“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA S
Views 139 Downloads 1 File size 650KB
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD “AFASIA DE BROCA”
PRESENTADO POR:
ANGLES CHOQUEHUANCA, Sofia Nataly
APAZA QUISPE, Shaditt Freanny
BRAVO COAQUIRA, Isabel Jakelin
BOURONCLE PEREZ, Carol Estefany
CALLI VELASQUEZ, Edward Lenin
CHACON, HUARACHI, Alenka B.
CHAMBI CANO, Milagros
SARMIENTO MAMANI, Jessira Luz
DOCENTE:
ILLACUTIPA MAMANI, Nataly Abad CURSO: Neuropsicologia “4to A” PUNO-PERU 2018
1
DEDICATORIA
El presente trabajo de monográfica dedicamos primeramente a Dios y
luego a nuestros
progenitores que por innumerables motivos hayan logrado encaminarnos por el buen camino y así lograr el objetivo deseado, agradecer a los compañeros del grupo que juntos pudimos realizar con éxito esta actividad y a nuestro doctor que nos dio la oportunidad de realizar este trabajo.
2
PRESENTACION
Elaborado en el año 2018 mes de octubre por estudiantes de la facultad de ciencias de la salud. El motivo de esta monografía se expresa en la siguiente pregunta ¿Qué es la afasia de Broca? En este sentido, la hipótesis arriesgada para responder dicha pregunta fue en ir e dar a conocer su principal fuente y y relaciones con la neuropsicología. Otro motivo por el cual hisimos el trabajo es con contribuir información del respectivo tema, esperamos que nuestro aporte sea positivo para el bienestar de nuestros compañeros, profesionales y las personas en general.
3
Contenido INTRODUCCION .................................................................................................................................. 5 AFASIA .............................................................................................................................. 5 1.2
INICIOS Y ESTUDIOS .............................................................................................................. 5
1.3
“LIBRE PENSADOR”, FRENOLOGÍA Y ANTROPOLOGÍA ................................................ 6
1.4
DESCUBRIMIENTO DEL “ÁREA DE BROCA” .................................................................... 7
1.5
OTROS ESTUDIOS E INVESTIGACIONES ........................................................................... 7
1.5.1 LEGADO Y COMENTARIO ..................................................................................................... 7 3.
FISIOPATOLOGIAS .................................................................................................................. 9
4.
MANIFESTACIONES EN AFASIA DE BROCA ................................................................... 10
5.
DIAGNOSTICO ........................................................................................................................ 11
5.1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFASIAS: EVALUACIÓN CLÍNICA ............... 12
5.2
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFASIAS NO FLUENTES ................................ 12
6.
Características del lenguaje ...........................................................................................13
7.
Signos neurológicos asociados .......................................................................................13
8.1 10.
HABLA ESPONTÁNEA EN LA AFASIA DE BROCA ...............................................15 Caso de Afasia de Broca ........................................................................................................... 18
10.1
Historia de la enfermedad ..........................................................................................18
10.2
Evaluación del lenguaje .............................................................................................19
10.4
Resultados de la evaluación .......................................................................................20
10.5
CONCLUSIÓN DEL CASO ..................................................................................................... 21
CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 24 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 24
4
INTRODUCCION AFASIA La afasia es un alteración del lenguaje debida a lesión cerebral focal que puede interesar tanto a la expresión como a la comprensión verbal, así como también a la representación gráfica del lenguaje (lectura y escritura ). La afasia implica la falta de habilidad para comprender el lenguaje escrito o hablado; se altera el manejo apropiado de los símbolos lingüísticos a través de la voz, la escritura o el gesto. Los pacientes con afasia no pueden convertir con precisión las secuencias de las representaciones mentales no verbales que constituyen el pensamiento, en los símbolos y organización gramatical que constituye el lenguaje. 1. AUTOR 1.1 PAUL BROCA:(1824-1880)
Médico, anatomista, antropólogo y cartógrafo del cerebro Paul Broca fue un médico, neurólogo, cirujano, anatomista y antropólogo, cuyas publicaciones sobre la localización del centro del habla (hoy conocido como “área de Broca”) fueron un paso esencial en el estudio del cerebro y sus funciones. Su legado incluye, además, contribuciones a la antropología y sobre la inteligencia, entre muchas otras. Postuló que al comprender las funciones del cerebro se podrían entender mejor las habilidades individuales de cada persona y su potencial como seres humanos únicos. Fue, en muchos sentidos, un adelantado a su época.
1.2 INICIOS Y ESTUDIOS
Paul Pierre Broca nació en 1824, en Burdeos. Su padre fue un médico al servicio de Napoleón y, su madre, una mujer muy inteligente. Fue muy hábil desde niño, con varios intereses, en especial en literatura, matemáticas y física. Se dice que quería ser ingeniero, pero cuando falleció su hermana mayor cambió de idea y decidió estudiar medicina para curar a la gente. Con 20 años ya se había graduado de la Escuela de Medicina Hotel Dieu en París, donde se convirtió en el profesor más joven de Cirugía Patológica y en un notable investigador en muchas áreas, en especial en cáncer y patología cerebral.
5
1.3 “LIBRE PENSADOR”, FRENOLOGÍA Y ANTROPOLOGÍA
Broca valoraba mucho la tolerancia y es así que en 1848 fundó una sociedad de “librepensadores”. Reconocía la importancia de una investigación libre, sin trabas ni fanatismos, factores que consideraba podían corromper las ideas del mejor de los hombres. En un inicio, sus investigaciones encajaban en el concepto de la frenología, “ciencia” que ubicaba las funciones cerebrales en zonas específicas del cerebro con lugares para la bondad, la personalidad, el amor, entre otros. Esto luego se entendió como charlatanería, a pesar de que algunos detalles de la frenología resultaron correctos, como la localización del habla, de la visión y de la audición. En 1859 Broca fue fundador de la Sociedad Antropológica de París. En este campo hizo aportes a la antropometría craneal desarrollando instrumentos de medición e índices numéricos, creando teorías curiosas como la relación entre el peso del cerebro y la capacidad intelectual. Broca calculó que el cerebro masculino es en promedio un 15% mayor que el de las mujeres, y que el de los de raza blanca es mayor, lo que alimentó algunos conceptos sexistas, machistas o racistas que Broca no compartía necesariamente. Él no había considerado muchos factores, como la relación entre el peso cerebral y el volumen corporal. A pesar de esos errores, sí acertó en que el peso cerebral disminuye con los años, cambio relacionado con procesos degenerativos. Gratiolet, un crítico acérrimo de Broca, demostró que los cerebros de catedráticos universitarios fallecidos no siempre eran más grandes que los de obreros, con los que él –Gratiolet- los comparó. Broca contestó que no todos los que llegan a catedráticos son los más inteligentes y entonces siguió está casi absurda polémica... Otra polémica con Gratiolet se basaba en que este postulaba que la función cerebral es global para controlar las habilidades y acciones, a lo que con razón se oponía Broca. Broca mostró interés y adhesión a la teoría de la evolución y de la selección natural de Darwin, por lo que se le consideró subversivo, materialista y corruptor de la juventud. A la oposición del gobierno se sumó la del clero que, en 1876, organizó una gran campaña contra su instituto de antropología.
6
1.4 DESCUBRIMIENTO DEL “ÁREA DE BROCA”
En 1861 publicó sus observaciones sobre estudios post mórtem de personas que habían tenido dificultad de habla o afasia, los que mostraban una lesión en la tercera circunvolución del lóbulo frontal izquierdo de la corteza cerebral. A esta zona se le denomina en su honor “área de Broca”. Esta fue la primera prueba anatómica de localización de una función cerebral. Cabe mencionar que, ya en 1823, Bouillaud había publicado un trabajó en el que apoyaba el concepto del Dr. Gall, su maestro y fundador de la Sociedad Frenológica, según el cual el centro del lenguaje estaba en los lóbulos anteriores del cerebro, hipótesis que perduró 40 años.
1.5 OTROS ESTUDIOS E INVESTIGACIONES
Broca inventó más de 20 instrumentos para hacer mediciones craneales. Además, hizo mapas de actividad cerebral y propuso la fabricación de una corona para medir la temperatura de las partes del cráneo y saber cuáles se activaban. Siempre se interesó mucho en la relación entre la inteligencia y el cerebro. Otro campo en el que incursionó e hizo contribuciones significativas fue el de la anatomía comparada, en especial con primates. Este dinero era de la Asistencia Pública y corría peligro de inminente pillaje.
1.5.1
LEGADO Y COMENTARIO
Broca murió relativamente joven, a los 56 años, en forma súbita, de un aneurisma cerebral. Dejó muchos discípulos y cientos de libros, de los cuales 59 son tratados sobre el cerebro. Obtuvo reconocimientos y doctorados honorarios en Francia y en el extranjero y fue elegido Senador Vitalicio. Lo sobrevivieron su esposa (con quien se casó siendo ya un reconocido profesor, a los 34 años) y dos hijos varones que llegaron a ser profesores distinguidos de medicina y cirugía patológica. Su nombre se encuentra inscrito en la Torre Eiffel, se le ha dado a un hospital gerontológico de París y a una de facultad de Medicina en Burdeos.
7
2. DEFINICIÓN Es un trastorno causado por lesiones en el hemisferio izquierdo se encuentra en la tercera circunvolución frontal. Es el encargado de controlar el lenguaje, La afasia de broca se caracteriza por un habla poco fluido con dificultad y lento, las palabras, la lectura deterioradas y dificultad en la repetición de frases, es más común en los adultos que sufren un derrame, tumores cerebrales, lesiones y demencia o la magnitud en la que se dio.
2.1 TIPOS DE AFASIA
2.1.1
AFASIA EXPRESIVA
El paciente sabe lo que quiere decir, pero tiene dificultad para decirlo o escribirlo 2.1.2
AFASIA RECEPTIVA
Se escucha la voz o puede leer un impreso, pero no le encuentra sentido a lo que lee o escucha 2.1.3
AFASIA ANÍMICA
Tiene dificultad para usar las palabras correctas para describir objetos, los lugares o los eventos 2.1.4
AFASIA GLOBAL
El paciente no puede hablar, entender lo que se le dice, leer o escribir
8
3. FISIOPATOLOGIAS
La afasia de Broca aparece como consecuencia de lesiones en la parte anterior del cerebro, sobre todo en lóbulo frontal del hemisferio izquierdo, que cumple un rol más relevante que el derecho en la ejecución de movimientos, incluyendo los que son necesarios para el habla y la escritura. Aunque el nombre del trastorno se asocia al área 44 de Brodmann, conocida como “área de Broca”, los daños que se limitan a esta región cerebral provocan sólo síntomas lingüísticos y motores leves. Las manifestaciones más graves aparecen cuando la lesión se extiende a áreas circundantes, como la ínsula anterior, la circunvolución pre central y la región opercular. La causa más habitual de la afasia de Broca es: los accidentes cerebrovasculares de tipo isquémico, que consisten en la interrupción del flujo sanguíneo, y por tanto de oxígeno, a un área determinada del cerebro , en el hemisferio izquierdo, cuando éste afecta a la arteria cerebral media resulta más probable que el lenguaje se encuentre alterado. Con cierta frecuencia las lesiones cerebrales que provocan este tipo de afasia se deben a otros motivos; los más frecuentes son:
Los traumatismos craneoencefálicos,
Las hemorragias cerebrales,
Los tumores cerebrales localizados cerca de las áreas del lenguaje
Los hematomas extra dúrales (acumulaciones de sangre u otros fluidos entre las meninges y el cráneo). Por otro lado, se observan síntomas asociados a la afasia de Broca en la clínica de algunas enfermedades neurodegenerativas: Afasia progresiva primaria no fluida: se trata de un deterioro progresivo del lenguaje. Al comienzo de su evolución, la persona con APP no fluida no presenta otros signos de demencia. Destaca por la falta de fluidez y la presencia de agramatismo y anomia.
Enfermedad de Alzheimer: Además de los síntomas típicos de deterioro cognitivo producidos por esta enfermedad (déficit en la memoria y atención, desorientación, etc.), la persona con Alzheimer muestra reducido lenguaje espontáneo y anomia, utilizando términos genéricos o haciendo uso de circunloquios (rodeo de palabras para expresar algo
9
que podría haberse dicho de forma más breve).
Enfermedad de Parkinson: Se observa disminución en la fluidez verbal, pobre complejidad sintáctica y, en ocasiones, agramatismos.
La mayoría de los pacientes con Afasia de Broca tienen muchas dificultades para leer en voz alta, pero su nivel de comprensión es muy superior a su nivel de lectura. La escritura (con cualquiera de las dos manos) está seriamente alterada. Por lo común, se realiza con letras grandes, un tanto deformadas, con errores en el deletreo y omisión de letras .La escritura con la mano izquierda es muy inferior a la que haría un sujeto normal que escribiera con la mano no preferida. Este problema abarca tanto la escritura espontanea como el dictado e incluso la copia. La escritura de las palabras significativas es muy superior a la de otros vocablos. La escritura espontanea es virtualmente imposible es importante señalar que los pacientes con afasia de Broca, aunque hemipareticos, pueden escribir mejor desde el punto de vista lingüístico (no motor) con la mano hemiparetica (con ayuda de un aparato especial) que con la mano izquierda. Ello significa que en la agrafia correspondiente a la mano izquierda no solo existen indicios de una agrafia afásica, sino en alguna medida de una hemigrafia por desconexión interhemisferica.
El examen neurológico muestra, por lo común, cierto grado de hemiparesia derecha y, en casos extremos, una hemiplejia. La paresia es usualmente mayor en el miembro superior derecho y menor en el miembro inferior. A menudo,
hay hiperreflexia y reflejos
patológicos en el hemicuerpo derecho. Es frecuente encontrar apraxia ideomotora en el lado izquierdo no paretico del paciente (apraxia simpatica). Las anormalidades sensoriales no son consistentes, pero también pueden encontrarse en pacientes con Afasia de Broca. Así mismo, suele haber una desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda, o cierto grado de paresia ocular, que puede desaparecer en el curso de días o semanas
4. MANIFESTACIONES EN AFASIA DE BROCA
Los signos básicos de la afasia de Broca se relacionan con la producción del habla. Las personas con este síndrome tienen dificultades severas para encontrar palabras y para
10
articular frases de forma fluida, y la prosodia del discurso se ve también afectada, lo cual provoca que el habla sea monótona. La escritura se ve igualmente afectada. En el contexto de este trastorno se habla frecuentemente de “habla telegráfica” para hacer referencia a la forma de expresarse de quienes lo sufren: hacen muchas pausas porque tienen muchas dificultades para articular (o gesticular) palabras que no sean de contenido, es decir, se comunican principalmente mediante sucesiones de sustantivos y verbos. La intensidad de estos síntomas depende la gravedad de la lesión; mientras que en algunos casos sólo aparecen anomia leve, reducciones moderadas en la fluidez expresiva y el fenómeno del “acento extranjero”, en otros la persona puede ser incapaz de emitir ninguna palabra. Dado que las regiones relacionadas con la afasia de Broca están implicadas en la motricidad, no resulta sorprendente que las lesiones cerebrales que la causan provoquen también signos motores. Destacan la hemiparesia (parálisis en una mitad del cuerpo), la apraxia (déficit en los movimientos propositivos) y la disartria, que afecta a la pronunciación. De modo sintético podemos decir que las 4.1 CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LA AFASIA DE BROCA
Falta de fluidez del lenguaje espontáneo
Alteraciones en la escritura
Mantenimiento de la comprensión auditiva y lectora
Déficit en la repetición de palabras
Problemas para recordar palabras, como nombres de objetos (anomia)
Alteraciones motoras asociadas (disartria, apraxia, hemiparesia)
5. DIAGNOSTICO Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial El diagnóstico, es el proceso por el cual se determina un trastorno considerando los signos y síntomas. El signo es una indicación particular de un trastorno que es observado por el clínico, pero no es evidente para el paciente. El síntoma es una indicación de una enfermedad o trastorno informado por el paciente. El diagnóstico diferencial, es un proceso complejo en el que se deben considerar una gran cantidad de variables con el propósito de ir reduciendo las posibilidades y llegar a determinar la naturaleza de un trastorno.
11
5.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFASIAS: EVALUACIÓN CLÍNICA
Flga. Michelle Casanova R. La evaluación de las Afasias utiliza procedimientos tanto clínicos como psicométricos. Sin embargo la disponibilidad de normas, no substituye la habilidad clínica para realizar un análisis sindromático y no puede nunca reemplazar el conocimiento acerca de la organización cerebral del lenguaje. De ahí la motivación de destacar la importancia de la Evaluación Clínica, proceso mediante el cual obtenemos información cualitativa acerca de las debilidades y fortalezas del paciente, identificando tanto las ayudas como los malos hábitos comunicativos, para establecer el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento; inclusive es considerada por algunos, como la primera aproximación clínica hacia el paciente que orientara el eventual uso de pruebas psicométricas o test estandarizados. El diagnóstico diferencial de las afasias desde la perspectiva de la neuropsicología clásica, se basa principalmente en muestras de la producción oral, la comprensión auditiva, la repetición y la denominación, y adicionalmente incluye la evaluación de la lectura y la escritura.
5.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFASIAS NO FLUENTES
Las afasias no fluentes habitualmente presentan alteración de la capacidad para generar los movimientos para articular palabras, sin embargo algunos de ellos pueden tener prácticamente normal la articulación en denominación de objetos lo que hace que sus perfiles en articulación aparezcan como normales y que tengan niveles muy reducidos en la longitud de la frase. En relación a la recuperación de las palabras y la articulación, en general, se recuperan de modo paralelo, es decir en la medida que se recuperan más las palabras comunes éstas tienden a estar bastante bien articuladas.
12
6. Características del lenguaje Lenguaje conversacional Comprensión del lenguaje Repetición Denominación Lectura en voz alta Lectura comprensiva Escritura No fluente Relativamente normal Alterada Alterada Alterada Relativamente normal Alterada
7. Signos neurológicos asociados Sistema motor Disartria Perdida de sensibilidad Campo visual Agnosia Habitualmente hemiparesia Severa Alterada Normal Ausente
Se caracteriza por lenguaje expresivo no fluente, compuesto por expresiones cortas y
13
agramaticales producidas con gran esfuerzo. El nivel de comprensión del lenguaje es superior a la producción verbal aunque nunca es normal presentándose agramatismo receptivo. La repetición se encuentra alterada con presencia de parafasias fonológicas (Síntoma lingüístico que supone un error de sustitución o desplazamiento, que puede afectar a los fonemas). La producción de series automáticas es mejor que el lenguaje espontáneo. La denominación se encuentra alterada al igual que la lectura en voz alta, la comprensión de lectura se encuentra relativamente conservada. La escritura está severamente alterada a nivel espontáneo, copia y dictado. La mayoría de pacientes con afasia de Broca presentan un déficit motor, más o menos grave, del hemicuerpo derecho(es el síntoma de una afectación de la parte izquierda del cerebro). Los estudios de neuroimagen confirman la relación de la afasia de Broca con lesiones extensas que afectan el pie de la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo y áreas adyacentes, entre ellas, las áreas rolándicas de la región parietal y en profundidad hasta los ganglios basales. Cuando la lesión se restringe al área de Broca, habitualmente la afectación del lenguaje es moderada y la recuperación buena o bastante buena. Tipos de afasia Un primer criterio de clasificación, útil en el diagnóstico diferencial de los tipos de afasia, suele ser la distinción entre afasia fluida y afasia no-fluida. Cuando es no-fluida, el lenguaje expresivo se encuentra menos preservado que el comprensivo y cuando ocurre al contrario se considera que es fluida. Los pacientes con afasia de Broca suelen mostrar dificultades en el habla espontánea, poca fluidez,
lenguaje telegráfico, agramatismos (errores gramaticales y sintácticos) y
dificultades en la denominación y en la repetición, mientras que la comprensión se encuentra relativamente mejor preservada. Cuando el paciente muestra un cuadro similar a este, pero no presenta problemas de repetición, se clasifica como afasia transcortical motora.
8. DIAGNÓSTICO
La afasia es generalmente reconocida primero por el médico que trata el individuo por una lesión cerebral. El medico realiza de manera característica las pruebas que requieren que el paciente siga instrucciones, responda preguntas, nombre objetos y converse. Si el medico sospecha la presencia de afasia, el paciente será derivado a un fonoaudiólogo
14
Para llevar a cabo el diagnóstico de la afasia de Broca se puede hacer uso de diversos instrumentos de evaluación neuropsicológica, tanto generales como específicos para la detección de afasias. A la hora de realizar cualquier evaluación neuropsicológica, y específicamente la dirigida a valorar la existencia de afasia de Broca, es importante tener en cuenta dos criterios que pueden influir en la comunicación oral:
Nivel de escolaridad: se evalúa teniendo en cuenta el nivel previo de la persona. Etiología y extensión de la lesión: el paciente puede presentar déficit cognitivos asociados a una lesión más difusa, en memoria y atención por ejemplo, los cuales interfieran en su capacidad comunicativa. El diagnóstico de la afasia de Broca se basa en la exploración de diversas áreas del lenguaje. Se valora si cada una de estas áreas se encuentra preservada o afectada y, en función de ello, se identifica el tipo de afasia del que se trata. Si bien es cierto que, en la actualidad se atiende más a los síntomas a tratar, restando importancia a la clasificación del síndrome. Las áreas de exploración son las siguientes:
8.1 HABLA ESPONTÁNEA EN LA AFASIA DE BROCA
Se trata de la capacidad para iniciar y mantener el discurso. La valoración del habla espontánea se centra en el parámetro conocido como fluidez verbal. La fluidez verbal se establece como un continuo, dentro del cual cabe destacar dos condiciones:
Habla no fluida: consiste en la dificultad de emisión del lenguaje, la persona es capaz de emitir frases cortas con mucho esfuerzo articulatorio y fatiga. Su habla se caracteriza por la aparición de disprosodia (irregularidades en el ritmo y el timbre e inflexiones en la voz) y de agramatismos (alteraciones en la construcción de estructuras sintácticas).
Habla fluida o hiperfluida: se trata de una emisión normal o superior (más de 200 palabras por minuto), acompañada de prosodia y articulación normales. Las alteraciones que aparecen en estos casos se hallan en el contenido del discurso, y se conocen como parafasias. Éstas pueden ser de tipo semántico (la palabra que utiliza es errónea y pertenece a la misma categoría que la que debería utilizar), y de tipo fonológico (errores
15
fonéticos como el cambio de sílabas o de letras dentro de una palabra). En el caso de la afasia de Broca, el habla espontánea se considera no fluida.
8.2 COMPRENSIÓN EN LA AFASIA DE BROCA
Se trata de una habilidad cuya evaluación es complicada, ya que la falta de respuesta o las respuestas incorrectas pueden deberse a aspectos como la dificultad en la producción del lenguaje y no a la falta de comprensión. Por ello, se hace uso de pruebas para las que no sea necesaria la producción lingüística. El criterio diagnóstico en este caso es: comprensión alterada o comprensión preservada. Los pacientes con afasia de Broca presentan esta última.
8.3 REPETICIÓN EN AFASIA DE BROCA
Consiste en la capacidad para decodificar la información auditiva, buscar el código fonológico correspondiente y reproducirlo a través del proceso articulatorio. Si alguno de estos aspectos se encuentra alterado, la repetición se verá afectada. A través de la repetición de letras, palabras, pseudopalabras (palabras inventadas) y frases, se observa si existen dificultades en la repetición, tal y como sucede en la afasia de Broca, o si ésta se mantiene preservada.
8.4 DENOMINACIÓN EN LA AFASIA DE BROCA
Es la capacidad para nombrar, es decir, de acceso léxico para localizar un elemento lingüístico concreto. A los pacientes con afasia de Broca este aspecto les supone una dificultad notable, esta alteración se conoce como anomia (falta de vocablo).
9. SECUENCIAS AUTOMATIZADAS EN AFASIA DE BROCA
Las secuencias automatizadas son una capacidad lingüística elemental, consisten en secuencias sobre aprendidas como los números, los meses del año, etc. También se puede tratar de lenguaje afectivo y automático, por ejemplo expresiones o coletillas. Este lenguaje automático, a diferencia del lenguaje voluntario, puede mantenerse preservado en la mayoría de las afasias, incluso en las de carácter severo.
16
El
primer
paso
para
diagnosticar
la afasia (pérdida
del
habla)
es
el
denominado diagnóstico primario. En este, el médico realiza un primer reconocimiento del trastorno del habla, para saber si hay o no hay afasia, y después, diferenciar el tipo de afasia o qué habilidades del lenguaje son las afectadas. Ante una alteración del lenguaje lo primero es ver si se trata realmente de una afasia. Para ello hay que descartar otros síndromes que pueden cursar con la misma sintomatología como lesiones cerebrales que pueden simularla, tales como estados de confusión, disartria (Dificultad para articular sonidos y palabras causada por una parálisis o una ataxia de los centros nerviosos que rigen los órganos fonatorios.), alteraciones intelectuales, auditivas o del aparato bucofaríngeo (son las enfermedades de la faringe y las de la laringe). El diagnóstico de las afasias requiere mucha experiencia y sensibilidad. De ahí que existan diferentes tipos de test a nuestra disposición.
Para realizar un diagnóstico más exacto se utiliza normalmente el denominado test de afasia de Aachen (AAT). Este test se lleva a cabo en una entrevista estándar en la que se analiza lo siguiente: la eficacia de la repetición, la escritura, la lectura, la designación y la comprensión. Con la ayuda del test de afasia de Aachen se puede reconocer la forma de afasia que se padece y establecer su gravedad. Además, el test puede repetirse a lo largo de la terapia, para valorar el progreso del paciente.
También es conveniente que junto al diagnóstico se compruebe la capacidad de percepción e inteligencia no verbal del paciente, ya que a veces se ven afectadas debido a la lesión del cerebro.
Es importante tener en cuenta que la afasia puede evolucionar o sufrir cambios. Así, una afasia de Broca inicial puede pasar a una de conducción y de ésta a una anómica. Por esta razón es importante explorar a los pacientes afásicos periódicamente. – Resulta muy útil cuando se sospecha que el paciente tiene afasia, utilizar el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (TBDA). Que además ayuda a detectar de qué tipo de afasia se trata. Esta prueba examina todas las áreas del lenguaje. Algunas de ellas son: comprensión, repetición, denominación, lectura, escritura… – Test de Token: se trata de un grupo de 20 fichas que con distintas formas, tamaños y colores. El paciente debe realizar las órdenes que le dé el examinador, por ejemplo “toque la ficha de color azul”. Esta prueba sirve para la comprensión en niveles más fáciles y en
17
los más complicados puede medir la memoria de trabajo o el entendimiento de estructuras gramaticales (que están afectadas en pacientes con afasia de Broca). Es decir, un paciente con este problema haría bien los niveles más simples, pero tendría errores cuando la tarea sube de dificultad incluyendo oraciones como: “coloque el círculo verde entre el cuadrado rojo y el círculo amarillo”. - Test de Vocabulario de Boston: consiste en un grupo de láminas con dibujos que el paciente debe nombrar. - Pruebas de fluidez verbal como FAS: en esta prueba el sujeto debe decir todas las palabras que se le ocurra que empiece con “f”, con “a” y con “s” (lo que corresponde con fluidez de tipo fonológica) mientras que en una segunda fase debe decir todos los nombres de animales que recuerde (fluidez semántica). - El nivel de agramatismo puede verse tan solo con la entrevista inicial. Valorar otras funciones cognitivas que hayan podido alterarse con los daños cerebrales como: Atención y concentración Orientación espacial, temporal y personal Memoria Habilidades perceptivas Funciones ejecutivas Capacidad intelectual Velocidad de procesamiento Aspectos motores También se puede confirmar el diagnóstico a través de pruebas de Resonancia Magnética.
10. Caso de Afasia de Broca 10.1
Historia de la enfermedad
Hombre de 26 años, fuertemente diestro, estudiante de ingeniería. Siempre ha vivido en
18
un medio hispanoparlante y nunca ha viajado fuera del país. Sólo conoce algunos rudimentos de inglés y ocasionalmente lee textos universitarios en inglés, pero no puede hablarlo ni siquiera al nivel necesario para mantener una conversación simple. Dos meses antes de la evaluación actual, durante las horas de la mañana y luego de varios días de cefalea, el paciente perdió súbitamente la conciencia y cayó al suelo. Posteriormente se evidenció una monoparesia superior derecha, un facial central derecho e imposibilidad para hablar. Una semana más tarde se tomó una TAC cerebral que mostró una peque- ña zona de hipodensidad frontal izquierda correspondiente al área de Broca. Se hizo un diagnóstico de un accidente cerebral embólico consecuente a una cardiopatía congénita. El paciente permaneció hospitalizado durante una semana. Durante las siguientes semanas presentó una recuperación progresiva de su lenguaje expresivo, aunque nunca recibió terapia del lenguaje. Al final del primer mes pudo producir algunas palabras. Posteriormente apareció un marcado estilo telegráfico de expresión. El déficit motor disminuyó y finalmente desapareció. 10.2
Evaluación del lenguaje
Al momento del examen el paciente no presenta ningún déficit neurológico. Su lenguaje espontáneo era discretamente no fluido, con utilización de frases cortas, moderado agramatismo, disprosodia y muy marcado acento extranjero. El paciente se siente preocupado y molesto con este acento extranjero. Señala que se ha convertido en el centro de atracción en todas partes y los demás se dirigen a él como si fuese extranjero. Su acento se identifica con el acento de un angloparlante nativo hablando español como segunda lengua. En su lenguaje espontáneo se observan desviaciones fonéticas y eventuales parafasias literales. Los errores gramaticales aparecen con una frecuencia de aproximadamente uno en cada 30 palabras. El paciente presenta cambios fonéticos-fonológicos que afectan aproximadamente 5% de los fonemas. Estos cambios eventualmente resultan en sonidos inexistentes en español. Además, el paciente muestra una inadecuada utilización de los rasgos suprasegmentales del lenguaje. 10.3
Pruebas aplicadas
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos.
19
Prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias.
Prueba de las fichas.
Prueba de lectura, escritura y cálculo.
Prueba de denominación de Boston.
Prueba de fluidez verbal.
10.4
Resultados de la evaluación
Se trata de un paciente colaborador, bien orientado y crítico de su defecto. Obtiene un CI total de 102 puntos, sin ninguna diferencia apreciable entre el CI verbal y el CI de ejecución (102 y 101 respectivamente). No se observaron dificultades espaciales o construccionales: su puntaje en la copia de la figura compleja de Rey- Osterrieth fue de 34/36 correspondiente al percentil 72 de acuerdo a su edad y su nivel educacional. En la prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias no se observan errores en la denominación de objetos o partes del cuerpo. Aunque no presenta errores evidentes en la repetición de palabras y frases, si se reconocen errores ocasionales en la repetición de palabras de muy baja frecuencia. El perfil obtenido en la prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias corresponde con una afasia de Broca leve. Su buen nivel de comprensión del lenguaje se manifiesta en un puntaje de 34/36 (normal) en la prueba de las fichas. Su lectura en voz alta es lenta y el paciente presenta numerosas paralexias literales que el mismo paciente autocorrige. En la lectura de textos tiende a omitir los artículos, las conjunciones y las preposiciones. Realiza una lectura silenciosa con el doble de la velocidad observada en la lectura en voz alta. La comprensión en la lectura se encuentra bien conservada.
20
10.5
CONCLUSIÓN DEL CASO
Se trata de un hombre joven quien asociado a una cardiopatía congénita presentó un pequeño infarto embólico restringido al área de Broca. Inicialmente mostró una monoparesia superior derecha y una imposibilidad para hablar. Su déficit motor evolucionó rápidamente. Su defecto en el lenguaje se manifestó posteriormente como una marcada afasia de tipo Broca, con severo agramatismo resultante en un estilo telegráfico que expresa en pérdida notoria de la fluidez, reiteraciones, simplificaciones silábicas y reducción, tanto en la longitud y complejidad de las frases, como en la cantidad total de su producción. Sin embargo, en el momento del examen, dos meses después del accidente, sólo se observa una discreta lentitud en su lenguaje, des-automatización y leve agramatismo.
Es sobresaliente en este estadio de su evolución su muy marcado acento extranjero, resultante de la pérdida leve en la fluidez verbal, los cambios fonéticos-fonológicos que evidencia el paciente, el uso inadecuado de los rasgos suprasegmentales del lenguaje, y probablemente también el discreto agramatismo residual existente.
11. REHABILITACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO La recuperación de las habilidades del lenguaje suele ser un proceso relativamente lento. Aunque la mayoría de las personas logra avances importantes, pocas de ellas recuperan totalmente los niveles de comunicación que tenían antes de la lesión.
Para la afasia, la terapia del habla y del lenguaje intenta mejorar la capacidad de comunicación al recuperar la mayor parte del lenguaje posible; y, a la vez, enseña la forma de compensar las habilidades del lenguaje perdidas y de hallar otros métodos para comunicarse. Comienza pronto. Algunos estudios indican que la terapia es más efectiva cuando comienza poco después de la lesión cerebral. A menudo es efectiva en grupos. En un entorno grupal, las personas con afasia pueden probar sus habilidades de comunicación en un ambiente seguro. Los participantes pueden practicar algunas actividades, como iniciar conversaciones, hablar en turnos, aclarar malentendidos y rearmar conversaciones que han fracasado por completo.
21
Puede consistir en el uso de computadoras. El uso de terapia asistida por computadora puede ser especialmente útil para volver a aprender los verbos y los sonidos de las palabras (fonemas). Dependiendo de la dificultad en la expresión verbal las actividades deberán jerarquizarse de la siguiente manera:
11.1
ARTICULACIÓN Y PRODUCCIÓN DE FONEMAS
Sacar y meter la lengua, manteniendo la boca abierta
Mover la lengua de derecha a izquierda, tocando las comisuras
Mover la lengua arriba y abajo, manteniendo la boca abierta
Lamer el labio superior y el inferior
Tocar el paladar duro y blando con la lengua
Morder alternativamente la lengua doblada hacia arriba y hacia abajo
Limpiarse los dientes con la lengua en forma de círculo
Con los labios juntos, colocarlos en posición de beso y de sonrisa
Sonreír sin enseñar los dientes
11.2
REPETICIÓN DE PALABRAS Y ORACIONES
Los ejercicios de repetición se llevan a cabo tomando en cuenta el número de sílabas que hay en una palabra: uso, paso, calle, boca, etc. 11.3
DENOMINACIÓN DE OBJETOS
Para trabajar la denominación en un nivel básico, se presentaran imágenes en las cuales el paciente pueda relacionar el nombre con el objeto. Posteriormente, puede presentarse una imagen con un solo objeto, proporcionando ayuda fonológica, con el fin de que el paciente complete el nombre de manera correcta. La denominación por confrontación visual ayuda al paciente a relacionar el objeto real o animado con su nombre.}
22
11.4
PRODUCCIÓN ORAL Y ESCRITA
Para trabajar la producción con morfosintaxis es importarte presentarle al paciente actividades que le permitan formar una palabra dividida en sílabas tomando en cuenta el Grado de dificultad. Es decir, comenzar por palabra bisilábicas, para posteriormente aumentar el número de sílabas y con esto la dificultad en la palabra, con el fin de cumplir los objetivos establecidos o deseados. Con el propósito de que el paciente llegue a un nivel en el cual no sea necesario la división por silabas, logrando formar una palabra con letras aisladas.
A morfosintaxis de una oración sería el siguiente nivel a trabajar en la expresión verbal del paciente, en la cual el “reaprendizaje” constara de colocar el léxico en el orden correcto para producir un enunciado con sentido. Los enunciados deberán contener un bajo número de palabras para así ir aumento la dificultad según la ejecución del paciente, como ayuda compensatoria el terapeuta realizara preguntas como ¿quién?, ¿qué?, ¿cómo?, ¿qué hace?, ¿para quién?, etc… bien, mostrar imágenes en las cuales se represente una acción dándole la oportunidad al paciente de formar una oración corta de la imagen.
11.5
MEDICAMENTOS
En la actualidad, se están estudiando ciertos medicamentos para el tratamiento de la afasia. Se trata de medicamentos que pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro, mejorar la capacidad de recuperación del cerebro o ayudar a reemplazar las sustancias químicas agotadas en el cerebro (neurotransmisores). Varios medicamentos, como la memantina (Namenda) y el piracetam, han resultado alentadores en estudios menores. Sin embargo, se necesitan más investigaciones antes de poder recomendar estos tratamientos.
23
CONCLUSIONES Como hemos visto la afasia es un cuadro altamente complejo con una gran variedad de síntomas lingüísticos. La clasificación expuesta intenta delimitar los distintos tipos de afasia. La afasia se asocia a daños cerebrales del hemisferio cerebral dominante, generalmente el izquierdo, sin embargo se han encontrado casos opuestos, es decir, daños del hemisferio cerebral derecho que producen síntomas afásicos (afasia cruzada). Finalmente es importante señalar la diferencia del término Afasia con el de Disfasia. El primero de ellos es producto de un daño cerebral demostrable, mientras que el segundo se debe a una alteración del desarrollo del lenguaje sin evidencias de lesiones cerebrales. Es decir uno es adquirido (Afasia) y el otro es de desarrollo (Disfasia).
BIBLIOGRAFIA
Goodglass, H., Kaplan, E. "La Evaluación de la Afasia y de Trastornos Relacionados". Madrid. Edit. Médica Panamericana. 1986.
Ardila A (2006) Orígenes del lenguaje: un análisis desde la perspectiva de las afasias. Rev Neurol.
43:690-698.
Ardila A (2006) Las Afasias. Department of Communication sciences and disorders Florida
International University, Miami, Florida, E.E.U.U.
Bastiaanse R, van Zonneveld (2004) Braca’s aphasia, verb and mental lexicon. Brain and Language.
90:198-202.
Chapey, R. (2001). Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication
disorders. 4ª edición, edit. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, USA.
Cuetos F. (1998) Evaluación y Rehabilitación de las Afasias. Aproximación cognitiva. Ed.
Panamericana. Madrid.
Gill, R. (2004). Manual de Neuropsicología. Edit. Masson S.A. Barcelona, España.
24