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RESOLVER ESTUDIO DE CASO A1 INTOXICACIÓN

NELSY ANDREA MARTINEZ ROMERO CODIGO: 1048849807 (301502A_761)

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA. UNAD CEAD GARAGOA-BOYACA TOXICOLOGIA 23/02/2020

¿Identifica y define las características de las sustancias neurotóxicas, cuales son los mecanismos de toxicidad neurológica? Las sustancias neurotóxicas son aquellas capaces de provocar efectos adversos en el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y los órganos de los sentidos. La neurotoxicidad hace referencia a todas las alteraciones funcionales, estructurales y bioquímicas producidas en el sistema nervioso y que llevan a la muestra de diferentes clases de efectos adversos como causa de una exposición a un producto químico. Algunos efectos que se encuentran son narcosis, nauseas, mareos, vértigos, irritabilidad, descoordinación de movimientos, alteraciones de la memoria. Hasta el momento no existe un modelo unificado de clasificación de sustancias neurotóxicas. Se han propuesto diversos sistemas de clasificación basándose en estructura química, en sus propiedades químicas o físicas en sus efectos etc. Hay cuatro niveles de clasificación: Nivel 1: Neurotóxicos causantes de alteraciones clínicas inespecíficas sin identificación de las bases biológicas implicadas ejemplo narcosis, irritabilidad, euforia, descoordinación de movimientos. Nivel 2: Neurotóxicos causantes de alteraciones bioquímicas mensurables ejemplo, en el nivel de neurotransmisores o en la actividad de enzimas. Nivel 3: Neurotóxicos causantes de alteraciones fisiológicas identificables tales como mielinopatías o alteraciones en los órganos sensoriales. Nivel 4: Neurotóxicos causantes de alteraciones morfológicas en las células del sistema nervioso central (SNC) o periférico (SNP) ejemplo, muerte celular, lesiones axónicas o alteraciones morfológicas subcelulares. Los mecanismos de toxicidad neurológica aún no hay una comprensión completa de los mecanismos de acción de las dioxinas y bifenilos poloclorados en el desarrollo neurológico fetal e infantil. Debido a sus características químicas similares y coexistencia en los organismos, es difícil la distinción entre sus efectos tóxicos en los estudios epidemiológicos humanos. Muchos bifenilos poloclorados que no se adhieren fácilmente al receptor tienen actividad biológica y neurotóxica al interferir en las hormonas tiroideas por numerosos mecanismos, incluyendo el incremento de metabolismo y excreción a través de la inducción enzimática, interfiriendo en la trascripción genética mediada por las hormonas tiroideas y, posiblemente, desplazándola de sus proteínas transportadoras. Los niveles maternos elevados de bifenilos poloclorados están asociados con disminuciones significativas en la tiroxina total, tanto en la madre como en el niño, así como con niveles más elevados de hormona estimulante del tiroides en la descendencia. A pesar de que las exposiciones prenatales a bifenilos poloclorados reducen los niveles de tiroxina, la síntesis de proteínas que depende de estas hormonas y que se realiza en el cerebro no se ve afectada por las dosis utilizadas. Alteran los

niveles normales de neurotransmisores en el cerebro, como la dopamina, aunque la naturaleza del cambio depende de la estructura del bifenilos poloclorados. 2. Instituto Nacional de Salud. (2016) Manual de referencia para la Vigilancia de las Intoxicaciones por Sustancias Químicas. Página web: www.ins.gov.co. Este documento corresponde a los grupos de clasificación por sustancias químicas, las encuentra entre las páginas 9-48; cada estudiante escoge 2 grupos de sustancias tóxicas que aparecen identificados en el cuadro siguiente. El resumen de cada documento incluirá: Título del documento. Intoxicación por medicamentos (Grupo de Sustancia 1) Medicamento es el preparado farmacéutico obtenido a partir de principios activos y presentado bajo una forma farmacéutica que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento curación o rehabilitación de una enfermedad. Dentro de este grupo de sustancias se incluye la vigilancia de las intoxicaciones por: medicamentos, preparaciones farmacéuticas a base de recursos naturales, productos fitoterapéuticos, suplementos dietarios, productos homeopáticos, drogas blancas, productos oficinales y medicamentos veterinarios. La mayoría de los pacientes que sufren intoxicaciones por medicamentos pertenecen a una población predominantemente joven del medio rural, con problemas sociodemográficos como baja escolaridad y una ocupación con ingresos económicos bajo, íntimamente relacionados entre sí. En su mayoría, los pacientes tienen antecedentes para considerarlos como un grupo de alto riesgo y se asocian a trastornos depresivos de distinta intensidad. La mayoría de estas intoxicaciones se asocian a tipo de exposición intencional suicida, de acuerdo a los nuevos lineamientos, los intentos de suicidio en los que el mecanismo sea una intoxicación por sustancia química (incluyendo medicamentos). Cuando el medicamento se usa bajo las condiciones de prescripción a dosis terapéuticas y se presenta un efecto no deseado, se considera que se trata de una reacción adversa y no de una intoxicación. Por lo tanto, se debe proceder a diligenciar el formato para el reporte de reacciones adversas a medicamentos (FORAM) del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos Invima, entidad encargada de realizar el análisis de este tipo de casos. Los niños y adolescentes constituyen grupos particularmente susceptibles a los efectos adversos de los compuestos químicos y es en ellos en los que ocurren la mayor parte de las intoxicaciones, aunque la causa de exposición es distinta para ambos grupos. Los primeros son accidentales y los segundos con fines suicidas. De las enfermedades que sufre el hombre, quizás el dolor es el síntoma más frecuente, por lo que los analgésicos son los medicamentos más utilizados, y causa común de intoxicación, tanto en las tentativas de suicidio, como en forma accidental o iatrogénica. Algunos factores que contribuyen a la intoxicación por estas sustancias son:  Falta de conocimiento por parte del personal médico y paramédico de sus efectos tóxicos los que lleva a la iatrogenia.

 El abuso de su consumo  La fácil consecución (venta libre)  El recubrimiento con sabores y colores agradables y atractivos para los niños  La automedicación  La exagerada propaganda sin la debida advertencia de los posibles accidentes. El Acetaminofén (paracetamol) es un derivado de la anilina que se dio a conocer tiempo después de que un farmaceuta, en 1886, por accidente incluyó erróneamente su precursor acetanilida en una mezcla que debía contener naftaleno. El paciente que recibió este medicamento, además de la infección intestinal, tenía fiebre y la acetanilida causo una intensa caída de la temperatura. Cahn y Hepp observaron estos efectos y la introdujeron con el nombre de antifebrina, para uso analgésico y antipirético. Sin embargo, este fármaco resulto ser muy toxico, se descontinuo y se estudiaron otros derivados menos tóxicos como la fenacetina en 1887, que fue implicada en nefropatía y su metabolito final el paracetamol, que fue empleado por primera vez en 1893 y su uso se masifico en 1950, después de que la FDA lo aprobara. El primer caso de lesión hepática asociado a la ingesta de acetaminofén fue descrito por Davidson la gran Bretaña en 1966. Las Benzodiacepinas se utilizan principalmente como sedantes e hipnóticos, descubiertas fortuitamente por Lowell Randall en 1957, producto de un proyecto abandonado por el químico Leo Stenbarch, Randall comprobó que era un compuesto con propiedades miorrelajantes, sedantes y anticonvulsivo; fue comercializado en 1960 bajo el nombre de Valium que se introdujo en el uso clínico en 1963. En 1958, Kuhn encontró fortuitamente que la imipramina era inefectiva como antipsicótico, pero que tenía propiedades antidepresivas. De esta manera nacen los antidepresivos tricíclicos fármacos que son capaces de disminuir la re captación de aminas endógenas aumentando así su concentración en el espacio sináptico; años después, se estableció como grupo farmacológico al sintetizar una variedad de estos medicamentos y a la fecha se han descubierto muchos más que guardan cierta relación con antecesores. Los medicamentos antipsicóticos fueron introducidos en la década de los cincuentas para el tratamiento de los desórdenes psicóticos y hoy en día se utilizan para el tratamiento de otras condiciones psiquiátricas. Estos actúan específicamente sobre los procesos neuroquímicos alterados que causan la psicosis; aunque también se nombran con términos menos específicos: tranquilizantes (que calman) ataráxicos (que inducen imperturbabilidad) o neurolépticos (que sujetan los nervios). Intoxicación por metales (Grupo Sustancia 3) La presencia de ciertos elementos químicos en el medio ambiente, como los metales (cadmio, plomo, cobre, mercurio, etc.), son consecuencia de su presencia espontánea en la naturaleza o de la actividad humana que incide directamente en los posibles riesgos químicos que su presencia puede generar para la salud humana. En este protocolo se mencionan los metales que han presentado mayor número de

intoxicaciones a lo largo de la vigilancia realizada, sin desconocer que existen muchos más. Mercurio El mercurio (Hg) es un metal pesado, considerado un contaminante altamente tóxico. En su estado elemental es volátil, lo cual facilita su transporte a largas distancias a través de la atmósfera, por lo que la contaminación ambiental causada por el mismo representa un grave problema a nivel mundial. El mercurio es uno de los diez productos o grupos de productos químicos que plantean especiales problemas de salud pública. El mercurio es muy tóxico, en particular cuando se metaboliza para formar metíl mercurio. Puede ser mortal por inhalación y perjudicial por absorción cutánea. Alrededor del 80% del vapor de mercurio inhalando pasa a la sangre a través de los pulmones. Puede tener efectos perjudiciales en los sistemas nervioso, digestivo, respiratorio e inmunitario y en los riñones, además de provocar daños pulmonares. Los efectos adversos de la exposición al mercurio para la salud pueden ser los siguientes: temblores, trastornos de la visión y la audición, parálisis, insomnio, inestabilidad emocional, deficiencia del crecimiento durante el desarrollo fetal y problemas de concentración y retraso en el desarrollo durante la infancia. El mercurio existe en varias formas: elemental (o metálico), inorgánico (exposición ocupacional) y orgánico (como el metilmercurio, que penetra en el cuerpo humano por vía alimentaria). Las personas afectadas presentaron y trastornos sensoriales bilaterales, especialmente marcados en las extremidades, ataxia, desequilibrio, astenia, anormalidades en los movimientos oculares, estrechamiento en el campo visual e hipoacusia. Se presentaron nacimientos de niños con parálisis cerebral, clara evidencia de los efectos teratogénicos del metíl mercurio Los biomarcadores para mercurio permiten estimar la exposición, mediante la medición del mercurio en diversas muestras (orina, sangre, cabello, uñas).Sin embargo los niveles no siempre se correlacionan con las manifestaciones de la toxicidad.  Mercurio en sangre: es un indicador de exposición reciente a dosis altas de mercurio elemental e inorgánico y de consumo reciente de pescado contaminado con metilmercurio, pero no es un buen marcador de exposición crónica.  Mercurio en orina: Es el mejor indicador de la carga corporal del metal, por la exposición crónica a mercurio elemental e inorgánico.  Mercurio en cabello: Indicador utilizado para exposiciones crónicas a metilmercurio, particularmente por la ingestión de pescado contaminado. Plomo El plomo (Pb) es un metal blando, gris azulado, estable y resistente a la corrosión, se puede encontrar en estado elemental o en uno de sus dos estados de oxidación, Pb (+2) y Pb (+4) conformando compuestos inorgánicos (se han utilizado extensamente como pigmentos) y orgánicos (tetraetilo de plomo que se ha utilizado como aditivo de la gasolina). Las actividades laborales de mayor riesgo de intoxicación por plomo son la fusión primaria y secundaria del mineral, fabricación

y demolición de baterías de carros, fabricación de plásticos (estereato de plomo), pulido y refinado de metales, aditivo en la gasolina, fabricación y uso de pinturas y la fabricación o utilización de barnices y esmaltes para cerámicas. Entre los diferentes riesgos no laborales para la intoxicación por plomo se destacan las aguas de consumo que circulan por conducciones plomadas, la ingesta de plantas medicinales contaminadas, la retención y reabsorción de proyectiles. Los principales hallazgos clínicos se presentan a continuación:  La intoxicación aguda es poco frecuente, se puede manifestar por dolor abdominal, constipación, artralgias, cefalea, anemia hemolítica, insuficiencia renal aguda y encefalopatía.  La intoxicación subaguda y crónica se caracteriza por fatiga, malestar, irritabilidad, cefalea, anorexia, insomnio, pérdida de peso, disminución de la libido, artralgias y anemia. Cursa con manifestaciones del sistema nervioso central como alteraciones de la coordinación, encefalopatía, convulsiones, coma y en los niños alteraciones del desarrollo neurológico. Pueden presentarse mielopatías o degeneración axonal, que afecta principalmente los nervios motores. Los pacientes se pueden quejar de dolor abdominal (cólico saturnino) generalmente de localización peri umbilical que mejora con la palpación profunda y que puede estar acompañado de náuseas, constipación o diarrea. En personas con mala higiene oral, se puede observar un ribete de color azulado en la encía, conocido como ribete de Burton. Se puede dar también compromiso renal, hiperuricemia e hipertensión. La intoxicación crónica es conocida con el nombre de plombismo. Las poblaciones que se consideran más vulnerables y susceptibles y que por lo tanto merecen mayor atención frente a intoxicaciones agudas o crónicas por plomo, son las mujeres embarazadas, personas con alguna clase de alteraciones hematopoyéticas, alcohólicos, fumadores o personas con alteraciones renales o neurológicas, así como niños. Biomarcadores de exposición Se recomienda que los niveles de plomo en sangre en niños no deben superar los 10 ug/100 ml y en adultos los 15 ug/100 ml, aunque la tendencia es a disminuir estos límites hoy considerados seguros. Cromo: El cromo elemental no existe como tal en la naturaleza, pero se encuentra combinado con otros elementos principalmente óxidos y sulfuros, de los que se extrae el metal, se emplea especialmente en metalurgia, para dar un acabado brillante y en aleaciones con hierro o acero, para dar dureza y resistencia a la corrosión. Su nombre se debe a los distintos colores que presentan sus compuestos. La mayoría de ellos se encuentran en el estado de oxidación hexavalente o trivalente, cada uno de ellos tiene efectos tóxicos, pero el más peligroso es el hexavalente que es 500 a mil veces más tóxico que el trivalente. La toxicidad se presenta usualmente en ambientes industriales, la exposición es fundamentalmente de tipo cutáneo, inhalatorio y digestivo. Uno de sus principales usos es la aplicación a herramientas de corte, rodillos, cigüeñales, fabricación de cajas fuertes, cerraduras, y para el procesamiento de cueros y maderas. La exposición se da fundamentalmente en ambientes industriales. Se le ha asociado con el desarrollo de cáncer de pulmón y de las vías respiratorias altas.

Manifestaciones clínicas Intoxicación aguda  Por inhalación: ulceraciones de la mucosa nasal, neumonitis química.  Por ingestión: gastritis, quemaduras y sangrado del tracto gastrointestinal, coloración amarilla de los dientes y la lengua.  Por contacto cutáneo: ulceras y quemaduras.  En exposición a grandes cantidades: puede desarrollarse neumonitis química, falla renal, hepática y muerte. Intoxicación crónica: la vía de exposición respiratoria es la más importante, presentándose de manera ocupacional. Cursa con gingivitis, periodontitis, queratoconjuntivitis, dermatitis de contacto, bronquitis crónica, rinitis, sinusitis, pólipos nasales, perforación del septo nasal daño hepático y renal. Cadmio: El cadmio (Cd) es un elemento natural de la corteza terrestre, puro es un metal blando de color plateado. Generalmente se encuentra como mineral combinado con otros elementos tales como oxígeno (óxido de cadmio), cloro (cloruro de cadmio) o azufre (sulfato de cadmio, sulfuro de cadmio). El cromo se encuentra principalmente en tres estados de oxidación: metálico (Cr0), trivalente (Cr3+) y hexavalente (Cr6+). La exposición a este último puede ocurrir en ciertas fases de la producción en acero inoxidable: en la fundición de ferrocromo, en la fusión y laminado del acero inoxidable. Se ha observado una posible asociación entre este compuesto y el cáncer de nariz y senos nasales. El cadmio es liberado al suelo, al agua y al aire durante la extracción y refinación de metales no ferrosos, la manufactura y aplicación de abonos de fosfato, la combustión de combustibles fósiles, y la disposición e incineración de basura. El cadmio puede acumularse en organismos acuáticos y en cosechas agrícolas. Los principales usos y aplicaciones del cadmio o sus compuestos son como pigmento en pinturas, esmaltes, plásticos, textiles, vidrios, tintas de impresión, caucho, lacas, etc. Manifestaciones clínicas  Intoxicación aguda: la absorción por vía digestiva ocasiona náuseas, vómito, diarrea y dolor abdominal. La absorción por vía respiratoria puede producir desde un cuadro de hipertermia (fiebre de los metales) hasta una neumonitis química y un edema agudo de pulmón, que incluso puede ser mortal.  Intoxicación crónica: puede ocasionar acumulación del metal en huesos y articulaciones causando dolor, también puede producir una pigmentación amarilla del esmalte. Además se presentan alteraciones respiratorias en forma de rinitis, anosmia, bronquitis y enfisema. Se considera al cadmio como un cancerígeno de pulmón y de próstata. El arsénico: (As) se encuentra en cuatro formas alotrópicas (metálica, gris, parda y amarilla), tanto de forma natural como antropogénica. Esta sustancia se emplea en las fundiciones de plomo, zinc y cobre, siendo un metal pesado que no se degrada, no se evapora. Los compuestos que forman este metal son solubles en agua. En la

actualidad se conoce que el arsénico y sus compuestos son cancerígenos, principalmente de pulmón, piel y vejiga. Penetra al organismo por medio de la piel causando irritación a la misma. Por inhalación, los vapores entran a los pulmones, irritando las vías respiratorias. La exposición industrial más frecuente se encuentra en la aplicación de plaguicidas, herbicidas, fundición de metales, tratamiento de maderas y en la industria química y producción de plaguicidas. Manifestaciones clínicas La intoxicación aguda produce un cuadro de irritación y cuadro grave que puede llevar a la muerte. Se presenta fiebre, anorexia, hepatomegalia, arritmias cardiacas con alteraciones del electrocardiograma que son precursores de falla cardiaca mortal. En la intoxicación subaguda se presenta el cáncer cutáneo y visceral es menos observado, en las uñas se pueden ver las denominadas bandas que consisten en líneas transversales blancas de depósito de arsénico, que aparecen generalmente seis semanas después de la exposición. La intoxicación crónica es la más frecuente a nivel industrial, produciendo hiperpigmentación en la piel e hiperqueratosis, neuropatía sensoria motora periférica, anemia megaloblástica, hepatotoxicidad y cirrosis hepática. También produce una serie de síntomas digestivos, caracterizados por vómitos, náuseas y diarrea; síntomas respiratorios como coriza, catarro bronquial, problemas hepáticos con anemia y agranulocitosis, sobre el sistema nervioso es frecuente la polineuritis, que suele comenzar por los miembros inferiores. Los biomarcadores de exposición son sangre, orina, cabello y uñas. En sangre es empleado para exposición reciente, en orina es el mejor para exposición crónica y también reciente, en cabello y uñas ayuda a evaluar exposiciones pasadas. Caso 1 de intoxicación Situación actual: una mujer se dirigió con sus dos hijos, de siete y diez años, a la farmacia de Cruz Verde en el barrio Santa Bárbara de Bogotá, para reclamar el purgante que había sido recetado por el pediatra (Albendazol 400 mg / dosis única). La auxiliar, sin embargo, le entregó a la madre tabletas de tramadol (400 mg). La mujer suministró el Tramadol a sus hijos, creyendo que se trataba del purgante, y solo se percató hasta la tarde de ese día de que estos no reaccionaban. La madre, salió pidiendo ayuda a sus vecinos. Los niños fueron llevados a un centro asistencial de urgencia y los vecinos del sector entraron al shut de basura de la residencia de la mujer para buscar entre las bolsas la fórmula y los medicamentos suministrados a los menores de edad. Acuden rápidamente a urgencias del hospital más cercano donde el personal de clasificación (triage), según los signos y síntomas que presente, les dará una prioridad de atención. A su llegada, presentaba las siguientes características: Somnolencia severa, náuseas, taquicardia, agitación, depresión respiratoria y uno de los menores presentaba convulsiones. Cuestionario 1. En que consiste el ABCD Toxicológico. Consulta los principios básicos de la Reanimación del paciente intoxicado. El ABCD TOXICOLOGICO consiste en

A: VIA AEREA: Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea. Succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de pacientes intoxicados con inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa. B: RESPIRACION: Observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial. Verificar el pulso del paciente. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo, iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración. C: CIRCULACION: Determinar la presión arterial, obtener un acceso venenoso y tomar una muestra de sangre para realizar laboratorio clínico o toxicológico; así mismo, iniciar administración de líquidos endovenosos de ser necesarios. D: ESTADO MENTAL: Valoración del estado de conciencia: si esta alerta, si el paciente responde al llamado, responde al dolor o esta inconsciente. 2. ¿En qué consiste el Triage? Triage es el criterio para la clasificación de pacientes en el servicio de urgencias el cual es de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitado este servicio. Objetivos del sistema de triage. Asegurar una valoración oportuna y ordenada de todos los pacientes que llegan a los servicios de urgencias. Identificar a aquellos pacientes que requieren de una atención inmediata. Clasificar a los pacientes según la prioridad clínica y así disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad. Brindar información completa al paciente y su familia sobre la clasificación de triage y los tiempos de espera para su atención. A continuación, las 5 categorías de triage que debe encontrar en cualquier servicio de urgencias: Triage I. Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, respiratorio, hemodinámico o neurológico, perdida de miembro u órgano u otras condiciones que por norma exijan atención inmediata. Triage II. La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una

atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría. Triage III. La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa. Triage IV. El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente. Triage V. El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u órgano. ¿Cuál es la Valoración inicial y la exploración general realizada al paciente con intoxicación por Medicamentos en el servicio de urgencias? En la valoración de la Intoxicación medicamentosa aguda en pacientes graves con dosis potencialmente no tóxicas del teórico fármaco responsable es importante insistir en la anamnesis en la coingesta de otros fármacos o tóxicos. Inicialmente se prestará atención a las medidas de soporte vital, oxigenando, protegiendo la vía aérea y expandiendo la volemia. El ECG es una herramienta diagnóstica de primer orden en las IMA, sobre todo por antidepresivos tricíclicos y medicación cardiovascular. Su monitorización continua durante las primeras 12-24 horas suele ser necesaria en la mayoría de los casos. Las benzodiacepinas no suelen producir intoxicaciones graves. El uso del flumazenilo se reservará a los casos de depresión respiratoria, coma profundo o de causa no filiada. Pueden dar lugar a convulsiones, sobre todo en caso de intoxicación mixta con antidepresivos, y síndrome de abstinencia. Los ADT poseen una potencial gravedad enorme, pudiendo originar arritmias mortales. El rango terapéutico del litio es muy estrecho, pudiendo producirse signos de toxicidad fundamentalmente digestiva y neurológica. En caso de intoxicación por digoxina, se considerará el uso de anticuerpos antidigital en caso de bradiarritmias graves, bloqueos AV o PCR. El glucagón es el antídoto para la intoxicación grave por β-bloqueantes y para la hipotensión refractaria en caso de calcioantagonistas.

3. ¿Cuál es la diferencia entre Tramadol y Albendazol? Por favor explicar la fórmula química, farmacocinética, efectos y usos de los dos medicamentos con un esquema inédito. La diferencia que existe entre tramadol y el albendazol es que el tramadol es un analgésico que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro, la cual se debe suministrar en pocas cantidades, el albendazol es un purgante, utilizado para la desparasitación. TRAMADOL: Es un analgésico opioide que tiene efecto sobre la percepción de dolor tanto donde se produce la lesión como en el sistema nervioso central y el periférico. Actúa sobre la velocidad de transmisión y la intensidad de la señal dolorosa haciendo que «sientas» menos dolor. Empezará a hacerte efecto un poco después de tomártelo y notarás alivio (no siempre completo) durante 6-8 horas dependiendo de la concentración y la velocidad de liberación del medicamento que tomes. Es un fármaco que está indicado para controlar el dolor severo que está incluido en el segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS que es la estrategia farmacológica que seguimos habitualmente los profesionales de la salud dedicados al tratamiento del dolor. Formula química:

C16H25NO2

Farmacocinética: Absorción: Más del 90 % es absorbido después de la administración oral independientemente de la ingestión concomitante de alimentos (Tmax= 1,9 h). La diferencia entre el tramadol absorbido y el no metabolizado disponible es probablemente causado por el bajo efecto del primer paso. Metabolismo: El tramadol es metabolizado en el hígado, tiene alta afinidad al tejido (V= 203 ± 40 1), es principalmente metabolizado por vías de N- y O- desmetilación y conjugación de los productos de la O-desmetilación con ácido glucurónico. La unión a proteínas es de alrededor del 20 %. Vida media: la vida media t½ es de 6,0 ± 1,5 h. La vida media de los metabolitos es similar a la sustancia intacta. En pacientes geriátricos puede estar prolongada en un factor de 1,4. Excreción: el tramadol y sus metabolitos son casi completamente excretados por vía renal. En casos de insuficiencia renal y hepática, la vida media podría estar ligeramente prolongada. En pacientes con cirrosis hepática, la vida media de eliminación ha sido determinada de 13,3 ± 4,9 h (tramadol) y 18,5 ± 9,4 h (O-desmetiltramadol). En pacientes

con insuficiencia renal (depuración de creatinina < 5mL/min) los valores son de 11 ± 3,2 y 16,9 ± 3 h. En casos extremos 19,5 y 43,2 h, respectivamente. Efectos: Es posible que el tramadol te siente mal desde la primera pastilla y sientas nauseas, vómitos y sensación de mareo, somnolencia… Lo que hará que sea difícil que quieras continuar con el tratamiento. En esta situación es importante que valores el grado de tus molestias: si son verdaderamente importantes deja de tomarlo inmediatamente y consulta lo antes posible con tu médico. Si son leves (boca seca, dolor leve de cabeza, sudoración…) intenta aguantar unos días para dar tiempo a tu cuerpo a acostumbrarse. Es decir, a desarrollar «tolerancia» a los efectos secundarios del principio que luego, en nuestra experiencia, se van reduciendo. Por otra parte, el tramadol -como el resto de opioides- tiene como efecto secundario más frecuente el estreñimiento: es probable que necesites un suplemento de fibra o incluso, laxantes (Movicol, Molaxole, Duphalac, Lactitol). Es importante que aumentes la toma de líquidos en tu dieta. ALBENDAZOL: es un medicamento antiparasitario muy utilizado en el tratamiento de una gran variedad de infestaciones causadas por parásitos intestinales y de los tejidos, así como giardiasis en los niños. Actúa causando alteraciones en las células de los parásitos que lo protegen del medio externo y sus células intestinales. Este medicamento puede ser comprado en las farmacias convencionales bajo el nombre comercial de Zentel, Digezanol, Albendazol en comprimidos o jarabe. Formula química:

C12H15N3O2S

Farmacocinética: se absorbe poco en el tracto gastrointestinal, debido a su baja solubilidad en agua. Las concentraciones de albendazol son insignificantes o no detectables en plasma, ya que se convierte rápidamente en el metabolito sulfóxido antes de llegar a la circulación sistémica. La actividad sistémica antihelmíntica ha sido atribuida al metabolito primario, el sulfóxido de albendazol. La biodisponibilidad oral parece aumentar cuando albendazol es coadministrado con un alimento graso (contenido estimado de grasa: 40 mg), evidenciada por concentraciones más altas del sulfóxido de ALBENDAZOL en plasma (hasta 5 veces el promedio), en comparación con la administración del fármaco sin alimentos. Después de 4 semanas de tratamiento en doce pacientes con ALBENDAZOL (200 mg tres veces al día), las concentraciones plasmáticas del sulfóxido de ALBENDAZOL fueron aproximadamente 20% menores que las observadas durante la primera mitad del periodo de tratamiento, lo que sugiere que ALBENDAZOL puede inducir su propio metabolismo.

El sulfóxido de ALBENDAZOL se une a la proteína plasmática en 70%, y se distribuye ampliamente en todo el organismo; este metabolito se ha detectado en orina, bilis, hígado, pared quística, fluido quístico y líquido cefalorraquídeo (LCR). Las concentraciones en plasma fueron 3 a 10 veces y 2 a 4 veces mayores que las determinadas en forma simultánea en el fluido quístico y en el LCR, respectivamente. Los datos limitados in vitro y los datos clínicos sugieren que el sulfóxido de albendazol puede eliminarse de los quistes a una velocidad menor que la observada en plasma. En el hígado, albendazol se convierte rápidamente en su metabolito principal, sulfóxido de albendazol, y posteriormente es metabolizado a albendazol sulfona y otros metabolitos oxidativos primarios que se han identificado en la orina de humanos. No se ha detectado albendazol en la orina después de la administración oral. La excreción urinaria del sulfóxido de albendazol es una vía menor de eliminación, recuperándose en la orina menos de 1% de la dosis. Presumiblemente, la eliminación biliar contribuye en una porción de la eliminación, lo que se evidencia por concentraciones biliares de sulfóxido de albendazol similares a las que se alcanzan en el plasma. Efectos: El albendazol puede causar vértigo, cefaleas, fiebre, náuseas, vómitos, o alopecia temporal. En raras ocasiones puede causar dolor faríngeo persistente, cefalea severa, problemas visuales, ictericia cutánea o conjuntival, orina oscura, dolor abdominal, problemas de coagulación, cambios de humor, rigidez cervical, cambio en el volumen urinario. También son factibles las reacciones alérgicas. Pruebas de sangre y función hepática tienen que ser obtenidos regularmente en pacientes que reciben albendazol. Los efectos secundarios incluyen dolor abdominal, diarrea, mareos, dolor de cabeza, fiebre y urticaria. 4. Los síntomas y signos de la intoxicación pueden tener diferentes repercusiones. ¿Cuáles son los síntomas en una intoxicación por tramadol? Síntomas de sobredosis pueden incluir latido cardíaco lento, somnolencia severa, piel fría y pegajosa, respiración muy lenta, o estado de coma. ¿Cuáles son las dosis tóxicas? Explicar muy bien su respuesta. Las dosis terapéuticas de los opioides son: - morfina: i.m./s.c. 10 mg/6-8 h; oral 30 mg/6-8 h. - heroína: i.v. 5 mg

- codeína oral 30-60 mg/6-8 h En humanos no tolerantes, la morfina produce una intoxicación grave a dosis de 30 mg por vía parenteral. Por vía oral, dosis de 120 mg pueden ser mortales. La heroína a dosis de 20 mg parenterales, puede ser potencialmente mortal en un humano no tolerante. La dosis letal de la codeína es de 0.5-1 g. El dextropropoxifeno puede ser mortal a dosis de 900-1300 mg orales. La dosis letal es menor si se combina con etanol. 5. Cuáles son los análisis complementarios para identificar la intoxicación por tramadol. La intoxicación por opioides es un diagnóstico clínico, para el cual es fundamental el examen físico, eventualmente, la información que pueda proporcionar la persona, su familia o acompañantes, la historia clínica y la historia situacional. El diagnóstico usualmente se fundamenta en la triada clínica de depresión respiratoria, pupilas mióticas y depresión del estado de conciencia; este criterio tiene una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 76 % para el diagnóstico de la intoxicación. Los resultados de pruebas de laboratorio no son indispensables en el manejo inicial del cuadro tóxico, pero pueden ser útiles para evaluar condiciones médicas concurrentes o evaluar complicaciones; los paraclínicos a solicitar podrían incluir, según el caso, cuadro hemático, glucemia, electrolitos, gases arteriales e imágenes diagnósticas del tórax o del sistema nervioso central. Las pruebas de tamización de drogas en orina pueden confirmar el uso reciente de opioides, aunque algunos de ellos, como fentanilo, tramadol y otros análogos sintéticos, pueden no ser detectados en las pruebas usuales. ¿Consulta cuál es la utilidad clínica de un estudio toxicológico y explica muy bien en qué casos se debe realizar un análisis toxicológico? El mecanismo de toxicidad de los opioides es una extensión de sus efectos farmacológicos y se relaciona directamente con su interacción con receptores en el sistema nervioso central y otros 17 tejidos; por esto la mayoría de los efectos tóxicos son predecibles, basados en su farmacodinamia, aunque algunos agentes provocan respuestas insospechadas que requieren consideraciones específicas. Las manifestaciones clásicas de una intoxicación por opioides son: depresión del estado mental, depresión respiratoria y miosis; sin embargo, pueden verse afectados múltiples sistemas orgánicos. A continuación, se mencionan las principales manifestaciones (7):     

Depresión respiratoria Edema pulmonar Depresión del estado mental Miosis Efectos cardiovasculares



Otras manifestaciones: efectos gastrointestinales, convulsiones, flacidez muscular, hipotermia, rabdomiólisis con falla renal aguda secundaria a mioglobinuria y rigidez músculo-esquelética.

6. Consulta que es la Toxicocinética. Identifica en este caso asignado las fases de la toxicocinética en la intoxicación, explica paso a paso el mecanismo de acción y la toxicidad del tramadol por medio de un diagrama de fases. Tipo específico de farmacocinética que estudia lo que el cuerpo hace con un medicamento en dosis tóxicas. Estos estudios evalúan cómo entra una sustancia en el organismo y qué sucede con ella dentro del mismo en función de la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción de la sustancia. Las mediciones toxicocinéticas que determinan la gravedad de la toxicidad son: Duración y concentración de la sustancia en el lugar de entrada. Velocidad de absorción y cantidad que se puede absorber. Distribución en el cuerpo y concentración en lugares concretos. Eficacia metabólica y naturaleza de los metabolitos. Capacidad de la sustancia o sus metabolitos de traspasar las membranas de las células y entrar en contacto con componentes específicos de las mismas (por ejemplo, el ADN). Cantidad y duración del almacenamiento de la sustancia (o sus metabolitos) en los tejidos corporales. Relación y lugares de excreción. Los distintos niveles de dosis que se usan en toxicocinética, si se comparan con la farmacocinética, producen cambios tecnológicos en factores tales como la solubilidad, la estabilidad, la absorción, el aclaramiento pre sistémico, la unión a proteínas y el metabolismo, que pueden verse influidos por el tamaño de la dosis y pueden generar profundas diferencias en el diseño y la interpretación de los estudios.

[ CITATION Guí08 \l 9226 ] [ CITATION tra \l 9226 ] [ CITATION Int \l 9226 ] [ CITATION 1de \l 9226 ]

[ CITATION Alb \l 9226 ] [ CITATION Man \l 9226 ]

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