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• RONALD SACA LUDEÑA

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SEGURO DE VIDA CUESTIONARIO DE SALUD 1. a) b) c) c) e)

Nombre y apellidos: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Profesión (actividad exacta: ¿Qué deportes practica?

Cédula: Estado Civil: ¿Con competición?: NO

2. a) ¿Cuál es su peso? Kg b) ¿Su peso ha aumentado o disminuido durante los últimos 5 años? ¿Cuánto? c) ¿Consume Ud. Bebidas alcohólicas? ¿Cuáles? ¿Cuánto diariamente? d) ¿Fuma Ud.? ¿Cantidad diaria? e) ¿Hace o ha hecho uso de estupefacientes? f) ¿Ha viajado o piensa viajar al extranjero? 3. a) ¿Tiene Ud. que ser hospitalizado próximamente? b) ¿Le han prescrito medicamentos para el corazón o la circulación, hipertensión, anticoagulantes, antibióticos, insulina, hormonas, derivados de la cortisona, inyecciones, etc.?

c) ¿Toma Ud. medicamentos contra el dolor de cabeza o cualquier otro dolor, somníferos o tranquilizantes?

SI

Observaciones Estatura +

kg

cm -

Cigarrillos ¿Cuáles? ¿Duración? ¿Cuándo?

kg

Tensión arterial ¿Intencionalmente? Sí No

/ Causa:

Puros ¿Hasta cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?

¿Cuándo?

¿Por qué?

¿Cuándo?

¿Por qué?

Pipas

¿Cuáles?

¿Cuáles?

¿Hasta cuándo?

Frecuencia d) ¿Le han prescrito una cura de reposo, de desintoxicación, una cura dietética, de algún otro tipo? e) ¿Ha recibido alguna transfusión? f) ¿Le han recomendado no donar sangre?

¿Cuánto tiempo? Motivo ¿Cuándo? ¿Por qué?

4. ¿Ha sido Ud. Sometido a algún examen radiológico (tórax, aparato digestivo, vías urinarias, esqueleto, etc)? ¿Le han hecho o recomendado alguna vez: a) un electrocardiograma? b) c) d) e) f) g)

¿Cuándo? ¿Por qué?

Cuando

Resultado

un electroencefalograma? un análisis de sangre? un análisis de orina? un test del SIDA? una ecografía? un estudio de isótopos radioactivos?

5. a) ¿Su capacidad de trabajo está reducida ? b) ¿Ha dejado de trabajar (excepto vacaciones) en los últimos 5 años, durante más de 3 semanas consecutivas? 6. ¿Ha habido en su familia enfermos del corazón, diabéticos u otras enfermedades de posible carácter hereditario?

¿Por qué? ¿Duración?

Motivo

¿Cuales?

7. a) ¿Tiene Ud., o ha tenido, alguna de las enfermedades o trastornos siguientes? Afecciones de los órganos respiratorios: ¿ronquera crónica, asma, bronquitis crónica, tos acompañada de expectoración sanguinolenta, pleuresía, neumonía, tuberculosis pulmonar? b) Afecciones del aparato circulatorio: ¿infartos, palpitaciones, opresión, síncope, angina de pecho, defecto cardiaco congénito, tensión arterial elevada, flebitis, varices? c) Afecciones del cerebro o del sistema nervioso: ¿dolor de cabeza, insomnio, vértigos, desmayos, nerviosidad, epilepsia, apoplejía, parálisis, trastornos psíquicos, depresiones nerviosas, neurosis, demencia?

NO

SI

NO

SI

d) Afecciones del aparato digestivo: ¿trastornos del estómago o de los intestinos, úlceras, vómitos de sangre, enfermedades del hígado, ictericia, cólicos hepáticos, hemorroides, proctitis, fístula de recto, diarrea crónica? e) ¿Enfermedades de los oídos, supuración? f) ¿Enfermedades de los ojos, inflamaciones, trastornos de la vista (grado _______ )? g) ¿Enfermedades de los huesos o de las articulaciones, reumatismo, afecciones de la columna vertebral, lumbago, ciática? h) ¿Enfermedades de la piel? i) ¿Edema o supuración o aumento de volumen de los ganglios linfáticos? j) Afecciones urinarias o de los órganos genitales: ¿enfermedades de los riñones, de la uretra, de la vejiga o de la próstata? ¿Presencia en la orina de albúmina, azúcar, sangre, pus o arenillas? k) ¿Enfermedades venéreas o sexualmente transmisibles? l) ¿Enfermedades infecciosas (escarlatina, difteria, anginas de repetición, meningitis, fiebres tifoideas, septicemia, hepatitis, infecciones VIH tales como el SIDA y enfermedades asociadas o tropicales (malaria, etc.)? m) ¿Enfermedades o trastornos no citados anteriormente, por ejemplo enfermedades de la sangre, diabetes, gota, hernia, bocio, tumor, cáncer, atrofia muscular, parálisis, deformidad o mutilación de algún miembro, etc.? 8. a) ¿Ha sido Ud. Sometido a alguna intervención quirúrgica? b) ¿Ha sufrido Ud. algún tratamiento con Rayos X, sustancias radioactivas, etc.? c) ¿Ha sido Ud. víctima de algún accidente grave o intoxicación? (En caso de traumatismo craneal indicar si hubo coma pérdida de conocimiento y su duración). d) ¿Ha sido Ud. tratado por un psiquiatra, psicólogo o un fisioterapeuta? e) ¿Ha sido Ud. tratado por algún otro tipo de médico? 9. Para personas del sexo femenino: a) ¿Toma Ud. anticonceptivos? b) ¿Está Ud. embarazada?

¿Cuántos meses?

¿El embarazo transcurre normalmente?

c) ¿Ha sufrido alguna enfermedad ginecológica (ovarios, senos, etc)? Si ha contestado afirmativamente a alguna de las preguntas de los apartados 7 al 9 especifique detalles, indicando la pregunta.

¿Cuándo? ¿Duración? ¿Secuelas? Nombre y dirección del médico tratante.

10. ¿Quién es su médico de cabecera? ¿Quién es el médico que le ha tratado por última vez? Cuando: Motivo: ¿Tiene Ud. alguna otra cosa que declarar sobre su salud?

IMPORTANTE: Para evitar demora, asegúrese que todas las preguntas de esta solicitud hayan sido contestadas Yo certifico y manifiesto que he leído todas las preguntas reflejadas en esta solicitud y las contestaciones son ciertas y completas; que no existe circunstancia alguna, fuera de las aquí aclaradas que pueda agravar el riesgo; acepto que esta solicitud sirva de base para emitir la póliza y forme parte integrante de la misma. Ningún agente o representante autorizado está autorizado a efectuar cambios, modificaciones o prometer alteraciones a la póliza de la Compañía. Ningún seguro (cobertura y beneficios) será efectivo hasta que la póliza sea expedida y las primas de la misma hayan sido pagadas de acuerdo a lo convenido. La falsificación u omisión de cualquier información se podría considerar como intento de fraude contra la Compañía y conllevar la devolución de la prima y anulación o rescisión del contrato. AUTORIZACIÓN Autorizo por la presente a cualquier médico, hospital, clínica u otra facilidad médica o médicamente relacionada que posea licencia como tal, compañía de seguros, u otra organización, institución o persona que tenga cualquiera información de mi salud, de mi cónyuge o hijos dependientes, propuestos para el seguro, a dar dicha información a Seguros Sucre S.A. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como la original. Lugar y fecha: Solicitante

________________________________

SEGURO COLECTIVO DE VIDA FORMULARIO DE ENROLAMIENTO 1.

Datos del asegurado: Nombres y apellidos: Cédula de identidad: Dirección:

2.

Fecha de nacimiento: Teléfono:

Declaración de salud: • • • • •

¿Sufre o ha sufrido trastornos cardiovasculares, trastornos renales, tensión arterial alta, sobrepeso, diabetes, derrame NO cerebral, cáncer, tumores, asma, trastornos inmunológicos o padecimientos relacionados con el SIDA? SI ¿Tiene en la actualidad o ha padecido alguna enfermedad o pérdida funcional o anatómica, accidentes o enfermedades que NO impidan desempeñar labores propias de su ocupación en los últimos tres años? SI ¿Está en la actualidad bajo tratamiento o supervisión médica o sabe si tiene que consultar a un médico o si será NO hospitalizado o intervenido quirúrgicamente? SI ¿Goza de buena salud? SI NO ¿Tiene usted alguna otra cosa que declarar sobre su salud? SI NO

En caso de responder afirmativamente las preguntas, favor sírvase dar los detalles: 3.

Declaración de beneficiarios: A continuación declaro mis beneficiarios del Seguro de vida: Nombre

Parentesco

Porcentaje

Autorizo a la Compañía a solicitar informaciones requeridas en relación con este seguro a mis médicos u otras personas, así como declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de selección de riesgos. Toda falsa declaración o reticencia en el suministro de datos, anula la cobertura del Asegurado bajo la Póliza, conforme lo establecido en la ley. Declaro expresamente que la prima que debo pagar por este contrato tiene origen lícito y no está relacionado con actividades de narcotráfico o lavado de dinero. Expresamente otorgo a Seguros Sucre S.A. mi consentimiento para ser incluido en la póliza de seguro expedida por dicha compañía a favor del contratante: BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL. Para todos los efectos que pueda tener este consentimiento hago constar que las declaraciones contenidas en el mismo, las he hecho personalmente y son verídicas y exactas.

Firma:___________________________________ Ciudad y Fecha:_________________________________________ Nota: La presente solicitud ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros, con Resolución N° SBS-INS2004-138 del 2 de junio 2004.

CARTA DE FIJACIÓN DE PRECIO

________________,__________________________ (Ciudad)

(día, mes, año)

Señores BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Presente.-

De mi consideración:

Yo, ______________________________________, con cédula de ciudadanía / identidad (Nombres y apellidos completos)

N°_______________________, por medio del presente, dentro de mi trámite de Crédito (Número de cédula)

Hipotecario NIP. N°____________________, pongo en su conocimiento que el precio de la compraventa del inmueble detallado en mi solicitud de crédito, el cual me encuentro adquiriendo con financiamiento del BIESS, al / los señor / es _______________________________________________________________________ (Nombres y Apellidos de el/los vendedor/es)

es de USD __________________ (__________________________________________ (Escriba el monto en números)

(Escriba el monto en letras)

________________________________________________ dólares de los Estados Unidos de América). En tal virtud instruyo expresamente, para que en la cláusula de precio de la compraventa se establezca este valor, y eximo al Banco del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, de toda responsabilidad que pudiere derivarse de esta instrucción, asumiendo todas las responsabilidades legales que pudieran producirse de la misma, en vista de que corresponde al valor de mi negociación.

Atentamente,

____________________ Sr(a) C.C./C.I.

Información del Producto VIVIENDA TERMINADA / VIVIENDA HIPOTECADA

Se considera como VIVIENDA TERMINADA la casa o departamento que se encuentra en condiciones de ser habitada y construida sobre un terreno individual o que forma parte de conjunto habitacional o edificio. Esta vivienda puede ser nueva o usada y debe contar con al menos un 95% (noventa y cinco por ciento) de avance de obra. En el caso de viviendas construidas sobre un terreno individual, el área del terreno no debe superar en zonas urbanas los 5.000m2 (cinco mil metros cuadrados) y en zonas rurales a los 10.000m2 (diez mil metros cuadrados). Este tipo de crédito puede ser solicitado por los afiliados al Seguro Social Obligatorio con o sin relación de dependencia, afiliados voluntarios y los jubilados por vejez, invalidez o discapacidad del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social que cumplan los requisitos y condiciones establecidos para el otorgamiento del crédito hipotecario. La vivienda a adquirirse también puede ser una VIVIENDA HIPOTECADA a una Institución Financiera (IFI) que se encuentre bajo el control de la Superintendencia de Bancos del Ecuador, por un crédito de vivienda concedido previamente al vendedor del bien inmueble. La compra de esta vivienda se puede efectuar, siempre y cuando, la Institución Financiera admita levantar el gravamen a través del procedimiento establecido de Convenio de Sustitución de Acreedor Hipotecario suscrito entre la IFI y el BIESS. En estos casos, el BIESS cancelará el saldo de la deuda existente a la Institución Financiera acreedora; y, de existir alguna diferencia de dinero, esto se desembolsará en la cuenta bancaria de la parte vendedora. Cabe aclarar que no se reconocerá pagos por multas, penalizaciones o cualquier otro valor por pago anticipado de la obligación que hayan sido impuestos por la Institución Financiera acreedora. En el caso que la vivienda a adquirirse este hipotecada al BIESS, todos los dividendos en planilla de la tabla de amortización del vendedor deben encontrarse cancelados previo a la recepción de los documentos detallados en la solicitud de crédito. Una vez iniciado el trámite hipotecario, el vendedor deberá continuar con el pago de las cuotas de su crédito hasta que el BIESS efectúe el desembolso, independientemente que ya se hayan firmado las escrituras de compraventa entre las partes. A través de este tipo de crédito, también se puede adquirir viviendas nuevas que formen parte de un proyecto inmobiliario hipotecado a favor de una Institución Financiera; o, cuya hipoteca se encuentre cedida a favor de un Fideicomiso siempre por una IFI, por un crédito concedido al constructor del proyecto inmobiliario; en este caso, una vez aprobado el crédito, el vendedor (constructor) deberá gestionar con la Institución Financiera la minuta de levantamiento de hipoteca necesaria para iniciará el proceso legal en el que se elaborará las escrituras de compraventa y constitución de hipoteca a favor del BIESS.

FINANCIAMIENTO El monto del crédito que el BIESS financie dependerá del avalúo que el Banco determine luego de efectuar la inspección a la vivienda y de la capacidad de endeudamiento que el cliente registre al momento de generar la solicitud de crédito, acorde a la siguiente tabla: Subproducto Hipotecario

Vivienda Terminada/Hipotecada

Monto Financiado

Avalúo del Bien Inmueble

% Financiamiento

Gastos

Hasta USD 130,000.00

Hasta USD 130,000.00

hasta 100% del Avalúo

Sin Gastos

Mayor a USD 130,000.00 Hasta USD 200,000.00

Mayor a USD 130,000.00 Hasta USD 200.000.00

hasta 90% del Avalúo

Más Gastos

Mayor a USD 200,000.00 Hasta USD 460,000.00

Mayor a USD 200,000.00

hasta 80% del Avalúo

Más Gastos

En los casos que el financiamiento del crédito sea menor al 100% (cien por ciento) del avalúo, el BIESS podrá financiar los gastos que se generen dentro del trámite hipotecario a petición del solicitante y serán incluidos en el monto financiado del crédito verificando que este monto no supere el avalúo de la vivienda. El plazo máximo de este tipo de crédito es de 25 (veinticinco) años y dependerá también de la edad del asegurado, siempre y cuando, al momento de la generación de la solicitud de crédito el afiliado o jubilado no supere la edad de esperanza de vida poblacional (EVP) publicada en forma oficial por el instituto de Estadística y Censos. La tasa de interés que se concederá al préstamo hipotecario fluctúa de acuerdo al avalúo del bien inmueble y al plazo solicitado, tomando como referencia la Tasa Activa Efectiva Referencial del Segmento de Vivienda publicada por el Banco Central del Ecuador vigente a la fecha de concesión del préstamo, la misma que será reajustada semestralmente. El monto máximo de crédito en ninguno de los casos podrá exceder los USD 460,000.00 (cuatrocientos sesenta mil dólares de los Estados Unidos de América), incluidos los costos y gastos que se generen dentro del trámite hipotecario de ser el caso. Los gastos que demanden el avalúo del inmueble y servicios profesionales del estudio jurídico asignado al proceso hipotecario; así como también, los costos y gastos que demanden la celebración y perfeccionamiento del contrato de mutuo, constitución de hipoteca, pago de tributos, derechos notariales e inscripción en el registro de la propiedad serán de cuenta del/los solicitante(s) del crédito, los cuales podrán ser financiados por el BIESS a petición del afiliado o jubilado con excepción del pago de Impuesto a las Utilidades en la Transferencia de Predios Urbanos y Plusvalía que debe ser asumido por el vendedor, salvo casos de mutuo acuerdo según lo determinado en el Artículo 558 del Código Orgánico de Organización Territorial (COOTAD); en este sentido, el BIESS no financiará el valor de este gasto al/los solicitante(s) del crédito. El total de los gastos financiados, de

ser el caso, serán incluidos en el monto de crédito financiado verificando que este monto no supere el avalúo del bien inmueble a hipotecar. En caso de desistimiento, anulación, caducidad o rechazo de la solicitud de crédito, el cobro de los gastos incurridos por cuenta del sujeto de crédito y que hayan sido financiados por el BIESS en el proceso de concesión del crédito, se efectuará a través del empleador mediante planilla de cobro, pago directo o cualquier otro mecanismo que establezca el BIESS; sin perjuicio del ejercicio de cualquier otro tipo de acción a la que el Banco tuviere derecho para dicho cobro. CAPACIDAD DE ENDEUDAMIENTO El o los solicitantes del crédito podrán comprometer hasta el 40% (cuarenta por ciento) de sus ingresos netos, que corresponde a diferencia entre los ingresos brutos y deudas reportadas por el IESS o BIESS por créditos vigentes, deudas reportadas al Sistema de Registro Crediticio por el Buró de Información Crediticia y otras instituciones o personas jurídicas legal o reglamentariamente facultadas. Los ingresos brutos, en caso de jubilado, corresponde a la última pensión cotizada por el IESS y para afiliados, el promedio de los últimos 13 (trece) meses de sueldo reportados al IESS descontado el último aporte personal al IESS de acuerdo a la siguiente tabla: Subproducto Hipotecario Vivienda Terminada/Hipotecada

Avalúo del Bien Inmueble

Aportes al IESS para cálculo de capacidad de endeudamiento

Hasta USD 130.000

No aplica para el cálculo

mayor a USD 130.000

Aplica para el cálculo

Así también, de ser el caso, se considerará como ingreso el último registro de declaración del Impuesto a la Renta correspondiente al campo de renta imponible antes de ingresos por trabajo en relación de dependencia o su equivalente declarado al SRI en el año inmediato anterior al de la solicitud de crédito. CONSIDERACIONES ESPECIALES En atención al Artículo 57 de la Ley Orgánica de Discapacidades, a los afiliados con discapacidad únicamente se les solicitará el 50% (cincuenta por ciento) de las aportaciones acumuladas en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y no se les exigirá como requisito que las aportaciones sean consecutivas. Una vez desembolsados los fondos al vendedor, el BIESS procederá a recaudar la cuota hipotecaria al siguiente mes de efectuado el desembolso, incluido los intereses devengados desde la fecha del desembolso más los seguros contratados. En caso que el crédito hipotecario concedido registre cuotas vencidas, se generaran intereses de mora por el capital pendiente de pago. El BIESS a estos créditos aplicará cargos por servicios

financieros de cobranza extrajudicial según el tarifario establecido por la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera (Resolución No. 138-2015-F de 23 de octubre de 2015).

Declaro que he leído el contenido íntegro sobre la información del tipo de crédito hipotecario seleccionado.

Nombre: Cédula:

Nombre: Cédula: