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• Sandritha Soto

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PENSAMIENTOS IRRACIONALES DE ALBERT ELLIS

El psicólogo Albert Ellis, uno de los más influyentes del siglo pasado, afirmaba que si las personas lograran una sana filosofía de vida, sería raro que se pudieran encontrar emocionalmente perturbadas. Ellis reconocía el papel de las emociones pero, sin embargo, puso un mayor peso en los pensamientos y en cómo éstos afectan a lo que hacemos y a lo que sentimos. Según la perspectiva de este autor, las emociones, el pensamiento y nuestros hábitos de vida (conducta) se influyen mutuamente, volviéndose coherentes para la persona. Es decir, si por educación hemos adquirido ciertos hábitos (conductas), lo habitual es que pensemos sobre ellos que son adecuados (pensamientos) y nos sintamos bien (o, al menos, no nos sintamos mal) llevándolos a cabo (emociones). Imaginemos, por un momento, que a un niño/a está habituado a que en su familia se hable gritando (conducta); cuando ese niño/a crezca, es probable que piense que gritar es normal (pensamientos) y no se sienta mal por ello (emociones). Dado que hay una “cadena” entre pensamientos, emociones y conducta, Ellis propone modificar en primer lugar los pensamientos, y luego éstos provocan cambios en los otros dos componentes. Para ello, el autor identificó las llamadas ideas irracionales más frecuentes, que podrían resumirse tal y como sigue: 1. Es una necesidad extrema, para el ser humano adulto, el ser amado y aprobado por cada persona significativa de su entorno. Alternativas racionales:  El individuo no debería intentar erradicar todos sus deseos de aprobación, sino las necesidades excesivas de aprobación o amor. El individuo debería buscar más la aprobación por sus hechos, actividades y comportamientos que “por sí mismo”.  El no ser considerado por los demás es algo frustrante pero no horroroso o catastrófico.  El individuo debería preguntarse: “¿qué quiero hacer en mi vida?”, más que “¿qué creo que les gustaría a los demás que hiciera?”  Para conseguir el amor de los demás, una de las mejores formas es darlo. 2. Para considerarme a mí mismo/a como una persona válida debo ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa que me proponga. Alternativas racionales:

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El individuo debe actuar, más que actuar bien. Se debe concentrar más en el disfrutar del proceso más que del resultado. Cuando intenta actuar bien es más para su propia satisfacción que para agradar o ser mejor que los demás. Debe cuestionarse con frecuencia si está luchando por alcanzar un objetivo en sí, o por un objetivo para su propia satisfacción. En la lucha por alcanzar sus objetivos el individuo debe aceptar sus propios errores y confusiones en vez de horrorizarse por ellos. Se debe aceptar la necesidad de practicar y practicar las cosas antes de conseguir el éxito. Se debe forzar a hacer de vez en cuando aquello en lo que se teme fracasar, aceptando el hecho que los seres humanos no somos perfectos.

3. Las personas que no actúan como deberían son malvadas, y deberían ser castigadas por su maldad. Alternativas racionales:  No se debe criticar o culpar a los otros por sus fallos, sino comprender que éstos son cometidos por simpleza, ignorancia o perturbación emocional.  Cuando alguien le culpabilice a uno , deberá preguntarse si realmente uno lo hizo mal e intentar mejorar su conducta, pero si no lo ha hecho, comprender que la crítica de los demás es un problema de ellos, por algún tipo de defensa o perturbación.  Es positivo comprender por qué la gente actúa como lo hace desde su punto de vista, y si hay una manera calmada de hacerle entender sus errores, practicarla. Si no es posible habrá que decirse “esto es malo, pero no necesariamente catastrófico”.  Deberá intentar comprender que tus propios errores como los de los demás son el resultado de la ignorancia o de la perturbación emocional. 4. Es terrible que las cosas no funcionen como a uno/a le gustaría. Alternativas racionales:  Se debe discernir si las circunstancias son realmente negativas o si estamos exagerando sus características frustrantes.  El sentido catastrófico se lo damos a veces con nuestras propias expresiones: “Es terrible“, “Dios mío“, “no puede soportarlo“, etc. Hemos de aprender a cambiar estas expresiones por otras más racionales y realistas: “Son negativas pero no catastróficas“, “estoy convencido de que puedo superarlo“, etc.  Hemos de intentar tomar las situaciones difíciles como un desafío del que hemos de aprender.

5. La desgracia y el malestar humano están provocados por las circunstancias externas, y la gente no tiene capacidad para controlar sus emociones. Alternativas racionales:  Un individuo, cuando experimente una emoción dolorosa, debe reconocer que es él el creador de dicha emoción, y que como la origina, también puede erradicarla.  Cuando un individuo observa de forma objetiva sus emociones dolorosas descubre los pensamientos y frases ilógicas que están asociados con esa emoción. Y cuando es capaz de cambiar sus propias verbalizaciones de forma radical, podrá transformar las emociones autodestructivas. 6. Si algo es (o puede ser) peligroso, debo sentirme terriblemente inquieto/a por ello y debo pensar constantemente en la posibilidad de que ocurra, para estar preparado/a. Alternativas racionales:  Deberemos comprender que la mayoría de las preocupaciones no las causan los peligros externos, sino la manera que tiene uno de hablarse a sí mismo.  Hemos de darnos cuenta que los miedos no nos ayudan a evitar los peligros, más bien todo lo contrario.  Debemos comprender que la mayoría de los miedos tiene en su origen el miedo a lo que los demás piensen de mí. Por tanto hemos de darnos cuenta lo irracional de este argumento.  Deberá de vez en cuando hacer las cosas que más miedo le dan (como hablar en público, defender sus derechos o mostrar sus puntos de vista con superiores) para demostrarse que no son tan terribles esos miedos.  No deberá afectarse de que miedos que parecían ya superados vuelvan a aparecer de nuevo, deberá trabajar para erradicarlos afrontándolos hasta que ya no le afecten. 7. Es más fácil evitar responsabilidades y dificultades de la vida que hacerles frente. Así viviré más tranquilo/a. Alternativas racionales:  Un individuo racional deberá esforzarse en realizar las cosas desagradables que sea necesario hacer y terminarlas lo más pronto posible.

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No debemos suponer que detrás de cada evasión de nuestros problemas existe una actitud indolente “por naturaleza”, sino suponer que ésta es el resultado de creencias irracionales que debemos descubrir y cambiar. No deberá imponerse una autodisciplina rígida ni exagerada pero sí planificar las actividades y objetivos de un modo razonable, estableciendo metas a corto, medio y largo plazo. Un individuo racional acepta la vida con lo que ésta conlleva de dificultades, el descansar o evitar los problemas sólo sirve para agradarlos.

8. Debo depender de los demás y necesito a alguien más fuerte que yo en quien confiar. Alternativas racionales:  Aceptar el hecho de que cada persona tiene su propia trayectoria en la vida, y que no es tan terrible apoyarse en uno mismo y tomar decisiones.  Comprender que no es terrible el fracaso en la consecución de los objetivos, y que los fracasos no tienen que ver con la valía como ser humano.  Es preferible arriesgarse y cometer errores por elección propia que vender el alma por una ayuda innecesaria de los demás.  No debe, de forma rebelde o defensiva, rechazar cualquier ayuda de los demás, para probar lo “fuerte” que es. Es positivo aceptar la ayuda de los demás cuando es necesaria. 9. Lo que me ocurrió en el pasado seguirá afectándome siempre. Alternativas racionales:  Un individuo racional acepta el hecho de que el pasado es importante y sabe de la influencia de éste en el presente, pero sabe a la vez que su presente es el pasado del mañana y que esforzándose en transformarlo puede conseguir que su mañana sea diferente.  En lugar de realizar los mismos comportamientos del pasado de forma automática, deberá parar y desafiar esos comportamientos tanto verbal como activamente.  En vez de rebelarse con rencor contra todas y la mayoría de las influencias pasadas, debe valorar, cuestionar, desafiar y rebelarse sólo con aquellas ideas adquiridas que son claramente perjudiciales. 10. Debemos sentirnos muy preocupados por los problemas y perturbaciones de los demás.

Alternativas racionales:  Debemos preguntarnos si realmente merece la pena preocuparse por los comportamientos de los demás o debemos interesarnos sólo cuando nos preocupen lo suficiente, cuando pensemos que podemos ayudar a cambiar o que nuestra ayuda puede ser útil realmente.  Cuando aquellos que nos preocupan estén actuando erróneamente, no debemos preocuparnos por sus comportamientos y sí hacerles ver de forma tranquila y objetiva sus errores.  Si no podemos eliminar la conducta autodestructiva de otros debemos, al menos, no estar enojados con nosotros mismos por no conseguirlo y renunciar a la ideas de mejorar esa situación. 11. Existe una solución debemos hallarla siempre.

perfecta

para

cada

problema,

y

Alternativas racionales:  Un individuo racional no se dice a sí mismo que debe conocer la realidad totalmente, o tiene que controlarla, o deben existir soluciones perfectas a todos los problemas.  Cuando se enfrenta a un problema, un individuo racional pensará en varias soluciones posibles a elegir, y elegirá la más factible y no la “perfecta“, sabiendo que todo tiene sus ventajas e inconvenientes.  Deberá buscar entre las opciones extremas (blanco o negro) los puntos intermedios y moderados (grises).  Debe saber que errar es de humanos, pero que sus actos no tienen nada que ver con su valor como ser humano. Sabiendo que sólo aprendemos de realizar intentos y equivocaciones, deberá experimentar una y otra vez hasta dar solución a sus problemas. Estas once ideas irracionales fueron resumidas por Ellis más adelante, reduciéndolas a tres ideas irracionales básicas, las exigencias absolutistas o necesidades perturbadoras en forma de “deberías“, “tengo que“, etc. con respecto a: 1. Uno/a mismo/a: “Tengo que hacer las cosas bien siempre, y así ser querido/a por los demás”. 2. Otras personas: “las personas deben estimarme y siempre ser agradables conmigo. Me lo merezco”. 3. La vida: “Las personas consiguen lo que se proponen, siempre y cuando trabajen para ello. Quien no consigue todo lo que se proponga es porque no se esforzó“.

La razón por la que Ellis considera que estas ideas son irracionales y lo que las diferencia de las ideas racionales es que las irracionales son absolutas (dogmáticas) por naturaleza; se expresan en términos de “tengo que”, “debería”, “estoy obligado a” y de forma categórica (todo o nada, blanco o negro) y, además, las ideas irracionales provocan emociones que interfieren en la persecución y obtención de metas (depresión, ansiedad, culpabilidad, miedo, etc.). Por el otro lado, las creencias racionales se expresan en forma de preferencias (“me gustaría“, “quisiera“, etc.), son relativas (no son creencias de todo o nada, sino que admite posturas intermedias) y no impiden la persecución y obtención de objetivos.

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

1. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS En función de los modelos anteriormente presentados podemos extraer objetivos terapéuticos comunes para ambos trastornos: a. Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso. b. Establecer un patrón normal de peso. c. Reducción del descontrol en la ingesta, vómitos y abusos de laxantes. d. Mejorar el funcionamiento personal general: auto aceptación, afrontamiento de la ansiedad y funcionamiento social. e. Establecer la motivación para el tratamiento. 2. PROCESO DE INTERVENCIÓN El proceso de intervención en la anorexia nerviosa (R.Calvo Sagardoy, 1983): El proceso de intervención contraria con tres etapas generales: a. Establecimiento de la colaboración del paciente: Se trataría de identificar los temas que son problemáticos para la paciente (p.e estreñimiento, plenitud gástrica..) y por otra que admitan un incremento de peso controlado (pesadas sistemáticas en condiciones de control, con incrementos sobre la línea basal). En esta fase se valora la capacidad de la paciente para realizar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se reúnen las

condiciones mínimas para el incremento o hay un riesgo vital considerable. b. Normalización de comida y peso: Básicamente se trataría de establecer con la familia y la paciente (tratamiento ambulatorio) o con el personal médico, enfermería y otros (si el tratamiento es hospitalario) un programa de condicionamiento operante basado en el reforzamiento diferencial: extinción de conductas de pérdida de peso, vómitos, uso de laxantes, etc..y refuerzo de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia de peso. En caso de hospitalización se establece un contrato conductual como condición del alta por ganancia de un peso mínimo. c. Trabajo sobre los factores predisponentes de vulnerabilidad personal: Se trabajarían varios aspectos: - Reglas o supuestos rígidos sobre el aspecto físico, el peso y la autovaloración personal, y las distorsiones cognitivas derivadas: Se aplica a la paciente la relación pensamientoafecto-conducta, el autorregistro y la modificación de pensamientos automáticos y puesta a prueba de los supuestos disfuncionales. - Fobia a engordar y el miedo al descontrol: Las técnicas cognitivas se complementan con procedimientos de exposición-desensibilizaicón a distintas jerarquías de ansiedad (peso incrementado, aspecto físico grueso, etc). - Crisis bulímicas: Se emplean estrategias de autocontrol (autorregistros de episodios de comida controlada, antecedentes y consecuencias y resolución de problemas) y exposición progresiva a los "alimentos peligrosos con prevención de la respuesta compulsiva de ingesta (p.e exposición inicial en diapositivas y posterior en vivo). Manejo de pensamientos automáticos asociados a las crisis bulímicas. - Interacción social e inhibición asertiva: Se exploran las cogniciones a la base de la inhibición y temores asertivos; se generan alternativas cognitivas y si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas asertivas alternativas. - Déficits de la autopercepción del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal y amenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: Se comienza por entrenamiento en relajación que produce una distensión de la tensión corporal y un incremento del cuerpo sentido como fuente de sensaciones placenteras, después se continúa con la detección de emociones y pensamientos automáticos ligados a determinadas sensaciones corporales y con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas que son reforzadas y autorreforzadas.

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Interacción familiar: Se basa en enseñar a los familiares los principios del reforzamiento diferencial (extinción de conductas disfuncionales y refuerzo de las conductas adaptativas); también se trabajan aspectos relacionados con la ansiedad de la familia (p.e temor a la independencia de la chica) mediante reestructuración cognitiva y en el caso de conflicto conyugal se indica terapia de pareja para los padres. Apoyo al equipo terapéutico: Cuando se trabaja en el medio hospitalario o ambulatorio con un equipo de terapeutacoterapeutas es necesario mantener la cohesión del grupo ante la intervención y manejar sus ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado) mediante la escucha de sus preocupaciones-problemas, establecimiento de medios de información claro y continuos, reestructuración cognitiva y resolución de problemas.

El proceso de intervención en la bulimia nerviosa (Fairburns, 1981): Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres fases de tratamiento: 1. Establecimiento de la relación y socialización terapeútica: Se intentaría establecer la relación escuchando las quejas del paciente, transformando esas quejas en una conceptualización de sus problemas y realizando el análisis funcional-cognitivo pertinente. El terapeuta explicaría el mecanismo inadecuado e ineficaz a medio-largo plazo del uso de laxantes y vómitos como métodos de control de la ansiedad. También intenta conseguir la cooperación de familiares y amigos en el tratamiento. Explica el autorregistro y a través de este examina la función de la ingesta descontrolada, los vómitos y el uso de laxantes. Posteriormente introduce el tema de un patrón regular de comida y peso (controles, incrementos graduales...). 2. Generación de alternativas cognitivas- conductuales: Se continúa el seguimiento del patrón regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma gradual. Paralelamente se van identificando las fuentes de estrés que conllevan al descontrol de la ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relación social), así como los pensamientos automáticos, significados personales y conductas asociadas, y se generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa). Se presta especial atención a la identificación y modificación de los supuestos personales sobre la imagen y el peso. Las alternativas cognitivas-conductuales más utilizadas son: - Identificación y modificación de distorsiones cognitivas y supuestos personales: En la línea de la C.T (Beck, 1979).

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Prevención de riesgos y recaídas: Sigue el modelo de Marlatt (1982) de las conductas adictivas. - Establecimiento gradual de un patrón de comidas con un plan diario de dieta a ingerir. - Exposición gradual encubierta a la "imagen rechazada". - Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad. - Colaboración de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo diferencial. 3. Prevención de recaídas y seguimiento: Se detectan las posibles situaciones de riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado (prevención cognitiva) y se realiza un seguimiento con intervalos cada vez mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.

Principales técnicas de tratamiento en la R.E.T. Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la RET en función de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas: A- TÉCNICAS COGNITIVAS: 1- Detección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar autorregistros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificación (p.e el DIBS) o un formato de auto/preguntas para el mismo fin. 2- Refutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "¿Qué evidencia tiene para mantener

que?", "¿Dónde está escrito que eso es así?", "¿Por qué sería eso el fin del mundo?", etc. 3- Discriminación: El terapeuta enseña al paciente, mediante ejemplos, la diferencia entre las creencias racionales o irracionales. 4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusión los autorregistros de eventos con guías de refutación (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutación, Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia RET. 5- Definición: Se enseña a utilizar el lenguaje al paciente de manera más racional y correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todavía no pude..") 6- Técnicas referenciales: Se anima al paciente ha hacer un listado de aspectos positivos de una característica o conducta, para evitar generalizaciones polarizantes. 7- Técnicas de imaginación: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades: (1) La Imaginación Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emoción inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional. (2) La proyección en el tiempo: dl paciente se ve afrontando con éxito eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoración catastrofista. (3) Hipnosis: Técnicas hipnosugestivas en conjunción con frases racionales. B- TÉCNICAS EMOTIVAS: 1- Uso de la aceptación incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia autoaceptación. 2- Métodos humorísticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visión extremadamente dramática de los hechos. 3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para así fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto. 4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc... para mostrar las creencias irracionales y su modificación.

5- Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situación simulada y comprobar así sus nuevos efectos. 6- Ejercicio de ataque a la vergüenza: Se anima al cliente a comportarse en público de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutería") 7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo). 8- Repetición de frases racionales a modo de autoinstrucciones. 9- Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poesías: Se anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de los irracionales. C-TÉCNICAS CONDUCTUALES: 1- Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas. 2- Técnica de "Quedarse allí": Se anima al paciente a recordar hechos incómodos como manera de tolerarlos. 3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "mañana" para no evitar la incomodidad. 4- Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales. 5- Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.

Las metas generales a alcanzar a medio y largo plazo en el tratamiento, principalmente son: 

Normalización de la dieta y restauración del peso a un nivel saludable para el paciente.

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Reducción de la insatisfacción con la imagen corporal.

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Mejora del funcionamiento interpersonal y social.

En este sentido, los objetivos terapéuticos tienen que ir encaminados necesariamente a: 

Incrementar la motivación del paciente y de su familia para entender y cooperar en su recuperación física y psicológica.

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Proporcionarles pautas educativas alimenticios y nutricionales sanos.



Facilitar al paciente los recursos necesarios para comprender y modificar las conductas, cogniciones, emociones y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno.



Tratar la psicopatología coadyuvante y los conflictos psicológicos que mantienen la alteración alimentaria.



Adquirir estrategias y habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles recaídas futuras.

relacionadas

con

patrones

Tratamiento de elección El Tratamiento de elección depende de las características personales de cada paciente, su ambiente socio-familiar, la gravedad de los síntomas que presente, así como el nivel de deterioro. En general el tratamiento más apropiado puede llevarse a cabo en modalidad ambulatoria, semihospitalización o en modalidad de hospitalización, si se dan los criterios necesarios para ello (Pérdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de 14 años, pérdida de peso > 25%, alteraciones hidroelectrolíticas, presencia de estresores adicionales o de psicopatología que requiera hospitalización). En cuanto al formato de terapia cabe señalar que, a pesar de que el formato grupal presenta mayor ventaja coste/beneficio, respecto al formato individual, a veces resulta difícil de llevar acabo debido a las características de estas patologías y a la dificultad de formar grupos razonablemente homogéneos. Recuperación física y rehabilitación Siendo el primer objetivo del tratamiento la recuperación física y rehabilitación nutricional inicialmente se remite al paciente a su médico para abordar el factor físico general y al nutricionista para restablecer el peso y normalizar los patrones alimentarios. La rehabilitación nutricional debe permitir la recuperación del peso de forma controlada, ajustando el contenido calórico de las ingestas iniciales a las necesidades del paciente e ir incrementándolo progresivamente hasta llegar a un peso saludable. La actividad física debe ser adaptada a la ingesta y al gasto energético del paciente. De igual modo en esta fase resulta fundamental la adecuada colaboración familiar (tener claro cómo deben realizarse las comidas, cantidades, horarios y pautas de

actuación, etc.) para evitar la ansiedad añadida y posibilitar la recuperación del paciente. Una vez iniciada la ganancia de peso, se inicia la terapia psicológica centrándose primero en las conductas potencialmente peligrosas, tales como la restricción alimentaria, las purgas y el uso de laxantes. Posteriormente, se trata de mejorar las áreas problemáticas y características clínicas de cada caso (cogniciones y actitudes, preocupaciones por la imagen corporal, baja autoestima, perfeccionismo, necesidad de control o miedo a perder el mismo, estilos de afrontamiento y estrategias de resolución de problemas, problemas afectivos y familiares asociados, etc.). Finalmente y de cara al seguimiento se prepara al paciente para la prevención de recaídas. Abordaje cognitivo-conductual Desde una perspectiva terapéutica multidisciplinar, en el abordaje cognitivoconductual, las estrategias a emplear consisten principalmente en el empleo de un conjunto de técnicas educacionales centradas en la alimentación, el peso y la familia; técnicas conductuales (técnicas operantes y de reforzamiento positivo) y cognitivas (restructuración cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupación por el peso y la silueta) y técnicas de resolución de problemas y estrategias de afrontamiento. El programa terapéutico se estructura en torno a las siguientes fases: Fase1: Educación nutricional y motivación para el tratamiento. Esta fase suele durar alrededor de ocho sesiones, repartidas semanalmente. Trata temas relativos al peso y la figura y en esta se dirigen todos los esfuerzos a motivar al paciente y establecer una relación terapéutica satisfactoria para el cambio de la conducta alimentaria inadecuada y a asegurar el apoyo familiar necesario para el trabajo terapéutico. Los procedimientos utilizados, normalmente, en esta fase son: 

Presentación y explicación del modelo cognitivo de la anorexia nerviosa:

Partiendo del supuesto de que las ideas disfuncionales que el paciente tiene respecto a la comida y a su propio cuerpo, constituyen el eje central del problema aspectos cognitivos como la tendencia a valorarse a uno mismo en función de la figura y el peso, la baja autoestima, el elevado perfeccionismo y la presencia de pensamiento dicotómico. Dichos factores favorecen el miedo a engordar y la sensación de pérdida de control. La persona se hace especialmente sensible a los cambios de peso e intenta mantener un control estricto sobre la comida (restricción, purgas, ejercicio físico, laxantes). A pesar del autorreforzamiento inicial, dicho control incrementa a medio y a largo plazo su vulnerabilidad y

ansiedad, lo que ayuda a perpetuar el ciclo de evitación o escape de los estímulos ansiógenos (obesidad, miedo a perder de control).

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Proporcionar información sobre el peso y su regulación:

Desde una perspectiva educativa, se proporciona información sobre el peso corporal y su regulación, señalando las consecuencias físicas y fisiológicas adversas derivadas de la restricción, el vómito auto-inducido y el uso de laxantes. Es una información sobre la ineficacia real de los vómitos y las conductas compensatorias para controlar el peso y sobre los efectos negativos de las restricciones o dietas prolongadas o intermitentes. De igual modo y para conseguir apoyo y colaboración adecuada de la familia, se entrevista a ésta y se le explica en qué consiste el tratamiento y de qué manera pueden ayudar al paciente eficazmente.

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Monitorizar la alimentación mediante un registro diario:

Se entrena al paciente a completar el autorregistro en el cual anota detalladamente su ingesta, circunstancias y contexto en que surgen las purgas, uso de laxantes u otros medios, ejercicio físico, emociones y pensamientos antes, durante y después de la crisis eventual; así como también su peso semanal. Estos registros se revisan y se analizan en cada sesión. Fase 2: Tratamiento cognitivo-conductual. En esta etapa se incide principalmente en la modificación de los aspectos conductuales, principalmente la restricción alimenticia y las denominadas conductas compensatorias (purgas, uso de laxantes, ejercicio físico excesivo) y en la modificación de los aspectos cognitivos del problema (pensamientos disfuncionales respecto a la comida, la dieta, el peso y la imagen corporal). Igualmente se incide en la resolución de problemas. La etapa se desarrolla normalmente a lo largo de unas 24 sesiones, con una frecuencia semanal. 

Prescripción de un patrón de alimentación regular y normalización de la dieta:

Se trata de regular el comportamiento alimentario, prescribiendo las bases de una alimentación sana mediante un régimen alimenticio diario, basado en las recomendaciones del nutricionista. Es fundamental en este apartado la superación de las limitaciones disfuncionales de forma progresiva y controlada, partiendo de la propia situación del paciente y no de lo que se puede considerar como “normal”. Se elabora con el paciente una jerarquía de los alimentos evitados que se clasifican en cuatro grupos de dificultad creciente según el grado de rechazo. Como parte de una comida y en cantidades razonables, se le recomienda consumir los alimentos de uno de los grupos, empezando por los más fáciles. Mediante el análisis de los auto-registros, se determina si el paciente presenta una ingesta inferior a la esperada, en cuyo caso se le recomienda aumentarla hasta conseguir un mínimo deseado para su peso y talla. Para fomentar hábitos alimentarios adecuados, se le recomienda una serie de medidas de control de estímulos como: el no realizar ninguna otra actividad durante las comidas, comer siempre en el mismo lugar de la casa, en compañía de los demás, etc.

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Reestructuración cognitiva:

Como ya se ha iniciado al paciente en la etapa anterior a identificar sus pensamientos y creencias erróneas, comprendiendo su papel en la adquisición y mantenimiento de su problema, en esta fase se le enseña a examinar y cuestionar dichos pensamientos. Para tal fin se utilizan procedimientos similares a los utilizados en terapia cognitiva para la depresión y otros cuadros (Beck) y la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger) con cierta adaptación, ya que las distorsiones cognitivas presentes en los trastornos de conducta alimentaria son similares en cuanto a forma pero diferentes en cuanto a contenido (peso, figura e ingesta). Se sigue el procedimiento estándar para identificar las distorsiones cognitivas y examinar el valor adaptativo y funcional de las creencias disfuncionales, comprendiendo las relaciones entre creencias, emociones y conductas. Una vez identificados, se procede a su reestructuración mediante un proceso que consta de cuatro etapas (Fairburn): reducir o tra¬du¬cir los pensamientos a su esencia; buscar argumentos y evidencias lógicos que apoyen los pensamientos; buscar argumentos y evidencias que puedan refutarlos; buscar conclusiones y explicaciones alternativas para modificar las actitudes irracionales responsables de las conductas y emociones inadecuadas.

Cada actitud inadecuada se suele redactar en forma de frase que se anota en tarjetas que el paciente suele utilizar cada vez que surja el pensamiento o la actitud disfuncional que desea controlar. Una vez que el paciente haya aprendido a reestructurar sus pensamientos

irracionales en consulta, se le anima a practicar por su cuenta, anotando los ejercicios en el dorso de su auto- registro diario de comidas para ser analizado durante las sesiones.

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Tratamiento de la insatisfacción con la imagen corporal:

El objetivo en esta fase es abordar uno de los problemas centrales del cuadro, la insatisfacción o distorsión que presenta el paciente acerca de su imagen física. Para actuar sobre el componente perceptual de dicha distorsión, bien a través de experimentos conductuales (técnicas del dibujo y marcado de siluetas, imágenes, vídeos distorsionados, espejos deformados) o mediante reconstrucción cognitiva para la dimensión cognitiva y afectiva de la imagen corporal (sobrestimación de la talla o alguna parte del cuerpo). Se le ayuda a darse cuenta de la visión “daltónica” respecto a su figura y a examinar la conexión entre percepción de éxito y apariencia física. Se le facilita los recursos necesarios que le permitan recordar esta distorsión cada vez que se vea obeso/a y aprender a valorarse de forma objetiva, apoyándose en las opiniones de personas de confianza de su entorno, en los datos objetivos de la comprobación semanal del peso y las tallas o la ropa que utiliza. En el caso de presentar sentimientos y conductas de repulsa hacia el propio cuerpo (evitar mirarse, vestirse o desvestirse, usar determinada ropa, evitar espejos, etc.) será recomendable llevar a cabo un programa de exposición para tal efecto: “actuar en contra de su esquema disfuncional”.



Resolución de problemas:

El objetivo es dotar al paciente de un repertorio que le permita manejar las dificultades y resolver los problemas asociados a las conductas disfuncionales (restricciones y purgas). Por lo tanto, se le entrena en interaccionar y resolver de forma diferente los problemas que se le plantean en el día a día. Para ello se puede seguir el esquema de D ´Zurilla y Goldfried, 1971: Identificación del problema; Definición operativa del mismo; Generación de las alternativas posibles; Elección de la alternativa adecuada tras evaluar las distintas opciones; Puesta en práctica de las soluciones adoptadas y Revisión y evaluación de todo el proceso para determinar su idoneidad. Para facilitar la práctica continua y el aprendizaje se emplea el registro diario de alimentación para anotar las incidencias surgidas y las etapas de solución de problemas llevadas a cabo para resolverlas.

Fase 3: Prevención de recaídas y seguimiento. La tercera fase o de seguimiento, se lleva a cabo quincenalmente con el objetivo de preparar al paciente para finalizar la terapia y asegurar el mantenimiento de los resultados obtenidos, abordando la prevención de recaídas. En este sentido se informa al paciente sobre los riesgos de recaídas, entrenándole en la identificación de las situaciones de riesgo, facilitándole ciertas estrategias de adaptación y de control. También se comprueba que las expectativas del paciente sean realistas y menos absolutas para disminuir su vulnerabilidad ante las mismas. Se pueden simular las situaciones que favorecen y potencian las recaídas, incluso se le invita a “pasarse” con la comida alguna vez sin desmoronarse por ello. En esta fase se le pide realizar una valoración de lo aprendido en terapia y se le ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar posibles recaídas en el futuro. Para terminar, se le recuerda a modo de resumen los riesgos de hacer dieta, señalando posibles factores de vulnerabilidad. Antes de finalizar el tratamiento, se suele lleva a cabo una evaluación del cuadro, para valorar si se han conseguido los objetivos planteados a lo largo de la terapia (aceptación del peso idóneo, normalización de la dieta, desaparición de alteraciones psicopatológicas, etc.); criterios que deben de mantenerse por lo menos durante 4 años en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) para poder hablar de una recuperación satisfactoria.