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De Pauw GAM, Dermaut LR: Activador de Teuscher modificado

Artículo original

Rev Esp Ortod 2006;36:169-77

Activador de Teuscher modificado Guy A.M. De Pauw L.R. Dermaut

G.A.M. De Pauw

Resumen El efecto esquelético de los aparatos funcionales sobre el desarrollo craneofacial sigue siendo un tema controvertido. Los principales logros del tratamiento con un activador son los cambios dentoalveolares. A fin de dirigir/controlar o de conseguir algunos cambios dentoalveolares, se proponen diversos diseños para la construcción de activadores. El objetivo de este artículo es presentar un activador de Teuscher modificado que permite un control excelente de las inclinaciones de los incisivos superiores. Y aún más, en pacientes en los que se necesite una torsión de los incisivos, con este aparato se puede inducir la torsión activa de la raíz hacia palatino. Palabras clave: Aparatos funcionales. Activador. Tratamiento de la Clase II.

A modified Teuscher activator De Pauw GAM, Dermaut LR

ABStract The skeletal influence of functional appliances on craniofacial growth is still controversial. The main effects of activator treatment are dento-alveolar changes. In an attempt to manage/control or to obtain some dento-alveolar changes, a variety of designs for constructing activators are proposed. The purpose of this article is to present a Modified Teuscher Activator which allows excellent control of upper incisor inclinations. Even more, in patients who need incisors torque it is possible to induce active palatal root torque with this appliance. Rev Esp Ortod 2006;36:169-77 Key words: Functional appliances. Activator. Class II treatment.

Correspondencia: Guy De Pauw UZ P8 Department of Orthodontics University of Ghent De Pintelaan, 185 B 9000 Ghent (Bélgica) E-mail: [email protected]

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Departamento de Ortodoncia Universidad de Gante, Bélgica

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Introducción Los aparatos funcionales se desarrollaron para corregir maloclusiones de Clase II en niños en fase de desarrollo con el objetivo de mejorar el perfil. El mecanismo de acción de estos aparatos «ortopédicos» durante el tratamiento es básicamente el mismo y tiene una característica común: mantener de manera continua la mandíbula separada de su posición de reposo natural. Una mordida constructiva provoca el desplazamiento anterior de la mandíbula y hace que los músculos se estiren a fin de de estimular el desarrollo del cóndilo.

Efectos del activador Efectos óseos Según la bibliografía, los cambios esqueléticos en el desarrollo mandibular y maxilar son de carácter temporal1,2. Algunos autores han observado un retraso del desarrollo del maxilar así como cierta estimulación del desarrollo de la mandíbula, por lo menos durante el periodo en que los pacientes utilizan los aparatos3-6. Sin embargo, caso de producirse, estos efectos óseos probablemente se pierden durante el desarrollo facial después del tratamiento activo. El estudio de los efectos esqueléticos de un aparato ortopédico es difícil de evaluar. Una gran parte de los efectos terapéuticos observados se podrían atribuir al desarrollo normal. Por lo tanto, para investigar la influencia de los aparatos ortopédicos se necesita comparar el grupo experimental con un grupo control de Clase II no tratado o disponer de información sobre el desarrollo normal en controles de Clase II de características similares1,7. Por otra parte, los efectos óseos inducidos dependen sin duda del desarrollo facial, y especialmente del patrón de desarrollo vertical del paciente. Nuestra población se caracteriza por diferentes patrones de crecimiento vertical8. Al parecer, los activadores proporcionan más mejoría del perfil facial cuando se usan en pacientes con un patrón de desarrollo en sentido antihorario, es decir, con una altura facial anteroinferior pequeña. Otro problema para medir el efecto ortopédico del tratamiento con un activador es el uso de radiografías cefalométricas con sus defectos. Según diversos autores9-11, la principal fuente de error en el proceso convencional de recopilación de datos a partir

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de las radiografías craneales es la identificación de los puntos cefalométricos. Según Baumrind y Frantz9, la diferencia observada a consecuencia del tratamiento debería ser por lo menos el doble del error calculado (desviaciones estandard de medidas repetidas). Para el ángulo ANB, hallaron un error de 0,6°. Por lo tanto, consideran que en un caso clínico concreto no se puede tener la seguridad de que una diferencia observada del ángulo ANB sea biológica y no un error de medición, a menos que exceda de 2x desviación estandard (2x 0,6° = 1,2°).

Activadores con o sin anclaje extraoral y su efecto ortopédico Los activadores y los anclajes extraorales se han combinado en diversos diseños (activador de Bass, activador de Van Beek, activador de Teuscher, activador de Lehman, etc.). El objetivo de combinar el activador con el anclaje extraoral fue disponer de un freno importante del desarrollo maxilar sagital y vertical junto con una mejora esperada del desarrollo mandibular hacia delante. La localización del centro de resistencia del complejo maxilar ofrece información importante con respecto al uso de anclajes extraorales, activadores con anclaje extraoral y máscaras faciales. La diferencia de dirección de las fuerzas ortopédicas, así como el punto de aplicación de la fuerza pueden producir distintos patrones de desplazamiento del complejo maxilar como resultado de una distribución de presión inducida en las suturas maxilofaciales del complejo nasomaxilar. En sus estudios clínicos, Teuscher12 y Stöckli y Teuscher13 han aportado información sobre la localización del centro de resistencia del complejo nasomaxilar. Definieron el centro de resistencia del maxilar en la zona posterosuperior de la sutura cigomaticomaxilar. Sin embargo, hicieron una distinción entre el centro de resistencia del maxilar y el de la dentición superior. El centro de la dentición superior estaba situado entre las raíces de los premolares superiores. La localización de estos puntos se determinó por medio de los cambios observados en la morfología craneofacial evaluada en cefalogramas laterales de diferentes pacientes tratados con un activador con anclaje extraoral. En un reciente estudio experimental14, se analizó, en un cráneo, la tensión inicial inducida por las fuerzas extraorales cambiando el punto y la direc20

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ción de aplicación de la fuerza. El desplazamiento inicial del maxilar y de la dentición fue la consecuencia de la resistencia del complejo nasomaxilar a diferentes sistemas de aplicación de la fuerza, en los que los parámetros biológicos se dejan constantes usando el mismo cráneo. Los resultados de esta investigación indican que la zona del centro de resistencia del maxilar está situada por debajo del proceso cigomático del complejo maxilar. No obstante, los autores no hallaron una distinción entre el centro inicial de resistencia del maxilar y el de la dentición superior, como describió Teuscher. En un estudio experimental similar efectuado en cráneo seco, Lee, et al.15 utilizaron tracción anterior en un aparato de expansión palatina rápida y observaron un centro de resistencia aproximadamente en la misma zona. Otros autores han definido diferentes desplazamientos del maxilar después de la aplicación de una fuerza de anclaje extraoral en los pacientes16-19. Según Poulton16,17, el centro de resistencia del maxilar está situado en la punta del segundo premolar maxilar. Barton18 relacionó la posición del centro de resistencia del maxilar con el número de dientes implicados en el diseño del aparato. Para Bench, et al.19 su posición estaba en el punto más superior de la fosa pterigopalatina. Todos ellos aplicaron tratamiento con anclaje extraoral en los primeros molares superiores a diferentes pacientes. No obstante, es difícil estudiar la influencia de la aplicación de la fuerza y el efecto de diferentes parámetros de fuerza sobre el complejo craneofacial en una situación clínica. Diversos estudios apuntan un control de la altura facial anterior mediante el uso de un activador con anclaje extraoral20-22. El efecto sobre el crecimiento sagital del maxilar es confuso. Según algunos estudios ejerce un freno notable sobre el crecimiento maxilar6,20,23, mientras que, según otros, no existe un efecto ortopédico sobre el maxilar22,24. El arco facial del anclaje extraoral se puede incluir en el acrílico en la región frontal, como sucede con el activador con anclaje extraoral de Van Beek. En el activador de Teuscher se puede incluir en algún lugar del acrílico entre los arcos superior e inferior un tubo de anclaje extraoral en la región del primer o segundo premolar. La posición sagital del tubo del activador de Teuscher o del arco facial fijo del activador con anclaje extraoral de Van Beek no es en 21

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absoluto esencial en relación con el sistema de fuerza aplicado. La línea de acción del sistema de fuerza no está determinada por la fijación de la rama interna del arco facial en el activador sino por el punto de aplicación de la fuerza sobre la rama externa del arco facial.

Efectos dentoalveolares Los efectos principales del tratamiento con activador son los cambios dentoalveolares sagitales. La mayoría de los autores se refieren a cierta inclinación anterior de los incisivos inferiores, así como a cierta retroinclinación de los incisivos superiores. En los casos con inclinación anterior inicial de los incisivos superiores e inclinación hacia lingual de los incisivos inferiores, estos efectos colaterales de los activadores favorecen la corrección de las discrepancias sagitales en pacientes con Clase II. Sin embargo, no siempre son necesarios estos objetivos terapéuticos (es decir, la corrección de la inclinación anterior de los dientes superiores y de la retroinclinación de los dientes inferiores). Diversos clínicos han introducido modificaciones en sus activadores con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento20,21,25,26.

Modificaciones de los activadores Control de los incisivos inferiores La tendencia a la inclinación anterior de los incisivos inferiores durante el tratamiento con un activador se puede reducir eliminando el contacto con el acrílico en las superficies linguales de los incisivos inferiores y recubriendo las superficies labiales con acrílico20,21. No obstante, según nuestra experiencia clínica, estas modificaciones podrían dar lugar a un apiñamiento anteroinferior si los incisivos inferiores bien alineados (antes del tratamiento) no se sujetan con una retención lingual fija. Otra modificación para mantener una posición inalterada de los incisivos inferiores es el uso de aletas linguales profundas y extensas para contrarrestar la fuerza hacia delante. Para obtener estas aletas se necesitan impresiones profundas del arco inferior. En un estudio realizado en nuestro departamento, la inclinación anteroposterior de los incisivos inferiores se controló bien mediante el uso del activador con anclaje externo de Van Beek22. Este tipo de activador se caracteriza por las modificaciones mencionadas más arriba.

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A

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B

C

Figura 1. Activador de Teuscher modificado. A y C: visiónes laterales: los tubos de anclaje extraoral están incluidos en el acrílico de la zona de los premolares. B: visión frontal: los resortes de torsión hacen contacto con los incisivos superiores en el borde gingival.

Control de los incisivos superiores Con un activador de Andresen, la retroinclinación de los incisivos superiores se consigue mediante el contacto del alambre con la superficie labial de los incisivos. Se afirma que el recubrimiento total de los incisivos superiores con acrílico en el borde cervical evita la inclinación hacia palatino20,21. No obstante, en una muestra de activadores se observó una – clara retroinclinación (X = –5°) a pesar del recubrimiento total de los incisivos superiores22. La retroinclinación de los incisivos superiores (más allá de la inclinación ideal) es una traba para la corrección de maloclusiones de Clase II con relación molar de Clase II, debido a la incapacidad de conseguir una interdigitación correcta al final del tratamiento. Algunos clínicos han intentado modificar un activador para contrarrestar la retroinclinación de los incisivos superiores25,26. En un estudio25 sobre el control de la inclinación de los incisivos superiores, Bass mostró un cambio total de más de 10° en la angulación de los incisivos centrales maxilares en la mitad de los casos presentados. Afirmó que los cambios se debieron al movimiento de la raíz hacia palatino y no a un movimiento hacia delante de la corona. Sin embargo, los estudios mencionados antes25,26 sobre los activadores con anclaje extraoral, no incluían información sobre el error del método ni permitían una valoración de la torsión pura en lugar de la inclinación anterior de los incisivos.

Activador de Teuscher modificado (Fig. 1 A y B) En este artículo se describe una modificación simple y eficaz del activador de Teuscher para con-

trolar la inclinación de los incisivos superiores. Una muestra de 17 pacientes de Clase II se trató con el activador de Teuscher modificado y se controlaron los cambios en la inclinación de los incisivos superiores.

Diseño del aparato El activador de Teuscher es un activador acrílico sencillo y fuerte. El diseño del aparato con resortes de torsión en los incisivos superiores se puede adaptar a las necesidades del paciente. El clínico puede elegir el contacto con la mucosa en el maxilar inferior (aletas linguales inferiores) y la extensión del acrílico inferior anterior sobre los bordes incisales en las superficies labiales de los incisivos inferiores. La presencia de tubos de anclaje extraoral en la región premolar permite, si se desea, el uso de un anclaje extraoral de tracción alto. La barra transpalatina se sustituye por acrílico en el paladar excepto en la zona frontal superior, para permitir la torsión de los incisivos superiores.

Resortes de torsión Los cuatro resortes de torsión están fabricados con alambre de acero inoxidable de 0,9 mm y están incluidos en el acrílico entre los incisivos inferiores y superiores. Los resortes hacen contacto con los incisivos superiores en el borde gingival. Para aumentar la retención vertical del activador en situaciones con fuerte retroinclinación de los dientes frontales superiores, se pueden colocar unas gotas de composite en la superficie labial de los incisivos superiores. 22

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Figura 2. Corte medio de un activador de Teuscher modificado. El borde incisal de los incisivos superiores está bien incluido en el acrílico. La región palatina se mantiene libre, lo que permite el remodelado óseo.

Figura 3. Inclinación axial de los incisivos superiores medida con referencia a la línea NA y posición sagital del borde de los incisivos superiores con referencia a la espina nasal anterior (ANS, anterior nasal spine), expresada por la distancia (d) desde el borde incisal a una línea perpendicular al plano palatino a través de la ANS.

Para obtener una torsión pura, el centro de rotación ha de estar en el borde incisal de los incisivos. De otro modo, cualquier activación de los resortes de torsión produce un desplazamiento hacia palatino de la corona (dirección de la fuerza por debajo del centro de resistencia del diente). Por lo tanto, el borde incisal de los incisivos superiores ha de estar bien incluido en el acrílico (Fig. 2). Además, es necesario permitir el remodelado de la zona apical palatina de la región anterosuperior. Por ello, esta región se mantiene libre para permitir el remodelado óseo (Fig. 2).

Material y método Todos los pacientes se trataron con el activador de Teuscher modificado con anclaje extraoral. El grado de activación de los resortes depende de la inclinación axial inicial de los incisivos. Si los 23

incisivos presentan anteroinclinación, no se necesita activación. En caso contrario, si la inclinación axial inicial es correcta o retruída, se requiere una activación moderada, para mantener o mejorar la posición anteroposterior de los dientes anterosuperiores. En la figura 3 se indican los ángulos cefalométricos y las distancias utilizadas en este artículo. La inclinación axial de los incisivos superiores se midió con referencia a NA. Para establecer una diferencia entre torsión e inclinación anterior de los incisivos superiores, se midió la posición sagital del borde incisal superior (d). Una disminución de la posición sagital del borde incisal superior durante el tratamiento supone una inclinación hacia delante de los incisivos. De otro modo, la ausencia de modificación de la posición sagital del borde incisal superior con aumento de la inclina-

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Resultados

Tabla 1. Error estándar combinado de las mediciones angular y lineal UI/ANS UI/NA

0,9 mm 1,2°

Tabla 2. Cambios de posición y de inclinación de los incisivos superiores después del tratamiento con el activador Paciente Antes del Después del T2-T1 UI-ANS tratamiento tratamiento (°) (d) UI/NA (°) UI/NA (°) (mm) P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17

31 29 28 31 29 26 26 25 25 22 22 21 20 19 17 16 14

27,2 –3,8   1,5 27,9 –1,1   0,3 27,9 –0,1   1,3 34,7   3,7   2,9 29,8   0,8 0 39,5 13,5   1,1 28,4   2,4 –0,5 29,2   4,2 –0,8 32,3   7,3   0,9 27,5   5,5   0,4 34,9 12,9   0,5 29,2   8,2   0,5 24,7   4,7   0,3 27,7   8,7   0,5 18,2   1,2   1,3 20,6   4,6   0,6 17,7   3,7   0,9

– X 23,6 28,1   4,5   0,7 DE   5,3   5,7

La modificación promedio de la inclinación de los incisivos superiores con referencia a la línea NA, después del tratamiento activo, fue de 4,5° (Tabla 2). La modificación promedio de la inclinación de los incisivos superiores con referencia al plano palatino fue de 3,1°. Por grandes que fueran los cambios de posición del borde incisal (d), aún se apreció cierto – desplazamiento (X = 0,7 mm). Teniendo en cuenta el error de medición lineal, este desplazamiento se puede ignorar. No obstante, la ausencia de variación en la medición lineal del borde incisal indicaba que los incisivos superiores habían experimentado una clara torsión durante el tratamiento con el activador.

Casos Algunos casos ilustrarán las posibilidades de obtener una torsión real mediante la activación controlada de los resortes. Hay que destacar que la activación de los resortes de torsión depende de la inclinación axial inicial de los incisivos superiores del paciente. Algunos pacientes no necesitan torsión activa durante el tratamiento, mientras que otros sí. El uso de un anclaje extraoral de tracción alto en combinación con el activador también depende del patrón de crecimiento craneofacial del paciente. La presencia de tubos de anclaje extraoral en el activador proporciona al clínico la posibilidad de tratar la maloclusión de Clase II con o sin el anclaje extraoral. Por ejemplo, en la fase de retención del tratamiento con el activador, se pide con frecuencia al paciente que use el activador por la noche sin el anclaje extraoral.

Paciente 1 (Fig. 4)

ción axial indica una torsión efectiva de la raíz hacia palatino. El error estándar combinado (Dahlberg)27 de las determinaciones lineal y angular se indica en la tabla 1. El error de medición se calculó según:



S=

————

√

Âd? — — 2n

donde d es la diferencia entre un par de determinaciones repetidas y n es el número de pares medidos (10).

Muchacha de 11 años (P7 de la muestra) con resalte de 12 mm y relación molar de Clase II. Se trató con el activador de Teuscher modificado durante 1 año y 4 meses. La inclinación axial de los incisivos superiores con relación a la línea NA antes del tratamiento era de 26°. Después del tratamiento este ángulo había aumentado a 28,4° (Fig. 4 A-D) y también se apreció una torsión de 2,4° de la raíz del diente como efecto del tratamiento. El resalte se había reducido 9 mm. Este caso finalizó más tarde mediante aparatos fijos.

Paciente 2 (Fig. 5) Muchacha de 11 años (P13 de la muestra) con maloclusión de Clase II, 1 y resalte de 6 mm. Se tra24

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A

C

D

B

Figura 4. Paciente 1. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma después del tratamiento. C: superposición en base craneal. D: superposición en plano palatino. A

C

D

B

Figura 5. Paciente 2. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma después del tratamiento. C: superposición en base craneal. D: superposición en plano palatino.

tó con el activador de Teuscher modificado durante 6 meses. La inclinación axial de los incisivos superiores cambió de 20 a 24,7° (Fig. 5 A-D). El resalte se redujo de 6 a 2 mm. El tratamiento con tipos más tradi25

cionales de activadores hubiera causado demasiada retroinclinación de los incisivos superiores, lo cual no hubiera sido aceptable en esta paciente. No hubo necesidad de continuar tratamiento con aparatos fijos.

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A

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C

D

B

Figura 6. Paciente 3. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma después del tratamiento. C: superposición en base craneal. D: superposición en plano palatino.

Paciente 3 (Fig. 6) Muchacho de 12 años (P11 en la muestra) con resalte de 8 mm y relación molar de Clase II. Se trató con el activador de Teuscher modificado durante 12 meses. Se produjo un exceso de torsión de la corona (12,9°) debido a la activación exagerada de los resortes de torsión. Este caso, aunque sobretratado, indica claramente la posibilidad de torsión con el aparato descrito (Fig. 6 A-D).

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