MANUAL, DE...__, MISCELAN EA Manual AMIR BIENVENIDO Al MANUAL AMIR Lee estas instrucciones antes de empezar a navegar
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MANUAL, DE...__, MISCELAN EA
Manual AMIR
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Índice
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1
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Manual de uso
MISCELÁNEA
AUTORES Dirección editorial BORJA RUIZ MATEOS (3)
JORGE ASO VIZÁN (9)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9)
VIVIANA ARREO DEL VAL (15)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2)
IRENE SÁNCHEZ VADILLO (15)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)
Autores IRENE VEGANZONES GUANYABEN S (31)
ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (22)
CRISTI NA IGUALADA BLÁZQUEZ (16)
CARMEN OLMOS BLANCO (3)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2)
ÓSCAR CANO VALDERRAMA (46)
Relación general de autores ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) ALBERTO CECCONI (3) ALBERTO LÓPEZ SERRANO (4) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (5) ALICIA PtREZ PÉREZ (3) ANA DELGADO LAG UNA (6) ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (3) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (7) ÁNGEL ALEDO SERRANO (3) ÁNGELA RIVERO GUERRA (8) ANTONIO LALUEZA BLANCO (9) BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (9) BORJA DE MIGUEL CAMPO (9) BORJA RUIZ MATEOS (3) BRETT NORTHROP SHARP ( 1O) CARLOS ACEBAL ALONSO (11) CARLOS FERRE ARACIL (12) CARMEN GUERRE RO MORALES (13) CARMEN MARÍA ALCÁNTARA REIFS (14) CARMEN OLMOS BLANCO (3) CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (15) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (3) CRISTIAN !BORRA CUEVAS (9) CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (9} CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (16} CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (17} DAVID BERNAL BELLO (18} DAVID PRIEGO CARRILLO (1 9}
DIANA ZAMBRANO·ENRÍQUEZ (20) EDUARDO FRANCO DiEZ (1 2) ELENA FORTUNY FRAU (21) ELENA GONZÁLEZ RODRIGUEZ (22} ELOY DARÍO TABEAYO ÁLVAREZ (1 5) ENRIQUE J. BALBACID DOMINGO (15} ESTELA LORENZO HERNANDO (9) EUSEBIO GARCIA IZQUIERDO (23) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (24} FELISA VÁZQUEZ GÓMEZ (9) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (25) FRANCISCO ARNALIC H MONTIEL (1 2) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (13) FRANCISCO LÓPEZ NAVAS (10) GABRIEL MARRERO ALEMÁN (26) GEMMA IBÁÑ EZ SANZ (13) GEMMA MELt NINOT (27} GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (6) GUILLERMO SC HOENDORFF RODRÍGUEZ (28) IAN LÓPEZ CRUZ (29) ILDUARA PINTOS PASCUAL(23} INMACULADA GARCIA CANO (30) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1 5) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (31 } IRIA BASTÓN REY (32} ISABEL CARDOSO LÓPEZ (33) JAIME CAMPOS PAVÓN (9) JAVIER ALONSO GARCÍA·POZUELO (25) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (34)
JONATHAN ESTEBAN SÁNC HEZ (5) JORGE ADEVA ALFONSO (16} JORGE ASO VlzAN (9) JOSt LOUREI RO AMIGO (22) JOSt LUIS CUÑO ROLDAN (12) JOSt MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (15) JOSt MARIA BALIBREA DEL CASTILLO (22) JOSt MARÍA LARRAÑAGA MOREI RA (3 5) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (10) JUAN JOSt GONZÁLEZ FERRER (3} JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (36) KAZUHIRO TAJIMA POZO (6) LUCÍA PRIETO TORRES (37) LUIS BUZÓN MARTIN (16) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (18) MANUEL GÓMEZ SERRANO (3} MARÍA ANDREA LÓPEZ SALC EDO (3) MARÍA ÁNGELES PtREZ-MONEO AGAPITO (15) MARIA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (23} MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (5} MARÍA GÓMEZ ROMERO (38) MARÍA JURADO TABARES (39) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (1 5) MARÍA MOLINA VILLAR (40} MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (41) MARIA UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO (42) MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ (3) MICHELE CASTELLANO (16)
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H. U. Infanta Elena. Madrid. Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. H. U. Clfnico San Carlos. Madrid. H. u. de SantJoan d'Aiacant. Alicante. H. u. de Getafe. Madrid. H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. u. of California. San Francisco, EE.UU. H. G. U. Morales Meseguer. Murcia. H. U. 12 de Octu bre. Madrid. H. U. Virgen Macarena. Sevilla. H. da Costa. Burela, lugo. H. U. Ramón y Cajal. Madrid. H. U. de Bellvitge. Barcelona . H. U. Reina Solla. Córdoba . H. U. La Paz. Madrid.
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H. U. Gregario Marañón. Madrid. H. U. de la Princesa . Madrid. H. U. de fuenlabrada. Madrid. H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. H. U. Santa Cristina. Madrid. H. u. Son Espases. Palma de Mallorca . H. U. Vall d'Hebron. Barcelona. H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. H. u. Clínico San Carlos y H. Nuestra Señora del Rosario. Madrid. H. U. Infanta Leonor. Madrid. H. U. Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. H. u. Sagrat Cor. Barcelona. Cllnica U. de Navarra. Pamplona.
H. u. Doctor Peset. Valencia . H. Sanitas La Moraleja. Madrid. U. D. Catalunya Central. f . Althaia. Manresa. C. H. U. de Santiago. A Coruña. H. Ntra. Señora de América . Madrid. H. G. de Alicante. Alicante. C. H. U. A Coruña. A Coruña. H. Infanta Cristina. Madrid. H. C. U. lozano Blesa. Zaragoza. H. U. Joan XXIII. Tarragona. H. Regional U. Carlos Haya. Málaga. H. U. Severo Ochoa. Madrid. H. Virgen del Camino. Pamplona. H. U. de Basurto. Bilbao. H. U. de la Santa Creu i San Pau. BCN. H. Sant Joan de Déu. Barcelona.
MIGUEL A SÁNCHEZ MARTÍNEZ (43) MIGUEL ALSINA CASANOVA (44) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (15) ORIOL MOLINA ANDREU (45) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (46) PABLO BARRIO GIMt NEZ (47) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (48) PAB LO ELPIDIO GARCÍA GRANJA (49) PABLO SOLÍS MUÑOZ (50) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (12} PAULA MARTÍNEZ SANTOS (18) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (1 8) ROCÍO ÁLVAREZ MARIN (51 ) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (52) SALVADOR PIRIS BORREGAS (9) SARA BORDES GALVÁN (53) SARA DOMÍNGUEZ BENGOA (54) SARA PÉREZ RAMÍREZ (16} SERG I PASCUAL GUARDIA (55) SILVIA PtREZ TRIGO (3} SOFÍA CALERO NÚÑEZ (56) TERESA BASTANTE VALIENTE ( 17) TOMÁS PASC UAL MARTÍNEZ (9) VANESA C. LOZANO GRANERO (12) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (57) ViCTOR ZAFRA VALLEJO (9) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (6) VIVIANA ARREO DEL VAl (15) XABIER LÓPEZ MtRIDA (26)
(45) (46) (47) (48) (49) (50) (51 ) (52) (53) (54) (55) (56) (57)
Mútua Terrassa. Terrassa . H. u. Santa Cristina. Madrid. H. u. Clinic. Ba rcelona. H. de Manacor. Mallorca. H. C. u. de Valladolid. Valladolid. King's College Hospital. Londres, Reino Unido. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. H. U. C. Sa n Carlos y CNIC. Madrid. H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria. H. U. Central de Asturias. Oviedo. Pare de Salut MAR. Barcelona. C. H. U. de Albacete. Albacete. H. U. Rey Juan Carlos de Móstoles. Madrid.
Autores
ORIENTACIÓN MIR
Este manual agrupa áreas de conocim iento diversas. La razón de que exista es que, en cada convocatoria del examen M IR, un considerable número de preguntas se aglutinan en torno a esta entidad . La estructura y el enfoque didáctico-directo que se ha empleado permite t rasformar lo que parece heterogéneo en familiar, lo marginal en rentable. Pasen y vean.
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Orientación MIR
ÍNDICE
ANESTESIA TEMA 1 1. 1.
1.2. 1 .3. 1.4.
1. 5. 1.6. 1 .7. 1.8.
TEMA 2 2.1.
2.2. 2.3.
TEMA3 3. 1. 3.2.
3.3. 3.4.
TEMA4 4.1. 4 .2.
TEMAS 5.1 . 5.2.
CONSULTA PREANESTÉSICA Anamnesís Exploración clínica Pruebas complementarías Elección del tipo de anestesia Informar al paciente Obtener el consentimiento informado del paciente Manejo psicológico del paciente Manejo del ayuno preoperatorio
CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA Clasificación ASA del riesgo anestésico APACHE 11 Predictores de riesgo perioperatorio en pacientes con cardiopatía
HIPERTERMIA MALIGNA Etiopatogen ia Cuadro clínico Pruebas complementarias Tratamiento y prevención
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA Anestesia obstétrica Anestesia no obstétrica
ACCESOS VENOSOS CENTRALES Canalización de vías venosas centrales Complicaciones de las vías venosas centrales
FARMACOLOGÍA TEMA 1 INTRODUCCIÓN TEMA 2 ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS 2.1. 2.2. 2.3.
2.4.
TEMA 3 TEMA4 4.1. 4.2. 4.3.
TEMA 5 5.1. 5.2.
5.3.
TEMAG 6.1 .
6.2. 6.3.
TEMA 7 TEMA 8 8.1. 8.2. 8.3. 8.4.
Absorción Distribución Metabolismo farmacológico Excreción
CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LOS FÁRMACOS EFECTOS DE DIFERENTES PATOLOGÍAS SOBRE LA CONCENTRACIÓN Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA Enfermedades renales Enfermedades hepáticas Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
ESTADOS FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FÁRMACOS Utilización de fármacos en el embarazo Utilización de fármacos en el niño Utilización de fármacos en el anciano
INTERACCIONES DE FÁRMACOS Interacciones farmacocinéticas Interacciones farmacodinám icas Interacciones entre fármacos
REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM) INTOXICACIÓN Y SOBREDOSIS POR FÁRMACOS Síndromes tóxicos generales Paracetamol Salicilatos Otras intoxicaciones
TEMA 9
SISTEMA ATC/DDD
GENÉTICA TEMA 1 TEMA 2
VOCABULARIO AGRUPADO INTRODUCCIÓN
fndice
Los opiáceos han sido utilizados por la humanidad durante siglos para e alivio del dolor. La cruz de la moneda la constituye su utilización como drogas de abuso, e incluso su papel en el origen de guerras. En el sigío XVIII, Gran Bretaña tenía un déficit comercial irnparable con China. En 1773, P.ara invertir esta grave situación, conquistó Bengala (India), el primer productor de opio mundial, y empezó a exportar opio en grandes cantidades a China. La adicción al opio se convirtió pronto en China en un problema nacional, y en 1839 el emperador chino decidió co fiscar el o¡:¡io traído de Bengala por naves británicas. Este suceso dio origen a la primera guerra del OP.io, c¡ue ganaron los británicos
MISCELÁNEA
Enfo ue MIR Aunque el bloque de anestesia sigue sin tener mucha importancia en el MIR, en los últimos años ha aumentado el número de preguntas. No pretendemos profundizar en la técnica o fármacos anestésicos, sino centrarnos en los temas ya preguntados o con alta probabilidad de serlo. Por eso, creemos que es rentable que realices una lectura comprensiva para recordar algunas ideas generales.
CONSULTA PREANESTÉSICA Enfoque MIR Dentro de las pocas preguntas de la materia, la consulta preanestésica aglutina la mayoría de ellas. Es importante que conozcas el concepto general y su utilidad, además del manejo de los fármacos antes de una intervención quirúrgica programada.
La consulta preanestésica, realizada por el anestesista varios días antes de una cirugía programada, evalúa los riesgos derivados de las condiciones del paciente y del t ipo de cirugía ( IJIIR 1 , 122; MIR 06, 41) . Tiene como principales objetivos:
1.1. Anamnesis
Antecedentes personales Los antecedentes personales deben detallar:
1. Intervenciones quirúrgicas. 2 . Anestesias anteriores. El número de pacientes que ya han sido sometidos anteriormente a una o varias anestesias aumenta constantemente. Es útil informarse sobre el tipo de anestesia, antecedentes de intubación y los eventuales incidentes, como las náuseas y los vóm itos postoperatorios, la intensidad del dolor postoperatorio y los medios terapéuticos util izados para t ratarlo, la hipertermia durante la anestesia, la somnolencia postoperatoria o un despertar agitado. En caso de anestesia ambu latoria, es útil precisar el tipo de vivienda del paciente, la distancia hasta su domicilio, su entorno social y, en el caso de las personas ancianas, su grado de autonomía. 3. Antecedentes transfusionales. 4. Tratamientos médicos en curso. Es importante valorar los fármacos que toma el paciente como tratamiento habitual, ya que algunos de ellos pueden ser causa de complicaciones en el proced imiento quirú rgico.
La mayoría de los tratamientos médicos se mantienen hasta la víspera o la mañana del día de la intervención. Esto es importante, sobre todo en el caso de los medicamentos card iovasculares, cuya interrupción brusca puede descompensar la enfermedad que se está tratando (MIR 0&, 140). Los fármacos que interf ieren con la hemostasia (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales) deben interrumpirse o sustitu irse por heparina, en función de la indicación y del tipo de intervención (M R). No hay que olvidar interroga r al paciente sobre la toma prolongada de tranquilizantes y la toma ocasional de aspirina. Existen unos cuantos fármacos que constituyen una excepción a la norma y deben ser interrumpidos con mayor antelación. En la tabla 1 se muestran los preparados que forman parte de estas excepciones y otros que también debes recordar por su importancia y uso frecuente. 5. Alergias. Es preciso investigar la presencia de atopia (eccema, rinit is, asma) y de alergia medicamentosa o ali mentaria. La descripción que el paciente hace de los síntomas suele perm it ir descartar el diagnóstico de alergia. En caso de duda, puede justif icarse la realización de un estudio inmunoalérgico preanestésico, preferentemente en un centro especializado. Con excepción de un antecedente comprobado de alerg ia a un medicamento anestésico o a un adyuvante (látex, soluciones coloidales). el terreno atópico y los demás antecedentes alérgicos no parecen aumentar la frecuencia de las reacciones anafilactoides intraanestésicas. 6. Antecedentes obstétricos . En las mujeres en edad fértil se aconseja realizar una prueba de embarazo.
Antecedentes familiares Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes anestésicos o quirú rgicos en el entorno familiar justifica un interrogatorio más profundo.
Anestesia
Miscelánea CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA Enfo ue MIR No es importante que memorices todos los detalles, sino que recuerdes a qué se refiere cada una y alguna idea de cada grado de la clasificación ASA del riesgo anestésico.
2.1 . Clasificación ASA del riesgo anestésico
Tras la correcta evaluación preoperatoria del paciente, se debe valorar el riesgo que la anestesia entraña para él. La American Society of Anesthesiologists (ASA) utiliza este sistema de clasificación para estimar el riesgo anestésico en función de la situación del paciente.
CLASE 1
Paciente sano no sometido a cirugía electiva
CLASE 11
Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
CLASE 111
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angina de pecho, infarto al miocardio antiguo, etc.
CLASE IV
CLASE V
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con shock hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.
Además de estos 5 estadios existen otras dos situaciones que requieren una nomenclatura especial: - VI. Se trata de un paciente con muerte cerebral que se mantiene perfundido para utilizar sus órganos para trasplante. - E. Si el caso es una urgencia, el estado físico se sigue por la letra " E" o "U" (emergency o urgencia).
2.2. APACHE 11 El APAC HE 11(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) cuantifica la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. Para ello utiliza un score para cuyo cálculo se emplea la edad, presencia de enfermedades crón icas, y variables fisiológicas como la FC o la PA. A mayor puntuación en el score existe un riesgo de muerte más alto.
2.3. Predictores de riesgo perioperatorio en pacientes con cardiopatía Riesgo cardiovascular mayor - IAM ( 1 mes) u ondas Q patológicas. - ICC previa compensada. - Diabetes mellitus.
Riesgo cardiovascular menor -
Edad avanzada . ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del ST). Ritmos no sinusales. Baja capacidad funcional. Historia de ACV. HTA no controlada.
Tabla 1. Clasificación ASA del riesgo anestésico (MIR ()7, 139).
Anestesia
Miscelánea HIPERTERMIA MALIGNA 3.3. Pruebas complementarias
Enfoque MIR La hipertermia maligna es una de las complicaciones de la anestesia más preguntables en el MIR. Es un tema no obstante poco preguntado, aunque recientemente (MIR 2013) sí ha caído una pregunta.
3.1 . Etiopatogenia La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria (AD) del retículo sarcoplásmico muscular que ocasiona daño muscular cuando la persona afectada es sometida a anestesia general con anestésicos inhalatorios o succinilcolina. La administración de dichos fármacos provoca un ascenso rápido del calcio intracelular que induce rabdomiólisis, lo que produce acidosis, hiperpotasemia, mioglobinuria e insuficiencia renal. La elevación de la temperatura es un signo tardío y puede alcanzar los 40-43 °( .
3.2. Cuadro clínico Los síntomas más precoces son rigidez y dolor muscular, con t rismus. Además, aparece un aumento del C0 2 espirado que es uno de los indicadores más sensibles y precoces. Posteriormente aparece hipertermia, taquicardia y taqu ipnea, insuficiencia renal por mioglobinuria, y, si no se trata, la muerte por arritmias, fallo multiorgánico o hemorragias (puede aparecer coagulación intravascular diseminada). Analíticamente, existe acidosis mixta, hiperpotasemia, hiperfosforemia, y elevación de enzimas musculares (CK ...).
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- Biopsia muscular. Fibras muscu lares anormales y destrucción muscular. - Pruebas genéticas. Destacan mut aciones en el receptor de rianodina (RYR1). - Espectroscopia por resonancia magnética de fósforo. Prueba en investigación que puede mostrar la función anormal del músculo.
3.4. Tratamiento y prevención Para la prevención es fundamental realizar una buena anamnesis en la consulta preanestésica, preguntando por la presencia de antecedentes familiares de hipertermia maligna o muerte inexplicable du rante la anestesia (dado el carácter hereditario de la enfermedad). Además, durante la anestesia se elegirán anestésicos con bajo riesgo de hiperterm ia maligna. Para los pacientes, es importante evitar el consumo de drogas estimulantes (cocaína, anfetam inas ... ) ya que predisponen a la aparición de hipertermia maligna en individuos susceptibles. A las personas que tengan antecedentes fam iliares de miopatía, distrofia muscular o hipertermia maligna se les recomienda buscar consejo genético. En caso de aparecer esta complicación, se debe interrumpir inmed iatamente la cirugía y la anestesia y trasladar al paciente a la UVI. El tratamiento (MIR U, 138) incluye hiperventilación con oxígeno al 100%, medidas físicas de enfriamiento, bicarbonato para la acidosis, sueroterapia para prevenir la insuficiencia renal, y como fármaco específico: dantroleno i.v. Si apa recen arritmias que no se controlan tras normalizar los niveles de potasio, se pueden utilizar agentes antiarrítmicos comunes, salvo los antagon istas del calcio.
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Figura 1. Hipertermia maligna.
Anestesia
Miscelánea ANESTESIA EN LA EMBARAZADA La paciente embarazada puede ser intervenida desde el punto de vista anestésico con fines obstétricos pero también no obstétricos. El manejo en ambos casos t iene sus diferencias aunque predominan las técnicas regionales.
4 .1. Anestesia obstétrica Para la analgesia-anestesia del trabajo de parto, se prefieren las técnicas regionales, siendo las técnicas regionales epidurales las más empleadas en condiciones normales, ya que sin importar cuándo haya sido la últ ima vez que se tomaron alimentos, todas las pacientes obstétricas deben considerarse con el estómago lleno y con riesgo de sufrir aspiración pulmonar. Otro inconveniente importante de una anestesia general consiste en la potencial intubación difícil que presentan debido a los cambios fisiológicos del embarazo y a que los opioides parenterales atraviesan la placenta y por ende afectan al feto (Apgar al primer minuto disminuido). Así, la anestesia regional para una cesárea se correlaciona con menor mortalidad materna que una general. La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de las técnicas regionales (debido a bloqueo simpático) y su tratamiento consiste en fluidoterapia y efedrina en caso necesario. Las técnicas regionales son útil es tanto para la analgesia de trabajo de parto como para una prueba de parto e incl uso una cesárea. Utilizaremos anestésicos locales (AL) como fármaco principal (recuerda que la bupivacaína es el menos indicado por su potencial cardiotoxicidad en caso de inyección intravascular accidental); lo que variará según cada caso será la concentración y volumen de AL adm inistrado.
4.2. Anestesia no obstétrica El 1% de las embarazadas son intervenidas durante su gestación de procesos intercurrentes como apendicitis (lo más f recuente; 1/1500) o colecistectomías (1/1 0.000). Recuerda que el embarazo hace más complicado el precoz diagnóstico de estos procesos por lo que muchas veces nos encontraremos ante enfermedades avanzadas y complicadas. Tanto la cirugía como la anestesia pueden repercutir negativamente sobre el feto . Durante las dos primeras semanas de gestación los teratógenos tienen efectos bien nulos, bien letales; de la 3.a a la s.a semana se produce la organogénesis y por tanto es el periodo crítico; en adelante la teratogen ia consiste en CIR y alteraciones morfológicas de orden menor. Los riesgos de parto prematuro son máximos en el tercer trimestre de gestación. Los anestésicos generales pueden provocar hipoperfusión e hipoxemia fetal (MtR 09. 167). Deben de evitarse las benzodiacepinas por su relación con anomalías congénitas. En general se prefieren las técnicas regionales, siendo las regionales espinales las más recomendadas, si bien habrá que individualizar según caso. Así mismo, todas las operaciones electivas se deben posponer hasta seis semanas después del parto . Sólo se deben practicar procedimientos de urgencia y los semielectivos (enfermedad card iaca valvular, tumoral o aneurismas intracraneales) deben individualizarse.
Anestesia
Miscelánea ACCESOS VENOSOS CENTRALES Las indicaciones de canalización de una vía venosa central son: - Pacientes que no t ienen otro acceso vascu lar disponible. - Pacientes que necesitan un acceso a una vena de gran calibre (p . ej ., para la infusión de medicación agresiva con el sistema venoso como la nutrición parenteral). - Pacientes que requieren monitorización hemodinámica (medición de la presión venosa central).
5.1. Canalización de vías venosas centrales La canalización de una vía central se puede hacer mediante dos abordajes diferentes.
Vía venosa central convencional Se t rata de realizar la punción directamente en una vena de grueso calibre (subclavia, yugular o femoral) e introducir el catéter hasta la posición deseada (en caso de la vía subclavia y yugu lar, normalmente la unión de la au rícula derecha con la vena cava superior). La vía subclavia es la vía de elección en la mayor parte de los pacientes, debido a que tiene un menor riesgo de infección, aunque la incidencia de neumotórax es algo mayor que con la vía yugular. En los pacientes con problemas de coagu lación es preferible canalizar una vía yugular, dado que aunque la punción arterial es algo más f recuente que en la vía subclavia, es fácil realizar compresión manual que evite una complicación por la punción arterial. La vía femoral es más sencilla y puede canalizarse mientras que se realiza una RCP, por lo que es f recuente que se canalice en una emergencia. Sin embargo, el riesgo de infección es muy alto, por lo que se debe cambiar por una vía yugular o subclavia lo antes posible. No es útil para med ir la presión venosa dado que su extremo no se puede colocar en la vena cava superior. Finalmente, hay que recordar que en los casos en los que la punción sea difícil, se puede realizar guiada por ecografía para disminuir el riesgo de complicaciones.
Vía venosa central de inserción periférica Se trata de realizar la punción en una vena periférica (por ejemplo la vía basílica o cefálica), normalmente con ayuda de un ecógrafo, y progresar el catéter hasta la vía de grueso ca libre. Su canalización no es sencilla, pero, si es factible, evita la mayor parte de los riesgos asociados con la canalización de la vía central.
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales Infección asociada a catéter
Es una complicación tardía pero muy importante. La mejor manera de evitarla es retirar todos los catéteres que no sean estrictamente necesarios o no llegar a canalizarlos. En caso de que esto no sea posible, es fundamental un adecuado cuidado de los mismos por parte del personal de enfermería (lavado del catéter y punto de inserción, mantenimiento de las luces ... ).
Figura 1. Vía venosa central subclavia. Nótese el extremo distal (flecha) en la vena cava superior, cerca de la desembocadura en la aurícula derecha.
Cuanto menor número de luces tenga el catéter menor será también el riesgo de infección. Por último, la vía subclavia es la que menos infecciones produce y por ello la vía de elección en la mayor parte de pacientes. Hemorragia
Puede deberse a un desgarro de la vena que se cana liza o a una punción arterial inadvertida. En los pacientes con alteraciones de la coagulación no se debe canalizar una vía subclavia, dado que en caso de hemorragia no es posible comprimir para detener la hemorragia. Neumotórax
Es más f recuente tras la canalización de una vía subclavia. Se debe a una punción accidental del pulmón y es la razón por la que siempre se realiza una radiografía de tórax tras la canalización (además de para ver si la vía está adecuadamente colocada). En la mayor parte de los casos se resuelve de manera espontánea con observación, pero si es sintomático se debe colocar un drenaje pleural que evacue el aire. El riesgo de neumotórax hace que a la hora de elegir el lado de la punción optemos por el lado que esté peor desde el punto de vista pulmonar. De esta manera si se produce un neumotórax lo hará sobre el pulmón más afectado y que por lo tanto menos contribuía a la ventilación. Malposición de la vía
En algunos casos la vía no queda colocada en la posición deseada . Por ejemplo, una vía central insertada periféricamente puede subir por la vena basílica y bajar por la cefálica o viceversa (MIR 14, 23), o una vía subclavia puede subir por la yugular. En estos casos se debe recolocar la vía correctamente. A veces es suficiente con retirar la vía hasta un punto que sea adecuado, por ejemplo una vía subclavia que se ha desplazado a la yugu lar en vez de a la cava se puede retirar hasta dejarse en la subclavia (MJR 14, 4). Si esto no es posible, por ejemplo porque se necesita medir la presión venosa central, se debe recolocar bajo estrictas medidas de antisepsia y con control radiológ ico al ser posible. En caso de que esto tampoco sea una opción, no quedará más remed io que retirar la vía y volver a realizar la punción, con el riesgo que una nueva punción lleva asociado.
Anestesia
Miscelánea
Enfoque MIR
Aproximadamente la mitad de las preguntas de este bloque se responden con los conocimientos de otras asignaturas, fundamentalmente Cardiología, 1nfecciosas, Nefrología y Psiquiatría. El capítulo de farmacocinética es el más importante ya que no aparece reflejado en otras asignaturas. También es muy preguntado el tema sobre las intoxicaciones. Al final aparece una tabla de efectos adversos que recoge los más importantes de cara al MIR, si bien los principales adversos vienen explicados también en cada manual correspondiente.
INTRODUCCIÓN Ciencia que estudia las acciones y propiedades de los fármacos. Se divide en dos partes fundamentales: - Farmacocinética.
Lo que el organismo hace con el fármaco. Estudia los procesos y factores que determinan la cantidad de fármaco presente en su lugar de acción correspondiente a lo largo del tiempo.
Estudia los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación que permitirá valorar la acción terapéutica o tóxica de un fármaco. - Farmacodinámica.
Lo que el fármaco hace sobre el organismo. Estudia las acciones y los efectos de los fármacos sobre el organismo.
Farmacología
Miscelánea ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS Enfoque MIR Es uno de los temas más preguntados en los últimos años. Debes entender los diferentes aspectos farmacocinéticos para poder aplicarlos a problemas prácticos. Familiarízate con algunos de los inductores o inhibidores enzimáticos más preguntados. Es útil que aprendas a razonar las diferencias entre fármacos liposolubles e hidrosolubles.
2.1. Absorción Proceso cinético por el cual hacemos que un fármaco llegue al torrente sanguíneo. Incluye los procesos de entrada desde el lugar de administración del fármaco, de li beración de su forma farmacéutica, de los mecanismos de transporte y eli minación y de la velocidad y cantidad con el que el fármaco accede a la circulación sistémica. Recordad que la vía intravenosa no tiene absorción . Los profármacos (MIR 14, 44) son sustancias farmacológicas que se administran de forma inactiva o poco activa. Posteriormente son metabolizados en el organismo, dando lugar a metabolitas más activos que producen el efecto terapeútico. Una de las razones por las que se usan profármacos es la optimización de los mecanismos farmacocinéticos de absorción, distribución, metabolización y excreción . Los profármacos suelen estar diseñados para mejorar la biodisponibilidad oral en casos de mala absorción gastrointestinal de su correspondiente metabolito activo.
Biodisponibilidad (MIR 07, 222; MIR) Fracción de dosis de un fármaco que llega inalterada a la circulación sistémica. Después de la administración intravenosa de un fármaco, todas sus moléculas se encuentran en la circulación general. La concentración alcanzada se denomina concentración máxima (Cmax) y es directamente proporcional a la dosis e inversamente proporcional al volumen de distribución. Al utilizar otras vías la fracción de fármaco disponible en la circulación general puede ser menor del 100%, debido a una menor absorción o a que se metaboliza o se eli mina parcialmente antes de llegar a la circulación.
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Figura 1. Biodisponibilidad.
Vías de administración Vías enterales - Vía oral . Es cómoda, barata y adecuada para el tratamiento crónico. La absorción se produce en estómago y duodeno por difusión . paSIVa. No utilizar si el fármaco irrita la mucosa o el enfermo no conserva la capacidad de deg lución (coma, postoperados), tampoco si presenta vómitos. Otros inconvenientes son la modif icación de la absorción en presencia de alimentos (hierro oral, calcio, tetraciclinas, etc.) y el fenómeno de primer paso hepático (metabolización de parte del fármaco absorbido antes de alcanzar la circulación sistémica, como consecuencia de su paso por el hígado) (MIR 11. 235; MIR 10, 205). - Vía sublingual. Efecto más rápido e intenso, útil en situaciones agudas (crisis anginosa y nitroglicerina). Absorción directa desde la mucosa sublingual a la vena cava superior evitando el primer paso hepático. - Vía rectal. Absorción errática, lenta e incompleta. Evita parcialmente el primer paso hepático, útil para fármacos que producen irritación gástrica o que se inactivan por las enzimas digestivas o por el pH gástrico. Alternativa a la vía ora l en pacientes inconscientes, con vómitos o quirúrgicos. Vías parentales - Vía intravenosa. De elección en situaciones agudas. Rapidez de acción y precisión de las concentraciones plasmáticas, perm ite adm inistrar grandes volúmenes. Riesgo de reacciones graves, embolias e infecciones. - Vía intraarterial. Se util iza en la adm inistración de contraste radiológico y cuando es necesario alcanzar grandes concentraciones locales, como en la quimioterapia de algunos tumores como el hepatocarcinoma. - Vía intramuscular. Útil para fármacos con mala absorción oral o inactivados en el tracto gastrointestinal o con un primer paso muy importante. Útil para asegurar el cumpli miento terapéutico (preparados depot de neurolépticos), también existen preparados de li beración mantenida (penicilinas, hormonas). - Vía subcutánea. Absorción más lenta. Disminuye si aplicamos frío local, vasoconstrictores o hipotensión y aumenta con calor local, vasodilatadores o hialuronidasa. Otras vías - Vía dérmica. Para el tratam iento local de afecciones cutáneas, para la administración sistém ica de fármacos de forma aguda (fentanilo) o crónica (nitratos, nicotina, estrógenos). Evita el primer paso hepático, mejora el cumplimiento terapéutico. -Vía nasal. Para el tratamiento de la rinitis alérgica, administración de hormonas, e insulina. - Vías epidural, intratecal e intraventricular. Para hacer llegar fármacos que atraviesan mal la barrera hematoencefálica al SNC. Riesgo de neurotoxicidad e infecciones.
Farmacología
Miscelánea CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LOS FÁRMACOS Enfoque M IR Los niveles séricos más importantes son los del litio y de la digoxina ya que sus implicaciónes clínicas han sido muy preguntadas {MIR).
Es útil en fármacos con rango terapéutico estrecho, en aquellos en los que existe relación entre la concentración plasmática y el efecto farmacológico, si sus efectos tóxicos o terapéuticos son difíciles de evaluar inicialmente ( R 12, 199 MIR 09. 22 ). Se deben medir los niveles en el estado estable. En el caso de los aminog lucósidos es necesario ajustar la dosis basándonos en los niveles predosis (nivel valle) para que las concentraciones se sitúen por encima de la concentración antibacteriana mínima, pero sin que el nivel pico sobrepase los niveles tóxicos (MIR) .
LITIO
0,6-1,2 mEq/1 (M IR)
DIGOXI NA
0,8-2 ng/ml
GENTAMICINA
Concentraciones máximas: 8-1 O IJg/ml Nivel mínimo: