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• Gloria Cano

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Paula y Glory / 2015

ANATOMIA PALPATORIA

ESTRUCTURAS ÓSEAS  EIAS (Espina Ilíaca Antero Superior) Situada en la parte anterior de la pelvis, es el inicio de las crestas iliacas. Palpación: En D. Supino dejando caer la pierna fuera de la camilla (ligera ABD). Relaciones: -

En las EIAS SE INSERTA el Ligamento Inguinal (va desde el tubérculo púbico hasta la EIAS).

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Origen del Sartorio y del Tensor de la Fascia Lata. Por su parte interior y muy cerca entre el origen del Ligamento Inguinal y la EIAS pasa el nervio femoral cutáneo.

 EIPS (Espina Ilíaca Postero Superior) Situada en la parte posterior de la pelvis, y frente a la ASI, es el final de las crestas iliacas y se palpan 2 salientes. Se suele apreciar 2 hoyuelos que corresponden con estas 2 espinas.

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A través de las EIPS podemos localizar las vértebras lumbares y las hemibases del sacro que están situadas medialmente y algo inferior. Relaciones: -

En las EIPS SE INSERTA el Ligamento Sacroilíaco posterior y el Ligamento Sacrociatico Mayor o sacrotuberoso.

 CRESTAS ILIACAS. Las localizamos en la cintura, siguiendo su trayecto desde las EIAS hasta las EIPS. Palpación: En D. Supino, D. Prono, D. Lateral. Relaciones: -

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ORIGEN en la cara externa de las fibras del Glúteo medio en casi la totalidad de su recorrido desde la parte anterior en las EIAS. Sirven como referencia ósea para abordar la palpación del músculo Psoas Ilíaco situado en la fosa ilíaca interna. Sirven de referencia en su parte más alta para localizar la vértebra L4, colocando nuestras manos sobre las crestas y extendiendo los pulgares en línea horizontal hacia la columna.

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 ISQUIONES. Palpación: En D. Prono, realizando una presión craneal y anterior en el pliegue glúteo horizontal, hasta encontrar una protuberancia. En D. Lateral también se puede palpar. La flexión de cadera permite diferenciar los isquiones del Glúteo Mayor. Relaciones: -

Justo por debajo palpamos la INSERCION de los Isquiotibiales y por encima la INSERCION del ligamento Sacrociático Mayor o Sacrotuberoso. Que asciende vertical como una cuerda hacia la base del sacro y EIPS.

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INSERCION del tendón de cabeza larga del músculo bíceps femoral e INSERCION de fibras del Aductor Mayor

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En el borde lateral de la tuberosidad isquiática tiene ORIGEN el músculo Cuadrado Crural que se inserta en la cresta intertrocantérica del fémur.

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 RAMAS PÚBICAS. Localizadas a la altura de ambos trocánteres mayores, se pueden palpar con los dedos en pinza acercándonos a la línea media. Ambas ramas están unidas por la articulación de la sínfisis púbica. Palpación: Es fácil palparlas con el paciente en D. Supino, descendemos por la EIAS y en esa línea nos encontramos las ramas púbicas. O bien, situamos las manos planas a nivel de trocánter mayor y los pulgares se dirigen horizontalmente hacia el monte de venus. En la mujer, buscando una prominencia ósea que es la espina del pubis, y se halla en la parte más interna de la rama superior del pubis, muy cerca de la sínfisis púbica. En los hombres, el cordón espermático se halla en ese mismo punto cuando se palpa. Hacerlo con cuidado porque es muy doloroso.

Relaciones: -

INSERCION del ligamento inguinal.

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En el pubis se INSERTA el grupo muscular Abdominal (Recto Abdominal y Oblícuos).

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En el pubis desde su parte más alta y hasta la sínfisis púbica, se ORIGINAN escalonadamente el grupo muscular Abductor, que se insertan en la línea áspera del fémur también de modo escalonado. Pectíneo, Aductor largo, Aductor corto, Aductor mayor, Aductor mínimo.

ORIGEN del músculo Grácil o Recto interno, donde se inserta en parte superior de la cara medial de la tibia junto los músculos sartorio y semitendinoso formando la “pata de ganso superficial”.  FOSA ILIACA EXTERNA. -

Por debajo de la cresta iliaca, ocupada por la musculatura glútea: el plano superficial del Glúteo Mayor tiene su ORIGEN en la Fosa Ilíaca Externa y el Glúteo Medio y menor también. Inmediatamente por debajo de la fosa externa está el acetábulo.  FOSA ILIACA INTERNA. Palpación: En un abordaje interior desde las EIAS con los dedos intentamos rebasar la cresta iliaca hacia el interior de la cavidad pélvica para llegar al músculo Iliaco. Pedimos al paciente que realice una Flexión de Rodilla. Relaciones: -

Superficie de la Fosa Iliaca interna, ocupada por el músculo Iliaco, y desde ahí junto con el Psoas se inserta en el trocánter menor del fémur.

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Por arriba la cresta iliaca con su labio interno. Por detrás y en superior la tuberosidad ilíaca. Inmediatamente por debajo de ella está la cara articular de la sacroilíaca. Por delante EIAS y EIAI. Por debajo el cuerpo del isquion detrás y pubis delante.

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Delante, en EIAS INSERCION del Sartorio y Tensor de Fascia Lata y Ligamento Inguinal.

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INSERCION del Recto Femoral en la EIAI. Escotadura para el paso del psoas.

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 SACRO. Por la parte superior lo podemos localizar un poco más arriba de las EIPS y hasta llegar a la apófisis espinosa de la vértebra L5. A la altura de las EIPS se localiza la vértebra S2. Y por la parte inferior, al comienzo del pliegue interglúteo. Palpación: En D. Prono o bien sentado flexionando el tronco hacia delante. Movimientos: - Nutación: el platillo sacro bascula hacia delante y abajo - Contranutación: la base sacra bascula hacia atrás y arriba. En cuanto a musculatura en él tienen su ORIGEN Piramidal y Glúteo Mayor. 

AIL: Vértice inferior del sacro, donde se une al coxis. Se ensancha a ambos lados formando un saliente a izda y dcha.

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SURCOS: Se palpan medialmente a las EIPS, formados por un hundimiento entre el sacro (más profundo) y el ilíaco (más posterior).

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CRESTA SACRA: Situada en la línea media del sacro, donde podemos palpar 3-4 pequeñas apófisis. Palpar con todos los dedos siguiendo las apófisis espinosas lumbares hacia abajo, por la cara posterior del sacro en su parte media. Si friccionamos transversalmente notaremos mejor esta estructura.

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PRIMERA VERTEBRA SACRA (S1): Desde la columna lumbar, deslizando las manos en sentido descendente, tomamos contacto con la base del sacro o primera vértebra sacra.

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SEGUNDA VERTEBRA SACRA (S2): A la altura de las EIPS. Una fosita más o menos marcada, que se sitúa en dirección a la ASI, que se corresponde más o menos con la EIPS, se traza una línea imaginaria entre ellas, y el punto medio de esta línea corresponde al segundo tubérculo de la cresta sacra media.

Relaciones: -

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Ligamentos sacroiliacos. Anteriormente y posterior, fibras transversales unen sacro e iliacos. Ligamentos sacrotuberosos o ciaticos mayor. Por la parte posterior con origen en EIPS del iliaco. Ligamentos sacroespinosos, origen en sacro en su parte inferior, con origen también en coxis y desde ahí dirige sus fibras hacia la espina ciática. Ligamentos sacrocoxigeos, anterior y posterior. Ligamento supraespinoso,.. recorre toda la espina dorsal terminando el los sacrocoxigeos posteriores. Se relaciona con los ligamentos iliolumbares que pueden verse afectados con una lesión en la ASI. Por su cara anterior y lateralmente se relaciona con el músculo Psoas que pasa o descansa sobre la ASI. A través de sus 8 agujeros sacros penetran nervios y vasos que se distribuyen en la pelvis y hacia los miembros inferiores.

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 COXIS: Localizado en la porción superior del pliegue interglúteo. Desde la línea articular con el sacro. Contorno segmentado palpable hasta la punta del coxis. Puede encontrarse ésta más o menos curvada hacia anterior, posterior o lateroflexión. Puede palparse de modo lateral pulsando en ballesteos y también podemos observar su movimiento respiratorio anterior y posterior en sentido inverso a los movimientos respiratorios del sacro. Relaciones: Inserción de ligamentos del diafragma pélvico Iliocoxigeos, Isquiocoxigeos, sacrocoxigeos).

(Pubocoxigeos,

 LUMBARES. * APOFISIS ESPINOSAS DE L1-L5: Abultamientos a lo largo de la línea media de la espalda. Desde la base del sacro hacia arriba localizamos la apófisis de la vértebra L5, más arriba se van sucediendo hasta llegar a la vértebra L1. La vértebra L5 se articula con el sacro. Relaciones: Ligamentos iliolumbares que se originan en las apófisis transversas, en el vértice y borde inferior de las vértebras L5 y L4 y desde ahí irradia hacia el ilíaco a la altura de la cresta ilíaca. Palpación: Situar la vértebra L4 colocando nuestros índices a la altura de las crestas ilíacas y llevando nuestros pulgares hacia dicha apófisis. Las vértebras lumbares están situadas en la región lumbar entre la 12ª Dorsal y el sacro, y son cinco, de L1 a L5. La vértebra L5 articula con la base del sacro.

 FÉMUR.

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Palpación: -Cabeza del fémur, cara posterior: Paciente en D. Prono, llevamos la cadera a rotación interna de forma que la cabeza gire hacia atrás resultando más accesible a través del Glúteo Mayor, entre el Trocánter Mayor y la cara externa del Ilíaco. Palpamos el Trocánter (hueso de la cadera) y vamos hacia dentro, con la pierna en flexión, giramos la pierna hacia fuera y dentro de modo que se note como rota la cabeza femoral.

-Cabeza del fémur, cara anterior: El paciente en D. Lateral, el terapeuta detrás. Una mano se coloca en la parte antero externa de la cadera para hacer una presa entre todos los dedos en la parte anterior de la cadera, la otra mano se sitúa en el borde interno del muslo mediante una presa en cuna, por encima de la rodilla, se hace extensión de cadera, el terapeuta sujeta la

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pelvis del paciente por detrás con su cadera. Se percibe bajo los dedos la cabeza (como una bola que toca los dedos).

TROCANTER MAYOR: En D. Lateral, con la rodilla flexionada, se aprecia claramente como sobresale de la cadera. Tomando como referencia la EIPS desplazamos el pulgar hacia abajo hasta tocar el Trocánter Mayor.

En D. Supino, dejando la pierna por fuera de la camilla (ligera ABD) para relajar la musculatura contigua. En la depresión cutánea creada por la ABD podemos palpar el Trocánter Mayor.

En D. Prono, con la pierna flexionada 90º. Sujetamos el pie del paciente con una mano y con la otra el Trocánter Mayor. Realizamos rotación interna y externa del Fémur.

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Relaciones: En su cara externa se INSERTA el Glúteo Mediano. En su cara interna se INSERTAN Obturador externo, Obturador interno y Géminos. En el borde superior se INSERTA el Piramidal. En el borde inferior se INSERTA el Vasto externo. En el borde posterior se INSERTA el Cuadrado Crural. En el borde anterior se INSERTA el Glúteo Menor.

LIGAMENTOS / TEJIDO CONJUNTIVO

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LIGAMENTOS.

Su palpación debe ser perpendicular intentando hacer “saltar” la cuerda fibrosa. * ILIOLUMBARES: Se palpa entre la cresta iliaca y apófisis transversas de las vértebras L4 y L5. El Ligamento Iliolumbar tiene 2 haces, el superior va de la cresta iliaca a L4, y el inferior va de la cresta iliaca a L5.

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* SACROILIACOS POSTERIORES: Forman el surco sacroilíaco. Paciente en D. Prono. Se palpan a lo largo del surco, entre el Sacro y la EIPS (a 1 o 2 cm por debajo).

* SACROCIATICOS:  MAYOR: (o Sacrotuberoso). Se encuentra situado a nivel de las EIPS y cara lateral del Coxis. En D. Prono, desde el isquion (superficie interna) ascenderemos para encontrar un cordón grueso y casi rígido, dispuesto verticalmente hasta el Sacro. Son más fáciles de localizar en Extensión de cadera y ligera rotación.

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 MENOR: (o Sacroespinoso). Situado en el borde lateral de las 3 últimas vértebras sacras y el Coxis, insertando en la espina ciática. Desde el AIL Sacro se origina en dirección lateral, caudal y anterior hasta la espina ciática. Su palpación debe ser profunda y se realiza en sentido lateral interno intentando librar el Sacrociático Mayor.

TRIÁNGULO DE ESCARPA

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En la cara anterior del muslo definido por 3 elementos: 

Ligamento Inguinal: Se origina en la EIAS hasta la espina del pubis.

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Sartorio: Se origina en la EIAS cruza diagonalmente hacia la cara interna del muslo hasta llegar a la pata de ganso donde se inserta. Para apreciarlo mejor le pedimos al paciente que ponga la pierna en la postura de sastre (Flex+ABD+Rot Ext) y aguantándola en vilo.

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Aductor medio como la cara del triángulo interna o medial.

El suelo del triángulo estaría compuesto por una porción del Psoas e inmediatamente después y hacia abajo por el musculo Pectíneo, y en el caso de la otra visión de autor, también sería a continuación como suelo el aductor medio. En el triángulo de dentro a fuera encontramos: Vena femoral, Arteria femoral y Nervio femoral. También ganglios linfáticos.

Palpación Triangulo Scarpa: D. Supino, con ligera flexión de cadera, abducción y rotación externa.

Palpación SARTORIO: PORCION PROXIMAL: Paciente en D. Supino. Se le pide al paciente una contracción isométrica mientras hace una extensión casi completa de rodilla asociada a una ligera extensión de cadera. Se le sitúa la cadera en ligera rotación externa para aplicar resistencia en la

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parte inferior de la pierna pidiéndole ADD de cadera. Se palpa el tendón (es el más interno de los tres: Tensor, Recto y Sartorio) en la espina ilíaca y más abajo.

PORCION DISTAL: Se palpa separándolo del Vasto interno. Se localiza el extremo superior del borde interno de la tibia y se sitúan los dedos como en la figura. La inserción en la pata de ganso se palpa pidiéndole al paciente una flexión de rodilla y rotación interna isométrica y si procede una contracción-relajación para percibir el tendón, justo debajo del dedo anular.

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Recto Interno o Grácil: En la cara interna del muslo, es el ADDuctor más medial. Tiene su ORIGEN en la rama inferior del pubis. Y se INSERTA en la pata de ganso superficial.

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 TENSOR DE LA FASCIA LATA Y CINTILLA ILIOTIBIAL Se origina en la EIAS y termina en la Fascia Lata. La Fascia Lata es una banda fibrosa larga y plana como una cinta que recorre la cara externa del muslo y termina en el tubérculo de Gerdy. La Cintilla Iliotibial es un refuerzo de la fascia lata, que se origina en la cresta ilíaca, y termina en el tubérculo de Gerdy. Cerca de la rodilla es muy fácil distinguir, tiene la consistencia de un cable. Para apreciar el Tensor y la Cintilla colocamos al paciente en D. Lateral o D. Supino y le pedimos Rotación Externa de Cadera.

 BURSA TROCANTÉREA. (Tenemos 3 Bursas serosas). La 1ª, La menor, se sitúa entre el Trocánter Mayor y el Glúteo Menor

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La 2ª, entre el Glúteo Medio y el Trocánter Mayor. La 3ª, la más grande e importante, se localiza entre el Glúteo Mayor y el Tendón del Glúteo Medio. Su función es permitir el deslizamiento del tendón del Glúteo Mayor y el Tensor de la Fascia Lata cuando pasan sobre el Trocánter Mayor. Sólo podemos palparla si está inflamada. Para su palpación el paciente en D. Lateral con cadera y rodillas flexionadas a 90º.

 GLÚTEO MAYOR Es el músculo más grande y superficial de la nalga. Origen: Desde la cara posterior del sacro, cara posterior del Coxis y la cresta ilíaca. Inserción: Fémur y cintilla iliotibial. Palpación: Paciente en D. Prono le pedimos que haga una Extensión de Cadera con la Rodilla en Flexión. Ocupa todo el cachete. El pliegue

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glúteo, que tiene un trayecto prácticamente corresponde con el borde inferior del Glúteo Mayor.

horizontal,

se

GLÚTEO MEDIANO Origen: Fosa Iliaca Externa. Inserción: Trocánter Mayor. Palpación: Paciente en D. Lateral, le pedimos que haga una ABD de cadera contra-resistencia. Nosotros nos colocamos por detrás, y le pedimos que haga una Flexión de cadera 45º y Rotación Interna con la Rodilla Extendida, partimos de la parte anterior de la cresta ilíaca hasta el borde superior del Trocánter Mayor. La mano que opone resistencia se coloca en la parte inferior y lateral del muslo, por encima de la rodilla. Se puede palpar por debajo de la Cresta Iliaca a nivel lateral.

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GLÚTEO MENOR Se origina en la Fosa Iliaca Externa delante del Glúteo Mediano y termina en el Trocánter Mayor. Es el menos palpable sólo es posible a través del Glúteo Medio. Para poder palparlo debemos descender hacia el Trocánter y a través del Glúteo Medio profundizar. Palpación: D. Lateral, con cadera y rodilla flexionada 90º, se pide al paciente una rotación interna de cadera. Colocamos la mano en cuna en la parte interna de la rodilla para provocar la rotación interna. La otra mano en el borde superior del Trocánter Mayor y en la parte más anterior de la cresta ilíaca, abarcando así entre los dedos pulgar y medio el Glúteo Menor, situado debajo del Glúteo Medio.

 DELTOIDES GLUTEO: Conjunto formado por el plano superficial del Glúteo Mayor por detrás, el Tensor de la Fascia Lata por delante y la Fascia Lata en la cual terminan estos músculos en el refuerzo que supone la cintilla iliotibial.  PIRAMIDAL Se origina en la cara anterior del Sacro pasa por debajo de la Escotadura Ciática y termina en el Trocánter Mayor. El síndrome del piramidal es dolor en la parte baja del dorso y que va desde el Sacro hasta la articulación de la cadera, debajo de la nalga y en la parte posterior del muslo hasta el hueco poplíteo. La nalga duele mucho, sobre todo a la palpación, presionando por encima del Piramidal, lo mismo que en el ligamento del Trocánter.

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Palpación: D. Prono, con rodilla flexionada 90º, se hace rotación externa de cadera (interna de rodilla). D. Lateral con cadera en flexión de 45º y la rodilla flexionada 90º al mismo tiempo que haga rotación externa de cadera contraresistencia. Se palpa en la parte superior del borde posterior del Trocánter Mayor al lado del Glúteo Mediano. Si el paciente alterna la rotación interna con la ABD de cadera, aparece una depresión que parte del ángulo posterosuperior del trocánter mayor en dirección a la cresta ilíaca. La mano se dirige hacia la escotadura ciática mayor y al borde externo del sacro.

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Para palparlo debemos formar una T. El borde del sacro sería la parte superior de la T y la base de la T hasta el Trocánter. A lo largo de esa línea encontramos las fibras del piramidal. La palpación se efectúa a través del Glúteo Mayor completamente relajado. Relaciones: -

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En su origen por debajo del Ligamento Sacrociático Mayor o Sacrotuberoso. Por debajo del Glúteo Mayor y Menor, y junto al Glúteo Menor por delante. Por debajo del Piramidal, se relaciona con el Gémino Superior. Entre el Piramidal y el Gemino Superior pasa el nervio ciático hacia medial y por encima del Obturador Interno y Gemino Inferior. Este nervio puede ser comprimido por la inflamación, acortamiento, o contracción del Piramidal produciendo el llamado síndrome del piramidal. Por delante en la cara anterior e interior de la pelvis, se relaciona con el músculo iliopsoas e iliaco cerca de su inserción en Trocánter Menor.

Palpación nervio ciático: D. Lateral con la cadera sobre la que vamos a palpar flexionada y la rodilla también flexionada y apoyada sobre la otra pierna. El nervio ciático está localizado a la mitad de distancia entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur. Presionamos con el pulgar cranealmente.  CUADRADO CRURAL o CUADRADO FEMORAL. Se origina en el Isquion hasta el Trocánter Mayor. Con el paciente en D. Prono con nuestro pulgar debemos profundizar entre el Isquion y el Trocánter Mayor y encontramos las fibras.

Palpación:

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La palpación directa de este músculo no es posible, porque está situado por debajo del músculo glúteo mayor. En D. Lateral, con la cadera ligeramente flexionada, el terapeuta debe oponer resistencia a la rotación externa y a la ABD de cadera en la cara externa de la rodilla. El vientre muscular el músculo se contrae debajo de nuestros dedos a través del Glúteo Mayor, que debe estar relajado teniendo como referencias la tuberosidad isquiática en el interior y el Trocánter Mayor en el exterior.

En D. Prono con el pulgar, profundizar entre el Isquion y el Trocánter Mayor. En este surco encontramos las fibras de este músculo.  PSOAS-ILIACO.

Palpación: D. Supino, con flexión de cadera, rotación externa y apoyando la parte exterior del tobillo en la rodilla contraria. Para palpar el extremo distal tocamos EIAS y le pedimos que haga flexión contra resistencia, se nota tendón. Para palpar la parte proximal, le pedimos que haga una flexión del tronco haciendo resistencia en la frente, colocamos el pulgar en el ombligo, el medio en la EIAS y el índice entre ellos, por fuera del Recto Anterior se palpa.

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Psoas: Se origina en D12/L5 hasta el Trocánter Mayor. El paciente en D. Supino llevamos los dedos extendidos a un punto medio del ombligo y la EIAS. Profundizamos en dirección oblicua. Le pedimos al paciente que haga una Flexión de Rodilla. Hay que tener cuidado con las vísceras abdominales y profundizar lentamente.

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Ilíaco: Se origina en la cara interna del Ilíaco hasta el Trocánter Menor. El paciente en D. Supino con la Cadera y Rodilla en Flexión y el pie apoyado en la camilla abordamos por la cara interna de la cresta ilíaca cercana a la EIAS. Con la yema de los dedos intentamos palpar la Fosa Iliaca interna sobre la que inserta el ilíaco. Se puede comprobar la palpación pidiendo una ligera Flexión de Cadera que hará más notable el vientre muscular.

Palpación: Se realiza igual que para palpar el Psoas. A menudo se describen como un solo músculo porque sus inserciones son vecinas y desempeñan una acción conjunta sobre el fémur.

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OTROS MÚSCULOS CERCANOS  RECTO ANTERIOR Palpación Recto Anterior: Paciente en D. Supino. Pedimos al paciente que haga una contracción isométrica apareciendo el músculo entre los vastos.

Palpación Vasto Interno: Paciente en D. Supino. Pedimos al paciente que haga una extensión de rodilla. Una vez extendida, situamos la mano debajo de la rodilla, con el dorso en el hueco poplíteo y pedimos que comprima la mano contra la camilla, mientras que la otra mano explora el Vasto Interno, que destaca en la parte inferior e interna del muslo. Llega más caudal que el vasto externo.

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Se encuentra en la depresión comprendida entre el Tensor de la Fascia Lata en el exterior y el Sartorio en el interior. En este punto encontraremos la parte más proximal del Recto Anterior. Incluso cuando este músculo está relajado, la extremidad proximal se percibe muy claramente por debajo de nuestros dedos. CUADRADO LUMBAR Se inserta en la última costilla, en las apófisis transversas de las 5 vértebras lumbares y en la cresta ilíaca.

Palpación: Paciente en D. supino, una mano en la 12ª costilla y la otra en la cresta ilíaca, colocamos la pierna por fuera de la camilla y le pedimos que lleve la cadera a la costilla mientras le ofrecemos resistencia a este movimiento con el antebrazo.