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• Rafael Alonzo S

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ACTA ADMNISTRATIVA CIRCUNSTANCIADA DE INACTIVACION DE BIOLÓGICOS Numero de Acta (___1__) En la ciudad de____________(2)_______________, siendo las____(3)____horas del día __(4)____de (5)____del dos mil_____(6)_____, los C._____(7)____________________________, con cargo _______(8)____________. En este acto el C._______________(7)___________ designa como testigo (s) al C. _________________(9)________________, responsable de ____________(10)____________ y al C. ____________(11)___________, con cargo y responsable de _______(12)_________, se constituyeron en las oficinas de ______(13)_______, ubicadas en ____________(14)____________ con objeto de levantar la presente acta con motivo de sustentar la inactivación y desecho de biológico por vacunación en campo o accidente en la red de frio.----------------------------------------Acto seguido el personal antes mencionado se identifica con la credencia de elector No. (15) xxxxxxxxxx C. ___________(7)_____________, credencial de elector No. (15) xxxxxxxxxx C._______________(9)___________, credencial de elector No. (15)xxxxxxxxx C.__________(11)_____________, documento en el que aparece su fotografía, nombre y firma, el cual se tiene a la vista, se examina y se entrega al portador, documentos que se anexan a la presente en copia simple.------------------------------------------------------Enterados los declarantes del motivo de la presente acta, protestan en términos de ley para conducirse con la verdad y apercibidos de las penas en que incurren los que declaran con falsedad en términos del Artículo 247, Fracción I, del Código Penal Federal y el Articulo 23 de la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas y con relación con lo que se pretende hacer constar en la presente acta, a continuación se hacen constar los siguientes: -------------------------------------HECHOS Y DECLARACIONES--------------------------------------------------------En uso de la palabra el C. ____________(7)____________, con el carácter ya señalado, por sus generalidades dijo llamarse como indica, de ____ años de edad, estado civil____________, originario de _____________, con domicilio en ___________________, numero ____, expresando bajo protesta de decir la verdad declara: El dia ___(16)____ del mes de _____ (17)________, del año dos mil ____(18)______, se procede a inactivar por (explicación del por que se va a proceder la inactivación y desecho de los biológicos (generalmente en por que no se pueden regresar los biológicos después de salir a campo o por recomendaciones del Grupo Técnico de Accidentes de red Frio, así mismo mencionar una breve reseña de eventos y hechos que causaron la perdida de los biológicos) ____(19)_____ afectando los biológicos que se detallan en el siguiente cuadro:-----------Tipo de biológico

TOTAL

Laboratori o Productor

Lote

Caducidad

Total de Frascos inactivados

Total de Dosis inactivadas

Precio Unitario

Precio total

Manifestando que es todo lo que tiene que declarar previa lectura de la declaración la ratifica y firma para constancia.---------------------------------------------------------------------------------------------De acuerdo con el Manual de Procedimientos de Vacunación Universal Vigente, Capitulo “CADENA DE FRIO” Usos de frascos abiertos y accidentes en la cadena de frio que dice: Vacunas BCG, SRP, SR, deben ser desechadas después de 6 horas de haber sido reconstituidas o bien al finalizar la jornada de trabajo, prevaleciendo para el descarte lo que ocurra primero. La vacuna BCG cepa Tokio se desecha a las cuatro horas de reconstituida, independientemente, de que se trate de frascos multidosis o unidosis. El nivel estatal informara lo que procederá a realizar con los biológicos involucrados de acuerdo al dictamen emitido por el Grupo Técnico de Accidentes de Red de Frio y se deberán seguir las recomendaciones por el mismo.----------------------------------------

En razón de los anterior y toda vez que no existe algún otro asunto que tratar, se declara concluida la presente acta siendo las ___(20)____ horas con _____(21)_____ minutos del día, mes y año de inicio, firmando al calce y margen quienes en ella intervinieron para debida constancia legal.--------

FIRMAS

(22)

(23)

______________________________ Nombre Cargo

____________________________ Nombre Cargo

TESTIGOS DE ASISTENCIA

(24)

(25)

______________________________ Nombre Primer testigo Cargo

____________________________ Nombre Segundo Testigo Cargo

“Las firmas que aparecen en la presente foja, forman parte integrante del Acta Circunstanciada celebrada en fecha________ (26)________”,

INSTRUCTIVO DE LLENADO ACTA ADMINISTRATIVA CIRCUNSTANCIADA DE ACCIDENTES EN LA RED DE FRIO.

NUMERO (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)

SE ANOTARAN Numero de Acta Nombre de la ciudad en la que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta circunstanciada Hora en letra en la que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada Día en letra en que se elabora el acta circunstanciada. Mes en letra en que se elabora el acta circunstanciada. Año en letra en que se elabora el acta circunstanciada. Nombre del servidor público que declarar. Cargo. Nombre del primer testigo de asistencia. Cargo del primer testigo de asistencia. Nombre del segundo testigo de asistencia. Cargo del segundo testigo de asistencia. Nombre de la dependencia u organismo auxiliar a la que se encuentra adscrita el área en la que se elabora el acta circunstanciada. Domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta circunstanciada (calle). Descripción de los documentos con los que se identifiquen las personas que participan en el acta circunstanciada. (Ejemplo: credencia de ________, numero ______, emitida por __________). Día en letra en que se llevaron a cabo los hechos. Mes en letra en que se llevaron a cabo los hechos. Año en letra en que se llevaron a cabo los hechos. Explicación de eventos y hechos que causaron la pérdida (inactivación y desecho) de los biológicos. Hora en letra en la que se cierra el acta circunstanciada. Minuto en letra en que se cierra el acta circunstanciada. Nombre y firma del servidor público que declara. Nombre y firma del servidor público designado para recibir. Nombre, cargo y firma del testigo de asistencia. Nombre, cargo y firma del testigo de asistencia. Fecha en que se realiza la entrega.