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• Victor Corona Buenfil

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AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO STUART MODIFICADA

El desgaste selectivo es un procedimiento terapéutico relativamente sencillo y efectivo, de enorme valor en el tratamiento tanto de la disfunción oclusal pura, como de sus severas secuelas patológicas en el sistema estomatognático.3

Actúa como un mecanismo de compensación artificial del sistema, en sustitución del mecanismo natural fracasado (adaptación) en su misión de conservar la armonía morfofuncional. 3

La idea de alterar o modificar la porción coronaria de las piezas dentarias no es nueva. 6

Se han sugerido muchas técnicas para el ajuste oclusal, desde la reducción de un único diente para eliminar un contacto prematiro hasta los étodos más completos y precisos del recontorneado de la anatomía coronaria para adaptarla a estrictos patrones estereotipados.6

A lo largo del tiempo han habido periódos en que se ha utilizado poco el ajuste oclusal y otros en los que se ha abusado, provocando, a veces, la mutilación de las piezas dentarias. 6

Shore, uno de los pioneros del equilibrado y responsable en parte de la gran popularidad del ajuste oclusal en los años 1950, citaba referencias del siglo I relacionadas con la corrección de las piezas dentarias mediante el "relleno de irregularidades".6

Pero hacía notar que no fue hasta 1901, a partir de las conferencias que Karolyi dio en Inglaterra, cuando verdaderamente se introdujo en la profesión dental.6

En el año de 1901 Karolyi de Viena, comienza a observar y estudiar las relaciones de salud y enfermedad entre la oclusión dentaria y sus estructuras de soporte.3 Este autor, observado que nunca habían trastornos periodontales en las denticiones muy abrasionadas, introdujo el revolucionario y destructor concepto de desgastar las cúspides dentarias hasta obtener total libertad de movimientos friccionales, para curar ciertas alteraciones periodontales.3 Si bien hace ya muchos años que este concepto fue desterrado de la práctica científica de la odontología, al demostrarse que el factor más importante de la función oclusal son precisamente "LAS CÚSPIDES", lo cierto es que muchos profesionales, siguen aplicando este concepto bélico de "tierra arrasada", decretando la muerte en vida de muchas oclusiones.

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@solOclusion Después de Karolyi, muchos investigadores presentaron nuevos y variados métodos para el equilibrado de la oclusión por desgastes; pero todos ellos carecían de una base conceptual científica firme, y no ofrecían procedimientos técnicos definidos y prácticos. Lo cual era lógico de acuerdo al nivel de conocimientos sobre fisiología oclusal, en esa época. 3

Un enfoque irracional que produjo mucho daño, fue el equilibrar la dentición natural igual a las dentaduras balanceadas. Se hicieron verdaderas mutilaciones, y lo que es más grave, en personas que podían haber seguido perfectamente con sus oclusiones tal como estaban.3

No obstante, Balkwill, Bonwill, Walker y otros ya habían reconocido antes la importancia del movimiento mandibular y de la articulación de las piezas dentarias.6

El impulso en el estudio de la oclusión surgido a finales del siglo XIX y comienzos del XX vino fundamentalmente provocado por los conceptos prostodónticos que presentaron clínicos tan prestigiosos como Bennett, Gysi y Monson.6

El beneficio mecánico que supone el hecho que todas las piezas dentarias contacten durante el cierre mandibular, pero que sólo una o algunas lo hagan durante los movimientos excursivos, fue defendido por vez primera por Shaw en un artículo del año 1924.6 En 1929, Schuyler introdujo la idea de montar los modelos en un articulador para el estudio de la desviación cuspñidea en el cierre mandibular. 6

La Gnatología, tal y como la enseñaban McCollum, Stallard y más tarde Stuart, resaltaba la importancia de armonizar las relaciones oclusales para obtener un tratamiento dental óptimo. 6

Shore, Lauritzen, Glickman, Ramfjord, Beyron, Mann y Pankey y Dyer defendieron el ajuste oclusal, junto con ellos, Guichet, Dawson, Ingraham, Neff, Huffman y otros popularizaron tales técnicas, llegando incluso a sugerir la utilización profiláctica del ajuste oclusal para prevenir la enfermedad dentaria y la disfunción temporomandibular(DTM).6

Mas recientemente, McHorris, Roth y Williamson entre otros han defendido el papel del ajuste oclusal como tratamiento complementario de gran importancia en el tratamiento oclusal integral.6



Recién en 1935, uno de los hombres que mas han contribuido al estudio de la oclusión, Clyde Schuyler, estableció por primera vez, bases científicas para el desgaste selectivo. 3 De allí en adelante, con el progreso de los estudios periodontales y sobre todo con el surgimiento del concepto funcional de sistema estomatognático y la comprensión de las

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@solOclusion posibilidades patogénicas de la disfunción oclusal más allá del paradencio (afectando al mecanismo neuromuscular y a las ATM), el equilibrado oclusal por desgaste selectivo ocupó el centro de atención de todas las disciplinas odontológicas que tratan a la oclusión.3

Y surgieron, más para mal que para bien, numerosas nuevas técnicas cada una más complicada que la anterior, ofrecidas por autores no siempre con la imprescindible base científica, dando por resultado una tremenda confusión.3

La consecuencia, negativa a todas luces, fue que muy pocos profesionales se atrevieron a introducir este nuevo procedimiento en su diaria actividad. 3

Es fundamental pues, clarificar definiciones y principios, y ofrecer sobre todo una técnica simple comprensible y aplicable por el odontólogo general. 3

Porque evidentemente el desgaste selectivo ha dejado de ser un procedimiento terapéutico empleado soló por el especialista en periodoncia; sino que debe ser aplicado y con gran frecuencia, prácticamente todos los días, por el odontólogo general.3

Los conceptos sobre desgaste selectivo aceptados en la actualidad (1974 año de edición), están basados fundamentalmente en los trabajos pioneros de Schuyler, con ciertas modificaciones introducidas por Ramfjord de acuerdo a los nuevos conceptos funcionales de "área retrusiva" de la Escuela Escandinavia. 3

Si los principios o normas del desgaste selectivo son dominados, el plan para cada caso individual surgirá fácil y seguramente.3



Existen infinidad de técnicas y métodos para ejecutar el tallado selectivo, y gran variedad de modificaciones, a continuación se mencionan algunas de las técnicas.8

1. Técnica de Skyler. Parte de oclusión dentaría hacia excéntricas. Se talla en los dientes superiores únicamente. 2. Técnica de Jankelson. Parte de oclusión dentaría hacia excéntricas. Se talla únicamente en los dientes inferiores. 3. Técnica de Stuart. Parte de excéntricas hacia Relación Céntrica. Se talla en ambos maxilares. Es el primero que piensa en la necesidad de llevar el paciente a céntrica a través del ajuste oclusal, y todas las técnicas que se utilizan actualmente en modificaciones a la técnica de Stuart. 8

Pasos a seguir en el tallado selectivo

4. Uso de espaciadores para llevar el paciente a céntrica. 5. Eliminar el desplazamiento en céntrica. 6. Acople de dientes anteriores.

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@solOclusion 7. Eliminar interferencias en trabajo. 8. Eliminar interferencias en protrusion. 9. Eliminar interferencias en balance. 10. Rectificar que los contactos sean puntos y no superficies.8

Decía el Dr. Charles E. Stuart:

Quiero aclarar que la oclusión no tiene ninguna función. Es igual a la relación céntrica, ya que ninguna de las dos son órganos ni tienen células. Cuando la oclusión de los dientes es alcanzada, la función termina. El cerrado de las mandíbulas efectúa SU FUNCIÓN EN SU CAMINO A CÉNTRICA. Cuando el cerrado de dientes, o sea la oclusión, termina, también termina la función. 4

Lo mismo sucede con la Relación Céntrica, ya que todas las funciones de la mandíbula se llevan acabo adelante de ella; pero al poner obstrucciones, resbalones y contactos prematuros en el camino a Céntrica, se impide la total función. La Relación Céntrica es sólo una relación maxilomandibular.

La Relación Céntrica de la mandíbula es una posición de bisagra en la parte más posterior, mas superior y media. Es una posición límite como son todas las posiciones bordeantes (limítrofes). Es la única relación maxilomandibular que puede ser repetida estáticamente.4

El autor de la técnica que aquí se presenta es el Dr. Charles E. Stuart, que empieza los desgastes de dientes en la posición de borde a borde de los incisivos (protrusión), con el fin de dar la apropiada altura a los incisivos y la altura adecuada de las cúspides vestibulares superiores (cortadoras), siguiendo con rebajes y movimientos que van de punta a punta de caninos hacia céntrica, tanto de un lado como del opuesto, (Transtrusión tanto derecha como izquierda, dividida en laterotrusión y mediotrusión respectivamente) siempre consultando primero el lado de la mediotrusión (balance) y llevando la mandíbula a céntrica, con el fin de dar la dirección debida a los surcos de balance, y posteriormente consultando el lado de laterotrusión (trabajo); por último, hace rebajes en la posición de Relación Céntrica con el fin de dar anclaje a las cúspides estampadoras en sus respectivas fosas, dándole a la mandíbula su máximo cerrado en Relación Céntrica. 4



Esta técnica sigue los lineamientos que marca la fisiología masticatoria, que indica que la masticación en el ser humano se lleva acabo haciendo cortes y desmenuzando el alimento, siguiendo la mandíbula una trayectoria de EXCÉNTRICA A CÉNTRICA; por último, termina en Relación Céntrica en el acto de la deglución. 4

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@solOclusion TECNICA COMPLETA AJUSTE OCLUSAL GNATOLOGICO DR. CHARLES E. STUART 8 A. Pruébense las relaciones incisales de "borde a borde". Si algunas premolares o molares hacen contacto, remuévase estructura dentaria de las cúspides vestibulares de los dientes superiores y de las cúspides linguales de los dientes inferiores, hasta que no exista ningún contacto excepto el de la posición borde a borde de los dientes anteriores. En caso de que alguna molar inferior inclinada interfiera, hágase un surco en la parte distal de esta molar inferior para que la cúspide superior pase libremente. Esto sucede cuando la molar inferior inclinada se encuentra en posición distal con respecto a la molar superior. B. Pruébense las relaciones de los caninos en la excursión lateral en contacto punta a punta. Si alguna cúspide posterior interfiere o hace contacto simultáneo en el lado de balance, lábrese un surco en los dientes superiores por donde puedan desplazarse las cúspides inferiores y hágase un surco en los dientes inferiores por donde puedan desplazarse las cúspides superiores. Estos surcos se labran inclinados hacia mesial desde las marcas en los dientes superiores y distalmente desde las marcas en los dientes inferiores. Si existe interferencia o simultáneo en el lado de trabajo entre premolares o molares en relación de punta a punta, remuévase la estructura dentaria de las cúspides vestibulares superiores y de las cúspides linguales de los inferiores. Una vez que las interferencias de molares y premolares han sido eliminadas tanto del lado balance como en el lado de trabajo, en la relación punta a punta de los caninos, la oclusión es probada más cerca a Céntrica, esto es: la oclusión es probada un poco hacia dentro de la relación punta a punta de los caninos. En este momento, los contactos de los dientes posteriores son eliminados en el lado de balance y de trabajo, como se hizo en la relación punta a punta de los caninos. Posiciones sucesivas son tomadas cada vez más cerca de la relación céntrica, eliminando las interferencias en cada prueba hasta que el cierre de la relación céntrica es alcanzado para el movimiento lateral de un lado. C. Repítase el procedimiento en el movimiento de literalidad opuesto, comenzando con la relación punta a punta de los caninos y dirigiéndose gradualmente cada vez mas cerca de la relación céntrica. Cuando se prueban las excursiones laterales es muy útil ejercer ligera presión manual hacia el lado de trabajo; esto es: la presión se aplicará sobre el lado de balance para ayudar a asegurar el deslizamiento lateral total, o sea el movimiento de Bennett. Los espacios excéntricos entre las caras oclusales de los dientes posteriores deben ser suficientes para que no se obtengan marcas en el papel carbón y el paciente no pueda sentir contacto. D. La relación céntrica es ajustada finalmente, teniendo la cabeza del paciente inclinada hacia atrás y cerrando la mandíbula ligeramente en su posición más posterior. Se coloca papel carbón entre los dientes y se instruye al paciente para que cierre desde el contacto inicial hasta la completa intercuspidación. Las interferencias son removidas de las inclinaciones mesiales de los dientes superiores e inclinaciones distales de los dientes inferiores. Después de que estos contactos deslizantes son removidos, las fosas son profundizadas para dar cierre ligeramente mayor en la intercuspidación céntricamente relacionada que la intercuspidación protegida que el paciente tenía antes del ajuste oclusal. Finalmente, asegúrese que la

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intercuspidación del paciente tiene presión simultánea en ambos lados y que premolares y molares hacen contacto simultáneo. Deseamos cierre igual tanto mesiodistal como bilateral. La oclusión final debe tener máxima intercuspidación cuando la mandíbula esté en su posición mas superior, posterior y media, y cualquier otro contacto entre los dientes superiores e inferiores estará relegado a los dientes anteriores fuera del ciclo masticatorio o de sus ordinarios de la mandíbula.

Después que los contactos excéntricos de premolares y molares son aliviados, la intercuspidación céntricamente relacionada puede ser hecha, debido a que las relaciones excéntricas han sido previamente consultadas.8

En el encerado o en cualquier ajuste oclusal deberemos consultar primero las relaciones excéntricas para asegurarnos que los contactos de relación céntrica no se destruirán en las excursiones excéntricas. Charles E. Stuart



Tallado selectivo: uno de los tratamientos más difíciles y exigentes en odontología. Okeson 5

El ajuste oclusal está indicado cuando existen pruebas suficientes de que una modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminará los síntomas asociados con un TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR (TTM) concreto.5

Aunque el ajuste oclusal comporta una modificación de la forma de los dientes, la posición de la mandíbula en la que se alteran los dientes tiene también una importancia crítica. El ajuste oclusal debe empezar con la localización de la posición músculo - esquelética estable, es decir Relación Céntrica. 5

El tallado selectivo y el equilibrio por ajuste oclusal son tipos de tratamiento oclusal en los que las superficies masticatorias de una o más piezas dentarias se modifican o ajustan mediante el tallado con instrumentos dentales rotatorios. 6

Otros términos utilizados para este procedimiento son: coronoplastía, ajuste de mordida, corrección o remodelado oclusal y tallado puntual.6

El tallado selectivo consiste en un ajuste oclusal limitado de las superficies oclusales modificando selectivamente una o varias piezas dentarias, mientras que el equilibrado por ajuste oclusal se refiere a una adaptación completa de la mayoría de las piezas dentarias o de todas ellas.6

La sexta edición del glosario de términos prostodónticos define el equilibrado como "la modificación de las formas oclusales de las piezas dentarias con la intención de igualar las cargas oclusales, produciendo contactos oclusales simultáneos o armonizando las relaciones cuspídeas". 6

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Se intenta redistribuir o igualar las cargas en posiciones de contacto funcional y parafuncional, este último posiblemente mas importante, en un intento de crear una relación de contacto suficientemente armoniosa entre las piezas dentarias y las estructuras asociadas. 6

Este proceso de modificación puede ayudar a establecer un equilibrio funcional entre las piezas dentarias, los tejidos de soporte, el sistema neuromuscular y las articulaciones temporomandibulares.6

Sin embargo, con frecuencia para conseguir el objetivo del tratamiento es preciso recurrir a restaurar la dentición con prostodoncia, ortodoncia y/o cirugía.6

La necesidad de tratamiento complementario se debe en gran parte a que el ajuste oclusal constituye únicamente un proceso substractivo o de eliminación. Muchas alteraciones oclusales requieren un tratamiento más amplio mediante odontología restauradora, prostodoncia u ortodoncia.6

Si la importancia de la Oclusión en la odontología fuera comprendida universalmente, ningún odontólogo concebiría la practica sin un conocimiento del funcionamiento de los principios y de las habilidades requeridas para el ajuste oclusal exitoso.7

Si los odontólogos lo llevan a cabo o no, el "ajuste de las oclusiones" es un proceso que se espera hacer muchas veces al día en cualquier practica activa.7

La corrección de una oclusión es intentada típicamente seguida de la colocación de una obturación alta o una corona.7

Generalmente es hecha por un supuesto abordaje de rebajar la restauración hasta que el paciente pueda cerrar en contacto con el resto de los dientes sin importar la relación de la mandíbula al maxilar o la posición de las articulaciones temporomandibulares ATM. 7

Es importante mencionar que todos aquellos colegas que están acostumbrados a realizar ajustes oclusales después de haber colocado una restauración en boca en el mejor de los casos ajustan oclusalmente solo la pieza o las piezas que han sido modificadas, como el texto anterior lo menciona, yo creo y estoy convencido que el ajuste oclusal a pesar de solo haberse modificado una pieza es necesario ampliar nuestro panorama en cuanto al ajuste oclusal, pensemos lo siguiente, por que NO tendría yo que hacer el ajuste oclusal en toda la boca si solo coloque una corona, o solo obture un molar, este seria el pensamiento mas común, pero si analizamos el hecho, en efecto estamos modificando solo una pieza pero en realidad estamos modificando la oclusión de toda la boca, si como se menciono anteriormente dejamos un punto prematuro y/o interferencia oclusal todo lo que se podría desencadenar, entonces por

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@solOclusion que no realizarlo en toda la boca, así de esa forma podríamos entonces proporcionarle al paciente una mejor oclusión, una mejor intercuspidación.

Tales intentos en la corrección de la mordida son increíblemente crudas en comparación con un proceso basado en los principios correctos del ajuste. 7



Ademas, el supuesto desgaste es casi siempre mas mutilante e imprevisible que los resultados que pueden ser logrados con un ajuste apropiadamente razonado.7

Las ventajas de entender los principios del ajuste oclusal van mas allá de la capacidad de corregir una restauración alta.7

Los principios del ajuste oclusal eficaz pueden ser entendidos solamente dentro de un contexto de como los dientes se relacionan con el resto del sistema masticatorio comenzando con las ATM.7

No hay manera de ser competente y previsible en el ajuste oclusal sin una comprensión del propósito principal del ajuste que es para eliminar los contactos oclusales deflectivos (puntos prematuros y/o interferencias oclusales) que interfieren con la función fisiológica de las ATM.7



La interferencia oclusal, agente causal número uno de disfunción temporomandibular, debe eliminarse para permitir la correlación de la Relación Céntrica con la Oclusión Céntrica y para establecer las desoclusiones anteriores, objetivos primordiales de una Oclusión Orgánica. 8

La signología y la sintomatología de la disfunción temporomandibular se nulifican cuando se eliminan las interferencias oclusales que obsaculizan los diversos movimientos mandibulares y que impiden su normal funcionamiento. 8

El procedimiento clínico por medio del cual se obtienen estos resultados es llamado ajuste oclusal por desgaste mecánico. 8

Si la disfunción temporomandibular afecta a uno o a todos los elementos constituyentes del sistema gnático, la eliminación de las interferencias oclusales permitirá que:8

se pierda la dimensión vertical No persista la fractura de cúspides o de obturaciones No continúe el desgaste oclusal irregular No haya mala distribución de las fuerzas oclusales No falte una Oclusión Céntrica estable y concordante con la Relación Céntrica No falte la desoclusión anterior que evite, prevenga, nulifique o disminuya las parafunciones perjudiciales (olcusionismo y bruxismo)

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Haya menos sensibilidad La eliminación de las interferencias oclusales permitirá que el periodonto:8 Se afirmen los dientes móviles (al recibir cargas paralelas al eje mayor) Se restituya el patrón óseo y la encía se fortalezca al desaparecer las destructoras fuerzas laterales. Que el impacto intersticial de alimentos entre las crestas marginales disminuya o desaparezca. Las placas bacterianas y restos de alimentos desaparezcan al mejorar la función fisiológica.

La eliminación de las interferencias oclusales permitirá que el sistema neuromuscular se recupere cuando la musculatura afectada rescate su fisiología y que la desviación mandibular y la dificultad de efectuar los diversos movimientos pueda realizarse en forma armónica y coordinada para desarrollar con precisión la incisión, la masticación, la respiración y devuelva la expresión facial que fueron alteradas al sustituir la isotonía por la isometría. 8

La eliminación de las interferencias oclusales permitirá que las articulaciones funcionen bien, quitando los chasquidos (con o sin dolor), las crepitaciones, las subluxaciones y las luxaciones, permitiendo una reposición condílea a nivel de la Relación Céntrica, punto clave de la dinámica mandibular fisiológica.8

Al ajustar la oclusión dentaria se cura el elemento gnático afectado y se previene la patología o se detiene ésta en los elementos que no lo estaban.8

El ajuste por desgaste mecánico debe hacerse con toda precisión, siguiendo una técnica gnatológica de protección mutua, con todas las características de oclusión orgánica incorporadas.8

Los fracasos y/o reincidencias en la disfunción son causadas por los siguientes errores que deben evitarse:

Una eliminación de interferencias oclusales demasiado rápida que va a lograr un cambio en los impulsos propioceptivos que provienen de los receptores de los ligamentos parodontales, provocando espasmos musculares. (por eso la importancia de realizar dicho ajuste oclusal en boca, solo cuando el paciente ya se encuentra desprogramado, con la parafuncion controlada y la mandíbula reposicionada a la Relación Céntrica terminal de funciones). Ejecutarlo en pacientes con arcadas dentarias muy dispares, donde las desoclusiones anteriores no sean logradas. (se haría entonces lo posible dentro de la disparidad del paciente, para poder entonces controlar la parafuncion y mantener la Céntrica obtenida, para llevar acabo la Reconstrucción y una vez finalizada esta concluir el tratamiento con un Ajuste Oclusal en el paciente ya con armonía en ambas arcadas) Hacerlo en pacientes sintomáticos, neuróticos o de limitada capacidad intelectual.

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Hacerlo en pacientes que presentan movilidad dental. (piezas periodontalmente comprometidas) Hacerlo en pacientes con muy pocas piezas dentarias. (sería adecuado desde el proceso de Rehabilitación colocar provisionales, ya sean fijos, parciales o totales, para poder llevar acabo dicho tratamiento y concluir esa fase con dicho ajuste oclusal) Hacerlo sin saber o poder manipular la mandíbula a la Relación Céntrica. (sobre todo si existe resistencia a la manipulación) Hacerlo como tratamiento definitivo. (es importante recordar que el ajuste se hace como inicio al finalizar el tratamiento de Rehabilitación sobre entendiendo que el paciente se hará un tratamiento de Reconstrucción) Hacerlo en pacientes con disparidad esquelética mandibular. (caso en el cual se tendrá que realizar la técnica de ajuste oclusal para clase III del Dr. Martinez Ross) Tratar de lograr la Relación Céntrica eliminando insistentemente sólo desviaciones mandibulares de dirección posteroanterior, sin pensar que las interferencias puedan ser bucolinguales.(situación en la cual se tendrá que realizar la técnica de ajuste oclusal para desviaciones laterales de los doctores, Martinez Ross y Luis Magaña) Hacerlo sin un previo ajuste oclusal en los modelos de estudio debidamente montados en Relación Céntrica en articulador semiajustable y sin un protocolo adecuado. Hacerlo sin reconocer debidamente signos y síntomas de normalidad del sistema gnático. Hacerlo como tratamiento preventivo. (pienso que quizá este punto debería de analizarse adecuadamente ya que existe desde mi punto de vista la posibilidad que si se emplea de forma preventiva se pueda reducir el índice de disfunción temporomandibular que hoy existe)

Las técnicas, bien empleadas, darán resultados satisfactorios y complementaran el beneficio logrado por la terapia de Rehabilitación con guardas oclusales tipo Morelia.

Como todo caso debe ser montado en un ARTICULADOR en Relación Céntrica, es ahí donde, eliminando las superficies de yeso que estorben, siguiendo el orden protocolario de la técnica, podremos dignosticar y/o pronosticar la poca, mucha o nula permanencia del caso en Oclusión Orgánica. 8

Del estudio de estos modelos se desprenderá el tratamiento final adecuado para cada paciente con disfunción temporomandibular. 8

La meta es la Relación Céntrica, las desoclusiones anteriores y laterales; de la proximidad a esta meta dependerá el plan de tratamiento y el pronóstico.8

Mientras mas tropiezos hacia la Céntrica, menos estabilidad y permanencia.

Mientras más facilidades hacia la Céntrica, mas estabilidad y permanencia.

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@solOclusion El ajuste oclusal es apenas un de las cinco opciones de tratamiento para corregir la desarmonía oclusal.7

Remodelado reductor (ajuste oclusal, coronoplastia). Reposición (ortodoncia). Remodelado aditivo (restauración). Reposición quirúrgica de los segmentos del proceso dentoalveolar sin modificar la base esquelética. Reposición quirúrgica de los segmentos esqueléticos en relación a la base craneal. Nota: las combinaciones de las opciones son con frecuencia necesarias.7

A mi criterio tomando en cuenta el concepto "Primero Rehabilitar para luego Reconstruir", habría cinco terapias para lograr el objetivo de la Rehabilitación:

11. Guarda oclusal (tipo Morelia). 12. Psicología. 13. Farmacología. 14. Terapia física. 15. Ajuste oclusal.

Realizando la Reconstrucción, según las necesidades especificas de cada paciente.

En muchos pacientes, el ajuste oclusal es la opción de tratamiento mas conservadora, en otros, es mejor combinada con otros tratamientos, para otros quiza sea inadecuado.7

Si no se entienden las reglas, podemos causar problemas que a veces son serios. Pero si entendemos los requisitos para la estabilidad y el equilibrio del sistema masticatorio y seguimos después un fundamento estricto para la corrección oclusal, el ajuste oclusal es uno de los procedimientos exitosos mas previsibles en la odontología.7

Sin el ajuste oclusal como opción de tratamiento, con frecuencia lo que se les ofrece a los pacientes son procedimientos de tratamientos menos efectivos y mas extensos o ninguna terapia. 7

Los procedimientos apropiados de ajuste nunca pueden dañar a un paciente, si los procedimientos de ajuste llevan a una "conciencia oclusal" o si fuerzan al paciente a una función donde la mandíbula no esta cómoda, el ajuste oclusal ha sido hecho incorrectamente o, en el mejor de los casos, no ha sido concluido.7

El ajuste correcto nunca restringe, libera la mandíbula para moverse a donde quiera y desea moverse, consciente o inconscientemente. Esto posibilita que los músculos muevan la mandíbula a cualquier posición limite funcional sin desviación. Elimina prematuridades e interferencias oclusales que desencadenan el mecanismo de "raspado" del Bruxismo.7

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@solOclusion El ajuste correcto es estable, existe mas que para eliminar solamente las prematuridades e interferencias, los resultados de los contactos dentarios deben distribuir y dirigir correctamente las fuerzas para ser capaces de mantenerse estables.7

Puede tomar un cierto tiempo para lograr la estabilidad de los dientes que han sido comprimidos o movidos por el trauma oclusal. Una de las ventajas mas grandes del ajuste oclusal sobre la corrección restaurativa inmediata es que los ajustes pueden mantener el ritmo con el movimiento de los dientes conforme retornan al equilibrio normal cuando las tensiones depresivas sean reducidas. La restauración generalmente debe esperar hasta que la máxima estabilidad haya sido alcanzada.7



Su objetivo general es lograr a través de la remodelación de la topografía oclusal existente una armonización de las condiciones interoclusales funcionales y biomecánicas del sistema gnático.

Indicado para el tratamiento de trastornos funcionales y debe efectuarse antes de emprender los procedimientos de reconstrucción.2

Durante el Ajuste Oclusal es preciso saber determinar dónde y cuándo tallar o desgastar, por lo que es importante conocer los objetivos del mismo.2

En un paciente sano con una dentición perfecta, observe la variedad de respuestas que pueden ocurrir si una sola restauración con punto prematuro y/o interferencia oclusal, en este caso (ejemplo) segundo molar. hay muchas diferentes maneras en que los pacientes pudieran responder igual al factor causal especifico (punto prematuro y/o interferencia oclusal).7



El diente puede llegar a ser sensible al calor o al frío, o puede doler. El diente puede ser doloroso al morder sobre él. El diente puede aflojarse. El diente puede desgastarse excesivamente. La mandíbula se puede desviar alrededor de la interferencia en otros dientes que se han aflojado. Otros dientes pueden ser desgastados mientras la mandíbula es desviada hacia adelante. Otros dientes pueden llegar a ser dolorosos mientras se traumatizan en el borde de la vertiente. La desviación forzada de la mandíbula puede hacer que los músculos masticatorios lleguen a ser dolorosos por hiperactividad, o incluso tornarse espásticos. El trismo puede resultar de la musculatura espástica. Las cefaleas por tensión muscular pueden desarrollarse.

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@solOclusion La combinación de odontalgia, mialgias y cefaleas puede causar estrés y tensión. El estrés y la tensión constante pueden conducir a la depresión. La combinación de la musculatura incoordinada y de la mandíbula desviada puede contribuir a un desarreglo cóndilo/disco. El desplazamiento eventual del disco por hiperactividad del músculo masticatorio incoordiinado puede iniciar una compresión dolorosa de los tejidos retrodiscales. Los cambios arttríticos degenerativos en la ATM pueden ser seguidos por el desplazamiento del disco y la perforación subsiguiente de los tejidos retrodiscales. Todos los anteriores.7

Objetivos terapéuticos

Obtener relaciones normales entre dientes antagonistas cúspide/fosa. Devolver la estabilidad oclusal de oclusion céntrica de relación céntrica mandibular



Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente Reducir el área oclusal fisiológica de superficies de contacto a puntos de contacto Dirigir las fuerzas en sentido axial Mejorar la estética

Todos los trabajos sobre discrepancias de la superficie oclusal comienzan con valores numéricos que aveces alcanzan una precisión mayor a un décimo de milímetro. de todos modos, un rango dimensional de 8 a 20 micrómetros puede ser percibido fácilmente entre dientes antagonistas y es capaz de activar el umbral sensitivo del sistema masticatorio. 1

Una imperfección de 2 micrómetros de la superficie oclusal, imposible de detectar clínicamente, puede desencadenar impulsos aferentes desde el ligamento periodontal y producir un obvio malestar.1

Como puede haber trauma en una relación entre la fuerza y la resistencia de un determinado sistema , todo contacto oclusal prematuro o interferencia puede generar una concentración de fuerzas en la dentición.1

Un incremento de la carga oclusal produce una deformación elástica del hueso alveolar. Si persiste, conducirá a un proceso inflamatorio que no es nada más que el resultado del trauma por oclusión.1

Este proceso puede desarrollarse incluso si hay suficiente cantidad de soporte periodontal. Además, un punto prematuro perturba la actividad fisiomotoradel

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@solOclusion sistema neuromuscular, produciendo asincronías en la musculatura masticatoria. 1

El ajuste oclusal es una técnica irreversible que por medio del desgaste de zonas o puntos específicos y precisos de l topografía oclusal busca eliminar contactos prematuros, interferencias oclusales, así como aliviar el trauma por oclusión, logrando la armonización funcional y biomecánica en los componentes del sistema gnatico.

Indicaciones Cuando existe disfuncion temporomandibular que afecta a cualquier componente del sistema gnatico. Cuando existe una planificación de tratamientos reconstructivos asociados a modificaciones oclusales como: incrustaciones, prótesis fija, prótesis parcial removible, implantes, prótesis implantosoportadas, implantomucosoportadas, etc. Como complemento a un tratamiento de ortodoncia. Reducir sobrecargas oclusales por trauma oclusal.

El ajuste Oclusal Por desgaste selectivo consta de cuatro pasos, en el siguiente orden:

Relación céntrica Lateralidad derecha Lateralidad izquierda Protrusion

El ajuste oclusal se puede llevar acabo en diferentes situaciones:

1.- guarda oclusal 2.- montaje de modelos 3.- dientes naturales 4.- provisionales 5.- prótesis



Independientemente de la situación en la que se lleve acabo, se deben de seguir y respetar las reglas descritas a continuación.

Antes de iniciar el Ajuste Oclusal por desgaste selectivo, es importante mencionar que al realizarlo, en cualquier situación nos tenemos que auxiliar del "papel de articular", el

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@solOclusion cual nos ayudara a registrar los puntos prematuros en relación céntrica y las interferencias oclusales en los movimientos excéntricos.

INSTRUMENTAL



Pinzas Miller Papel de articular







En el caso de realizar el ajuste oclusal directamente en boca (dientes naturales), se deberá utilizar una fresa de diamante, en forma de balón de fútbol americano con o sin punta, es importante que si no se tiene la experiencia en la técnica se utilicen fresas ya desgastadas.

En el caso de realizar el ajuste oclusal en el montaje de modelos en articulador semiajustable, se deberá utilizar un cúter, bisturí, espátula de lecrón, cualquiera de estos con buen filo, para poder llevar acabo el procedimiento. Es importante que en este ajuste oclusal se registre la bitácora del ajuste oclusal, teniendo un orden de inicio tanto en superior como en inferior, en el cual se anotarán todos las prematuridades e interferencias registradas en todas las posiciones tanto céntrica como las excéntricas.

TOPOGRAFIA OCLUSAL

Se le denomina así a la cara oclusal de los dientes posteriores, con la cual se llevan acabo las funciones de estos. Se divide en elevaciones y depresiones:

Elevaciones + cúspides + crestas marginales + crestas centrales + crestas triangulares + crestas accesorias o suplementarias



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@solOclusion Depresiones

+ fosas + surco central de crecimiento o desarrollo + surcos accesorios o suplementarios



Ejemplo: podríamos iniciar en el arco inferior del último diente, por decir primer molar inferior derecho el primer punto a desgastar se encuentra en: vertiente mesial de la cresta triangular de la cúspide disto vestibular del primer molar inferior derecho, y así cada uno de los contacto registrados en Relación céntrica, lateralidad derecha, lateralidad izquierda y protrusión.



En el caso de realizar el ajuste oclusal en el guarda oclusal, se deberá utilizar una fresa larga de carburo de bola del número 8.

La técnica a realizar es Por desgaste selectivo de Stuart modificada por el Dr. Erik Martinez Ross

Relación céntrica

Regla: se profundizan las fosas y/o se desgastan vertientes mesiales en superior y vertientes distales en inferior.

Ejemplo en superior: si el punto se encuentra en las vertientes mesiales estas se desgastan, pero si el punto se encuentra en el vértice de cualquier cúspide estampadora superior (palatinas), se debe de profundizar la fosa antagonista.





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@solOclusion Ejemplo en inferior: si el punto se encuentra en las vertientes distales estas se desgastan, pero si el punto se encuentra en el vértice de cualquier cúspide estampadora inferior (vestibular), se debe de profundizar la fosa antagonista.



Lateralidad derecha e izquierda

Estas se dividen en dos partes lado de trabajo, siendo este hacia donde se mueve la mandíbula, y lado de balance siendo este el lado opuesto a donde se mueve la mandíbula.









Regla: lado de balance (derecho o izquierdo) labrar un surco mesiales a la marca sin borrarla en superior y labrar un surco distal a la marca sin borrarla en inferior.

Es importante recordar que todos los surcos de balance son oblicuos, los superiores en sentido mesio palatino y los inferiores en sentido distovestibular.

Ejemplo superior: sin importar en que parte de las cúspides estampadoras superiores se encuentre la interferencia se deberá labrar el surco mesial a la marca sin borrarla.







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Ejemplo inferior: sin i portar en que parte de las cúspides estampadoras inferiores se encuentre la interferencia se deberá labrar el surco distal a la marca sin borrarla.









Regla: lado de trabajo (derecho o izquierdo) se desgastan cúspides BALA o cúspides BULL (por sus siglas en ingles)

B ucal A rriba L ingual A bajo.

B ucal U pper L ingual L ower











Nota: las cúspides BALA son las cúspides cortadoras (todas aquellas que no ocluyen)



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Ejemplo superior: sin importar en que parte de las cúspides bucales se encuentre la interferencia esta (s) se deberán desgastar.











Ejemplo inferior: sin importar en que parte de las cúspides Linguales se encuentre la interferencia (s) se deberán desgastar.









Nota: si la interferencia se encuentra en la cúspide estampadora superior se tiene que labrar en el antagonista un surco transverso en sentido lingual.





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Si la interferencia se encuentra en la cúspide estampadora inferior se tiene que labrar en el antagonista un surco transverso en sentido vestibular.



Protrusion

Regla: se desgastan cúspides BALA o cúspides BULL

B cuales. A rriba. L inguales. A bajo.

B ucal U pper L ingual L ower

Nota: las cúspides BALA son las cúspides cortadoras todas ellas que no ocluyen.











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@solOclusion Ejemplo superior: sin importar en que parte de la cúspide bucal se encuentre la interferencia este se debe desgastar.











Ejemplo inferior: sin importar en que parte de la cúspide lingual se encuentre la interferencia este se debe desgastar.









Nota: si el punto se encuentra en la cúspide estampadora superior (palatina) se debe labrar un surco distal en inferior.





Si el punto se encuentra en la cúspide estampadora inferior (vestibular) se debe labrar un surco mesial en superior.





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AJUSTE OCLUSAL GNATOLOGICO POR DESGASTE MECANICO EN CLASE III (Técnica original Dr. Erik Martinez Ross) No es pequeño el grupo de pacientes que pertenecen a la clasificación III de Angle. Ellos también requieren, en su mayoría, del procedimiento clínico caracterizado por la eliminación de interferencias oclusales que obstaculizan los movimientos funcionales de la mandíbula. 8

Todas las escuelas de pensamiento en oclusión han elaborado una técnica para ajustar oclusiones, pero ninguna ha descrito una terapia para desgaste selectivo que se enfoque a los pacientes prognatas para llevarles todos los beneficios derivados.8



Este tipo de pacientes presenta signos y síntomas similares a los de otras maloclusiones y es necesario darles un funcionamiento cabal fisiológico.8 La técnica consta de tres pasos los cuales se deben seguir en el orden enumerado:

Mesializar las interferencias que se marquen en las premolares y molares superiores y distalizar en las marcas inferiores de premolares y molares. Así, se verifica la posición mandibular real del paciente y nos determina si es un prognatismo positivo o sólo pseudoprognatismo. En caso de prognatismo positivo, se seguira con los pasos 2 y 3; en caso de pseudoprognatismo, se empezara por el primer paso de la técnica usual gnatológica por desgaste mecánico del Dr. Stuart. Solo se desgastara, haciendo surcos, en las marcas que se obtengan en las premolares y molares superiores y solamente del lado de balance cuando la mandíbula haga un movimiento de lateralidad derecha. solo se desgasta, haciendo surcos, en las marcas que se obtengan en las premolares y molares superiores y solamente del lado de balance cuando la mandíbula haga un movimiento de lateralidad izquierda.

Se desensibilizan y pulen las superficies rebajadas. Desde el punto de vista clínico-práctico, ésta técnica nos lleva a reducir por debajo del nivel que pueda producir lesión reconocible en cualesquiera de los cuatro elementos del sistema gnático, evitando así las manifestaciones de una oclusión patológica.8



El ajuste oclusal es paliativo; podrá haber reincidencias, pero éstas serán hasta el punto donde sus efectos no sean clínicamente evidentes y dentro de límites fisiológicos.8 Con el procedimiento explicado, se eliminan las interferencias oclusales, correlacionando las relación céntrica con la oclusión céntrica, se facilitan los movimientos laterales de por sí restringidos en estos pacientes, se obtiene el máximo de distribución equitativa de fuerzas oclusales en céntrica y se mantiene la dimensión vertical con las consiguientes respuestas benéficas al sistema gnático. 8



AJUSTE OCLUSAL PARA DESVIACIONES LATERALES (Técnica original Dr. Erik Martinez Ross y Dr. Luis Magaña Ahedo) Se sugiere como paso cuatro antes de el último paso de la técnica, utilizar la siguiente regla que permita visualizar con facilidad los efectos prematuros que estén provocando desviaciones laterales.8 Para ello clasificaremos primero a las vertientes en derechas e izquierdas, dependiendo del lado hacia donde mire su inclinación.8



En contraste con las interferencias mesiales superiores y distales inferiores, éstas serán estudiadas en el plano frontal.

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@solOclusion 16. En presencia de desviación lateral derecha, búsquense marcas y remuévase tejido dentario de las vertientes derechas superiores e izquierdas inferiores.





17. En presencia de desviación izquierda, búsquense marcas y remuévanse tejido dentario de las vertientes izquierdas superiores y derechas inferiores.





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@solOclusion CONCLUSIONES

Remuévase el tejido dentario dentro los límites posibles hasta eliminar por completo el desplazamiento lateral y conseguir una oclusión de relación céntrica satisfactoria. El desgaste dentario procurará hacerse en vertientes correspondientes a las cúspides cortadoras, salvo en los casos en que el facultativo decida lo contrario por única posibilidad o conveniencia de solución. En presencia de desviaciones combinadas (lateroanterior), el operador deberá aplicar simultáneamente las indicaciones correspondientes al paso 4 de la técnica, que generalmente son las más comunes. Por la disposición de las vertientes habrá una mayor posibilidad de encontrar la interferencia en el lado contrario hacia donde se desvía la mandíbula. El criterio resulta determinante ante la aplicación de la técnica de ajuste oclusal.







BIBLIOGRAFIA

• Gnatología principios y conceptos, Jose Dos Santos, Jr, D.DE.S., M.S. editorial AMOLCA 1992 • Clínicas Odontológicas de Norteamérica, volumen 2/1987 oclusión funcional, editorial interamericana - McGraw-Hill. • Oclusión y Rehabilitación, Dr. Vartan Behsnilian, Montevideo Uruguay 1974 • Diagnóstico Práctico de Oclusión, Espinoza de la Sierra, Atlas a color, editorial Panamericana 1995. • Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares, Jeffrey P. Okeson, editorial ELSEVIER MOSBY 2003. • Fundamentos científicos y aplicaciones prácticas de la oclusión, Charles Mcneill D.D.S. editorial Quintessence 2005. • Oclusión funcional diseño de la sonrisa a partir de la ATM, Peter E. Dawson, editorial AMOLCA 2009. • Oclusión Orgánica, Erik Martinez Ross, Ciencia y Cultura Latinoamericana, S.A de C.V. 1996. • Manual de Ajuste Oclusal, Alfonso Ruiz Buendia, 2013

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