad de: anticoagulantes orales, relajantes musculares. Efecto reducido por: agonistas/antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina, pentazocina); no asociar. Rifampicina Riesgo de estreñimiento severo con: antidiarreicos antiperistálticos, antimuscarínicos. Efecto bloqueado por: naltrexona; no asociar. Riesgo de hipotensión con: antihipertensivos, diuréticos. Potenciación de efectos adversos anticolinérgicos con: antihistamínicos, antiparkinsonianos y antieméticos.

Embarazo Morfina: Produce dependencia física en feto y abstinencia neonatal. No recomendable en embarazo y parto por riesgo de depresión respiratoria neonatal.

Lactancia Morfina: No se recomienda la administración de morfina en madres lactantes porque se excreta por la leche materna.

Efectos sobre la capacidad de conducir Morfina: Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis o tras un cambio de formulación, y/o al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman morfina, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada.

Reacciones adversas Morfina: Confusión, insomnio, alteraciones del pensamiento, cefalea, contracciones musculares involuntarias, somnolencia, mareos, broncoespasmo, disminución de la tos, dolor abdominal, anorexia, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, nauseas, vómitos, hiperhidrosis, rash, astenia, prurito. Depresión respiratoria. Retención urinaria (más frecuente vía epidural o intratecal).

Sobredosificación

Morfina: Si hay depresión respiratoria administrar 0,4-2 mg naloxona IV; puede repetirse cada 23 min según respuesta hasta un total de 10-20 mg.

Oxicodona

Mecanismo de acción Oxicodona: Agonista puro opioide con afinidad por receptores opiáceos µ, kappa y delta, con efecto analgésico, ansiolítico y sedante.

Indicaciones terapéuticas Oxicodona: Dolor intenso.

Posología Oxicodona: Oral. Ads.>20 años: la dosificación depende de la intensidad del dolor, historial previo sobre necesidades analgésicas, peso corporal y sexo (en la mujer se alcanzan mayores concentraciones plasmáticas). Forma retardada: inicial: 5-10 mg/12 h; de liberación inmediata: inicial: 5 mg/4-6 h. En ambos casos titular la dosis diariamente si es necesario, para conseguir efecto deseado, en incrementos del 25% - 50%. La dosificación correcta es aquella que controla el dolor y que es bien tolerada, dentro del intervalo de dosificación. Conversión desde morfina oral: 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral. Esto es una guía para la dosis requerida oxicodona. La variabilidad entre pacientes requiere que cada paciente sea valorado cuidadosamente hasta la dosis adecuada. Vía parenteral. Ads.: la dosis debe ajustarse en función de la intensidad del dolor, del estado general y de la medicación administrada previamente o de forma simultánea. IV (en bolus): diluir hasta 1 mg/ml en solución de ClNa al 0,9%, dextrosa al 5% o en agua para preparaciones inyectables. Administrar una dosis de 1-10 mg lentamente durante 1-2 min. No se debe administrar con una frecuencia > de 4 h. IV (perfusión): diluir hasta 1 mg/ml en solución de ClNa al 0,9%, dextrosa al 5% o en agua para preparaciones inyectables. Dosis inicial: 2mg/h. IV (analgesia controlada por el paciente PCA): diluir hasta 1 mg/ml en solución de cloruro sódico al 0,9%, dextrosa al 5% o en agua para preparaciones inyectables. La dosis en bolus de 0,03 mg/kg se debe administrar en un tiempo mínimo de 5 min. SC (bolus): Utilizar en una concentración de 10 mg/ml. Dosis inicial; 5 mg, repartiéndose en caso necesario a intervalos de 4 h. SC (perfusión): diluir en solución de ClNa al 0,9%, en dextrosa al 5% o en agua para preparaciones inyectables, si es necesario. Dosis inicial: 7,5 mg/día en pacientes a los que no se ha administrado previamente opioides, ajustándose gradualmente según el control de los síntomas. Cambio a la vía de administración parenteral en pacientes tratados con oxicodona oral: 2 mg de oxicodona oral equivalen a 1 mg de oxicodona parenteral. Esto es una guía para la dosis requerida. La variabilidad entre pacientes requiere que cada paciente sea titulado de forma cuidadosa para que la dosis sea la adecuada.

Modo de administración Oxicodona: Oral: Comprimidos liberación prolongada: tragar enteros, no se deben partir, masticar ni triturar. La toma de los comprimidos partidos, masticados o triturados puede llevar a una rápida liberación y absorción de una dosis potencialmente fatal de oxicodona. Cápsulas: tragar enteras con un poco de agua. Parenteral: Inyección o perfusión subcutánea. Inyección o perfusión intravenosa

Contraindicaciones Oxicodona: Hipersensibilidad a oxicodona, depresión respiratoria grave con hipoxia, niveles elevados de dióxido de carbono en sangre (hipercarbia), traumatismo craneal, íleo paralítico, abdomen agudo, retraso en el vaciado gástrico, EPOC, asma bronquial grave, cor pulmonale, sensibilidad conocida a la morfina u otros opioides.

Advertencias y precauciones Oxicodona: Niños y ads.< 20 años: no recomendado, ancianos debilitados, con un grave deterioro de la función pulmonar, deterioro de la función hepática o renal, mixedema, hipotiroidismo, enf. de Addison, psicosis tóxica, insuf. adrenocortical, hipertrofia de próstata, traumatismo craneoencefálico (por el riesgo de aumento de la presión intracraneal), trastornos convulsivos, delirium tremens, trastornos de la consciencia, hipotensión, hipovolemia, en dependientes a opioides, con enf. del tracto biliar, cólico

uretérico o biliar, pancreatitis, trastornos inflamatorios y obstructivos del intestino, enf. obstructiva crónica de las vías respiratorias, reserva respiratoria reducida, alcoholismo, concomitante con IMAO. Si se sospecha o se produce durante el tto. íleo paralítico, suspenderlo. Precaución después de una intervención abdominal, disminuye la motilidad. No usar en 12 h (oral liberación retardada) o 6 h (oral liberación inmediata y parenteral) previas a procedimiento quirúrgico adicionales para alivio del dolor. Riesgo de tolerancia, dependencia, si ya no se requiere tto. con oxicodona hay que disminuir la dosis gradualmente para evitar síntomas de abstinencia. Riesgo de hiperalgesia. Abuso de drogas.

Insuficiencia hepática Oxicodona: Precaución. Reducir dosis inicial en un 50% y se deberá evaluar cada paciente para controlar de manera adecuada el dolor según su situación clínica.

Insuficiencia renal Oxicodona: Precaución. Reducir dosis inicial en un 50% y se deberá evaluar cada paciente para controlar de manera adecuada el dolor según su situación clínica.

Interacciones Oxicodona: Potenciación efecto depresor del SNC con: fenotiazinas, antidepresivos, anestésicos, hipnóticos, sedantes, relajantes musculares, otros opioides, neurolépticos, antihipertensivos e ISRS. alcohol Aumento de los efectos adversos anticolinérgicos con: sustancias con actividad colinérgica (por ej. antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos, relajantes musculares, antiparkinsonianos). Crisis hipertensiva o hipotensora con: IMAO.

Concentraciones plasmáticas aumentadas por: inhibidores del CYP3A4, tales como antibióticos macrólidos (ej. claritromicina, eritromicina, telitromicina), agentes antifúngicos azoles (ej. ketoconazol, voriconazol, itraconazol, posaconazol), inhibidores de la proteasa (ej. boceprevir, ritonavir, indinavir, nelfinavir y saquinavir), cimetidina y zumo de pomelo Concentraciones plasmáticas disminuidas por: inductores de CYP3A4, tales como rifampicina, carbamazepina, fenitoína y la hierba de San Juan.

Embarazo Oxicodona: No recomendado en embarazo por producir problemas en la contractibilidad uterina y riesgo de depresión respiratoria neonatal.

Lactancia Oxicodona: La oxicodona se excreta en la leche materna y puede causar depresión respiratoria en el recién nacido. No deberá, por lo tanto utilizarse en madres en período de lactancia, o de lo contrario deberá interrumpirse la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir Oxicodona: Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar máquinas) ,especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis o un cambio de formulación, y/o al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman oxicodona, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada.

Reacciones adversas Oxicodona: Disminución del apetito; sueños anormales, pensamientos anómalos, ansiedad, estado de confusión, depresión, insomnio, nerviosismo; somnolencia, mareos, dolor de cabeza, temblor, letargia; disnea, broncoespasmo; estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, sequedad de boca, dispepsia; prurito, erupción, hiperhidrosis; trastornos urinarios; astenia, fiebre, fatiga.

Sobredosificación Oxicodona: Sobredosis masiva: administrar 0,8 mg de naloxona IV. Repetir cada 2-3 min según necesidad, o bien mediante infus. de 2 mg en 500 ml sol. salina o dextrosa 5%. Sobredosis menos severas: 0,2 mg de naloxona IV, seguido de incrementos de 0,1 mg cada 2 min si fuera necesario. Meperidina

Mecanismo de acción: el efecto analgésico de la meperidina sigue el mismo mecanismo que la morfina, actuando como un agonista en los receptores m-opioides. Además de sus fuertes efectos opioidérgicos y anticolinérgicos, tiene actividad anestésica local relacionada con sus interacciones con los canales iónicos de sodio. La aparente eficacia in vitro de la meperidina como agente "antiespasmódico" se debe a su efecto anestésico local. Pero, al contrario de la creencia popular, no tiene efectos antiespasmódicos in vivo.

La meperidina también tiene efectos estimulantes mediados por su inhibición del transportador de dopamina (DAT) y de noradrenalina (NAT). Debido a su acción inhibidora del transportador de dopamina, la meperidina sustituye a la cocaína en animales entrenados para discriminar la cocaína a partir de solución salina. Varios análogos de meperidina sintetizados son potentes inhibidores de la recaptación de los neurotransmisores dopamina y norepinefrina. También se ha asociado con casos de

síndrome de serotonina, lo que sugiere cierta interacción con las neuronas serotoninérgicas, aunque la relación no se ha demostrado definitivamente.

Farmacocinética: después de su administración oral, la meperidina experimenta un metabolismo de primer paso en el hígado, alcanzando la circulación sistémica aproximadamente el 5060% de la dosis. En los pacientes con insuficiencia hepática, la biodisponibilidada puede llegae al 80-90%. La efectividad de una dosis oral es aproximadamente la mitad de la misma dosis parenteral. Por vía oral, los efectos analgésicos son máximos al cabo de una hora, disminuyendo en las 2-4 horas siguientes. Por vía intramuscular el efecto máximo se consigue en 30-50 minutos. Se une en un 60-80% a las proteínas del plasma sobre todo a la albúmina y a la glicoproteína ácida a1. La semi-vida de distribución de la meperidina es de 2 a 11 minutos

La meperidina atraviesa la placenta y puede acumularse en el feto. También se excreta en la leche humana.

La meperidina se metaboliza en el hígado a normeperidina, metabolito que exhibe la mitad de la potencia como analgésico pero el doble como estimulante del sistema nervioso central, siendo atribuídos algunos efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central (convulsiones, agitación, irritabilidad, nerviosismo, temblores, mioclono) a este metabolito.

La meperidina se excreta en la orina en forma de metabolitos y fármaco sin alterar. La acidificación de la orina aumenta la cantidad de meperidina y normeperidina excretada. Las semi-vidas de eliminación de la meperidina y de la normeperidina spn de 3-5 horas y 8-21 horas, respectivamente.

La disfunción hepática prolonga la semi-vida de eliminación de la meperidina. Así, en la cirrosis o en la hepatitis virica activa, la semi-vida alcanza las 7-11 horas. En la disfunción renal, puede producirse la acumulación de normeperidina.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA: Tratamiento del dolor moderado a intenso: Administración oral: Adultos: la dosis debe ser ajustada de acuerdo con la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Las dosis usuales son de 50 a 150 mg por vía oral cada 3 o 4 horas. Estas dosis se deben reducir a la mitad si se administran concomitan-temente fenotiazinas u otros tranquilizantes Pacientes pediátricos: la dosis usual es de 1.1 a 1.8 mg/kg cada 3 o 4 horas. Administración parenteral: Adultos: se utilizan dosis de 15–35 mg/hora en infusión intravenosa Pacientes pediátricos: la dosis usual es de 1.1 a 1.8 mg/kg cada 3 o 4 horas. Alternativamente, 175 mg/m2//día en 6 dosis dividadas por vía im o sc. Tratamiento del dolor moderado a intenso durante el parto:

Administración intramuscular o subcutánea: Adultos: 50–100 mg cuando el dolor del parto es constante. Repetir la dosis en caso necesario a intervalos de 13 horas Dosis máximas: la dosis pediátricas no deben exceder los 100 mg por vía oral o parenteral.

Adultos: si las dosis exceden los 600 mg/24 horas durante más de dos días, existe un riesgo de toxicidad por acumulación del metabolito.

CONTRAINDICACIONES Y PREACAUCIONES: La meperidina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la meperidina o a cualquiera de los componentes de su formulación. La meperidina está contraindicada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave. La sobredosis seria con meperidina se caracteriza por depresión respiratoria (disminución de la frecuencia respiratoria y/o el volumen de aire inspirado, respiraciión

de Cheyne-Stokes, cianosis, somnolencia extrema que progresa a estupor o coma, flacidez muscular, hipotermia, piel fría y pegajosa, y a veces bradicardia e hipotensión. En casos de sobredosis grave, sobre todo por la vía intravenosa pueden ocurrir apnea, colapso circulatorio, paro cardíaco y la muerte. La atención primaria debe ser el restablecimiento de un intercambio respiratorio adecuado mediante el suministro de una vía aérea permeable y la institución de una ventilación asistida o controlada. El antagonista de los narcóticos, el hidrocloruro de naloxona, es un antídoto específico contra la depresión respiratoria que puede resultar de una sobredosis o sensibilidad inusual a los narcóticos, incluyendo la meperidina. Por lo tanto, una dosis apropiada de este antagonista se debe administrar cuando sea necesario, preferiblemente por vía intravenosa, simultáneamente con los esfuerzos de reanimación respiratoria.

También están indicados oxígeno, líquidos intravenosos, vasopresores y otras medidas de apoyo cuando sea necesario. En casos de sobredosis con meperidiba oral, el estómago debe ser evacuado por emesis o lavado gástrico. NOTA: En un individuo físicamente dependiente de los narcóticos, la administración de la dosis habitual de un antagonista de los narcóticos puede precipitar un síndrome de abstinencia agudo. La gravedad de este síndrome dependerá del grado de dependencia física y la dosis de antagonista administrada. El uso de antagonistas de los narcóticos en estas personas debe ser evitado si es posible. Si un antagonista de narcóticos debe ser utilizado para tratar la depresión respiratoria grave en el paciente con dependencia física, el antagonista debe administrarse con extremo cuidado y sólo una quinta a una décima parte de la dosis inicial habitual administrada.

La meperidina está contraindicada en pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o aquellos que han recibido recientemente tales agentes. Las dosis terapéuticas de meperidina han precipitado en ocasiones reacciones impredecibles, graves y ocasionalmente mortales en pacientes que han recibido este tipo de agentes dentro de los 14 días. El mecanismo de estas reacciones no está claro, pero puede estar relacionado con una hiperfenilalaninemia preexistente. Algunos casos han caracterizado por coma, depresión respiratoria severa, cianosis e hipotensión, y se han asemejado al síndrome de sobredosis aguda de narcóticos. También puede producirse el síndrome serotoninérgico con agitación, hipertermia, diarrea, taquicardia, sudoración, temblores y alteración de la conciencia.

En otras reacciones de las manifestaciones predominantes han sido hiperexcitabilidad, convulsiones, taquicardia, hiperpirexia, y la hipertensión. Aunque no se sabe si otros narcóticos están libres del riesgo de este tipo de reacciones, casi todas las reacciones notificadas se han producido con la meperidina. Si se necesita un narcótico en tales pacientes, una prueba de sensibilidad se debe realizar en el que se administran, dosis pequeñas, incrementales de la morfina durante el curso de varias horas, mientras que la condición del paciente y de los signos vitales están bajo observación cuidadosa. (Se han utilizado la hidrocortisona o prednisolona intravenosa para tratar las reacciones severas, con la adición de clorpromazina intravenosa en los casos que presentan hipertensión y hiperpirexia. La utilidad y seguridad de los antagonistas de los narcóticos en el tratamiento de estas reacciones es desconocido.)

INTERACCIONES: Anfetaminas: la dextroanfetamina puede mejorar la analgesia inducida por un agonista opiáceo. Se puede utilizar como ventaja terapéutica Anticoagulantes: los agonistas opiáceos han sido reportados potenciar la actividad anticoagulante de la cumarina Antidepresivos tricíclicos: se pueden potenciar los efectos de los antidepresivos tricíclicos e utilizar de forma concomitante con precaución; puede ser necesario el ajuste de la dosis. Depresores del SNC: los depresores del sistema nervioso central, incluyendo otros opiáceos, anestésicos generales, tranquilizantes, los sedantes y los hipnóticos y el alcohol pueden potenciar los efectos depresores de la meperidina Usar con mucha precaución y en dosis reducidas especialmente cuando se utiliza concomitantemente con fenotiazinas, que pueden antagonizar los efectos analgésicos. Diuréticos: los agonistas opiáceos pueden disminuir los efectos de los diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

Los estrógenos o combinaciones de estrógeno y progestina (anticonceptivos orales): Los anticonceptivos orales o estrógenos pueden inhibir el metabolismo de la meperidina. Sin embargo, la importancia clínica de esta inhibición en la eficacia analgésica de la meperidina no ha sido determinada Isoniazida: el uso concomitante puede agravar los efectos adversos de isoniazida Los inhibidores de la MAO: las dosis terapéuticas de meperidina concomitantemente con un inhibidor de la MAO han producido coma, depresión respiratoria severa, cianosis, y se asemeja a la hipotensión síndrome típico de sobredosis de opiáceos aguda; estos efectos adversos pueden estar asociados con hiperfenilalaninemia preexistente. La meperidina está contraindicada en pacientes que hayan recibido un inhibidor de la MAO durante 14 días anteriores. Relajantes musculares: la meperidina pueden refozar el bloqueo neuromuscular de los relaxantes del músculo esquelético.

REACCIONES ADVERSAS: Los principales peligros que presenta la meperidina, al igual que otros analgésicos narcóticos, son la depresión respiratoria y, en menor medida, depresión circulatoria, parada respiratoria, shock y paro cardíaco que se han producido ocasionalmente.

Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia son mareos, vértigos, sedación, náuseas, vómitos y sudoración. Estos efectos parecen ser más prominente en pacientes ambulatorios y en aquellos que no están experimentando dolor severo. En estos individuos, son aconsejables dosis más bajas. Algunas de las reacciones adversas en pacientes ambulatorios pueden ser aliviados si el paciente se acuesta.

Otras reacciones adversas son: Sistema nervioso: cambios del estado de ánimo (por ejemplo, la euforia, disforia), debilidad, dolor de cabeza, agitación, temblores, movimientos musculares involuntarios (por ejemplo, espasmos musculares, mioclonía), convulsiones severas, alucinaciones transitorias y desorientación, confusión, delirio, trastornos visuales.

Gastrointestinales: sequedad de boca, estreñimiento, espasmo del tracto biliar. Cardiovascular: enrojecimiento de la cara, taquicardia, bradicardia, palpitaciones, hipotensión., síncope. Genitourinario: retención urinaria. Alérgica: prurito, urticaria, otras erupciones de piel,reacciones de hipersensibilidad, anafilaxis, roncha y eritema sobre la vena con la inyección intravenosa. La liberación de histamina que lleva a la hipotensión y / o taquicardia, sofocos, sudoración, y el prurito. La meperidina, un opioide agonista m presenta un riesgo de abuso similar a la morfina y es una sustancia controlada. De la meperidina, como de la morfina y de otros opioides utilizados en la analgesia, se puede abusar y el fármaco está sujeto a la desviación criminal.

La adicción a las drogas se caracteriza por el uso compulsivo, uso para fines no médicos, y uso continuo a pesar del daño o riesgo de daño. La drogadicción es una enfermedad tratable, la utilización de un enfoque multidisciplinario, pero la recaída es común.

"La búsqueda de drogas" es un comportamiento muy común en los adictos y consumidores de drogas. Las tácticas de la búsqueda de drogas incluyen llamadas de emergencia o visitas cerca del final de las horas de oficina, la negativa a someterse a un examen adecuado, la "pérdida" repetitiva de las recetas, la manipulación de las recetas y la renuencia a proporcionar registros médicos anteriores o información de contacto de otro médico tratante.

El abuso y la adicción son conductas separadas y distintas de la dependencia física y la tolerancia. Los médicos deben ser conscientes de que la adicción no puede ir acompañada de la tolerancia y síntomas de dependencia física en todos los adictos concurrente. Además, el abuso de los opiáceos puede ocurrir en ausencia de una verdadera adicción, y se caracteriza por el mal uso con fines no médicos, a menudo en combinación con otras sustancias psicoactivas.

El abuso de meperidina plantea un riesgo de sobredosis y muerte. Este riesgo se incrementa con el abuso concurrente del fármaco con alcohol y otras sustancias.

Debido a la presencia de talco como uno de los excipientes de tabletas, el abuso parenteral de comprimidos triturados e inyectados puede para dar lugar a la necrosis local del tejido, infección, granulomas pulmonares, y un mayor riesgo de endocarditis y enfermedad cardíaca valvular. Además, el abuso de drogas por vía parenteral se asocia comúnmente con la transmisión de enfermedades infecciosas como la hepatitis y el VIH.

Tramadol Potencia, 1/10-1/6 de la de morfina, y menor efecto depresor respiratorio.

Mecanismo de acción Tramadol: Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.

Indicaciones terapéuticas Tramadol: Dolor de moderado a severo.

Posología Tramadol:

Ajustar dosis según intensidad del dolor y respuesta. Administrar el tiempo estrictamente requerido. Ads. y >12 años: Oral, formas liberación inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h. Oral, formas retard administradas cada 12 h: 50-200 mg/12 h. Oral, formas retard administradas cada 24 h: inicial, 100-200 mg/24 h; si no se alivia el dolor, elevar dosis en incrementos de 100 mg hasta 300 mg o hasta un máx. 400 mg/día. Oral, formas retard BID: 75 mg/12 h. IM, SC, IV o en infus.: inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h. Para todas las vías, máx. 400 mg/día. Niños < 12 años: no recomendado; sólo puede usarse vía parenteral a una dosis unitaria de 1-2 mg/kg.

Modo de administración Tramadol: Formas orales sólidas: tomar enteras, sin dividir ni masticar, con suficiente líquido y con o sin comidas. Formas orales líquidas: tomar con un poco de líquido o de azúcar, con o sin comidas. Inyectable: administración parenteral: IM, SC,IV (inyección lenta, 2-3 minutos) o bien puede administrarse diluido por perfusión o mediante un dispositivo de analgesia controlado por el paciente, bajo vigilancia médica, en una sala de reanimación convenientemente equipada.

Contraindicaciones Tramadol: Hipersensibilidad a tramadol; intoxicación aguda o sobredosis con depresores del SNC (alcohol, hipnóticos, otros analgésicos opiáceos); concomitante con IMAO o que hayan sido tratados durante las 2 sem anteriores; concomitante con linezolid; alteración

hepática o renal grave; epilepsia no controlada adecuadamente con tto.; insuf. respiratoria grave; durante la lactancia si es necesario un tto. a largo plazo (más de 2 ó 3 días); para el tto. del s. de abstinencia a opioides.

Advertencias y precauciones Tramadol: Mayores de 75 años, I.R. e I.H. moderadas: prolongar intervalos de dosificación. Precaución en dependientes de opioides, con tendencia al abuso, traumatismo craneal, shock, perturbación del conocimiento de origen desconocido, depresión respiratoria, hipertensión intracraneal, porfiria aguda, alteraciones del tracto biliar, epilépticos, tendencia a convulsiones o tratados con sustancias que disminuyen el umbral convulsivo o metabolizados por CYP3A4 o CYP2D6 o depresores del SNC. Riesgo de tolerancia y dependencia, en especial a largo plazo puede inducir tolerancia y dependencia físuca u psíquica (reducir dosis de forma gradual). Al ser tramadol metabolizado através del CYP2D6, los metabolizadores ultrarrápidos del CYP2D6, tienen riesgo de desarrollar toxicidad por opioides, incluso a las dosis prescritas de forma habitual. En los casos graves, esto puede incluir síntomas de depresión circulatoria y respiratoria, que puede ser potencialmente mortal y muy rara vez mortal. Se deben extremar las precauciones cuando se administre a niños para el alivio del dolor postoperatorio y realizar una estrecha vigilancia de los síntomas de toxicidad por opioides, incluida depresión respiratoria. No se recomienda su uso en niños que puedan tener un deterioro de la función respiratoria, incluidos trastornos neuromusculares, enfermedades cardíacas o respiratorias graves, infecciones pulmonares o de las vías respiratorias altas, traumatismo múltiple o sometidos a procedimientos quirúrgicos extensos. Estos factores pueden empeorar los síntomas de toxicidad por opioides.

Insuficiencia hepática Tramadol: Contraindicado en I.H. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de dosificación.

Insuficiencia renal

Tramadol: Contraindicado en I.R. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de dosificación.

Interacciones Tramadol: Véase Contras y además: Toxicidad potenciada por: depresores centrales, alcohol, ritonavir. Riesgo de depresión respiratoria por: otros derivados de morfina, benzodiazepinas, barbitúricos. Efecto disminuido por: carbamazepina, buprenorfina, nalbufina, pentazocina Riesgo de convulsiones con: ISRS, inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo como bupropion, mirtazapina, tetrahidrocannabinol. Aumenta el INR y equimosis con: cumarínicos. Requerimientos incrementados por: ondasetrón (dolor posoperatorio).

Embarazo Tramadol: Cat. C. No se recomienda su uso durante el embarazo salvo que sea claramente necesario. Atraviesa la barrera placentaria e independientemente de la dosis, su uso crónico puede inducir síntomas de abstinencia en los neonatos. Las dosis elevadas administradas en las últimas semanas de la gestación, aunque sea durante períodos breves, pueden inducir depresión respiratoria en neonatos. Los estudios con animales no han demostrado ningún efecto teratogénico, pero a dosis elevadas apareció fetotoxicidad debido a toxicidad materna.

Lactancia

Tramadol: Durante el período de lactancia, aproximadamente un 0,1% de la dosis materna se secreta a la leche. Se recomienda no administrar tramadol durante el período de lactancia. Tras la administración de una dosis única de tramadol, normalmente no es necesario interrumpir la lactancia. Sin embargo, si es necesaria una administración repetida durante varios días, más de 2 ó 3 días, deberá interrumpirse la lactancia. La lactancia materna está contraindicada si es necesario un tratamiento a largo plazo después del nacimiento.

Efectos sobre la capacidad de conducir Tramadol:

Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis o un cambio de formulación, y/o al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman tramadol, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada.

Reacciones adversas Tramadol: Mareos, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración, fatiga.

Sobredosificación Tramadol: En caso de depresión respiratoria usar como antídoto naloxona.

No narcoticos

Acetaminofen

Anti Neoplasticos

Azatioprina

Mecanismo de acción Azatioprina

Se han sugerido varias hipótesis: 1.- La producción de 6-MP que actúa como un antimetabolito de purinas. 2.- El posible bloqueo de grupos -SH mediante alquilación. 3.- La inhibición de múltiples vías en la biosíntesis de ác. nucleicos, previniendo así la proliferación de células involucradas en la determinación y amplificación de la respuesta inmune. 4.- El daño al ADN a través de la incorporación de tio-análogos purínicos.

Indicaciones terapéuticas Azatioprina

Se utiliza como antimetabolito inmunosupresor sólo o, generalmente en combinación con otros agentes (normalmente corticosteroides), en procesos en los que sea preciso modificar la respuesta inmunitaria. - Asociado a esteroides y/u otro agente inmunosupresor, está indicado en el aumento de la supervivencia de los trasplantes de órganos, tales como el riñón, el corazón, y el hígado; así como en la reducción de las necesidades de esteroides en receptores de trasplante renal. - Enf. inflamatoria intestinal de moderada a grave. - Esclerosis múltiple recurrente-remitente clínicamente definida. - En las formas graves de enf. inmunitarias como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, polimiositis, hepatitis crónica activa autoinmune, pénfigo vulgar, poliarteritis nodosa, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática y pioderma gangrenoso, cuando no responda a los corticosteroides solos, cuando la dosis de corticosteroides necesaria produzca efectos adversos graves o cuando los corticosteroides estén contraindicados.

Posología Azatioprina

Oral. - Ads.: Trasplantes: inicial: 5 mg/kg/día el primer día. Mantenimiento: 1-4 mg/kg/día, ajustar de acuerdo a las necesidades clínicas y a la tolerancia hematológica. Mantener indefinidamente. Enf. inflamatoria intestinal: dosis efectiva: 2-3 mg/kg/día , ajustada de acuerdo a las necesidades clínicas y a la tolerancia hematológica. Duración recomendada al menos 12 meses. Esclerosis múltiple: 2,5 mg/kg/día administrada en 1 a 3 tomas. Si es eficaz y bien tolerado, se recomienda la retirada después de cinco años sin nuevos brotes ni agravamiento de la discapacidad. Reconsiderar tras diez años de terapia continuada ya que el posible riesgo de carcinogenicidad aumenta a partir de los 10 años de tto. continuado.

Otros procesos: dosis inicial: 2-2,5 mg/kg/día. Ajustar de acuerdo a las necesidades clínicas y a la tolerancia hematológica. Duración en función de la enf., su gravedad y la respuesta clínica obtenida. Hepatitis crónica activa: 1-1,5 mg/kg/día - Niños: en trasplantes, otras indicaciones: ver dosis ads. No se recomienda en esclerosis múltiple. IV. Ads. Solo cuando la vía oral sea impracticable, Trasplantes: 5 mg/kg/día el primer día. Mantenimiento: 1-2,5 mg/kg/día, ajustar de acuerdo a las necesidades clínicas y a la tolerancia hematológica. Enf. inflamatoria intestinal: dosis efectiva: 2-3 mg/kg/día , ajustada de acuerdo a las necesidades clínicas y a la tolerancia hematológica. Esclerosis múltiple: 2,5 mg/kg/día administrada en 1 a 3 tomas. Niños: en trasplantes, otras indicaciones: ver dosis de ads. No se recomienda en esclerosis múltiple. Cambiar a la vía oral tan pronto sea posible.

Modo de administración Azatioprina

Comprimidos: no deben ser divididos, deben ser ingeridos enteros y administrarse con alimentos.

Contraindicaciones Azatioprina

Hipersensibilidad a azatioprina y a 6-mercaptopurina, lactancia, embarazo (a menos que los beneficios superen los riesgos), infecciones graves, I.H. grave, insuf. medular grave, pancreatitis, concomitante con vacunas de virus vivos, sobre todo las vacunas antituberculosis (BCG), de la viruela y de la fiebre amarilla.

Advertencias y precauciones Azatioprina

I.H., I.R., inmunosupresión, ancianos, infecciones agudas sin tratar, infección por virus varicela zoster, concomitante con sustancias que pueden producir mielosupresión, riesgo de leucopenia, trombocitopenia, anemia y pancitopenia, monitorizar la respuesta hematológica y reducir la dosis de mantenimiento a la mínima requerida. Deficiencia hereditaria del enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT), más sensibles al efecto mielosupresor de azatioprina y más propensos a desarrollar una aplasia medular rápida tras el inicio del tto., que podria agravarse si se administra concomitante con sustancias que inhiban la TPMT, como olsalazina, mesalazina o sulfasalazina.Suspender gradualmente el tto., la suspensión puede provocar un grave empeoramiento de la enf. Hepatotoxicidad, monitorizar prubas de la función hepática. No se recomienda en s. Lesch-Nyhan. Potencial mutagénico y cancerígeno. Fototoxicidad inducida por fármacos. Riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva, a los primeros signos o síntomas de sospecha, suspender tto. Hepatitis B, riesgo de reactivación en portadores o infección confirmada en el pasado. Tras la revisión de seguridad de azatioprina y mercaptopurina en relación con su asociación con enf. linfoproliferativas y teniendo en cuenta su mecanismo de acción, se ha concluido que existe suficiente evidencia que apoya que la administración de tiopurinas está asociada a un aumento del riesgo de s.linfoproliferativo y de s. de activación macrofágica. Presentan mayor riesgo de desarrollo de linfomas u otro tipo de tumores, principalmente cáncer de piel (melanoma y otros), sarcomas (de Kaposi y otros) y cáncer de cérvix in situ. El riesgo va en relación con la intensidad y la duración de la inmunosupresión más que con la utilización de un agente específico. El s. de activación macrofágica puede aparecer en pacientes con enf. autoinmunes, en particular enf.inflamatoria intestinal. La administración de mercaptopurina podría aumentar la susceptibilidad de estos pacientes a desarrollar este síndrome.

Insuficiencia hepática Azatioprina

Contraindicado en I.H. grave. Se debe considerar la reducción de la dosis en I.H. y se debe monitorizar cuidadosamente la toxicidad hematológica.

Insuficiencia renal Azatioprina

Precaución. Se debe considerar la reducción de la dosis en I.R. y se debe monitorizar cuidadosamente la toxicidad hematológica.

Interacciones Azatioprina

Véase Contraindicaciones y Precauciones además: Disminuye el efecto anticuagulante de: warfarina acenocumarol. AUC aumentada por: metotrexato, ajustar la dosis de azatioprima y monitorizar los parámetros hematológicos y hepáticos. Toxicidad incrementada por: alopurinol, oxipurinol y tiopurinol (reducir a una cuarta parte de la dosis original de azatioprina). Mayor riesgo de excesiva inmunosupresión con: ciclosporina o tacrolimús. Riesgo de mielosupresión grave con: ribavirina, agentes citostáticos o de efecto mielosupresor, como penicilamina, Inhibición del efecto de relajantes musculares no despolarizantes como el curare, la dtubocurarina y el pancuronio. Aumenta efecto de: succinilcolina.

Embarazo Azatioprina

No administrar sin una cuidada valoración riesgo/beneficio.

Lactancia Azatioprina

Ya que se ha identificado 6-mercaptopurina en el calostro y en la leche materna de mujeres en tratamiento con azatioprina, la lactancia materna está contraindicada.

Reacciones adversas Azatioprina

Depresión médula ósea, leucopenia, trombocitopenia, anemia; náuseas, pancreatitis; infecciones víricas, micóticas y bacterianas; reacciones de hipersensibilidad: malestar, mareos, vómitos, diarrea, fiebre, rigidez, exantema, rash, vasculitis, mialgia, artralgia, disfunción renal e hipotensión, disfunción hepática y colestasis.

Bleomicina

Mecanismo de acción Bleomicina

Antineoplásico de tipo glucopeptídico. Actúa produciendo radicales libres fuertemente reactivos, dando lugar a una fragmentación de cadenas de ADN.

Indicaciones terapéuticas Bleomicina

Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, genitales externos y cuello del útero. Linfoma de Hodgkin. Linfomas no Hodgkiniano de malignidad intermedia o alta en ads. Carcinoma testicular (seminoma y no seminoma).Terapia intrapleural de derrame pleural maligno. Puede utilizarse en monoterapia, pero normalemente se utiliza en combinación con otros citostáticos y/o con radioterapia.

Posología Bleomicina

IV, IM, intrapleural, intraperitoneal o intraarterial. De forma ocasional iny. local directa en el tumor. La dosis y los intervalos entre inyecciones dependen de la indicación, forma de administración, edad y estado del paciente. - Carcinoma de células escamosas: IM o IV: 10-15 x 10 3 UI/m 2 1- 2 veces/sem. Se puede continuar en las sem siguientes o, en intervalos de 3- 4 sem, hasta una dosis total acumulada de 400 x 10 3 UI. Perfus. IV:10-15 x 10 3 UI/m 2 /día durante 6-24 h en 4-7 días consecutivos cada 3- 4 sem. La aparición de estomatitis es el indicador para determinar la tolerancia individual con respecto a la dosis máxima. - Carcinoma testicular IM o IV: 10-15 x 10 3 UI/m 2 1-2 veces/sem. Se puede continuar en las sem siguientes o, en intervalos de 3-4 sem, hasta una dosis total acumulada de 400 x 10 3 UI. Perfus. IV: 10-15 x 10 3 UI/m 2 /día durante 6-24 h en 5-6 días consecutivos cada 3 -4 sem. La aparición de estomatitis es el indicador para determinar la tolerancia individual con respecto a la dosis máxima. - Linfomas malignos (Hodgkin, no Hodgkin) Monoterapia: 5-15 x 10 3 UI 1-2 veces/sem, hasta una dosis total de 225 x 10 3 UI. Empezar con dosis menores 2 x 10 3 UI para evitar una reacción anafiláctica.Tras 4 h

de observación si no se producen reacciones agudas, seguir pauta normal de dosificación. - Terapia intrapleural de derrame pleural maligno: intrapleural. Monoterapia: dosis única de hasta 60 x 10 3 UI. Después del drenaje, se perfunde a través de aguja o cánula de drenaje, 60 x 10 3 UI de bleomicina disuelta en 100 ml de solución salina fisiológica. Ancianos, reducir la dosis: 80 años y mayores: dosis semanal: 15 x 10 3 UI; total: 100 x 10 3 UI. 70-79 años: dosis semanal: 30 x10 3 UI; total: 150-200 x10 3 UI. 60-69 años: dosis semanal: 30-60 x10 3 UI; total: 200-300 x10 3 UI. Menores de 60 años: dosis semanal: 30-60 x 10 3 UI; total 400 x 10 3 UI

Modo de administración Bleomicina

Para preparar la solución, se deberá disolver todo el contenido de un vial (15.000 UI) en el volumen adecuado de disolvente. A continuación, se extraerán las unidades necesarias para el tratamiento. Iny. IM: disolver el contenido de un vial en 1-5 ml de solución fisiológica. Iny. IV: disolver el contenido de un vial en 5-10 ml de solución fisiológica e inyectarlo lentamente durante 5-10 min. Se debe evitar realizar inyecciones IV rápidas porque se pueden elevar las concentraciones plasmáticas intrapulmonares lo que aumenta el riesgo de lesión pulmonar. Perfus. IV: disolver el contenido de un vial en 200-1.000 ml de solución fisiológica. Iny. Intrarterial: disolver el contenido de un vial como mínimo en 5 ml de solución fisiológica e inyectarlo lentamente durante 5-10 min. Perfusión intrarterial: disolver la bleomicina en 200-1.000 ml de solución fisiológica. La perfusión se puede administrar en unas horas o varios días. Se puede añadir heparina para prevenir la trombosis en el lugar de iny., sobre todo en caso de períodos de perfus. más prolongados. La iny. O la perfus. en una de las arterias que irriga el tumor

suele ser más eficaz que otras vías generales de administración. Los efectos tóxicos son los mismos que se observan en la iny. O perf. IV. Iny. SC: disolver el contenido de un vial como máximo en 5 ml de solución fisiológica. Iny. Intratumoral: disolver la bleomicina en solución fisiológica para obtener una concentración de 1-3 x 10 3 UI/ml; a continuación, esta solución se inyecta dentro del tumor o en el tejido circundante. Instilación intrapleural: Tras el drenaje de la cavidad pleural, se instila la bleomicina disuelta en 100 ml de solución fisiológica a través de una cánula de punción o catéter de drenaje. A continuación, se retira la cánula o el catéter. Para garantizar la distribución uniforme de la bleomicina en la cavidad serosa, se deberá cambiar la posición del paciente cada 5 minutos durante un período de 20 minutos. Se absorberá aproximadamente el 45 % de la bleomicina; esto se deberá tener en cuenta para el cálculo de la dosis total (superficie corporal, función renal o pulmonar). La administración perivascular de la bleomicina no suele requerir la adopción de medidas especiales. En caso de duda (solución muy concentrada, tejido esclerótico, etc.) la perfusión se puede realizar con una solución salina.

Contraindicaciones Bleomicina

Hipersensibilidad a bleomicina, infección pulmonar aguda o función pulmonar gravemente reducida, toxicidad pulmonar relacionada con bleomicina o función pulmonar reducida que puede ser indicativo de toxicidad pulmonar relacionada con bleomicina, ataxia telangiectasia, lactancia.

Advertencias y precauciones Bleomicina

I.R., I.H., ancianos, niños, toxicidad pulmonar, estudio regular de la función pulmonar hasta 8 sem después de finalizar el tto. La toxicidad pulmonar aumenta con una dosis acumulada de 400 U, pero también se puede producir con una dosis menor, en

particular, en ancianos, con función hepática o renal reducida, con previa afectación pulmonar, anterior a la radiación de los pulmones, y si reciben oxígeno. Cáncer de pulmón. Riesgo de reacciones de hipersensibilidad; de toxicidad vascular los acontecimientos son clínicamente heterogéneos y comprenden IAM, lesiones cerebrovasculares, microangiopatías trombóticas (p. ej., síndrome urémico hemolítico y arteritis cerebral). Bleomicina puede desencadenar un s. de lisis tumoral en pacientes con tumores de crecimiento rápido. El tto. sintomático adecuado y las estrategias farmacológicas pueden prevenir o aliviar esas complicaciones.

Insuficiencia hepática Bleomicina

Precaución.

Insuficiencia renal Bleomicina

Precaución. Con aclaramiento de creatinina Antineoplásicos > Alcaloides de plantas y otros productos naturales > Alcaloides de la vinca y análogos

Mecanismo de acción Vinblastina

Antineoplásico. Su efecto citotóxico, puede ser debido a su unión o cristalización con proteínas microtubulares críticas del huso mitótico, previniendo de esta forma su propia polimerización y originando detención de la metafase.

Indicaciones terapéuticas Vinblastina

- tto. paliativo de neoplasias que responden frecuentemente: enf. de Hodgkin generalizada, fases III, IV y modificación de Ann Arbor del sistema de Rye. Linfoma linfocítico, nodular y difuso. Linfoma histiocítico. Micosis fungoides, fase avanzada. Carcinoma testicular avanzado. Sarcoma de Kaposi. Enf. de Letterer-Siwe, histiocitosis X. - Tto. paliativo de neoplasias que responden con menos frecuencia: Coriocarcinoma resistente a otros quimioterápicos. Carcinoma de mama que no responde a cirugía endocrina y al tto. hormonal adecuados.

Posología Vinblastina

Ads.: inicial, IV única: 3,7 mg/m 2 ; máx. no exceder de 18,5 mg/m 2 . Niños: inicial, IV única: 2,5 mg/m 2 ; máx. 12,5 mg/m 2 . Mantenimiento: incrementar con frecuencia no > 1 sem. Realizar recuento de leucocitos con cada dosis, no administrar otra dosis hasta que los leucocitos retornen a 4.000/mm 3 , incluso hayan transcurrido 7 días. I.H.: bilirrubina sérica directa > 3 mg/100 ml se recomienda disminuir dosis al 50%.

Contraindicaciones Vinblastina

Hipersensibilidad a vinblastina, granulocitopenia significativa, infección bacteriana.

Advertencias y precauciones Vinblastina

I.H., ancianos (si existe caquexia y áreas ulceradas de piel), infiltración celular cancerosa de médula ósea, infección. Control hematológico. No administrar vía intratecal es letal. Evitar: extravasación, contacto con la piel o en los ojos. Tomar medidas contraceptivas.

Insuficiencia hepática Vinblastina

Precaución. I.H. (bilirrubina sérica directa >3 mg/100 ml) se recomienda disminuir dosis al 50 %.

Interacciones Vinblastina

Reduce niveles plasmáticos de:fenitoína oral o IV. Con mitomicina C produce disnea aguda y espasmo bronquial severo más frecuentemente.

Embarazo Vinblastina

No se dispone de datos. Estudio en animales han mostrado que produce toxicidad sobre la reproducción. Se desconoce el posible riesgo en los seres humanos. No debe utilizarse en el embarazo a menos que sea claramente necesario

Lactancia Vinblastina

Evitar. Se desconoce si se excreta por leche materna.

Efectos sobre la capacidad de conducir Vinblastina

Posee una influencia moderada sobre la capacidad de conducción o manejo de máquinas. La posible aparición de reacciones adversas limitantes (tales como debilidad, mareos, pérdida de reflejos) pueden afectar a la capacidad de conducción y al manejo de maquinaria.

Reacciones adversas Vinblastina

Leucopenia; náuseas y vómitos; alopecia; malestar, dolor óseo, debilidad, mareos, dolor en la zona del tumor.

Tamoxifeno

Mecanismo de acción Tamoxifeno

Actúa como antiestrógeno, previniendo la unión del estrógeno al receptor estrogénico.

Indicaciones terapéuticas Tamoxifeno

Cáncer de mama.

Posología Tamoxifeno

Oral. Ads. y ancianas: 10-20 mg/12 h, ó 20 mg/día. Se recomienda tto. mín. 5 años.

Modo de administración

Tamoxifeno

Vía oral: Administrar a la misma hora todos los días, tragar los comprimidos enteros con ayuda de agua.

Contraindicaciones Tamoxifeno

Hipersensibilidad, embarazo.

Advertencias y precauciones Tamoxifeno

Valorar antecedentes familiares y factores de riesgo de trombosis. Riesgo de cáncer de endometrio y sarcoma uterino. En pacientes con cáncer de mama riesgo de 2º tumores primarios en endometrio y mama. Tomar medidas contraceptivas (métodos barrera o anticonceptivos no hormonales). Evitar inhibidores potentes del CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina, quinidina, cinacalcet o bupropión). No recomendado en niños.

Interacciones Tamoxifeno

Véase Advertencias y precauciones Además: Niveles plasmáticos disminuidos por: rifampicina. Incremento efecto anticoagulante con: anticoagulante tipo cumarínico. Riesgo de efectos tromboembólicos con: agentes citotóxicos.

En combinación con inhibidor de aromatasa (como terapia adyuvante) no ha mostrado > eficacia en comparación con tamoxifeno solo.

Embarazo Tamoxifeno

No administrar durante el embarazo. Existen informes sobre abortos espontáneos, defectos de nacimiento y muertes fetales, después de la administración.

Lactancia Tamoxifeno

No se conoce si tamoxifeno es excretado en leche humana.

Reacciones adversas Tamoxifeno

Sofocos, ACV isquémicos, tromboembolismo venoso, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar; hemorragia vaginal, flujo vaginal, prurito vulvar, cambios endometriales (incluyendo hiperplasia y pólipos), irregularidades menstruales; intolerancia gastrointestinal; alopecia, erupción cutánea; cefalea, aturdimiento; síntomas relacionados con el tumor, retención de fluidos; calambres musculares en extremidades inferiores.

Metotrexato DESCRIPCION

El metotrexato (también llamado ametopterina) es un antimetabolito de la familia de los folatos. Es un análogo de la aminopterina, producto que también deriva del ácido fólico.

El metotrexato fue utilizado inicialmente, en 1948 en el tratamiento de la leucemia linfocítica de la infancia, y desde entonces, ha sido empleado contra numerosas enfermedades malignas, incluyendo osteosarcomas, linfoma no de Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, linfoma cutáneo de células T (micosis fungoides) y cánceres de cabeza y de cuello. El metotrexato es uno de los pocos fármacos que puede ser administrado intratecalmente en los casos de metástasis que afecten el sistema nervioso central.

El metotrexato también posee efectos inmunosupresores y es utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoide, en la prevención de la enfermedad injerto contra huésped y en otras enfermedades autoinmunes como la psoriasis.

Mecanismo de acción: el metotrexato inhibe competitivamente la dihidrofolatoreductasa, enzima responsable de convertir el ácido fólico a tetrahidrofolato, el cofactor necesario para la transferencia de un carbono en muchas reacciones metabólicas. Algunas de estas reacciones afectan la proliferación celular, incluyendo la síntesis de ácido timidílico y de los precursores nucleótidos del DNA y RNA. La inhibición de la timidilato-sintasa es, quizás, el efecto más importante del metotrexato resultando en una inhibición de la síntesis del DNA. Los efectos inhibidores del metotrexato dependen de sus concentraciones intracelulares, y los tejidos con mayor metabolismo celular y crecimiento más rápido son los más afectados. Entre estos, se encuentran los tejidos neoplásicos, los folículos capilares, las células epiteliales del tracto digestivo y las células de la médula ósea. El metotrexato inhibe la proliferación celular en las fase S del ciclo celular. En dosis altas (> 30 mg/m2) el metotrexato inhibe las células en la fase S y ralentiza la entrada desde G1 a S.

Adicionalmente, el metotrexato puede inhibir la síntesis de proteínas debido a la reducción que experimentan los cofactores del folato, siendo este posiblemente el mecanismo por el cual las dosis altas de metotrexato paran las células en la fase G1. Un factor crítico sobre los efectos citotóxicos del metotrexato es la duración de la exposición al mismo, por lo que una exposición prolongada, incluso a dosis bajas, puede producir una citotoxicidad y toxicidad significativas. El metotrexato penetra en las células utilizando 2 sistemas de transporte: el primero utiliza un transportador de folato reducido que muestra una alta afinidad hacia el metotrexato y también para los folatos reducidos, mientras que el segundo consiste en una difusión pasiva. Este último mecanismo no reviste gran importancia a menos que el metotrexato se administre en dosis muy altas (concentraciones séricas > 100 mM). Una vez en el interior de la célula, el metotrexato experimenta la polimerización de la cadena lateral de ácido glutámico para formar el poliglutamato de metotrexato. Tanto el metotrexato como su derivado poliglutámico inhiben la dihidrofolato-reductasa. Sin embargo, el derivado poliglutámico, al ser de mayor tamaño resiste mejor que el metotrexato el transporte hacia afuera, mecanismo por el cual, las células se libran de productos tóxicos. La formación del derivado poliglutámico del metotrexato se lleva a cabo con mayor facilidad en las células tumorales que en las células de mamífero lo que explica la relativa selectividad del fármaco hacia las células tumorales. La formación del poliglutamato de metotrexato (PG-MTX) depende tanto de la concentración intracelular del fármaco, como de la duración de la exposición. La administración de dosis elevadas de metotrexato para originar altas concentraciones extracelulares es una forma de soslayar la aparición de resistencias que se producen durante el tratamiento convencional secundaria a los cambios en los sistemas de transporte de la membrana.

La resistencia al metotrexato se desarrolla a través de una serie de mecanismos:

disminución de la entrada del fármaco en la célula reducción de la unión del metotrexato a la dihidrofolato-reductada o aumento de la concentración o actividad de la dihidrofolato-reductasa disminución de la formación del PG-MTX, lo que supone desarrollo de resistencias incluso a grandes dosis del fármaco Los dos primeros mecanismos son los usualmente involucrados en el desarrollo de resistencia al metotrexato. La disminución de la formación del PG-MTX sólo tiene lugar cuando las exposiciones son cortas (< 24 horas)

Los blastos de la leucemia mielocítica son intrínsecamente resistentes al metotrexato. Se cree que esta resistencia se debe a que estas células retienen menos tiempo el metotrexato al ser más reducida la poliglutamación.

El metotrexato posee igualmente propiedades inmunosupresoras y también puede mostrar propiedades anti-inflamatorias. En dosis bajas, el metotrexato inhibe la proliferación y función de los linfocitos T y B, siendo capaz de suprimir la liberación de interleukina-1, interferón gamma, el factor de necrosis tumoral y otras citokinas que intervienen en la función de los neutrófilos. Así, en la psoriasis, la producción de células epiteliales que está aumentada en relación con la piel normal es reducida por el metotrexato.

Farmacocinética: el metotrexato se administra por vía oral, intravenosa, intramuscular o intratecal. Cuando se administra por vía oral, el metotrexato se absorbe en el tracto digestivo mediante un mecanismo de transporte activo, que puede saturarse si las dosis del fármaco son muy elevadas. Las dosis orales de 30 mg/m2 muestran un biodisponibilidad del 60%, reduciéndose esta si las dosis son de > 50 mg/m2. En estos casos, se aconseja dividir las dosis para evitar los procesos de saturación.

En los pacientes con leucemia, la absorción del metotrexato es muy variable. Así, después de una dosis de 20 mg/m2, se han visto diferencias en hasta 20 veces entre las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax entre 0.11-2.3 µM). Por otra parte, el metotrexato oral experimenta un metabolismo de primer paso en el hígado lo que limita su biodisponibilidad. Los alimentos retrasan la absorción y reducen las Cmax.

Por vía intramuscular, el metotrexato es bien absorbido alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas en un plazo de 30 a 60 minutos. Después de la inyección intratecal, el metotrexato pasa lentamente a la circulación general. El volumen de distribución es similar al volumen total de agua. El metotrexato se une a las proteínas del plasma en un 50-60%, sobre todo a la albúmina. Por ser un ácido débil es desplazado de su unión a las proteínas por otros ácidos débiles tales como el ácido acetil-salicílico, las tetraciclinas, el cloramfenicol o las sulfonamidas.

El metotrexato difunde lentamente en los fluidos del tercer compartimento (efusiones pleurales, ascitis, etc), debiéndose evacuar estas efusiones antes de la siguiente dosis.

El metotrexato experimenta un metabolismo intracelular al poliglutamil-metotrexato (PG-MTX), pudiendo ser convertido de nuevo a metotrexato por las hidrolasas celulares. El PG-MTX puede quedar retenido en algunos tejidos durante períodos de tiempo considerables, dependiendo de la naturaleza de los tejidos y de los tumores. Una pequeña parte del metotrexato es metabolizado a 7-hidroximetotrexato, metabolito que supone entre el 7 y 33% de la excreción del fármaco en la fase terminal de eliminación. Adicionalmente, parte del metotrexato es metabolizado por la flora intestinal ocasionando un metabolito inactivo. Cuando el metotrexato es administrado en dosis bajas por vía intravenosa (30 mg/m2) aproximadamente el 10% se elimina en forma de metabolitos. Cuando la misma dosis se administra por vía oral, los metabolitos ascienden al 35% de la dosis.

La eliminación del metotrexato ocurre en tres fases: la primera fase, con una semi-vida de 45 minutos es la fase de distribución. Sigue la fase de eliminación de unas 3.5 horas consistente en la eliminación renal y, finalmente una fase terminal con una semi-vida de 10-12 horas. Esta fase refleja la distribución enterohepática del fármaco y es la que determina la toxicidad hematológica y gastrointestinal del fármaco. La principal vía de eliminación del metotrexato es la vía renal, dependiendo de la dosis y la vía de

administración. La mayor parte de la dosis administrada es eliminada en la orina de 12 horas mediante un mecanismo de secreción tubular y, por tanto, algunos ácidos débiles como el probenecid o las penicilinas pueden retardar su eliminación. La excreción biliar supone aproximadamente el 10% de la dosis.

Cuando el metotrexato se administra en dosis elevadas, pueden producirse concentraciones elevadas del fármaco en orina, concentraciones que pueden exceder los límites de solubilidad del metotrexato y el 7-hidroximetotrexato, en particular cuando el pH es inferior a 7. En estos casos se recomienda la intensa hidratación del paciente y la alcalinización de la orina.

Ni la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal de rutina afectan el aclaramiento del metotrexato. Sin embargo se han comunicado casos en que se consiguió la eliminación del fármaco mediante hemodiálisis intermitente en un dializador de alto flujo.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la leucemia linfocítica aguda:

Vías oral o intramuscular:

Adultos y niños: 3.3 mg/m2 p.os/i.m. diariamente durante 4—6 semanas o hasta que se produzca la remisión, seguida de una dosis de mantenimiento de 20—30 mg/m2 p.os/i.m. dos veces por semana. Los niños que reciban las dosis de 20-30 mg/m2/semana (0.65—1 mg/kg/semana) pueden tener una mejor absorción y menos efectos secundarios gastrointestinales si el metotrexato se administra por vía i.m. ó s.c. Vía intravenosa:

Adultos y niños: 3.3 mg/m2 i.v.diariamente durante 4—6 semanas o hasta que se produzca la remisión; seguidamente se administraran dosis de mantenimiento de 2.5 mg/kg i.v.cada 14 días o 30 mg/m2 i.m. semanalmente. En el caso de una leucemia refractaria, pueden darse dosis más altas de metotrexato (1—10 mg/m2), precedidos de una dosis de carga de de 200 mg/m2. Las concentraciones plasmáticas de metotrexato deben ser monitorizadas y debe tenerse listo un tratamiento de rescate con leucovorina

Tratamiento del linfoma no-Hodgkin y del linfoma de Burkitt: Administración intravenosa:

Adultos y niños: se utilizan múltiples regímenes de tratamiento, si bien los dos más comunes son el m-BACOD (metotrexato 200 mg/m2 los días 8 y 15 cada 21 días en combinación con bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona) y el Pro-MACE-CytaBOM ( (metotrexato 120 mg/m2 i.v.el día 8 cada 28 días en combinación con ciclofosfamida, doxorrubicina, etoposide, prednisona, citarabina, bleomicina, y vincristina). Para el tratamiento del linfoma no-Hodgkin refractario o el linfoma de Burkitt, pueden darse dosis altas de metotrexato ((1—10 g/m2 i.v. o incluso más). En estos casos, es necesario la leucovorina como medicación de rescate y la monitorización de los niveles plasmáticos de metotrexato Tratamiento del linfoma de células T cutáneo (micosis fungoides):

Administración oral:

Adultos: 2.5—10 mg al día en una dosis única. Administración parenteral

Adultos: 50 mg IM/i.v.una vez a la semana o 25 mg i.m./i.v. dos veces a la semana

Tratamiento de cáncer de cabeza y cuello:

Administración intravenosa

Adultos y niños: 40 mg/m2 i.v. los días 1 y 15, cada tres semanas, en monoterapia o en combinación con bleomicina y cisplatino Administración oral

Adultos: 25—50 mg/m2 p.os una vez a la semana Niños: 7.5—30 mg/m2 cada 7-14 días Tratamiento del cáncer de vejiga:

Administración intravenosa

Adultos: 30 mg/m2 i.v. los días 1, 15, y 22 cada 4 semanas en combinación con vinblastina doxorrubicina, y cisplatino Tratamiento del cáncer de mama

Administración intravenosa

Adultos y niños: 40—60 mg/m2 i.v. administrados el día 1 cada 21—28 días en combinación con ciclofosfamida y fluoruracilo Tratamiento del cáncer de pulmón:

Administración intravenosa

Adultos: se han descrito numerosos regímenes de tratamiento en los que se incluye el metotrexato. Los más usuales incluyen metotrexato 20 mg/m2 en una dosis única i.v. con cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida, cada 28 días; metotrexato 40 mg/m2 en una dosis única i.v. con etoposide y cisplatino; y metotrexato 100 mg/m2 en una sola dosis i.v. con ciclofosfamida, vincristina, and doxorrubicina. Administración oral

Adultos: 10 mg/m2 dos veces por semana, cada 2 semanas en combinación con lomustina y ciclofosfamida. Nota Tratamiento o profilaxis de leucemia carcinomatosa o leucémica

Administración intratecal (utilizar solo soluciones sin preservativos)

Adultos y niños de > 3 años: 12-15 mg cada 2-7 días hasta que el líquido cefalorraquídeo vuelve a la normalidad. Ancianos: puede estar indicada una reducción en la dosis por ser menor el volumen del líquido cefalorraquídeo y su renovación en esta población Niños de 24 a 35 meses; 10 mg intratecales cada 2 a 5 días hasta retorno a la normalidad del líquido cefalorraquídeo Niños de 12 a 23 meses: 8 mg cada 2 a 5 días hasta normalización del líquido cefalorraquídeo Niños de < 12 meses: 6 mg cada 2-5 días hasta normalización del líquido cefalorraquídeo Administración intravenosa

Adultos y niños: dosis altas de metotrexato ((> 1 g/m2) producen concentraciones citotóxicas en el líquido cefalorraquídeo. Estas dosis suelen producir respuestas positivas en la leucemia y linfoma del SNC Tratamiento del sarcoma osteogénico:

Administración intravenosa

Adultos y niño: 12 g/m2 cada 2 semanas. Si estas dosis no producen unas concentraciones pico de 1000 al final de la infusión, la dosis puede aumentarse a 15 g/m2 en tratamientos subsiguientes. Estas dosis requieren leucovorina como medicación de rescate y la monitorización de las concentraciones del fármaco en la sangre Tratamiento del cáncer de ovario:

Administración intravenosa

Adultos y niños: 40 mg/m2 los días 1 y 8 cada 4 semanas en combinación con hexametilmelamina, ciclofosfamida, y fluorouracilo. Tratamiento de neoplasmas trofoblásticos (corioadenoma destruens, coriocarcinoma, mola hidatidiforme):

Administración oral e intramuscular

Adultos: 15—30 mg una vez al día durante 5 días. Repetir al cabo de una o más semanas dependiendo de la respuesta y de la toxicidad Monografía de la enfermedad de Crohn Tratamiento de la enfermedad de Crohn

Administración intramuscular

Adultos: se han administrado dosis de 25 mg/semana en un estudio controlado por placebo en pacientes tratados previamente con prednisona durante tres meses. Se

observó una respuesta favorable al metotrexato durante las 16 semanas del estudio, permitiendo una reducción gradual de las dosis necesarias de prednisona para mantener la remisión Prevención de la enfermedad injerto frente a huésped

Administración intravenosa

Adultos, adolescentes, y niños 15 mg/m2 i.v. el día 1 después del trasplante y luego 10 mg/m2 i.v. los días 3, 6, and 11. Alternativamente pueden administrarse 5 mg/m2 i.v. los días 1, 3, 6, y 11 después del trasplante. A menudo, el metotrexato se combina con ciclosporina o tacrolimus y corticosteroides. Monografía sobre el embarazo ectópico Tratamiento del embarazo ectópico

Administración intramuscular

Mujeres adultas: en las mujeres con la función renal normal con embarazos ectópicos intactos de < 3.5 cm, se han administrado dosis de 50 mg/m2 que han mostrado ser eficaces preservando la función reproductora. Administrando el metotrexato el día 1, se deben monitorizar los niveles séricos de gonadotropina coriónica los días 4 y 7. Si los niveles de gonadotropina no disminuyen al menos en 15% en este período, se debe repetir la dosis de metotrexato. Si después de 3 dosis de metotrexato los niveles de gonadotropina coriónica no se han reducido hasta < 15 mUI/ml, o si se observa actividad cardiaca fetal, el embarazo ectópico debe ser tratado quirúrgicamente Cuando el metotrexato en dosis de 50 mg/m2 intramuscular se administra en combinación con mifepristona oral, se reduce el riesgo de fracaso terapéutico en comparación con el metotrexato en monoterapia

Administración intratubárica:

Mujeres adultas: se han utilizado dosis de 100 mg de metotrexato administradas por inyección intratubárica transvaginal o laparoscópica en mujeres con embarazo de < 8 semanas Atlas de Dermatología: Psoriasis Tratamiento de la psoriasis: Administración oral y parenteral

Adultos: 10—25 mg por vía oral, intramuscular o intravenosa en una dosis única a la semana. También se ha utilizado otro régimen consistente en 2.5-5 mg por vía oral cada 12 horas durante 1.5 días(3 dosis en total) cada semana. No deben superarse los 30 mg/semana Tratamiento de la artritis psoriásica

Administración oral:

Adultos: en un estudio abierto se administraron dosis de 5 a 7.5 mg una vez a la semana, ajustando la dosis en función de las reacciones adversas y la respuesta clínica. Una vez ajustada la dosis los pacientes fueron tratados con la misma 3 meses, transcurridos los cuales las dosis fueron rebajadas al máximo posible capaz de mantener el control. Los pacientes recibieren una media de 11.2 mg/semana durante 6 a 132 meses. La respuesta fue considerada buena o excelente en el 94% de los casos Tratamiento de la artritis reumática

Administración oral

Adultos: 7.5 mg una vez a la semana o 3 dosis de 2.5 mg a intervalos de 12 horas una vez a la semana. Las dosis se deben ajustar hasta obtener una respuesta óptima. No se recomienda exceder los 20 mg/semana. La respuesta terapéutica comienza a notarse a las 3-6 semanas de iniciar el tratamiento, alcanzándose la máxima mejoría al cabo de 12 semanas adicionales. Aunque se desconoce los efectos a largo plazo, los datos existentes indican que, con las dosis de mantenimiento recomendadas (7.5 a 15

mg/semana) la mejoría se mantiene al menos 2 años. Al discontinuar el tratamiento, la artritis empeora en un plazo de 3 a 6 semanas Tratamiento de artritis juvenil poliarticular en niños que no responden a una terapia con AINES

Administración oral o parenteral:

Niños: se recomienda iniciar el tratamiento con 10 mg/m2/semana en una dosis única o la misma cantidad dividida en 3 dosis a intervalos de 12 horas, también una vez por semana. Seguidamente, las dosis se deben ajustar individualmente hasta conseguir la respuesta óptima. Se han utilizado dosis entre 4-17 mg/m2/semana con duraciones de tratamiento que han oscilado entre 1 mes y más de 7 años. Se desconoce cual es la duración óptima del tratamiento y tampoco se sabe si dosis > 20 mg/m2/semana pueden aumentar el riesgo de toxicidad. La administración intramuscular y subcutánea ocasiona menos efectos adversos gastrointestinales y una mayor absorción que las dosis orales Monografía sobre el prurito Tratamiento del prurito secundario a una colestasis o a una cirrosis biliar primaria

Administración oral

Adultos: en un estudio a corto plazo, dosis de 7.5—15 mg una vez a la semana redujeron el prurito en pacientes con cirrosis biliar primaria Tratamiento de la polimiositis o dermatomiositis

Administración parenteral:

Adultos: 5—10 mg i.v./i.m. una vez a la semana. Estas dosis pueden aumentarse en incrementos de 5—10 mg hasta un máximo de 50 mg a la semana o hasta que se presenten síntomas de toxicidad

Tratamiento de la sarcoidosis:

Administración oral:

Adultos: varias publicaciones han documentado la eficacia del metotrexato en la sarcoidosis dependiente de esteroides. En un caso, los pacientes fueron tratados con 10 mg por vía oral una vez a la semana (rango de dosis entre 7.5—15 mg/semana) durante una media de 30 meses, observándose una mejora de todos los pacientes lo que permitió reducir las dosis de corticoides. En otro estudio en el que el metotrexato se administró en dosis personalidades durante 2 años, un 70% de los pacientes mostró una mejoría de su estado general

Dosis máximas recomendadas

La dosis máxima recomendada de metotrexato depende de la enfermedad, del estado general del paciente, de que se administren al mismo tiempo otros quimioterápicos o radiación. Antes de iniciar cualquier tratamiento se recomienda consultar los diversos protocolos y las referencias adecuadas

- Adultos:

Psoriasis: 30 mg/semana por vía oral. Artritis reumatoide: 20 mg/semana por vía oral Enfermedades neoplásicas: las máximas dosis toleradas varían desde 80-900 mg/m2 i.v. sin leucovorina como medicación de rescate hasta 900-30.000 mg/m2 con leucovorina Máximas dosis intratecales: 15 mg - Ancianos: las dosis máximas recomendadas son las mismas que las de los adultos

- Niños: en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas las dosis máximas toleradas varían entre 90 y 900 mg/m2 por vía intravenosa sin leucovorina como medicación de rescate y entre 900 y 30.000 mg/m2 con la leucovorina. Las máximas dosis toleradas por vía intratecal son de 15 mg.

Por vía oral no se recomiendan dosis menores de 30 mg/m2 debido a la baja absorción gastrointestinal del fármaco.

- Pacientes con insuficiencia renal: en general, en los pacientes con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min está contraindicada la administración de dosis elevadas y medias de metotrexato. Las dosis del fármaco se deben ajustar de acuerdo con los siguientes valores para el ClCr:

ClCr > 80 ml/min: no es necesario un reajuste de la dosis ClCr 70-79 ml/min: administrar el 75% de la dosis estándar ClCr 60-69 ml/min: administrar el 63% de la dosis estándar ClCr: 50-50 ml/min: administrar el 56% de la dosis estándar ClCr < 50 ml/min; considerar otro tratamiento - Pacientes con insuficiencia hepática: no se recomienda la administración de metotrexato para el tratamiento de la psoriasis o de la artritis reumatoide. En otras indicaciones hay que tener presenta que los pacientes con insuficiencia hepática muestran una semi-vida más prolongada del metotrexato, y por lo tanto, requieren una mayor monitorización y un tratamiento con leucovorina.

Monitorización del metotrexato: la determinación de los niveles plasmáticos de metotrexato solo es necesaria cuando el fármaco forma parte de una combinación quimioterápica, en los pacientes que hayan mostrado síntomas de toxicidad al fármaco o en el caso de insuficiencia renal. Usualmente no es necesaria la monitorización de los niveles plasmáticos del metotrexato si las dosis son < 100 mg/m2 a menos que el paciente padezca insuficiencia renal o tolere mal el fármaco. Si los niveles plasmáticos del fármaco son > 0,1 µM durante más de 42 horas, puede ser necesaria la

administración de leucovorina para evitar o minimizar la toxicidad hematológica o gastrointestinal ( 1 µM de metotrexato = 0.454 mg/ml).

Cuando el metotrexato se administra en dosis de > 1000 mg/m2, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos a las 24 y 48 horas, continuando la monitorización hasta que los niveles en sangre son < 0.05 mM.

PRECAUCIONES PARA LA ADMINISTRACION

Tomar las precauciones usuales en la manipulación, preparación y administración de los fármacos citotóxicos. Debe evitarse el contacto del fármaco con los ojos y las mucosas

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Debido a la frecuencia e intensidad de las reacciones adversas, el metotrexato será administrado únicamente por profesionales con experiencia en el manejo de los fármacos antineoplásicos. Los pacientes deben ser informados acerca de las reacciones adversas que pueden experimentar. Los pacientes mayores y los pacientes con insuficiencia renal están mas expuestos a las reacciones adversas del metotrexato.

Clasificación de la FAD de riesgo en el embarazo El metotrexato produce la muerte o malformaciones fetales, por lo que no debe ser utilizado bajo ningún concepto durante el embarazo (grupo X de riesgo según la clasificación de la FDA). Se recomienda que los mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas no utilicen el metotrexato, a menos los beneficios del tratamiento superen el riesgo potencial de un embarazo. El embarazo tiene que ser igualmente evitado si es

la pareja la que se encuentra bajo tratamiento con metotrexato. Igualmente, se debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes a la discontinuación del tratamiento. Los pacientes deben ser advertidos del riesgo de un embarazo y utilizar medidas contraceptivas adecuadas.

El metotrexato se excreta en la lecha materna (proporción leche/plasma, 0.08) debiéndose evitar la lactancia durante su administración.

El metotrexato está contraindicado en pacientes con psoriasis o artritis reumatoide que muestren una supresión persistente de la médula ósea, representada por leucopenia, trombocitopenia, o anemia significativa. Igualmente, si durante un tratamiento se origina una supresión de la médula ósea el metotrexato debe ser inmediatamente retirado. En los pacientes con una enfermedad neoplásica, se debe esperar a que se recupere la función medular antes de iniciar un nuevo ciclo con metotrexato. No obstante, el tratamiento con metotrexato está indicado en la leucemia aguda, independientemente de una profunda supresión medular. Los pacientes que muestren una grave neutropenia y fiebre deben ser evaluados de inmediato: por lo general requieren antibióticos de amplio espectro.

La presencia de pancitopenia incluyendo leucopenia, neutropenia y trombocitopenia contraindica la administración de un nuevo ciclo con metotrexato. En estos casos, la administración del fármaco se debe retrasar hasta que el recuento hematológico muestra un recuento de leucocitos > 1500/mm3, > 200 neutrófilos/mm3 y > de 75.000 plaquetas/mm3.

Si durante un tratamiento con metotrexato se desarrollase un infección, debe considerarse la interrupción del tratamiento, o por lo menos, una reducción de la dosis. Los pacientes con mayor riesgo de padecer una infección son los que tienen historia de varicela, infecciones por herpes u otras enfermedades víricas. Los pacientes con psoriasis o artritis reumatoide que muestren un síndrome de inmunodeficiencia no debe ser tratados con metotrexato.

El metotrexato puede ocasionar efectos pulmonares adversos como neumonitis o fibrosis pulmonar. Se debe discontinuar el tratamiento si el paciente muestra síntomas de una enfermedad pulmonar tales como tos, fiebre, disnea, dolor torácico o hipoxemia, o si se aprecian en las radiografías infiltrados pulmonares. La diabetes mellitus, la edad avanzada, el uso de otros fármacos modificadores de la enfermedad reumática, la sulfasalazina, las sales de oro y la penicilamina son factores de riesgo adicionales para el desarrollo de una enfermedad pulmonar.

El metotrexato es metabolizado en el hígado, experimentando una circulación enterohepática, por lo que debe ser administrado con precaución a pacientes con enfermedades hepáticas. Los pacientes con psoriasis o artritis reumatoide con alcoholismo, u otra enfermedad hepática no deberán ser tratados con metotrexato. La hepatotoxicidad del metotrexato depende de las dosis acumuladas del fármaco, aumentando en la diabetes, obesidad, edad avanzada y alcoholismo. Los enfermos con psoriasis que reciban un tratamiento con metotrexato deberán ser monitorizados en su función hepática, aunque solo la biopsia hepática es capaz de revelar la toxicidad del fármaco. En presencia de una cirrosis o fibrosis moderada se debe discontinuar la administración del metotrexato. Por el contrario, en los pacientes con artritis, los tests anormales de la función hepática son indicadores de una hepatotoxicidad. Durante un tratamiento de la artritis con metotrexato se recomienda la determinación periódica de los indicadores de la función hepática, discontinuando el tratamiento si estos indicadores se mantuvieran persistentemente anormales.

Los efectos mielosupresores del metotrexato aumentan el riesgo de hemorragias y de infecciones. Por lo tanto cualquier intervención odontológica deberá esperar hasta que los recuentos sanguíneos se hayan normalizado. Tampoco se deberán administrar inyecciones intramusculares si el recuento de plaquetas es < 50,000/mm3. Las inyecciones intramusculares pueden ocasionar hemorragias y hematomas cuando se administran a pacientes con trombocitopenia.

Algunos preparados inyectables de metotrexato contiene como preservativo alcohol bencílico y no se deben inyectar intratecalmente en pacientes con hipersensibilidad a este producto o en los neonatos.

Durante el tratamiento con metotrexato puede ocurrir el síndrome de la lisis tumoral. Para evitar la hiperuricemia, se deben tomar las medidas apropiadas (hidratación agresiva y administración de alopurinol) en particular si el tumor es de gran tamaño. La hiperuricemia resultante puede provocar gota o nefrolitiasis por uratos.

El metotrexato se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades gastrointestinales tales como úlcera péptica o colitis ulcerativa. Si se produjeran vómitos, diarrea o estomatitis que pudieran producir una deshidratación se deberá suspender el tratamiento hasta que el paciente se recupere.

El metotrexato es un radiosensibilizante, por lo que su administración durante la radioterapia aumenta el riesgo de necrosis tisular y ósea. La irradiación de la cabeza antes o durante un tratamiento con metotrexato ha sido asociada a leucoencefalopatías. Igualmente, las lesiones psoriásicas pueden agravarse por el uso concomitante de metotrexato y radiación UV.

INTERACCIONES

La leucovorina es un folato reducido que, al administrarse con el metotrexato, circunvala el bloqueo enzimático intracelular producido por este último y permite que la síntesis de DNA tenga lugar. Por este motivo, la leucovorina se utiliza como agente de rescate para reducir la toxicidad del metotrexato en los tejidos normales. La monitorización de los niveles de metotrexato determinará las dosis apropiadas y la

duración del tratamiento con leucovorina. Si las dosis de leucovorina no son las adecuadas, el metotrexato puede producir una excesiva toxicidad hematológica y gastrointestinal.

La leucovorina parece interferir poco en la respuesta de las células tumorales al metotrexato; en efecto, las células tumorales tienen una mayor formación de poliglutamato de metotrexato y son más resistentes a la acción de la leucovorina. El ácido fólico (vitamina B9) no es efectivo como fármaco de rescate contra el metotrexato, dado que necesita para su bioactivación de una enzima, la dihidrofolatoreductasa, que es inhibida por el metotrexato. Por lo tanto, no se debe utiliza el ácido fólico para prevenir la toxicidad del metotrexato. En ningún caso, se debe aplicar a la leucovorina el nombre de "ácido folínico". Además, el ácido fólico puede competir con el metotrexato a la hora de entrar en las células.

Los fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES), no se deben administrar antes, al mismo tiempo o después de dosis altas de metotrexato. La administración concomitante de AINES con metotrexato aumenta y prolonga las concentraciones séricas del mismo, pudiendo ocasionar la muerte como resultado de una severa toxicidad hematológica y gastrointestinal. Cuando se administran dosis bajas de metotrexato, se deben tomar precauciones si se prescriben simultáneamente antiinflamatorios no esteroídicos. Se han administrado AINES conjuntamente con metotrexato a pacientes con artritis reumatoide sin problemas aparentes. Debe hacerse la observación, de que las dosis de metotrexato utilizadas en el tratamiento de la artritis reumatoide son menores que las utilizadas en los casos de enfermedades malignas o psoriasis. Son estas dosis más altas las que pueden ocasionar episodios inesperados de toxicidad si se administran al mismo tiempo anti-inflamatorios no esteroídicos.

En general, los AINES reducen el aclaramiento del metotrexato, lo que resulta en unos niveles séricos más altos y prolongados de metotrexato. Además, el uso concomitante de los AINES y del metotrexato aumenta el riesgo de una sangrado gastrointestinal en pacientes con trombocitopenia inducida por el metotrexato.

La interacción potencial entre el metotrexato y el celecoxib o rofecoxib no ha sido evaluada. Por lo tanto, se recomienda vigilar cuidadosamente a los pacientes en lo que se refiere a los síntomas tóxicos del metotrexato si se administran al mismo tiempo

estos fármacos. En un pequeño estudio, la farmacocinética del metotrexato no fue afectada por el celecoxib en pacientes artríticos tratados con la dosis de mantenimiento de metotrexato. Por el contrario, se ha comunicado que el rofecoxib reduce el aclaramiento del metotrexato.

Se deben tomar precauciones cuando se administren salicilatos en combinación con el metotrexato. Ambos tipos de compuestos son ácidos débiles por lo que los salicilatos pueden afectar la secreción tubular renal del metotrexato, aumentando el riesgo de toxicidad. Además, los salicilatos pueden desplazar al metotrexato de su unión a las proteínas del plasma, lo que incrementa también los efectos tóxicos. Aunque el riesgo de una toxicidad por metotrexato es mayor cuando se administran dosis altas, se recomienda una vigilancia cuidadosa en enfermos con artritis a los que administren al mismo tiempo salicilatos y dosis bajas de metotrexato. Se ha observado una incidencia significativamente mayor de leucopenia en los pacientes que recibieron salicilatos durante el tratamiento con metotrexato. Además, los salicilatos en grandes dosis (> 6 g/día) pueden causar hipoprotrombinemia, un factor de riesgo de sangrado adicional en los pacientes con trombocitopenia debida al metotrexato.

El metotrexato se encuentra parcialmente unido a las proteínas del plasma, por lo que los fármacos que se unen fuertemente a las proteínas del plasma, pueden desplazarlo aumentando el riesgo de toxicidad. Los fármacos como las sulfonilureas orales, la fenitoína o las sulfonamidas pueden causar serios problemas, aún cuando el metotrexato se administre en dosis bajas como ocurre en la artritis reumática.

Por su parte, el trimetoprim-sulfametoxazol, puede mostrar además, efectos aditivos antifolato aumentando la supresión de función de la médula ósea, debidos al trimetoprim.

Los antibióticos orales como las tetraciclinas, el cloramfenicol o los macrólidos pueden reducir la absorción intestinal del metotrexato o interferir con su circulación enterohepática al suprimir la flora intestinal, lo que reduce el metabolismo del fármaco por las bacterias. Además, el cloramfenicol y las tetraciclinas pueden desplazar al metotrexato de las proteínas del plasma a las que se encuentra unido. Se han descrito casos de toxicidad cuando se administró doxiciclina a pacientes tratados con altas dosis de metotrexato.

Las penicilinas pueden reducir el aclaramiento renal del metotrexato, habiéndose observado concentraciones séricas más altas de metotrexato cuando se administraron penicilinas. Cuando se administren estos antibióticos a pacientes bajo tratamiento con metotrexato, estos se deberán vigilar cuidadosamente para evitar episodios tóxicos.

De igual manera, el probenecid reduce la eliminación renal del metotrexato, disminuyendo su secreción tubular. También se ha observado que el probenecid disminuye el aclaramiento del metotrexato del líquido cefalorraquídeo. Los pacientes que reciban esta combinación de fármacos, deberán ser cuidadosamente vigilados.

Los fármacos nefrotóxicos como la amfotericina B, los antibióticos aminoglucósidos y el cisplatino pueden interferir con la eliminación renal del metotrexato. También se ha comunicado que la amfotericina B puede afectar la estructura de la membrana celular, lo que resulta en un aumento de la penetración del metotrexato en las células.

Se ha comunicado que el omeprazol retrasa la eliminación del metotrexato, debido probablemente a que el omeprazol interfiere con una ATPasa renal. Aunque solo se ha observado un caso, se deberán tomar precauciones si se administran inhibidores de la bomba de protones conjuntamente con el metotrexato, en particular cuando se utilizan altas dosis de este.

Los pacientes que reciban fármacos hepatotóxicos tienen un mayor riesgo de toxicidad hepática cuando se tratan al mismo tiempo con metotrexato. Así, el etretinato ha mostrado aumentar las concentraciones séricas de metotrexato y producir fetotoxicidad. Adicionalmente, del uso concomitante de retinoides y metotrexato puede resultar una fotosensibilidad aditiva. El metotrexato puede aumentar los efectos fotosensibilizantes de los fármacos empleados en la terapia fotodinámica.

El uso simultáneo del metotrexato con otros agentes que producen inmunosupresión o que afectan a la médula ósea tales como los fármacos antineoplásicos o los inmunosupresores, puede ocasionar efectos aditivos. En algunos casos, estos efectos pueden ser beneficiosos, como por ejemplo en el caso del infliximab. Cuando este

anticuerpo monoclonal se administró a pacientes inmunosuprimidos con metotrexato, se redujo notablemente la producción de anticuerpos al infliximab en comparación con los pacientes no inmunosuprimidos. Además, la incidencia de reacciones adversas relacionadas con la infusión de infliximab fue menor en estos pacientes. Los pacientes con artritis reumatoide que recibieron metotrexato en combinación con infliximab mostraron unos mayores niveles séricos de infliximab en comparación con los que recibieron el anticuerpo monoclonal solamente. Sin embargo, se desconoce el impacto que pueda tener una inmunosupresión con metotrexato e infliximab sobre el desarrollo de enfermedades malignas.

Se han comunicado interacciones entre varios corticosteroides y metotrexato. La hidrocortisona ha mostrado reducir la síntesis de timidilato por el metotrexato y disminuir la citotoxicidad de este in vitro. La prednisona bloquea la inhibición de la síntesis de DNA inducida por el metotrexato. La dexametasona y la prednisolona, por el contrario, no interfieren con la citotoxicidad del metotrexato.

La respuesta inmune de los pacientes inmunosuprimidos a las vacunas es muy reducida por lo se requieren dosis más altas y más frecuentes. Aún así, la inmunización resultante puede no ser óptima. Las vacunas con virus vivos están contraindicadas durante el tratamiento con antineoplásicos o inmunosupresores que podrían potenciar la replicación del virus. De igual forma, los pacientes tratados con metotrexato u otros inmunosupresores no deben ser expuestos a personas que hayan recibido recientemente la vacuna oral contra el poliovirus. Antes de ser vacunados, los pacientes deberán esperar entre 3 meses y un año después de la discontinuación del tratamiento.

El metotrexato y el 5-fluorouracilo inhiben la síntesis de la deoxitimidina monofosfato y trifosfato mediante mecanismos diferentes pero parecidos, siendo posibles varios tipos de interacciones. El metotrexato administrado 3—24 horas antes que el 5-fluoruracilo aumenta la formación de flurouridina-trifosfato y la mortalidad celular. El metotrexato inhibe la síntesis de novo de las purinas ocasionando un aumento del fosforibosilpirofosfato, que entonces puede ser utilizado para la conversión de 5fluoruracilo a fluorouracilo- monofosfato que se incorpora al RNA más rápidamente. Adicionalmente, el pretratamiento con metotrexato reduce los niveles de folatos reducidos que necesita la fluorodeoxiuridina-monofosfato para unirse a la timidilatosintasa. El pretratamiento con metotrexato también resulta en la acumulación de

deoxiuridina monofosfato que compite con la fluorodeoxiuridina monofosfato para unirse a timidilato-sintasa. Cuando el 5-fluoruracilo se administra antes que el metotrexato (0—24 horas), la citotoxicidad del metotrexato es disminuida. Dado que el 5-fluoruracilo inhibe la timidilato-sintasa, la conversión de los folatos reducidos a FH2, que es inhibidor de la síntesis de novo de las purinas, es bloqueada.

La secuencia más favorable es, por lo tanto, la administración del metotrexato previa a la del 5-fluoruracilo, lo que incrementa la toxicidad de este hacia el RNA.

La L-asparaginasa ha mostrado efectos terapéuticos sinérgicos o antagonistas con el metotrexato según la pauta utilizada para la administración de ambos fármacos. Cuando el metotrexato se administra 3-24 horas antes que la L-asparaginasa, la Lasparaginasa bloquea los efectos antifolato del metotrexato y reduce su toxicidad. Las células se hacen refractarias al metotrexato durante los 10 días siguientes a una dosis única de L-asparaginasa.

Por el contrario, durante el período que sigue a la inhibición que produce la Lasparaginasa sobre la síntesis de proteínas, la síntesis del DNA está aumentada lo que conduce a una mayor sensibilidad de las células al metotrexato. Se recomienda, por lo tanto, administrar la L-asparaginasa al menos 10—14 días antes que el metotrexato, o poco después.

El metotrexato mejora la actividad citotóxica de citarabina, ya sea su administración previa o posterior a la de esta. El mecanismo por el cual el metotrexato potencia la citarabina es desconocido. Sin embargo, algunos estudios clínicos en los que la citarabina y el metotrexato fueron administrados concomitantemente por infusión a niños con leucemia no han mostrado efectos beneficiosos de la combinación.

La vincristina administrada entre 0—1 horas antes que el metotrexato bloqueó la salida del metotrexato de las células. La administración de vincristina a las 8-48 horas de la administración del resulta en una mejora de los efectos terapéuticos del metotrexato y

de su recaptación por las células. Cuando el metotrexato se utiliza con la 6mercaptopurina, se observa un incremento del 30% en los niveles plasmáticos de esta.

Debido a los efectos trombocitopénicos del metotrexato cuando se usa como fármaco antineoplásico, puede producir un riesgo aditivo de sangrado en los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante, trombolítico o antiagregante plaquetario con aspirina, cloruro estroncio-89 u otros fármacos. Así, se ha observado una incidencia de trombocitopenia significativamente mayor en los pacientes que tomaron aspirina durante un tratamiento con metotrexato.

El metotrexato administrado antes que la ciclofosfamida ha mostrado retardar la biotransformación y probablemente la activación de este fármaco, mejorando su eficacia. Por este motivo, la combinación de ciclofosfamida-metotrexato forma parte de muchas pautas de tratamiento de cánceres (conjuntamente con 5-fluoruracilo, con etoposide-dexametasona, etc)

La administración concurrente de etoposide o de teniposide con metotrexato resulta en una reducción del salida del metotrexato fuera de las células y, en una recirculación del mismo. Tanto la eficacia como la toxicidad del metotrexato pueden aumentar en estas combinaciones. Los resultados parecen ser mejores cuando el etoposide se aplica 3 horas antes que el metotrexato.

Estudios in vitro, han puesto de manifiesto que el alopurinol administrado una hora antes del metotrexato puede reducir los efectos terapéuticos de este. Esta alteración de la actividad antitumoral puede ser debida a una reducción del catabolismo del purinas producida por el alopurinol, un potente inhibidor de la xantina-oxidasa. Se desconoce el impacto clínico de esta interacción.

El metotrexato puede reducir el aclaramiento de la teofilina, por lo que es conveniente monitorizar los niveles de este fármaco si se administra concomitantemente con el metotrexato. En un estudio en pacientes con leucemia o linfoma y neurotoxicidad producida por el metotrexato, la teofilina atenuó los síntomas de neurotoxicidad. En algunos estudios farmacológicos, la teofilina ha mostrado reducir marcadamente los

efectos antirreumáticos del metotrexato en un modelo de artritis reumatoide en la rata. Se desconoce la significancia clínica de esta interacción.

La administración concomitante de metotrexato con azatioprina o sulfasalazina puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. Por otra parte, no se han comprobado beneficios terapéuticos de la combinación de ambos fármacos, al menos en la artritis reumatoide. Se ha asociado el uso concomitante del metotrexato con otros fármacos antirreumáticos (sales de oro, penicilamina y sulfasalazina) con una mayor incidencia de la toxicidad pulmonar inducida por el metotrexato.

Datos preliminares señalan que cuando se co-administran metotrexato y ciclosporina a enfermos con artritis reumatoide, las concentraciones de metotrexato aumentan en un 30%, mientras que las de su metabolito hidroxilado disminuyen en un 80%. Las concentraciones de ciclosporina no parecen alterarse. Se desconoce el significado clínico de esta interacción, dado que amplios estudios clínicos con la combinación de ambos fármacos en la artritis reumatoide han mostrado, por regla general, una mejor eficacia sin aumento sustancial de las reacciones adversas.

El tacrolimus ha sido administrado en combinación con el metotrexato para la prevención del rechazo en el trasplante de médula ósea, en la artritis reumatoide y en la enfermedad de injerto contra huésped. En general, la combinación produjo una eficacia terapéutica superior a la de los fármacos individuales, sin un aumento significativo de las reacciones adversas.

Debido a sus efectos tóxicos sobre las células progenitoras hematopoyética de crecimiento rápido, el metotrexato, como otros fármacos antineoplásicos, no se debe utilizan concomitantemente con productos que inhiben los factores de crecimiento de estas células como son el filgrastim, el sargamostim, y otros fármacos similares.

Algunos fármacos antineoplásicos han mostrado reducir la absorción de los comprimidos de digoxina debido a sus efectos sobre las mucosas del tracto digestivo. La disminución de la absorción resulta en unos niveles plasmáticos de digoxina un 50% menores que los del pretratamiento, niveles que han sido clínicamente significativos en algunos pacientes. Para evitar esta interacción deben elegirse formulaciones de

digoxina en cápsulas y monitorizar frecuentemente a los enfermos para detectar precozmente cualquier pérdida de eficacia de la digoxina si se tratan al mismo tiempo con metotrexato.

La administración del metotrexato oral con las comidas puede retrasar su absorción y reducir sus concentraciones plasmáticas, Se recomienda administrar el metotrexato oral una hora antes o dos horas después de las comidas.

Debido a su potencial hepatotoxicidad no se recomienda el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento con metotrexato.

REACCIONES ADVERSAS

En general, la incidencia y la gravedad de las reacciones adversas producidas por el metotrexato son dependientes de las dosis y de la frecuencia de las mismas.

Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son la estomatitis ulcerativa, náuseas/vómitos y molestias abdominales. Las náuseas y vómitos empeoran con las dosis altas y requieren una premedicación con antagonistas de la serotonina y corticosteroides. Aproximadamente el 10% de los pacientes con psoriasis o artritis reumatoide tratados con metotrexato experimentan este tipo de reacciones adversas.

La estomatitis es también muy frecuente cuando se emplean dosis elevadas de metotrexato: los primeros síntomas aparecen a los 3-5 días de un tratamiento. La estomatitis se presenta en un 20% de los pacientes con enfermedades malignas tratados con metotrexato, pudiendo ser minimizada si se administran unas dosis adecuadas de leucovorina.

Otros efectos secundarios gastrointestinales incluyen gingivitis, glositis, faringitis, anorexia, diarrea, hematemesis, sangrado GI incluyendo melena, perforación G I, enteritis, y pancreatitis. En el caso de vómitos y diarrea intensos puede producirse una deshidratación. Las reacciones adversas digestivas pueden ser el factor limitante de las dosis a utilizar en un tratamiento oncológico.

Después de un tratamiento con metotrexato y dependiendo de la dosis y pauta de tratamiento aparece rápidamente la supresión de la médula ósea. El metotrexato puede suprimir la hematopoyesis produciendo anemia, leucopenia, neutropenia, pancitopenia y/o trombocitopenia. La neutropenia alcanza usualmente su efecto máximo a los 4-10 días, recuperándose entre los días 14-21. La trombocitopenia alcanza su máximo a los 5-13 días. La mayor disminución de la hemoglobina se observa después de 6-10 días. La función hematológica debe ser monitorizada durante un tratamiento con metotrexato, permitiendo que esta se recupere antes de iniciar un nuevo tratamiento. La administración previa de leucovorina minimiza la supresión medular. Además, la mielotoxicidad puede ser mayor en pacientes con alteraciones de la función renal.

Raras veces se han comunicado casos de hipogammaglobulinemia después de un tratamiento con metotrexato.

El metotrexato puede causar una elevación de las enzimas hepáticas y hepatotoxicidad representada por fibrosis portal y cirrosis. En el 15% de los pacientes con psoriasis o artritis reumática se produce un aumento de las transaminasas. Estos incrementos suelen ser pasajeros y asintomáticos y no son predictores de una enfermedad hepática subsiguiente. Sin embargo, el uso prolongado de metotrexato puede conducir a una hepatotoxicidad crónica, potencialmente fatal. Se han desarrollado casos de hepatotoxicidad después de tratamientos > 2 años y dosis acumuladas de > 1.5 g. Como las pruebas de la función hepática pueden ser normales durante un tratamiento prolongado con metotrexato independientemente de que se esté desarrollando una fibrosis o cirrosis, se recomiendan llevar a cabo periódicamente biopsias hepáticas.

En los pacientes con enfermedades neoplásicas tratados con > 1 g/m2 de metotrexato puede desarrollarse una hepatitis química, si bien esta reacción adversa no es frecuente. Igualmente, en estos pacientes pueden desarrollarse enfermedades

oportunísticas graves. La neumonía por Pneumocystis carinii es la infección más frecuente. En cualquier paciente con sintomatología pulmonar se debe considerar la posibilidad de una infección por dicho germen. También se han comunicado otras infecciones bacterianas, fúngicas y víricas, cuya gravedad aumenta a medida que es mayor la mielosupresión del paciente.

Se ha observado ocasionalmente un síndrome neurológico similar al síndrome neurológico maligno en algunos pacientes tratados con dosis elevadas de metotrexato. Las manifestaciones de una encefalopatía pueden incluir confusión, hemiparesia, convulsiones y coma.

Se han comunicado serios efectos neurotóxicos manifestados por convulsiones focales o generalizadas en niños con leucemia linfoblástica aguda tratados con 1 g/m2 de metotrexato. La retirada del fármaco no siempre resulta en una recuperación total.

Con dosis bajas de metotrexato se han descrito ocasionalmente episodios de disfunción cognitiva, alteraciones del estado de ánimo, leucoencefalopatías y encefalopatías, reacciones adversas que requieren medidas de soporte. La leucoencefalopatía crónica ha sido asociada sobre todo a pacientes que recibieron 2 o 3 tratamientos con metotrexato sistémico, metotrexato intratecal e irradiación craneal. Para el tratamiento de la leucoencefalopatía inducida por el metotrexato se utilizan altas dosis de leucovorina o teofilina.

La administración intratecal de metotrexato puede producir síntomas de neurotoxicidad que se manifiestan como cefaleas, dolor de espalda, rigidez de la nuca y fiebre. También puede producirse una mielopatía subaguda caracterizada por paraparesis/paraplejia afectando a una o varias raíces espinales. La reacción adversa más usual es una aracnoiditis química y se encuentra probablemente relacionada con las concentraciones máximas que alcanza el metotrexato en el líquido cefalorraquídeo.

Puede ocurrir una leucoencefalopatía desmielinizante necrotizante meses o años después de una terapia con metotrexato. Esta enfermedad se caracteriza por un deterioro neurológico progresivo que puede llegar a ser fatal.

Se han descrito neumonitis intersticiales que pueden llegar a ser fatales y enfermedad pulmonar intersticial obstructiva durante el tratamiento con metotrexato. La aparición de síntomas pulmonares (incluyendo tos seca no productiva o neumonitis inespecífica) puede ser indicativa del desarrollo de una fibrosis que requiere la discontinuación del tratamiento. El paciente con enfermedades pulmonares inducidas por el metotrexato usualmente se presenta con fiebre, tos, disnea, hipoxemia e infiltrados pulmonares visibles en las radiografías. Estas lesiones pueden producirse en cualquier momento y con dosis tan bajas como las de 7.5 mg/semana.

La toxicidad renal asociada al metotrexato incluyen azoemia, cistitis, hematuria e insuficiencia renal. Estos efectos suelen ir asociados con las dosis más altas de metotrexato. La nefrotoxicidad es debido primariamente a la precipitación del metotrexato o del 7-hidroximetotrexato en los túbulos renales produciendo cristaluria y obstrucción tubular. Por este motivo, durante los tratamientos con dosis medias y altas de metotrexato, se recomienda alcalinizar la orina con bicarbonato oral o parenteral así como mantener una buena hidratación del paciente que permita mantener una excreción de orina de > 100 ml/hora. La nefrotoxicidad inducida por el metotrexato puede, a su vez, prolongar los niveles séricos del fármaco con las correspondientes reacciones adversas, en particular estomatitis y mielosupresión. Es esencial monitorizar la función renal, incluyendo los niveles de creatinina sérica, el estado de hidratación, la alcalinización de la orina y los niveles séricos de metotrexato.

Se han descrito ocasionalmente graves reacciones adversas dermatológicas, incluyendo necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrosis de piel y eritema multiforme en pacientes tratados con metotrexato por vía intravenosa, intramuscular, intratecal y oral, tanto en adultos como en niños. Otras reacciones adversas hematológicas son rash eritematoso, prurito, urticaria, alopecia, fotosensibilidad, equimosis, telangiectasia, acné y forunculosis. Los pacientes tratados con metotrexato evitarán la exposición al sol y se deberán proteger con filtros solares con elevados factores de protección durante al menos 15 días después de una administración.

El metotrexato puede ocasionar una pequeña supresión gonadal representada por una oogénesis defectuosa, inhibición de la espermatogénesis, oligospermia transitoria, disfunción menstrual, amenorrea, flujo vaginal, ginecomastia e infertilidad. Las

alteraciones de la espermatogénesis suelen ser leves y transitorias, desapareciendo en unas pocas semanas después de discontinuar el fármaco. Después de dosis altas de metotrexato, la oligospermia puede afectar hasta al 50% de los pacientes y durar más tiempo.

La amenorrea no es muy frecuente entre las mujeres, incluso después de dosis altas. La amenorrea está relacionada con la edad de las mujeres y las que tienen más de 40 años, suelen experimentar la menopausia en el año siguiente al tratamiento con metotrexato.

Son muy raras las ocasiones en las que se ha comunicado impotencia o pérdida de la libido.

Aproximadamente en el 25% de los pacientes tratados con metotrexato se desarrolla una irritación ocular con conjuntivitis y deterioro de la visión. Esta reacción adversa comienza a la semana de iniciarse el tratamiento y desaparece una semana después de discontinuar el fármaco.

En los pacientes tratados con dosis bajas de metotrexato puede desarrollarse un linfoma que puede desaparecer al suspender la mediación sin necesidad de tratamiento.

Otras reacciones adversas más raras que se han atribuido al metotrexato incluyen vasculitis, artralgia, mialgia, osteoporosis, diabetes y reacciones anafilácticas

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INICIOÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOSMELFALAN Melfalán Alerta farmacéutica y notas informativas Puede causar daño fetal administrado a mujeres embarazadas. La paciente debe ser advertida del daño potencial para el feto. lactancia: evitar

Antineoplásicos e inmunomoduladores > Antineoplásicos > Agentes alquilantes > Análogos de la mostaza nitrogenada

Mecanismo de acción Melfalán

Agente alquilante bifuncional que actúa inhibiendo la replicación celular.

Indicaciones terapéuticas y Posología Melfalán

IV. Ads.: - Mieloma múltiple: 8-30 mg/m 2 /2-6 sem; como agente único 16 mg/m 2 /4 sem; tto. con dosis elevadas: 100-200 mg/m 2 , aunque el trasplante autólogo de médula ósea se hace esencial tras dosis >140 mg/m 2 . - Neuroblastoma avanzado: 100-240 mg/m 2 /3 días consecutivos, junto con trasplante autólogo de médula ósea, con o sin radioterapia y/o otros fármacos citotóxicos. - Cáncer de ovario: agente único 1 mg/kg, cada 4 sem; en combinación 0,3-0,4 mg/kg/cada 4-6 sem. Perfus. hipertérmica regional (consultar literatura científica): - Melanoma maligno de extremidades, localizado. - Sarcoma de tejidos blandos de extremidades. Oral. Ads.: 0,15-0,2 mg/kg/día, 4-6 días, repetidos cada 4-6 sem, junto con prednisolona. Niños: a altas dosis junto a trasplante de médula, dosis similares al ads. I.R. moderada-grave: reducir la dosis inicial un 50%.

Contraindicaciones Melfalán

Hipersensibilidad melfalán.

Advertencias y precauciones Melfalán

I.R. moderada-grave, pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia. Control del recuento sanguíneo. No recomendable inmunización con vacunas con microorganismos vivos. Considerar profilaxis de agentes antiinfecciosos, y el

mantenimiento de una eliminación renal elevada mediante hidratación y diuresis forzada. Se han observado anomalías cromosómicas y se han notificado casos de leucemia aguda. Tomar medidas anticonceptivas.

Insuficiencia renal Melfalán

Precaución en I.R. moderada-grave, la dosis inicial debe reducirse en un 50%.

Interacciones Melfalán

En pacientes inmunodeprimidos no se recomienda la vacunación con vacunas con microorganismos vivos.

Embarazo Melfalán

Evitar, especialmente durante el 1 er trimestre. En cada caso debe valorarse el potencial riesgo para el feto frente al beneficio esperado para la madre.

Lactancia Melfalán

Melfalán debe evitarse durante la lactancia.

Reacciones adversas Melfalán

Depresión de médula ósea, leucopenia, trombocitopenia, anemia; náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis a altas dosis; alopecia; sensación de acaloramiento y/u hormigueo. Inyección, tras perfus. en extremidad aislada: atrofia muscular, fibrosis muscular, mialgia, síndrome compartimental; aumento de creatina-quinasa sanguínea.

Anti Hipertensivos Alfametildopa

Mecanismo de acción Metildopa (levógira)

Reduce el tono simpático. Antihipertensivo.

Indicaciones terapéuticas Metildopa (levógira)

HTA.

Posología Metildopa (levógira)

Oral. Inicio: 250 mg 2-3 veces/día incremento gradual a intervalos no < a 2 días hasta 0,5-2 g/día en dosis fraccionada. Máx.: 3 g/día. Niños: 10 mg/kg/día dosis fraccionada. Máx.: 65 mg/kg/día ó 3 g/día, eligiendo la que sea menor.. Si con 2 g/día no hay control efectivo, añadir un diurético tiazídico; para evitar descenso excesivo 2 opciones: 1) reducir dosis de metildopa al 50% al añadir el diurético o 2) continuar misma dosis y añadir la tiazida en pequeños incrementos.

Contraindicaciones Metildopa (levógira)

Hepatitis aguda, cirrosis activa, feocromocitoma, hipersensibilidad a metildopa.

Advertencias y precauciones Metildopa (levógira)

Historia o enf. o disfunción hepática. Anemia hemolítica adquirida, cuando haya síntomas que indican la posibilidad de anemia, efectuar determinaciones de hemoglobina y hematocrito. Si se confirma la anemia, investigar por estudios de laboratorio si hay hemolisis. Si hay evidencia de anemia hemolítica suspender tto. Riesgo de fiebre, a veces asociada con eosinofilia o anormalidades en uno o más tests de función hepática, tales como fosfatasa alcalina sérica, SGOT, SGPT, bilirrubina, floculación de cefalincolesterol, tiempo de protrombina y retención de bromosulftaleina. Ictericia con o sin fiebre. Si aparece fiebre, anormalidades en las pruebas de función hepática o ictericia, suspender tto. Con enf. cerebrovascular bilateral grave, si aparecen movimientos involuntarios coreoatetósicos: suspender tto.

Insuficiencia hepática Metildopa (levógira)

Precaución.

Interacciones Metildopa (levógira)

Acción potenciada por: otros antihipertensivos. Lab: falsos + en test de Coombs directo.

Embarazo

Metildopa (levógira)

La metildopa atraviesa la barrera placentaria y aparece en la sangre del cordón umbilical. De todas maneras, para su utilización en mujeres que están o pueden quedar embarazadas se deben sopesar los beneficios con los posibles riesgos para el feto.

Lactancia Metildopa (levógira)

Precaución. Sopesar riesgos.

Efectos sobre la capacidad de conducir Metildopa (levógira)

Precaución. Puede producirse sedación transitoria al comienzo del tratamiento o al aumentar la dosis.

Reacciones adversas Metildopa (levógira)

Sedación, mareos, aturdimiento y síntomas de insuficiencia cerebrovascular, hipotensión ortostática, edema, náuseas, fatiga, impotencia, disminución de libido, sequedad de boca.

Propranolol

Mecanismo de acción Propranolol

Antagonista competitivo de receptores ß1 y ß2 -adrenérgicos, sin actividad simpaticomimética intrínseca.

Indicaciones terapéuticas y Posología Propranolol

Oral. Formas sólidas: - Ads.: HTA esencial y renal: inicial: 80 mg 2 veces/día; habitual: 160-360 mg/día. Máx.: 640 mg/día. Angina de pecho: 40 mg 2-3 veces/día. Máx.: 480 mg/día. Profilaxis después de IAM: iniciar entre los días 5 al 21 después del mismo con 40 mg 4 veces/día durante 2 ó 3 días, continuar con 80 mg 2 veces/día. Taquiarritmias, taquicardia por ansiedad, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y tirotoxicosis: 10-40 mg 3-4 veces/día. Máx.: 240 mg/día para taquiarritmias y para el resto 160 mg/día. Temblor esencial, sintomatología periférica de la ansiedad y profilaxis de la migraña: 40 mg 2-3 veces/día. En profilaxis de migraña máx.: 240 mg/día. Profilaxis de hemorragia gastrointestinal superior en hipertensión portal y varices esofágicas: ajustar dosis hasta conseguir una reducción del 25% de la frecuencia cardiaca en reposo, iniciar con 40 mg 2 veces/día, incrementar a 80 mg 2 veces/día dependiendo de la respuesta hasta máx.: 160 mg 2 veces/día.

Feocromocitoma: con un alfabloqueante adrenérgico. Preoperatorio: 60 mg/día durante 3 días. Malignos no operables: 30 mg/día. - Niños y adolescentes: arritmias. Determinación individual. Orientativo: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 veces/día, ajustados en función de la respuesta. Máx.1 mg/kg 4 veces/día, no excediéndose una dosis máx. total de 160 mg/día. Formas líquidas: iniciar el tto. en lactantes de 5 sem a 5 meses de edad. Tto. del hemangioma infantil proliferativo que precisa tto. sistémico: hemangioma potencialmente mortal o que pone en peligro la capacidad funcional, hemangioma ulcerado con dolor y/o ausencia de respuesta a las medidas básicas de cuidado de heridas, hemangioma con riesgo de cicatrices permanentes o desfiguración: la posología se expresa como propranolol base. Dosis inicial recomendada:1 mg/kg/día, en 2 dosis separadas de 0,5 mg/kg. Recomendable aumentar la dosis hasta la dosis terapéutica bajo supervisión médica de la siguiente forma: 1mg/kg/día durante 1 sem, después 2 mg/kg/día durante 1 sem, y después 3 mg/kg/día como dosis de mantenimiento. Dosis terapéutica: 3 mg/kg/día, en 2 dosis separadas de 1,5 mg/kg, una por la mañana y otra a última hora de la tarde, con un intervalo mínimo de 9 horas entre las dos dosis. Duración del tratamiento: 6 meses.

Contraindicaciones Propranolol

Hipersensibilidad al propranolol o a otros ß-bloqueantes, shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular de 2º y 3 er grado, insuf. cardiaca no controlada, trastornos graves de circulación arterial periférica, síndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado, angina de Prinzmetal, tras un ayuno prolongado, historial previo de asma bronquial o broncoespasmo, pacientes con predisposición a hipoglucemia. Además para las formas sólidas: hipotensión, acidosis metabólica, bradicardia. Para las formas líquidas además: lactantes prematuros, en los que no se haya alcanzado la edad corregida de 5 sem (se calcula restando el número de sem de prematuridad de la edad real); lactantes alimentados con lactancia materna, si la madre está recibiendo fármacos contraindicados con propranolol, bradicardia por debajo de los siguientes límites: 0-3 meses: frecuencia cardiaca (latidos /min) 100; presión arterial (mmHg): 65/45 3-6 meses: frecuencia cardiaca (latidos /min) 90; presión arterial (mmHg): 70/50

6-12 meses: frecuencia cardiaca (latidos /min) 80; presión arterial (mmHg): 80/55

Advertencias y precauciones Propranolol

Bloqueo cardiaco de 1 er grado; diabéticos; historial de reacciones anafilácticas, cirrosis descompensada, I.H. o I.R. significativa (al inicio de tto. y establecer dosis inicial), no se recomienda en lactantes con I.R. o I.H. En pacientes con hipertensión portal, la función hepática puede deteriorarse y desarrollar encefalopatía hepática. Puede potenciar la debilidad muscular en miasténicos. Enmascarar signos de tiroxicosis. En cardiopatía isquémica no debe interrumpirse bruscamente el tto. En niños con hemangiomas, puede producir o empeorar bradicardia y alteraciones de presión arterial, después de la primera toma, y de cada incremento de dosis; realizar una exploración clínica, que incluya presión arterial y frecuencia cardíaca, al menos cada h, durante al menos 2 h. En caso de bradicardia sintomática o de bradicardia menor de 80 lpm solicitar consejo de un especialista. En caso de bradicardia o de hipotensión grave y/o sintomática que se produzca en cualquier momento durante el tto., suspenderlo. Enmascara los signos de alerta adrenérgicos de la hipoglucemia. Puede agravar la hipoglucemia en niños, especialmente en caso de ayunas, vómitos o sobredosis. En infección respiratoria inferior asociada a disnea y sibilancias, suspender temporalmente el tto. En caso de broncoespasmo aislado, suspender permanentemente. Con hemangioma ulcerado hay riesgo de hiperpotasemia. En niños con s. PHACE con malformaciones cerebrovasculares graves puede aumentar el riesgo de ACV, realizar angiografía por resonancia magnética de cabeza y cuello y un estudio de imagen cardíaca que incluya el cayado aórtico, antes de considerar tto. con propanolol. Psoriasis. Cirugía, los betabloqueantes producen una atenuación de la taquicardia refleja y un aumento del riesgo de hipotensión. Se debe suspender el tratamiento con betabloqueantes al menos 48 h antes de la intervención.

Insuficiencia hepática Propranolol

Precaución. Aumenta la vida media, precaución al iniciar el tto. En ausencia de datos en niños, no se recomienda su uso.

Insuficiencia renal Propranolol

Precaución. Aumenta la vida media, precaución al iniciar el tto. En ausencia de datos en niños, no se recomienda su uso.

Interacciones Propranolol

Potencia el efecto de: insulina. Aumenta tiempo de conducción auriculoventricular con: glucósidos digitálicos. Potenciación de efectos inotrópicos - sobre corazón con: disopiramida y amiodarona. Potenciación de toxicidad con: verapamilo, diltiazem y bepridil. Aumenta riesgo de hipotensión con: nifedipino. Efecto antagonizado por: adrenalina. Aumenta concentración plasmática de: lidocaína, posiblemente de teofilina, warfarina, tioridazina y rizatriptán. Concentración plasmática aumentada por: cimetidina, alcohol, hidralazina; posiblemente por quinidina, propafenona, nicardipino, isradipino, nefodipino, nisoldipino y lacidipino. Concentración plasmática disminuida por: posiblemente por rifampicina. Aumenta acción vasoconstrictora de: ergotamina, dihidroergotamina o compuestos relacionados. Efecto hipotensor disminuido por: ibuprofeno, indometacina. Efecto sinérgico con: clorpromazina. Potencia hipertensión de rebote de: clonidina.

Lob: interfiere en la estimación de la bilirrubina por el método diazo. Con la determinación de catecolaminas con métodos por fluorescencia.

Embarazo Propranolol

No se debe administrar propranolol durante el embarazo a menos que su empleo sea claramente esencial.

Lactancia Propranolol

Precaución. La mayoría de los ß-bloqueantes, particularmente los lipofílicos, pasan a leche materna aunque en concentración variable. Por tanto, no se aconseja la lactancia tras la administración de estos fármacos.

Efectos sobre la capacidad de conducir Propranolol

Debido a su perfil farmacodinámico, ejerce una influencia menor o moderada sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria, por lo que se recomienda tener especial precaución al realizar estas actividades.

Reacciones adversas Propranolol

Fatiga y/o lasitud; bradicardia, extremidades frías, fenómeno de Raynaud; trastornos del sueño, pesadillas.

Metoprolol

Mecanismo de acción Metoprolol

Cardioselectivo que actúa sobre receptores ß1 del corazón. Sin efecto estabilizador de membrana, ni actividad simpaticomimética intrínseca.

Indicaciones terapéuticas Metoprolol

Oral: HTA; angina de pecho, arritmias cardiacas (taquicardia supraventricular), tto. de mantenimiento después del infarto de miocardio, profilaxis de la migraña. Forma retard: trastornos cardiacos funcionales con palpitaciones. Forma no retard: hipertiroidismo. IV: arritmias (taquicardia supraventricular), infarto de miocardio confirmado o sospechado.

Posología Metoprolol

IV.

- Arritmias (taquicardia supraventricular: inicial: 5 mg a razón 1-2 mg/min. Repetir si es necesario hasta 10-15 mg/5 min. Máx. 20 mg/día. - Infarto de miocardio confirmado o sospechado: 12 h después del infarto 3 bolos de 5 mg/2 min. A los 15 min 50 mg oral/6 h (2 días). Oral: - HTA: 50-100 mg/12 h ó 100-200 mg/día; retard: 47,5-95 mg de metoprolol succinato (50-100 mg de metoprolol tartrato) una vez al día. En caso necesario se puede incrementar 190 mg de metoprolol succinato (200 mg metoprolol tartrato) una vez al día y/o añadir otros agentes antihipertensivos. - Angina de pecho: 50-100 mg/12 h; retard: 95-190 mg de metoprolol succinato (100200 mg de metoprolol tartrato)/día en una sola toma. - Arritmias cardiacas: 50-100 mg/12 h; retard: 95-190 mg de metoprolol succinato (100200 mg de metoprolol tartrato)/ día en una sola toma. - Tto. preventivo de secuelas de infarto de miocardio: mantenimiento: 100 mg/12 h.; retard: mantenimiento: 190 mg de metoprolol succinato (200 mg de metoprolol tartrato)/día en una toma. - Profilaxis migraña: 50-100 mg/12 h; retard: 95-190 mg de metoprolol succinato (100200 mg de metoprolol tartrato)/día, en una sola toma. - Trastornos cardiacos funcionales con palpitaciones: retard: 95 mg de metoprolol succinato (100 mg de metoprolol tartrato)/día, en una sola dosis. Si fuera necesario se puede aumentar hasta 190 mg de metoprolol succinato (200 mg de metoprolol tartrato). - Hipertiroidismo: 150-200 mg/día (3-4 tomas).

Modo de administración Metoprolol

Vía oral. - Comprimidos: administrar en ayunas. La dosis debe ser ajustada individualmente a cada paciente.

- Comprimidos de liberación prolongada: administrar de una sola dosis diaria, puede ser tomado con o sin alimento, ser ingeridos con ayuda de líquidos. Los comprimidos o sus mitades no deben ser masticados ni triturados.

Contraindicaciones Metoprolol

Hipersensibilidad a metoprolol, a otros betabloqueantes; bloqueo auriculoventricular de 2º y 3 er grado; insuf. Cardiaca descompensada (edema pulmonar, hipoperfusión o hipotensión); con tto. inotrópico continuo o intermitente que actúe por antagonismo con receptores ß; bradicardia sinusal; síndrome del seno enfermo (a menos que tenga implantado un marcapasos permanente), shock cardiogénico, trastorno circulatorio arterial periférico grave; infarto de miocardio con ritmo cardiaco < 45 ppm, un intervalo P-Q > 0,24 seg o presión sistólica < 100 mm Hg.

Advertencias y precauciones Metoprolol

I.H. grave; asma (ajustar dosis), insuf. cardiaca, feocromocitoma (administrar junto con un alfabloqueante), intervención quirúrgica (informar al anestesista que está en tto.). Puede agravar los síntomas de trastornos circulatorios arteriales periféricos y raramente agravar los trastornos de conducción auriculoventricular preexistentes de grado moderado. Si se presenta agravamiento de bradicardia, administrar dosis más bajas o interrumpir gradualmente tto. Riesgo de acontecimientos coronarios durante la retirada del ß-bloqueante. Monitorización cardíaca.

Insuficiencia hepática Metoprolol

Precaución. Alteración grave de la función hepática (anastomosis hepáticas) debe considerarse reducción de dosis.

Interacciones Metoprolol

En asociación con clonidina si es necesario discontinuar tto., interrumpir 1º el ßbloqueante varios días antes. Potencia efecto inotrópico negativo y dromotrópico negativo de: quinidina y amiodarona. Efecto cardiopresor aumentado con: anestésicos inhalados. Concentración plasmática disminuida por: rifampicina. Concentración plasmática aumentada por: cimetidina. Efecto reducido por: indometacina. Modifica concentración de glucosa en diabéticos tratados con: hipoglucemiantes. Aumenta toxicidad de: lidocaína. No deben administrarse antagonistas del calcio del tipo verapamilo por vía IV con betabloqueantes.

Embarazo Metoprolol

Puede causar efectos secundarios en el feto. En los casos que sea preciso puede ser utilizado.

Lactancia Metoprolol

No debe utilizarse durante la lactancia a menos que su utilización se considere imprescindible. Los ß-bloqueantes pueden causar efectos secundarios como bradicardia en el lactante. Sin embargo, la cantidad de metoprolol ingerida a través de la leche materna resulta insignificante en relación con un posible efecto ß-bloqueante en el niño, si la madre está tratada con metoprolol a dosis terapéuticas habituales.

Efectos sobre la capacidad de conducir Metoprolol

Los pacientes deben comprobar su reacción antes de conducir vehículos o utilizar máquinas debido a la posible aparición de mareo o cansancio.

Reacciones adversas Metoprolol

Bradicardia, hipotensión postural, manos y pies fríos, palpitaciones; cansancio, cefaleas; náuseas, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento; disnea de esfuerzo.

Verapamilo

Mecanismo de acción Verapamilo

Inhibe su entrada a través de la membrana de las células del músculo cardíaco y vascular.

Indicaciones terapéuticas Verapamilo

Formas orales: profilaxis y tto. de la angina de pecho, incluida la forma vasoespástica (variante de Prinzmetal) y angina inestable. HTA. Profilaxis de la taquicardia

supraventricular paroxística, después de tto. IV. Control de pacientes con flutter y/o fibrilación auricular crónica, excepto cuando se asocien a la existencia de vías accesorias de conducción (s. de Wolff-Parkinson-White, s. de Lown-Ganong-Levine). Prevención 2ª postinfarto de miocardio en pacientes sin insuf. cardiaca durante la fase aguda. Inyectable: tto. de las taquicardias supraventriculares, incluido: taquicardia supraventricular paroxística, incluso la asociada con vías accesorias de conducción (s. de Wolff-Parkinson-White, s. de Lown-Ganong-Levine). Flutter o fibrilación auricular, excepto cuando se asocien a la existencia de vías accesorias de conducción (s. de Wolff-Parkinson-White, s. de Lown-Ganong-Levine).

Posología Verapamilo

Oral. Ads.: ajuste individual, orientativo: - Prevención 2ª postinfarto de miocardio y angina de pecho: 360 mg/día, dosis óptima: 240-480 mg/día. - HTA: 240 mg/día. Si es necesario aumentar, después de una sem, a 360 mg/día, hasta máx. 480 mg/día. - Profilaxis de taquicardias supraventriculares: 240-480 mg/día (no digitalizados) y 120360 mg/día (digitalizados). Niños: máx. 10 mg/kg/día en varias tomas. Inyectable. Ads.: inicial 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) en iny. lenta en no menos de 2 min (3 min en ancianos). Si no es suficiente, administrar 10 mg (0,15 mg/kg) 30 min después de la 1 era . Niños < 1 año: inicial 0,1-0,2 mg/kg (0,75-2 mg) como dosis única (administrar bajo monitorización electrocardiográfica). De 1-15 años: inicial 0,1-0,3 mg/kg en dosis única durante 2 min. En ambos casos, si fuese necesario, repetir misma dosis a los 30 min.

Contraindicaciones Verapamilo

Hipersensibilidad, shock cardiogénico, enf. del seno (excepto si existe un marcapasos implantado), bloqueo AV de 2º ó 3 er grado (excepto si existe un marcapasos implantado), flutter ó fibrilación auricular que tengan un tracto AV accesorio de conducción (s. de Wolff-Parkinson-White, s. de Lown-Ganong-Levine). Además en formas orales: insuf. cardiaca izda., hipotensión (sistólica < 90 mm Hg). Además en inyectable: hipotensión severa, ICC severa, taquicardia ventricular (excepto verapamilosensible), IAM, pacientes que estén recibiendo bloqueantes ß-adrenérgicos.

Advertencias y precauciones Verapamilo

I.H. y/o I.R. (ajustar dosis), pacientes con: insuf cardiaca o depresión de la función ventricular (deben ser compensados antes de iniciar tto.), disminución de la transmisión neuromuscular (afectados con síndrome de Duchenne), IAM (vía oral). Monitorización en distrofia muscular de Duchenne y con tumores supratentoriales (vía parenteral).

Insuficiencia hepática Verapamilo

Precaución. Ajustar dosis individualmente.

Insuficiencia renal Verapamilo

Precaución. Ajustar dosis individualmente.

Interacciones

Verapamilo

Véase Contraindicaciones Además: Niveles plasmáticos aumentados con: inhibidores de CYP3A4, ritonavir. Niveles plasmáticos disminuidos con inductores de CYP3A4. Potenciación mutua de efectos cardiovasculares con: antiarrítmicos, ß-bloqueantes. Potenciación del efecto hipotensor con: antihipertensivos, diuréticos, vasodilatadores. Efecto hipotensor aditivo con: prazosina, terazosina. Aumenta toxicidad de: litio. Aumenta tendencia al sangrado con: AAS Aumenta niveles plasmáticos de: etanol, carbamazepina. Potencia actividad de: agentes bloqueantes neuromusculares (tipo curare y despolarizantes). Efecto hipotensor disminuido por: rifampicina, sulfinpirazona. Precaución con: atorvastatina, simvastatina, lovastatina; con fármacos que se unen a proteínas plasmáticas, con anestésicos inhalatorios.

Embarazo Verapamilo

No se ha establecido la seguridad, no se recomienda su uso especialmente en el 1 er trimestre.

Lactancia Verapamilo

Evitar. Se elimina en parte por la leche.

Efectos sobre la capacidad de conducir Verapamilo

A veces puede producirse una disminución de la capacidad en la conducción de vehículos o máquinas peligrosas. Esto sucede aún más al principio del tto., cuando se aumenta de dosis, al cambiar cuando se estaba utilizando otro medicamento y cuando se utiliza alcohol.

Reacciones adversas Verapamilo

Mareo, cefalea; bradicardia; hipotensión.

Amlodtóxica Mecanismo de acción Amlodipino

Antagonista del Ca que inhibe el flujo de entrada de iones Ca al interior del músculo liso vascular y cardiaco.

Indicaciones terapéuticas Amlodipino

HTA esencial. Angina de pecho vasoespástica y estable crónica.

Posología Amlodipino

Oral. Ads.: inicial 5 mg/día; aumentar hasta un máx. 10 mg/día (como única dosis) según respuesta individual. Niños y adolescentes con hipertensión (> de 6 a 17 años): inicial 2,5 mg/día, elevándola hasta 5 mg una vez/día si no se alcanza el objetivo de presión arterial después de 4 semanas.

Modo de administración Amlodipino

Vía oral. Administrar en una única toma diaria, pueden tomarse con o sin alimentos.

Contraindicaciones Amlodipino

Hipersensibilidad a amlodipino o a otras dihidropiridinas, hipotensión grave, shock, (incluyendo shock cardiogénico), insuf. cardiaca tras un IAM (durante los primeros 28 días), obstrucción del conducto arterial del ventrículo izquierdo (por ejemplo: estenosis aórtica grave), insuf. cardiaca hemodinámicamente inestable tras infarto agudo de miocardio.

Advertencias y precauciones

Amlodipino

I.H., ancianos (al aumentar dosis), insuf. cardiaca, puede aumentar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y de mortalidad. No indicado en niños < 6 años.

Insuficiencia hepática Amlodipino

Precaución, tanto al inicio del tto. como cuando se aumente la dosis. En pacientes con I.H. grave se requiere una elevación lenta de la dosis y una monitorización cuidadosa.

Insuficiencia renal Amlodipino

Precaución en pacientes sometidos a diálisis.

Interacciones Amlodipino

Concentración plasmática aumentada por: inhibidores de la proteasa, antifúngicos azólicos, macrólidos como la eritromicina o la claritromicina, verapamilo o diltiazem. Concentración plasmática reducida por: rifampicina, hierba de San Juan, dexametasona, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, nevirapina y rifabutina. Potencia efecto antihipertensor de: agentes bloqueantes del receptor ß-adrenérgico, inhibidores de la ECA, alfa-1-bloqueantes y diuréticos. Aumenta las concentraciones plasmáticas de: tacrolimús, ciclosporina, simvastatina.

Embarazo Amlodipino

No hay datos suficientes. Se desconoce el riesgo potencial. Durante el embarazo no deberá usarse amlodipino a menos que sea claramente necesario.

Lactancia Amlodipino

Se ha identificado la presencia de amlodipino en leche materna. Se aconseja parar la lactancia durante el tratamiento con amlodipino.

Efectos sobre la capacidad de conducir Amlodipino

Amlodipino puede tener un efecto leve o moderado sobre la capacidad del paciente para conducir vehículos y utilizar máquinas. Si el paciente que recibe amlodipino presenta mareos, dolor de cabeza, fatiga o náuseas, éstos podrían afectar su capacidad de reacción. Se recomienda precaución especialmente al inicio del tto.

Reacciones adversas Amlodipino

Cefalea, somnolencia, mareo, (inicio del tto.); debilidad; palpitaciones; rubefacción; náuseas, dolor abdominal; hinchazón de tobillos; edema, fatiga. Después de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia (Informes Periódicos de Seguridad IPS), se ha detectado que puede producirse s. extrapiramidal, necrólisis epidérmica tóxica

Captopril

Mecanismo de acción Captopril

Inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que conduce a disminución de la actividad vasopresora y secreción reducida de aldosterona.

Indicaciones terapéuticas y Posología Captopril

Oral. Dosis máx. recomendada: 150 mg/día. - HTA: inicial: 25-50 mg/día en 2 tomas. Aumento gradual a intervalos mín. de 2 sem hasta 100-150 mg/día (2 tomas). En pacientes con sistema renina-angiotensinaaldosterona muy activo iniciar con 6,25 mg ó 12,5 mg/día, después cada 12 h; si fuera necesario, aumentar gradualmente hasta 50-100 mg/día en 1 ó 2 dosis. - Insuf. cardiaca crónica con reducción de función ventricular sistólica en combinación con diuréticos y, cuando sea apropiado con digitálicos y ß-bloqueantes: inicial: 6,2512,5 mg BID o TID. Ajuste hasta mantenimiento (75-150 mg/día) a intervalos mín. de 2 sem según respuesta, estado clínico y tolerabilidad. - Infarto de miocardio: tto. a corto plazo: dosis de prueba: 6,25 mg; 12,5 mg a las 2 h y 25 mg a las 12 h. Desde el día siguiente 100 mg/día (2 tomas) durante 4 sem. Tto. crónico: si no se ha iniciado tto. en 24 h siguientes al infarto iniciar entre los días 3 y 16 posteriores al mismo con 6,25 mg, seguido 12,5 mg TID, 2 días, aumentar a 25 mg TID. Dosis eficaz: 75-150 mg/día (2 ó 3 tomas). - Nefropatía diabética tipo I: 75-100 mg/día en varias dosis. Ajuste de dosis en I.R.: Clcr >40 ml/min: 25-50 mg/día, máx. 150 mg/día. Clcr 21-40 ml/min: 25 mg/día, máx. 100 mg/día. Clcr 10-20 ml/min: 12,5 mg/día, máx. 75 mg/día. Clcr < 10 ml/min: 6,25 mg/día, máx. 37,5 mg/día. Niños y adolescentes: no establecida eficacia y seguridad completamente, estrecha supervisión. 0,15-0,30 mg/kg. Ancianos: iniciar con dosis inferiores (6,25 mg BID).

Modo de administración

Captopril

Vía oral. Administrar antes, durante y después de las comidas.

Contraindicaciones Captopril

Hipersensibilidad a captopril o a otro IECA, antecedentes de angioedema asociado a un tto. previo a IECA, edema angioneurótico hereditario/idiopático, 2º y 3 er trimestre del embarazo. Uso concomitante con aliskireno en pacientes con diabetes mellitus o I.R. de moderada a grave.

Advertencias y precauciones Captopril

I.R.; I.H.; cirugía; estenosis de la válvulas aórtica y mitral/cardiomiopatia hipertrófica obstructiva/shock cardiogénico; insuf. cardiaca, con enf.vasculares, del colágeno, I.R o reciben tto. concomitante con inmunosupresores, alopurinol o procainamida o una combinación de estos factores, hay riego de neutropenia/agranulocitosis, evaluar riesgo/beneficio. Ancianos; niños con disfunción renal, prematuros, recién nacidos y niños de corta edad. Riesgo de reacciones anafilactoides en: dializados con membrana de alto flujo o durante una aféresis de lipoproteínas de baja densidad o durante la desensibilización con veneno de himenópteros. Riesgo de hipotensión sintomática en hipertensos que presentan depleción de volumen y/o de sodio (por terapia diurética intensa, restricción de la sal en la dieta, diarrea, vómitos), con insuf. cardiaca o sometidos a hemodiálisis. Riesgo mayor de hipotensión y de I.R. en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria de un único riñón funcional. Puede aparecer angiodema de cabeza y cuello, angiodema intestinal, tos no productiva. Control regular del potasio sérico en pacientes con riesgo de desarrollar hipercaliemia (I.R., diabetes mellitus, o uso concomitante con diuréticos ahorradores de K o sustitutos de la sal de K o que tomen fármacos asociados con elevaciones de K sérico) como hipocaliemia. Controlar niveles de glucemia en diabéticos tratados con antidiabéticos orales o insulina. Menos efectivo en la población de raza negra. No

utilizar terapia combinada con sustancias que actúan sobre el renina-angiotensinaaldosterona (IECA, ARA II o aliskireno), excepto en casos que se considere imprescindible, en cuyo caso supervisión por especialista con experiencia en el tto. de este tipo de pacientes, vigilando estrechamente de la función renal, balance hidroelectrolítico y tensión arterial.

Insuficiencia hepática Captopril

Precaución. Si se presenta ictericia o elevaciones marcadas de enzimas hepáticas, interrumpir IECA y realizar seguimiento apropiado.

Insuficiencia renal Captopril

Precaución. Reducir dosis o administrar a intervalos más prolongados. Si se precisara tto. diurético concomitante, los diuréticos de asa (furosemida) son preferibles a las tiazidas en pacientes con deterioro renal grave. Ajuste de dosis en I.R.: Clcr > 40 ml/min: 25-50 mg/día, máx. 150 mg/día. Clcr 21-40 ml/min: 25 mg/día, máx. 100 mg/día. Clcr 10-20 ml/min: 12,5 mg/día, máx. 75 mg/día. Clcr < 10 ml/min: 6,25 mg/día, máx. 37,5 mg/día. Esta contraindicado el uso concomitante con aliskireno en I.R. con tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73m 2 .

Interacciones Captopril

Véase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Además: Efecto antihipertensivo aumentado por: alfabloqueantes. Hipotensión aumentada por: nitroglicerina y nitratos (precaución).

Aumenta toxicidad de: litio. Potencia hipotensión de: antidepresivos tricíclicos/antipsicóticos. Riesgo de leucopenia aumentado por: alopurinol, procainamida, agentes citostáticos o inmunosupresores. Efecto antihipertensivo reducido por: AINE (administración crónica), simpaticomiméticos. Potencia efectos hipoglucemiantes de: insulina, antidiabéticos orales. Lob: falsos + en el test de acetona en orina.

Embarazo Captopril

Cat. C (D). No recomendado en 1 er trimestre (cat. C). Contraindicado en el 2º y 3º (cat. D); induce fetotoxicidad (función renal disminuida, oligohidramnios, retraso en osificación craneal) y toxicidad neonatal (I.R., hipotensión, hiperpotasemia).

Lactancia Captopril

No se recomienda para los bebés prematuros y para las primeras semanas después del parto, por el hipotético riesgo de efectos cardiovasculares y renales y porque no hay suficiente experiencia clínica. En el caso de un lactante, el uso de captopril en una madre que amamanta puede ser tenido en cuenta si este tratamiento es necesario para la madre y no se observa ningún efecto adverso en el niño.

Efectos sobre la capacidad de conducir Captopril

Es poco probable que afecte a la capacidad para conducir o utilizar máquinas. Sin embargo, como otros medicamentos antihipertensivos, puede provocar mareos o somnolencia en algunas personas, especialmente al inicio del tratamiento, al cambiar de dosis o si se consume alcohol. Se debe advertir a los pacientes que no deben conducir ni manejar máquinas si presentan mareos o somnolencia.

Reacciones adversas Captopril

Trastornos del sueño; alteración del gusto; mareos; tos seca, irritativa; disnea; náuseas; vómitos; irritación gástrica; dolor abdominal; diarrea; estreñimiento; sequedad de boca; prurito (con o sin erupción cutánea); erupción cutánea y alopecia.

Enalapril

Mecanismo de acción Enalapril

Inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que conduce a disminución de la actividad vasopresora y secreción reducida de aldosterona.

Indicaciones terapéuticas y Posología Enalapril

Oral: - HTA: inicial: 5-20 mg/día; con sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activo: 5 mg o menos. Mantenimiento: 20 mg/día; máx. 40 mg/día. - Insuf. cardiaca sintomática y prevención de la misma con disfunción ventricular izda. asintomática (fracción de eyección ≤ 35%): se usa con diuréticos y si es apropiado con digitálicos o ß-bloqueante. Inicial: 2,5 mg, aumentar gradualmente (2 a 4 sem) hasta mantenimiento: 20 mg, en 1 ó 2 tomas; máx. 40 mg/día en 2 tomas. I.R. 30 < Clcr < 80 ml/min: 5-10 mg/día; 10 < Clcr ≤ 30 ml/min: 2,5 mg/día; Clcr ≤ 10 ml/min: 2,5 mg en los días de diálisis. Niños (limitada experiencia), dosis inicial recomendada: 20 a < 50 kg: 2,5 mg/día, ≥ 50 kg: 5 mg/día, ajustar hasta máx. 20 mg/día (20 a < 50 kg) y 40 mg/día (≥ 50 kg). No recomendado en recién nacidos y niños con Clcr < 30 ml/min. IV:

- HTA: inicial: 1 mg en no < 5 min; si a la h la respuesta es insuficiente, 1 ó 2 mg en 5 min. En I.R.: inicial: 0,5 mg en no < de 5 min, si a la hora no hay respuesta administrar 0,5 ó 1 mg en 5 min. Con tto. diurético y con HTA renovascular: inicial: 0,5 mg en no < de 5 min, si a la h la respuesta es insuficiente administrar 0,5 mg en 5 min. Cambio de IV a oral: iniciar oral con 5-10 mg/1 ó 2 veces día; si Clcr ≤ 30 ml/min con 2,5 mg y Clcr < 30 ml/min con 5 mg/1 vez día. - ICC: inicial: 0,5 mg en no < de 5 min y de preferencia en 1 h y control de presión, si a la hora la respuesta es insuficiente administrar 0,5 ó 1 mg de la misma manera. Cambio de IV a oral: iniciar oral con 2,5-5 mg 1 ó 2 veces/día. Dosis posteriores de ajuste o mantenimiento, a intervalos de 6 h.

Modo de administración Enalapril

Vía oral. Administrar con o sin alimentos.

Contraindicaciones Enalapril

Hipersensibilidad a enalapril o a otro IECA, antecedentes de angioedema asociado a tto. previo con IECA, angioedema hereditario o idiopático, 2º y 3 er trimestre del embarazo. Uso concomitante con aliskireno en pacientes con diabetes mellitus o I.R. de moderada a grave.

Advertencias y precauciones Enalapril

Ancianos; I.R. (ajustar dosis); I.H.; cardiopatía isquémica o enf. cerebrovascular; estenosis de la válvula aórtica o mitral; miocardiopatía hipertrófica; estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un único riñón funcionante

aumenta el riesgo de hipotensión e I.R.; enf. del colágeno vascular; tto. con inmunosupresores, tto. con alopurinol o procainamida o una combinación de estos factores (mayor riesgo de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia), sobre todo si hay deterioro de función renal; raza negra (mayor incidencia de angioedema y menos efectivo disminuyendo la presión arterial); diabéticos; cirugía mayor o durante la anestesia, historial de angioedema no relacionado con terapia inhibidora del ECA. Riesgo de hipotensión sintomática en pacientes con disminución de Na y/o de volumen. Vigilar 1ª dosis puede sufrir hipotensión. Riesgo de: edema angioneurótico, hiperpotasemia (pacientes con I.R., edad >70 años, diabetes mellitus, o uso concomitante con diuréticos ahorradores de K o sustitutos de la sal de K o que tomen fármacos asociados a elevaciones de K sérico). Puede causar tos no productiva y persistente. Riesgo de reacciones anafilactoides en: dializados con membrana de alto flujo o durante una aféresis de lipoproteínas de baja densidad o durante la desensibilización con veneno de himenópteros. Vigilar a pacientes con insuf. cardíaca, con o sin insuf. renal asociada, se ha observado hipotensión sintomática. No recomendado en recién nacidos y en niños con filtración glomerular 50 kg: 50 mg/día, máx. 100 mg/día; no estudiadas dosis > 1,4 mg/kg o > 100 mg/día; datos limitados de eficacia y seguridad en niños y adolescentes 6-18 años y datos limitados de farmacocinética en niños > 1 mes.

- Enf. renal en ads. con hipertensión y diabetes tipo 2 con proteinuria ≥ 0,5 g/día. Inicial habitual: 50 mg/día, al mes puede aumentarse hasta 100 mg/día según respuesta. - Insuf. cardiaca crónica en ads. cuando IECA no son apropiados por incompatibilidad (tos en especial) o contraindicación, con fracción de eyección del ventrículo izdo. ≤ 40% y tto. de insuf. cardiaca estable (estabilizados con IECA no deben cambiar a losartán). Inicial habitual: 12,5 mg/día; incrementar a intervalos semanales (12,5 mg/día, 25 mg/día, 50 mg/día, 100 mg/día hasta máx. 150 mg/día), según tolerabilidad. - Reducción del riesgo de ACV en hipertensos con hipertrofia ventricular izda. confirmada por ECG. Inicial habitual: 50 mg/día; según respuesta, añadir dosis baja de hidroclorotiazida y/o aumentar losartán hasta 100 mg/día.

Modo de administración Losartán

Vía oral. Administrar con o sin alimentos.

Contraindicaciones Losartán

Hipersensibilidad, I.H. grave, 2º y 3 er trimestre de embarazo. Concomitante con aliskireno en pacientes con diabetes o con I.R. de moderada a grave (TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 ).

Advertencias y precauciones Losartán

Ancianos; antecedente de I.H. (considerar menor dosis), I.R.; enf. cardiovascular isquémica o enf. cerebrovascular; estenosis aórtica o mitral o cardiomiopatía hipertrófica obstructiva; estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un único riñón funcionante aumentan el riesgo de hipotensión e I.R.;

antecedentes de angioedema; raza negra (es menos efectivo disminuyendo la presión arterial). Riesgo de hipotensión sintomática en pacientes con disminución de sodio y/o de volumen (también aplicable a niños de 6 a 18 años). Riesgo de: hiperpotasemia (pacientes con I.R., diabetes mellitus). No hay experiencia en trasplante renal reciente, ni en insuf. cardiaca con I.R. grave concomitante, ni en insuf. cardiaca grave (NYHA IV), ni en insuf. cardiaca y arritmias cardiacas sintomáticas potencialmente mortales. No recomendado en hiperaldosteronismo 1 ario . No se recomienda el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona que se produce al combinar un antagonista del receptor de la angiotensina II con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o aliskireno. Vigilar a pacientes con insuf. cardíaca, con o sin insuf. renal asociada, riesgo de hipotensión grave e I.R. No recomendado en niños < de 6 años, ni niños con índice de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m 2 , ni niños con I.H. No recomendado uso concomitante con diuréticos ahorradores de K (amilorida, triamtereno, espironolactona), suplementos de K y sustitutos de la sal que contengan K, y precaución con ß-bloqueantes. Monitorizar función renal y K sérico. No recomendado en 1 er trimestre de embarazo.

Insuficiencia hepática Losartán

Contraindicado en I.H. grave. Precaución con antecedentes de I.H. considerar dosis menor. No recomendado en niños con I.H.

Insuficiencia renal Losartán

Precaución. No recomendado en niños con índice filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m 2 . I.R. de moderada a grave (TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 ) concomitante con aliskireno.

Interacciones Losartán

Véase Cont. y Advertencias y precauciones Además: Riesgo de hipotensión aumentado con: antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, baclofeno, amifostina. No aconsejable con: fármacos que aumentan niveles de K (heparina). Precaución con: litio (controlar nivel). Efecto antihipertensivo atenuado por: AINE (inhibidores selectivos de COX-2, AAS a dosis antiinflamatorias, y AINE no selectivos), además precaución (especialmente en ancianos), hidratar adecuadamente y vigilar función renal tras iniciar tto. y después periódicamente, debido al mayor riesgo alteración de función renal.

Embarazo Losartán

Cat. C (D). No recomendado en 1 er trimestre (cat. C). Contraindicado en el 2º y 3º (cat. D); induce fetotoxicidad (función renal disminuida, oligohidramnios, retraso en osificación craneal) y toxicidad neonatal (I.R., hipotensión, hiperpotasemia).

Lactancia Losartán

Dado que no hay información disponible sobre el uso de losartán durante la lactancia, no se recomienda el uso de losartán y, durante la lactancia, son preferibles tratamientos alternativos con mejores perfiles de seguridad establecidos, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o niños prematuros.

Efectos sobre la capacidad de conducir Losartán

No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, al conducir o manejar maquinaria debe tenerse en cuenta que durante el tratamiento antihipertensivo pueden aparecer mareos o somnolencia, en particular al inicio del tratamiento o cuando se aumente la dosis.

Reacciones adversas Losartán

Anemia; mareos, vértigo; hipotensión; alteración renal, fallo renal; astenia, fatiga; hiperpotasemia, aumento de la urea sanguínea, de la creatinina y del potasio séricos; hipoglucemia.

Valsartan

Mecanismo de acción Valsartán

Inhibe el efecto de angiotensina II sobre la presión arterial, flujo sanguíneo renal y secreción de aldosterona.

Indicaciones terapéuticas Valsartán

HTA esencial (ads.) y HTA arterial (niños y adolescentes de 6-18 años). IAM reciente (pacientes clínicamente estables con insuf. cardiaca sintomática o disfunción sistólica asintomática del ventrículo izdo. después de un IAM reciente dentro de las últimas 12 h-10 días). Insuf. cardiaca sintomática en ads. cuando no se puedan utilizar IECA, o como tto. añadido a los IECA cuando no se puedan utilizar ß-bloqueantes.

Posología Valsartán

Oral. Ads.: - HTA esencial: 80 mg/día. Si no se obtiene control, incrementar a 160 mg/día; máx. 320 mg. - HTA arterial (niños y adolescentes de 6-18 años).- Comp.: 40 mg/día (p.c.