Autores ANESTESIA J.I. Cruz*, , CertVA, DECVA, MRCVS; * Profesor Titular, Responsable de Servicio A. González**, Becar
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Autores
ANESTESIA
J.I. Cruz*, , CertVA, DECVA, MRCVS; * Profesor Titular, Responsable de Servicio A. González**, Becaria Colaboración O. Burzaco*** Técnico Superior Veterinario Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Veterinario. Universidad de Zaragoza
Avances en anestesia y analgesia del cerdo (sus scrofa domestica) Introducción El cerdo se considera un animal de máximo interés en el terreno de la experimentación e investigación biomédicas. La especie porcina se emplea a menudo para el desarrollo de multitud de modelos experimentales y se utiliza también en la docencia práctica de especialistas en cirugía convencional y de mínima invasión (laparoscopia, videocirugía ó endocirugía) asi como anestesiología (foto 1). La utilización de un protocolo anestésico adecuado permitirá reducir la morbilidad, evitar interacciones con el procedimiento experimental, disminuir el grado de sufrimiento, optimizar el rendimiento, evitar accidentes y muertes, y garantizar la calidad de la investigación que se lleve a cabo [5], cumpliendo de esta forma con la filosofía del uso del animal de experimentación, expresada en la actual normativa europea y española vigentes [23]
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Consideraciones perianestésicas.Cualquier procedimiento anestésico-quirúrgico requiere de un mayor o menor grado de sujección de los animales pero antes de recurrir a la fuerza bruta para inmovilizarlos es mejor sedarlos, para reducir el estrés de la sujección. Los lechones se inmovilizan sujetándolos por el tercio posterior y hasta la semana de vida se conducen abrazados por el tórax [25]. La administración oral de medicamentos se consigue fácilmente mezclando la medicación con comida ó en el agua de bebida ó añadirse a jarabes de distintos sabores ó comida enlatada para animales de compañía. En algunos protocolos experimentales [26] se utilizan tubos de gastrostomía con exteriorización en el flanco colocados mediante cirugía (foto 2). La inyección intramuscular debe realizarse en las tablas del cuello, o en su defecto en los glúteos. Si es difícil sujetarlos, puede intentarse con una palomilla (aguja epicraneal) unida a un racord, que permite mantener el animal a una cierta distancia. Deben emplearse agujas largas para evitar la inyección en la grasa subcutánea [8]. La inyección intravenosa es difícil de conseguir en animales no sedados o anestesiados. Se utilizan preferentemente las venas marginales auriculares. Se recomienda un ayuno de sólidos de 6 horas, aunque el vómito es muy raro. Un ayuno de 8-12 horas vacía el estómago y el intestino delgado, mientras que el colon requiere 48-72 horas. En caso de ayuno prolongado, es recomendable administrar soluciones orales con electrolitos y glucosa, de sabor palatable, como "sueroral" ó "gatorade". Un ayuno de agua prolongado, puede desencadenar el síndrome de envenenamiento por hipernatremia (exceso de sal). El sondaje esofágico, facilitará ciertas las maniobras quirùrgicas y disminuirá la presión intraabdominal. La Intubación endotraqueal es recomendable aunque el mantenimiento se realice mediante anestesia no inhalatoria, para mantener el control de la vía aérea, y prevenir un posible cierre espontáneo de la laringe (espasmos, moco, saliva, etc.) con el consiguiente riesgo de apnea. Esta maniobra en el cerdo es más difícil que en otras especies, debido a sus características anatómicas. Conviene insensibilizar la mucosa laríngea aplicando lidocaína en spray o mediante un bolo iv de 0-5 mg/kg, protegiendo frente al laringoespasmo [5]. En nuestro caso, intubamos mejor con el animal en decúbito esternal y con un ayudante que abra la boca ejerciendo tracción sobre el maxilar (foto 3) Son mejores los tubos endotraqueales de silicona con fiador. Con un laringoscopio de pala recta, estrecha y larga (hasta 30 cm) tipo Wisconsin y una vez exteriorizada la lengua y deprimido el pliegue gloso-epligótico, se introduce el tubo endotraqueal mediante un movimiento de rotación para vencer la resistencia que ofrece 2 • consulta
la forma en V de la laringe. Se recomienda no estimular directamente la glotis para reducir el estímulo vagal asociado a esta maniobra. Como norma general, los cerdos de entre 20-30 kg de peso pueden ser intubados con tubos de 6,5-7,5 mm. y de longitud standart [22]. La rotura de la tráquea (foto 4) es una complicación posible si se intenta forzar el paso del tubo endotraqueal. En algunos casos hemos observado estenosis traqueales, o bien una conformación marcadamente ojival, que obligó a emplear tubos mucho más estrechos de los utilizados habitualmente en animales de peso similar. La hipertermia maligna (foto 5) es un transtorno bioquímico de origen genético, desencadenado por estrés ó agentes anestésicos (halogenados, relajantes musculares). Produce hipertermia (puede llegar a más de 43º C en pocos minutos), rigidez muscular, hipercapnia y taquicardia supraventricular. Este síndrome es rápidamente fatal. Muchas granjas ofrecen ejemplares "halotano negativos".
Cómo anestesiar un cerdo Como drogas tranquilizantes en la especie porcina se utilizan la azaperona y la acepromazina, bloqueantes dopaminérgicos, que producen una hipotensión dosis-dependiente por antagonismo del receptor alfa-1 adrenérgico, que puede resultar peligrosa en animales deshidratados. Es clásica la asociación de acepromacina junto con un analgésico narcótico como la buprenorfina (neuroleptanalgesia) para la sedación preanestésica por vía im. El grado de sedación es limitado y por ello se recurre en ocasiones a una mezcla de mayor potencia por vía im, que permita una manipulación del animal más cómoda y un acceso venoso [5,21]. Para este fin se utiliza ketamina una droga disociativa que consigue sus efectos interaccionando con receptores del grupo glutamato (NMDA) y produce un estado cataléptico, caracterizado por rigidez muscular, salivación, midriasis y persistencia del reflejo palpebral y laríngeo [14]. La asociación con otras drogas limita estos efectos catalépticos y mejora el resultado final: el cerdo queda semi inconsciente y relajado [7]. Ello facilita la colocación de una vía venosa, para actuaciones anestésicas posteriores. La ketamina proporciona una pobre analgesia visceral y periférica en esta especie [2]. En el siguiente cuadro se resumen estas posibles combinaciones: Ket 33 mg / kg im + Acepromacina 1.1 mg / kg im Ket 15 mg / kg im + Diacepam 2 mg / kg im Ket 33 mg / kg im + Midazolam 0.5 mg / kg im Ket 15 mg / kg im + Azaperona 2 mg / kg im Ket 20 mg / kg im + Xilacina 2 mg /kg im Ket 10 mg / kg im + Medetomidina 0.2 mg / kg im
El uso de agonistas alfa-2 (xilacina y medetomidina) se asocia con una depresión cardiovascular, que requiere soporte de fluídos y administración de oxígeno, pero proporciona una profunda analgesia y mejora el grado de relajación muscular [7,13,20]. El algoritmo al final del articulo orienta sobre cómo utilizar la ketamina en el cerdo [2]. Anestesia general parenteral La bibliografia revisada ofrece diferentes dosificaciones, que se mueven entre 2 a 10 mg/kg, del empleo de la combinación tiletamina (disociativo) – zolacepam (benzociadepina), siendo las dosis más altas recomendadas en cerdos neonatos [5,13,24,27]. Nosotros administramos 7 mg/kg por vía im [6]. Los autores utilizan a menudo la combinación de medetomidina junto con tiletamina y zolacepam [6]. Esta combinación se administra por vían im y produce la inconsciencia en menos de 2 min. La recuperación puede ser lenta y aunque no excelente, tampoco es de muy mala calidad. Hipnóticos El tiopental se administra siempre por vía iv, y después de una preanestesia (neuroleptanalgesia). Debe prepararse una dilución, que habitualmente es del 2.5% (1/40) ó mejor del 1.6% (1/60). La dosis para conseguir un adecuado plano que permita la intubación endotraqueal es de 10 mg/kg [21]. Para reducir esta dosis en un 40% puede administrarse de forma simultánea midazolam o diacepam [19, 28] . No es conveniente el mantenimiento anestésico sólo con tiopental debido a sus propiedades de acumulación y escaso poder analgésico, precisándose dosis tóxicas para lograr un correcto control del dolor. El propofol es un derivado alkilofenólico sin poder analgésico, que tiene la ventaja sobre el tio-
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razón de 0.01 mg/kg/hr. Otras drogas de este grupo son el alfentanilo y el sufentanilo que poseen tiempos de recupreración más cortos [9], pero incluso para proyectos de investigación resultan muy caras. Conviene administrar oxígeno durante el tiempo que dure el procedimiento anestésico. Anestesia general inhalatoria
pental de que no es acumulativo. Ello permite la posibilidad de practicar mantenimientos anestésicos por vía iv (foto 6), con total y pronta recuperación del animal al cabo de unos minutos después de detener su administración. El propofol se administra en el cerdo con bomba de infusión para controlar mejor su dosificación a razón de 10 mg/kg/hr [6]. Analgesia opiácea Para la analgesia intraoperatoria se administran analgésicos narcóticos u opiáceos. De ellos el fentanilo, que es un agonista de los receptores mu, ofrece las mejores posibilidades [7]. Es muy potente, de limitados efectos cardiovasculares, si bien deprime algo la respiración. Su tiempo de latencia es breve (30 seg. – 1min) y sus efectos duran entre 3045 min. tras una dosis – bolo. El fentanilo debe administrarse en forma de infusión continua por medio de un bomba de infusión a 4 • consulta
Dependiendo del tamaño del animal optaremos por distintos sistemas de respiración, con o sin cal sodada. Los sistemas sin cal sodada son más fáciles de transportar, y se reservan para cerdos de hasta 30-35 kg. Para animales de más peso son mas recomendables los circuitos con cal sodada (cerrados), que permiten realizar una anestesia de bajo flujo, economizando los costes. Se requiere una fuente de oxígeno para vehiculizar el vapor anestésico. El flujo que deberá emplearse estará en funcion directa del sistema o circuito anestésico, variando entre 400 ml / kg / min que se requieren con un sistema en T de Ayre, y 10-15 ml / kg / min que se precisan con los circuitos cerrados circulares. Tanto el halotano, como el isoflurano o el sevoflurano (foto 7) son adecuados como anestésicos inhalatorios para el cerdo [5,11,12,29]. Los tres son potentes depresores cardiovasculares y respiratorios. El halotano es un depresor miocárdico directo, y es frecuente causa de arritmias al sensibilizar al miocardio a la acción de catecolaminas circulantes [4]. También es hepatotóxico. La hipotensión que producen tanto el isoflurano como el sevoflurano es debido a una vasodilatación periférica. Los tres pueden desencadenar el cuadro de hipertemia maligna, descrito anteriormente. Por ello cuando no se sabe con certeza el origen del cerdo, ni su procedencia genética es mejor no utilizar estos anestésicos, salvo que se asuma el riesgo de perder el animal durante la anestesia. Las concentraciones alveolares mínimas (CAM), que indican la potencia del anestésico y el coeficiente de partición sangre/gas que informa sobre la rapidez en la inducción y recuperación son las siguientes [14] : Halotano Isoflurano Sevoflurano
0.9 – 1. 25% 1.2 – 2 % 2–3%
2.3 1.4 0.65
Junto con estos anestésicos halogenados cabe la posibilidad de emplear N2O (óxido nitroso) de una potencia anestésica débil (CAM > 180%), pero que aporta analgesia y facilita la captación de aquellos desde el alvéolo pulmonar a través del denominado "efecto del segundo gas". Como el nitroso es menos soluble que el halogenado aumenta la concentración alveolar del halogenado que inmediatamente origina un aumento de su presión parcial, facilitando su captación sanguínea. Cuando se emplee N2O es necesario respetar al menos un 30% de oxígeno en la mezcla anestésica, so pena de provocar una hipoxia en el animal [16].
Anestesia loco-regional Como complemento a la anestesia general ó bien asociadas a una sedación profunda son muy interesantes las técnicas de anestesia loco-regional [8]. Pueden aplicarse como infiltraciones y bloqueos tronculares (intercostal, por ejemplo). Cabe señalar por su practicidad la anestesia local intratesticular y la epidural lumbosacra, para todas las manipulaciones del área genital en los machos. La anestesia paravertebral no es muy fácil de practicar en el cerdo, debido a la cobertura muscular y de grasa que oculta los relieves óseos (apófisis transversas y espinosas de las vertebras torácicas y lumbares), que es preciso palpar para depositar el anestésico a la salida de los agujeros de conjunción. Como anestésicos locales se emplean la lidocaína (1%-2%) y mepivacaína (1%-2%) de similares características farmacocinéticas, es decir rapidez en su acción y duración corta. Una vez inyectados tardan unos 10 min. es lograr el bloqueo de la transmisión nerviosa, con una duración de unos 90 min. La bupivacaína (0.75%) posee un tiempo de latencia algo superior, pero la duración de los efectos es también mucho más prolongada, de hasta 180 min. Para la anestesia epidural lumbosacra puede asociarse un analgésico narcótico como la buprenorfina (0.01 mg/kg) o el fentanilo (0.005 mg/kg) a la dosis del anestésico local (4.5 ml /Kg), para potenciar los efectos y su duración en el periodo postoperatorio. Analgesia post operatoria Buprenorfina im a razón de 0.01-0.04 mg/kg cada 6-8 h. y los AINEs carprofren o meloxicam, éste último a 0.2 mg/kg por vía im /24 h forman una asociación analgésica muy recomendable para este periodo. Las limitaciones de los AINEs incluyen lesión renal, hipotensión grave perioperatoria y riesgo de hemorragia. No deben administrarse más de 3 dosis consecutivas [17,18]. No olvidemos la ketamina a dosis subanestésicas (0.1-0.5 mg/kg im) [19,37]. Cabe la posibilidad del empleo de parches trasdérmicos de fentanilo o buprenorfina. En un estudio del año 2000 [10] se comparó la buprenorfina im a las dosis descritas con parches de fentanilo (25 y 50 micrg/h), concluyendo que no compensa el precio de los parches al no observarse mejores respuestas analgésicas en el modelo de toracotomía estudiado. Estos autores recomiendan que los parches se coloquen con 24 h de antelación al procedimiento anestésico-quirúrgico. Nosotros hemos empezado a aplicar parches de buprenorfina (foto 8) (35 micrg/h) en cerdos de 25 kg de peso. En nuestra corta experiencia, los resultados en base a observaciones clínicas subjetivas son muy alentadores.
Comentario final Dadas las posibilidades de protocolos anestésicos que pueden considerarse para anestesiar un cerdo y
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la gran cantidad de información publicada, es recomendable ser crítico a la hora de valorarlos. No debemos confundir los términos empleados como hipnosis, relajación muscular, sedación y analgesia Un manejo anestésico correcto incluirá siempre drogas con capacidad para inhibir o controlar el dolor de forma intensa. Un animal "dormido" e inmóvil no necesariamente está anestesiado. La diferencia entre un despertar suave y un accidente evitable es sólo cuestión de un adecuado planteamiento previo, que debe ir acompañado del suficiente apoyo en medios humanos y materiales. No hemos abordado los aspectos relativos a la monitorización anestésica y del dolor, pero el control de la presión arterial y del carbónico espirado (foto 9), junto con la posición el globo ocular (rotación ventro medial en plano anestesico quirúrgico) (foto 10) y muchos otros valores permitirá un mejor y más rapido control de los cambios acaecidos durante el periodo perianestésico.
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El algoritmo siguiente orienta sobre cómo utilizar la ketamina en el cerdo [2]
Ket 10 – 20 mg/kg im y diacepam 1 mg/kg im
Esperar 10 min
Repetir con 1/2 de la dosis inicial
Inmóvil
Sí
No
Verificar los reflejos del animal cada 10 min
Reflejo podal ausente?
Sí
Reflejo nasal ausente?
No
No
Sí
Añadir Ketamina a 20-30 mg / kg / h más fentanilo
procedimiento no invasivo
cirugía menor
Duración > 60 min?
No
cirugía mayor
Duración > 30 – 40 min?
Sí
No
Sí
Relajante muscular
Ketamina 20 – 30 mg/kg/h Ketamina 20 – 30 mg/kg/h y fent No
procedimiento CON recuperación?
Sí
Midazolam 1 mg/kg
Eutanasia
Recuperación
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