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UNIDAD 3. CASO CLINICO La Sra. Carmelita de 90 años de edad, vive en casa de retiro desde hace 18 años. Cuando ingresó era independiente en todas sus funciones. Tiene como antecedentes familiares: fue hija única, no curso ningún año escolar, se casó y no tuvo hijos, a los pocos años de matrimonio muere su esposo. Trabajó como cocinera con varias familias, siendo la última de ellas la que la llevó a la casa de retiro. Nadie la visita pues no tiene familia. Cuando platica se le observa que es muy cálida, tranquila y alegre, expresa que ha sufrido de presión arterial alta por varios años así como de haber sufrido un infarto al corazón. Se le han realizado algunos test para evaluar su estado de salud y mental, entre ellos: Índice de Barthel: se le aplica de forma periódica cubriendo hasta el momento todo el puntaje. Escala de Tinetti: para la valoración de la marcha, ya que deambula muy lento, arrastra los pies y junta los talones. Presenta dolor y edema de ++ en las articulaciones de rodillas, tobillos y hombros, lo que le dificulta la movilización. Escala de Depresión Geriátrica: a partir de los resultados se sugirió una evaluación por el área de psiquiatría geriátrica para diagnosticar el estado de depresión en que se encuentra, ya que refiere no estar satisfecha con su vida, se preocupa por cosas que le sucedieron en el pasado, llora frecuentemente, tiene miedo que algo malo le ocurra, está desanimada, triste y evita platicar con otras personas (orillándose al aislamiento). Además de observarse desaliñada en su arreglo personal. Valoración Mini Mental: se advirtieron problemas de concentración, situación que la desespera y pone nerviosa. Valoración de nutrición: desde hace varios días tuvo pérdida del apetito, come muy poco, no puede llevarse la comida a la boca por el dolor que refiere en hombros por lo que necesita ayuda. Tiene prótesis total, la cual le queda floja y le impide la masticación. En corto tiempo ha perdido la habilidad para la deambulación y ahora se moviliza en silla de ruedas, el personal la ayuda a trasladarse de la cama a la silla y de la silla al baño. Usa pañal todo el tiempo, en ocasiones el personal de la casa de retiro tarda en cambiarla y permanece la piel húmeda. Recibe baño completo cada tercer día en regadera con ayuda total por parte del personal de la casa de retiro. Padece de estreñimiento desde hace varios años, evacuando en ocasiones cada dos o tres días. Tiene problemas para dormir por el dolor que presenta en su cuerpo, se despierta al mínimo ruido de sus compañeras en la sala de dormir o si prenden la luz. El día de ayer se cayó de la cama por la noche (su cama no tiene barandales), ha permanecido intranquila, quejumbrosa, con equimosis y dolor en parte de la cara y del hemi cuerpo derecho. Los medicamentos que la enfermera administra son: captopril 1 tableta cada 12 horas y enalapril 1 tableta cada 12 horas; como laxante senósidos A-B PRN

por la noche; analgésico aspirina protect 1 tableta cada 24 horas; piroxicam 1 tableta PRN. Actividad de aprendizaje: Jerarquice las necesidades que la paciente tiene afectadas y coloque los datos la valoración en cada necesidad además de la valoración geriátrica. Necesidad afectada Necesidad de nutrición e hidratación

Alteraciones    

Necesidad de eliminación Necesidad de moverse y mantener una buena postura



Necesidad de descanso y sueño Necesidad de higiene y protección de la piel

 

Necesidad de seguridad y evitar peligros

Necesidad de

  

Pérdida del apetito Come muy poco Come con ayuda Tiene prótesis total, la cual le queda floja y le impide la masticación Padece de estreñimiento, evacua en ocasiones cada dos o tres días Perdida de la habilidad para la deambulación Índice de Barthel: se le aplica de forma periódica cubriendo hasta el momento todo el puntaje. Escala de Tinetti: para la valoración de la marcha, ya que deambula muy lento, arrastra los pies y junta los talones. Presenta dolor y edema de ++ en las articulaciones de rodillas, tobillos y hombros, lo que le dificulta la movilización. Tiene problemas para conciliar el sueño Se despierta con el mínimo ruido o si prenden la luz Higiene personal

 Recibe baño completo cada tercer día en regadera con ayuda total  Usa pañal todo el tiempo, permanece la piel húmeda por largo tiempo  Inmovilidad física  Riesgo de UPP; BRADEN-BERGSTROM < 13 puntos=alto riesgo.  Riesgo de caídas alto, valorado por la Escala de Tinetti: para la valoración de la marcha, ya que deambula muy lento, arrastra los pies y junta los talones. Presenta dolor y edema de ++ en las articulaciones de rodillas, tobillos y hombros, lo que le dificulta la movilización.  Caída de la cama por la noche, carece de medidas de seguridad para riesgo de caídas (su cama no tiene barandales)  Refiere no estar satisfecha con su vida

comunicación

 Llora frecuentemente,  Está desanimada, triste y evita platicar con otras personas (orillándose al aislamiento).

En cada una de las necesidades incluya un diagnóstico real y/o potencial de enfermería. NECESIDAD AFECTADA Nutrición e hidratación

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para ingerir los alimentos, factores psicológicos M/P aversión a comer, incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. Eliminación Estreñimiento R/C actividad física insuficiente, aporte insuficiente de fibras y cambio en el patrón de alimentación M/P cambios en el patrón intestinal. Moverse y mantener una buena Deterioro de la movilidad física R/C postura deterioro musculoesquelético, disminución de la fuerza muscular, dolor M/P enlentecimiento del movimiento, limitación en la amplitud de movimientos. Descanso y sueño Trastorno del patrón del sueño R/C iluminación, ruidos, falta de intimidad/control del sueño M/P cambio en el patrón normal del sueño. Higiene y protección de la piel Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C edad extrema, humedad, inmovilización física. Seguridad y evitar peligros Riesgo de caídas R/C edad superior a 65 años, historia de caídas, disminución de la fuerza en extremidades inferiores, dificultad en la marcha, deterioro de la movilidad física. Comunicación Aislamiento social R/C alteración del bienestar, factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales satisfactorias, incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias M/P falta de personas de apoyo significativas, preocupaciones por los propios pensamientos, tristeza, búsqueda de la soledad.

Anexe de las valoraciones geriátricas el resumen de la valoración de enfermería con únicamente las alteraciones encontradas. Nutrición e hidratación: La nutrición juega un papel muy importante en el proceso de envejecimiento a través de la modulación de cambios en diferentes órganos y funciones del organismo. Los principales cambios relacionados a la nutrición e hidratación en el adulto mayor se presentan principalmente en la boca, pueden sumarse problemas dentarios que dificultan la masticación y ello puede interferir o limitar la capacidad de consumir algunos alimentos. El estado nutricional del adulto mayor predispone a mayor número de complicaciones como infecciones, alteración en cicatrización, alteración en movimiento y fuerza, entre otros. Eliminación: En relación a la necesidad de eliminación, los ancianos presentan disminución en la motilidad del esófago e intestinos y en la secreción ácida del estómago, asimismo, el grosor del tejido del estómago está disminuido y la absorción alimenticia y funcionamiento hepático son deficientes en comparación con el funcionamiento de los adultos jóvenes, lo que ocasiona estreñimiento, intolerancia a la ingesta abundante de alimentos por la disminución en la absorción, disminución en la absorción de algunos medicamentos, disminución en el metabolismo hepático de los medicamentos, principalmente. También los cambios del estado mental provocados por el proceso de envejecimiento, pueden deteriorar la capacidad del adulto mayor para responder o incluso reconocer la necesidad de defecar, la inactividad o inmovilidad prolongadas, consecuencia de una enfermedad crónica, pueden incrementar el riesgo de estreñimiento. Moverse y mantener una buena postura: La movilidad o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo es imprescindible para la autonomía, siendo un componente esencial de la vida del hombre. La respuesta del adulto mayor a la satisfacción de la necesidad de movimiento requiere, por parte del organismo, integrar habilidades motoras finas y gruesas, la capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva y el grado de salud o autoconfianza, que le permitan realizar actividades de la vida diaria. La movilidad está determinada por el estado y correcta coordinación de los sistemas musculoesquelético y nervioso. La alteración de cualquiera de estas estructuras puede modificar parcial o totalmente los aspectos relacionados con los mecanismos corporales, referidos a la alineación corporal, a la coordinación de movimientos y al equilibrio necesario para mantener la estabilidad. Descanso y sueño: El principal cambio que ocurre durante el envejecimiento, en relación al sueño es la disminución en la cantidad y duración del sueño de ondas delta, durante la noche y el aumento en la frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Existe mayor frecuencia en cambios de un estado del sueño a otro, lo que produce un sueño de menor calidad. El adulto mayor es más sensible a los cambios de horario, el sueño es estructuralmente más liviano, por lo

que las personas mayores fácilmente se despiertan por ruido a pesar de la reducción en la sensibilidad auditiva, también es frecuente que con la edad aumente la cantidad de siestas diurnas. Higiene y protección de la piel: Mantenerse aseado y proteger los tegumentos es una necesidad que tiene todo individuo para conseguir una apariencia cuidada y mantener la piel sana, como protección contra cualquier organismo. En la ancianidad la piel se va volviendo descolorida, delgada, arrugada, seca y frágil, debido a una atrofia de las glándulas sebáceas, lo que lleva una disminución de grasa corporal. Por ello, la piel del anciano está expuesta a múltiples factores de riesgo que es necesario identificar para prevenir alteraciones tisulares, de las mucosas y de la piel. Seguridad y evitar peligros: El mantenimiento de un entorno seguro que corresponda con los cambios que presenta la etapa de la vejez es el objetivo básico de los cuidados de enfermería. La seguridad debe ser entendida desde todas las perspectivas. Los cambios orgánicos del área neurológica, área cognitiva, capacidad de adaptación, dificultades en la deambulación, dificultad en la adecuación de la vivienda, pueden aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una de las necesidades más globales que tiene el individuo y que por tanto está más interrelacionada con el resto de necesidades. Para identificar los factores de riesgo en los procesos de seguridad del adulto mayor, es necesario llevar a cabo una evaluación completa del anciano. Esta valoración se caracteriza por su exhaustividad, y la utilización de instrumentos estandarizados de medida. Es imprescindible utilizar escalas de valoración de riesgo: de úlceras por presión (UPP), de riesgo de caídas (escala de Tinetti de la marcha y el equilibrio), la valoración funcional a través del Índice de Barthel, índice de Katz valoran las Actividades Básicas de la Vida Diaria ABVD las actividades instrumentales de la vida diaria AIVD. Comunicación: Comunicarse es un proceso dinámico verbal y no verbal, presente en todas las etapas del desarrollo humano, que posibilita el intercambio de información, experiencias, sensaciones, sentimientos, opiniones, etc. entre las personas, y entre éstas y su entorno. El adulto mayor necesita comunicarse, tiene derecho a ser escuchado, relacionarse con el entorno de forma verbal y no verbal, expresar deseos y opiniones y tener pertenencia a un grupo, mantener una movilidad suficiente que le permita las relaciones sociales, tener una imagen de sí mismo que corresponda a la realidad, la pérdida de memoria y la depresión que sufren algunos ancianos también parecen estar relacionadas con la función de la comunicación. Ante la necesidad de la comunicación en los ancianos, es necesario valorar el estado físico y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes sistemas orgánicos.

Seleccione una de las necesidades afectadas en la persona adulta mayor para realizar el Proceso de Enfermería en forma completa (5 etapas), incluyendo la fundamentación de cada una de las acciones

(mínimo 6 acciones) con su referencias bibliográficas y de todos los fármacos, NANDA, NIC, NOC. Favor de poner definición, dominio, clase de todas y cada una de etiquetas utilizadas, así como la página de donde lo consultó. De igual manera estructure el diagnóstico de enfermería mediante el formato PES (problema, etiología y signos y síntomas). ALTERACIÓN DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA ETAPA DE VALORACIÓN Nombre: Sra. Carmelita Edad: Paciente senil de 90 años Sexo: Mujer Datos objetivos  Deambula muy lento, arrastra los pies y junta los talones  Edema de ++ en las articulaciones de rodillas, tobillos y hombros  Perdida de la habilidad para la deambulación

Datos subjetivos  Presenta dolor

ETAPA DE DIAGNOSTICO Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la movilidad física R/C deterioro musculoesquelético, disminución de la fuerza muscular, dolor M/P enlentecimiento del movimiento, limitación en la amplitud de movimientos. Diagnóstico de enfermería: Deterioro de amovilidad física R/C alteraciones neuromusculares M/P perdida de la habilidad para deambular, Diagnóstico de enfermería real (NANDA) pagina 127. Clase: 2 actividad/ejercicio

Dominio: 4 actividad/ reposo Etiqueta diagnostica Deterioro de la movilidad física (00085) Definición. Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades. Factores relacionados: (causa) (e)  Deterioro musculoesquelético  Disminución de la fuerza muscular Características definitorias (signos y síntomas)  Enlentecimiento del movimiento  Limitación en la amplitud de movimientos

ETAPA DE PLANEACIÓN

RESULTADO NOC Movilidad (0208) Objetivos Resultados esperados Página 513. Prevenir complicaciones funcionales en la paciente, Trombo embolismos venosos, estreñimiento, asfixia por relacionadas con la inmovilidad. etc. DEFINICIÓN: capacidad para moverse con resolución en el entornoalimentación, independientemente con o sin mecanismo de ayuda Ausencia de complicaciones debido a la inmovilidad. Se evitara el desarrollo de ulceras por presión. DOMINIO: I Salud funcional

CLASE: C Movilidad

INDICADOR

Mantenimiento del equilibrio Coordinación Marcha Movimiento muscular Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Realización del traslado Ambulación Se mueve con facilidad

ESCALA DE MEDICION

RESULTADO VALORACION

RESULTADO DESEADO

1

3

2 1 1 1 1

4 4 4 4 5

1 1 2

4 5 4

PUNTUACION DIANA Mantener en: 11.

Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido.

ETAPA DE EJECUCIÓN

1 2 3 4 5

Aumentar a: 37.

INTERVENCIONES NIC. INTERVENCION: Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224) pagina 751. DEFINICION: realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular. FUNDAMENTACION CIENTIFICA. La movilidad física sirve para muchas cosas, como la expresión de una emoción con un gesto no verbal, la auto defensa la satisfacción de necesidades básicas y la práctica de las actividades de la vida diaria, y las recreativas, muchas funciones del organismo necesitan de la movilidad para que puedan desarrollarse de manera óptima. Para mantener una movilidad física óptica, los sistemas musculoesquelético y nervioso deben estar intactos y ser funcionantes. CAMPO: 1: Fisiológico: Básico. CLASE: A Control de actividad y ejercicio ACTIVIDADES:

  

  

Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular. Colaborar con fisioterapeutas en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función. Fomentar la deambulación, si resulta oportuno. Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.

Intervenciones. Control del estreñimiento Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular. Colaborar con fisioterapeutas en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función. Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.

fundamentos La movilización activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias, la movilización pasiva mejora la actividad articular y circulación. La actividad, la movilidad y la flexibilidad son parte integrante del estilo de vida de la persona.

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.

La movilización favorece una buena circulación.

Los ejercicios son necesarios para mejorar la circulación y fortalecer los músculos. En los cambios menores de posición hay desplazamientos pequeños del peso corporal que ayudan a la perfusión de áreas comprimidas. Las ayudas para la marcha deben utilizarse de manera correcta y segura, para prevenir lesiones y garantizar su eficacia.

ETAPA DE EVALUACIÓN  Observar como la paciente mejora la actividad, y la movilidad.  Observar como la paciente pasa de la cama a la silla.  Comprobar el estado de la circulación. Mencione los efectos secundarios de los medicamentos que debe buscar la enfermera para evitar complicaciones en la paciente. Medicamento Captopril

Enalapril

Senósidos A-B

Efectos secundarios Renales: proteinuria, insuficiencia renal aguda, síndrome nefrótico, poliuria, oliguria, frecuencia urinaria. Hematológicas: leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia. Dermatológicas: erupción con prurito, fiebres, artralgias, enrojecimiento o palidez. Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia, dolor torácico, palpitaciones, angina de pecho, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca, síndrome de Raynaud. Perdida de la percepción del gusto: es reversible y por lo general se auto elimina. Otras: mialgia, miastenia, ataxia, confusión, depresión, nerviosismo y somnolencia. Tos, vértigo, cefalea, diarrea, fatiga, náusea, rash, hipotensión, proteinuria, neutropenia, glucosuria, alteraciones en el sentido del gusto, hepatotoxicidad. Náuseas, vómito, diarrea, pérdida de la función normal del intestino (cuando se usa excesivamente), dolor cólico (especialmente en la constipación severa), mala absorción de nutrientes, colon catártico en el uso crónico, constipación después de la catarsis, heces amarillas o amarilloverdosas, hipocalcemia, enteropatía proteínica y desequilibrio electrolítico con el uso excesivo. Se ha reportado la pérdida de la inervación intrínseca y atrofia de la capa muscular lisa.

Aspirina protect

Piroxicam

Raras veces hemorragia gástrica, reacciones de hipersensibilidad, trombocitopenia, a sobredosis: vértigo, nauseas, vomito, dolor epigástrico, hipoacusia, ictericia, acúfenos y daño renal. Dispepsia, estomatitis, anorexia, náusea, constipación, molestias abdominales, flatulencia, diarrea, dolor abdominal, indigestión, fatiga, depresión, insomnio y nerviosismo, Inflamación ocular, visión borrosa, irritación ocular, acúfenos, cefalea, fiebre, hipoglucemias, disminución de peso.

Incluya las referencias bibliográficas completas que utilizó en todo el proceso según el formato APA.  NANDA (2029-2011). Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación (2ª edición). España: Elsevier.  Moorhead, S., Jhonson, M., Mas, M.L. y Swanson, E. (2009). NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. España: Elsevier.  Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & McCloskey, D.J. (2009). Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. Barcelona, España: Elsevier.  Ortega Gutierréz, Armando (2012). Necesidades de nutrición e hidratación. Manuscrito no publicado. México: SUAyED-ENEO-UNAM.  Ortega Gutierréz, Armando (2012). Necesidades de eliminación Manuscrito no publicado. México: SUAyED-ENEO-UNAM.  Ortega Gutierréz, Armando (2012). Necesidades de sueño. Manuscrito no publicado. México: SUAyED-ENEO-UNAM.

descanso

y

 Mata, M.M. (2012). Necesidad de movilización y postura (manuscrito no publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.  Mata, M.M. (2012). Necesidad de vestido (manuscrito no publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.  Mata, M.M. (2012). Necesidad de higiene y protección de la piel (manuscrito no publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.  Mata, M.M. (2012). Necesidad de seguridad y evitar peligro (manuscrito no publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.

 Mata, M.M. (2012). Necesidad de comunicación (manuscrito no publicado). México: SUAyED-ENEO-UNAM.