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UNIVERSIDAD ARCIS PSICOLOGIA

TERAPIA SISTEMICA ESCUELA DE MILAN

Ximena Castro Lina Rodríguez

Luis Silva Hugo Villagrán

17 de noviembre de 2011

INDICE 1.

Índice

1

2. Introducción

2

3. Marco Teórico

6

3.1 Elaboración de Hipótesis 3.2 Circularidad

7 7

3.3 Neutralidad

7

4. Encuadre Terapéutico

8

4.1 La Primera Obtención de Datos

8

4.2 La Sesión

8

4.3 Nº de sesiones

8

4.4 Problemas que se presentan

9

5. La Terapia

9

5.1 Premisas Básicas

9

5.2 Técnicas de intervención

9

5.2.1 La Paradoja

10

5.2.2. La Connotación Positiva

10

5.2.3 Los Rituales familiares

10

5.2.4 La prescripción invariable

11

5.3 Algunas Estrategias que propone este modelo

11

5.4 Principales Herramientas

13

5.4.1 El Juego

13

5.4.2 El Juego Sucio

14

5.5 Desarrollo de la terapia

15

5.5.1 Primera Etapa

16

5.5.2 Segunda Etapa

17

5.5.3 Tercera Etapa

17

5.5.4 Cuarta Etapa

17

5.5.5 Quinta Etapa

17

5.5.6 Sexta Etapa

18

6. La Escuela de Milán Hoy

20

7. Bibliografía

26

1

TERAPIA SISTEMICA MODELO DE “ESCUELA DE MILAN” 1.- INTRODUCCIÓN A comienzos de siglo, existían ya formas de consejo matrimonial y orientación infantil, que incluían a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la comprensión del problema del individuo y facilitar su tratamiento. A final de los 30 se crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares, las que actualmente existen como AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy. Todo esto sucede cuando se empieza a percibir la importancia de las relaciones familiares en la génesis de los conflictos neuróticos. Hasta ese momento, la familia se había puesto de manifiesto en el enfoque psicoanalítico, pero, con un planteamiento terapéutico

exclusivamente

intrapsíquico

(individual).

Incluso

Freud

había

desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de abstinencia). A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que publicó el artículo "La familia como unidad social y emocional" que suele citarse como precursor de la tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los síntomas de uno de los miembros.

Así, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores, tales como Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanalítico. La importancia que fue adquiriendo la realidad intersubjetiva - entendida como inte-relación del sujeto con su medio social - , a partir de la influencia que ejerció la teoría del “interaccionismo simbólico" en psicología social, contribuyó a que los neo psicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la génesis de la neurosis. Las aportaciones más influyentes para la terapia familiar fueron: 

Fromm-Reichman (1948): concepto de "madre esquizofrenógena".

2



Rosen (1953): concepto de "madre perversa".



Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell, quien empezó a utilizar las entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un éxito considerable

Pero, los inicios más profundos de la terapia familiar se atribuyen al antropólogo Gregory Bateson, quien trabajaba en el Hospital de Palo Alto, en USA y que realiza Investigación sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia, especialmente la Teoría del doble vínculo. Propone una visión de la comunicación esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes. Se realiza el paso del síntoma individual al sistema. El valor histórico de ésta teoría es el haber facilitado la adopción de la Teoría General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvió de fundamento para el desarrollo de la comunicación humana. La década de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistémico: - Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process". - Jackson crea el MRI (Mental Research Institute), primer centro que presentó programas de formación en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la moderna hipnoterapia. - Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigación con familias de bajo nivel social (emigrados puertorriqueños), lo que le permitió el desarrollo de un estilo particular de hacer la terapia familiar, generándose con ello un modelo de terapia sistémica, actualmente conocido como la escuela estructural. - Watzlawick, Beavin y Jackson (1967), quienes escriben la primera obra que articula conceptualmente la práctica clínica de la terapia familiar con la TGS y la pragmática de la comunicación. - En Europa, comienzan a establecerse diversas líneas de investigación en terapia familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania).

Considerándose

el aporte más

importante, el de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco Cacchin y Giuliana Prata (conocidos como el grupo de Milán), que ponen en marcha un 3

centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3ª escuela en importancia, la conocida como Escuela de Milan. En la década de los 70, el enfoque sistémico se ha consolidado. Comienza la fase de proliferación de escuelas, de recolección de anomalías y limitaciones, surgiendo nuevos elementos que le permiten los cambios conocidos. A finales, se inicia una fase de cuestionamiento epistemológico. De este proceso surgen tres escuelas de Terapia Sistémica: 1.1 Modelo de Palo Alto Jackson, Weakland, Watzlawick (Aborda los síntomas: Esquizofrenia, Depresión, Agresividad, etc. Así mismo trabaja también con los individuos) 1.2 Modelo Estructural Minuchin, Montalvo, Fishman.(Trabaja en modificar la estructura familiar) 1.3 Escuela de Milán Selvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin(Entender qué pasa en la familia, y menos en las intervenciones particulares. Parte de hipótesis de trabajo... Aunque éstas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuación diferentes, se han producido trasvases de un modelo a otro, considerando que la riqueza de tomar de cada modelo lo que es útil, facilita la flexibilidad del terapeuta y lo enriquece. La escuela de Milán, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar nuevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos. 2.- ORÍGENES DE LA ESCUELA DE MILAN Selvini Palazzoli hizo su formación como psicoanalista ortodoxa, en la década del 50. Comienza a evolucionar desde el psicoanálisis a terapeuta familiar, a través del siguiente proceso: - Del psicoanálisis a la teoría de la comunicación. - Del sistema cibernético a las teorías de la complejidad - De las paradojas a la tipificación de los juegos. 4

En 1967, fundó el "Centro para el Estudio de la Familia", en donde incorporó a Severino Rusconi (analista junguiano, experto en coordinación de grupos Balint), luego a Simona Taccani, Gabriele Chistoni, Luigi Boscolo, Paolo Ferraresi, Giuliana Prata y Gianfranco Cecchin, todos ellos tenían una amplia y profunda formación psicoanalítica. De este grupo, que trabaja en el Centro, Integran finalmente la Escuela de Milan el equipo compuesto por : Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata . La escuela de Milán tiene su mayor desarrollo entre los años 1971-1980 a través de las investigaciones del equipo formado, quien se ha definido más como un centro de investigación del proceso terapéutico (caso único), que como un centro terapéutico. Su punto de partida son los trabajos de Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional cibernético, donde se ve a la Familia como un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están interconectados y donde el problema que se presenta cumple una determinada función, dentro de la lógica interna del sistema. Este equipo, posteriormente, experimentó con la prescripción invariable, un programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de transacción rígida: los resultados permitieron un análisis de la reacción característica que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron la formulación de los juegos psicóticos (Selvini-Palazzoli). Las intervenciones sistémicas, no pretenden modificar directamente las conductas problemáticas, sino los parámetros de los cuales, la conducta disfuncional es parte integrante, por lo que, la evaluación de éstos parámetros es crucial.

La evaluación parte del supuesto de que la conducta disfuncional es una expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales. Para conocer éstos patrones, confían más en la formulación de hipótesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la intervención terapéutica, que en la utilización de los instrumentos tradicionales de evaluación psicológica, por varias razones. En 1980 se separó el equipo, Selvini y Prata toman la decisión de dedicarse a la investigación, continuando en la línea de la “prescripción invariable basada en una hipótesis universalmente válida para todas las familias de esquizofrénicos” en tanto que 5

Boscolo y Cecchin , se dedican a la formación de terapeutas con un enfoque basado en “hipótesis específicas que se adapten a cada familia y cuestionando la utilidad de cualquier noción explícita o implícita de anormalidad o patología” (Ochoa, 2009, creando un nuevo instituto. En 1995 Selvini y Prata se separan, dedicándose Selvini, con un nuevo equipo de colaboradores, a intensificar sus esfuerzos por desarrollar una teoría general de los juegos psicóticos. La aplicación de sus tratamientos se ha dado fundamentalmente en 2 trastornos: la anorexia y los trastornos psicóticos.

3.- MARCO TEÓRICO DE LA ESCUELA DE MILÁN: La Escuela de Milán se sustenta en la teoría general de los sistemas y en la teoría de la comunicación humana básicamente, a partir de las cuales se desarrolla el interrogatorio circular como instrumento de intervención terapéutico- familiar. La familia, según Palazzoli, es un sistema autocorrectivo, autogobernado por reglas que se construyen en el tiempo a través de ensayo y error. El equipo de Milán fundamenta su intervención terapéutica, realizada en base a la entrevista circular, en los principios de hipótesis, circularidad y neutralidad, que funcionan como ejes que guían las preguntas (directrices de la entrevista) facilitando las acciones deseadas por el terapeuta. 1- Elaboración de hipótesis 2- Circularidad 3- Neutralidad 3.1- Elaboración de hipótesis: El modelo tiene una fuerte base en el interrogatorio, por lo que se requiere que las preguntas sean guiadas por una hipótesis. Por elaboración de hipótesis se entiende la capacidad del terapeuta para construir una explicación basada en la información que posee, esto es una suposición para explicar los hechos, que va construida a partir de la

6

información verbal y analógica que el terapeuta incorpora a partir del contacto con la familia. Con la hipótesis el terapeuta fija el punto de partida de su investigación. Si la hipótesis resultara no aceptada por la familia, se formulará otra basada en la información recogida durante el trabajo de verificación de la hipótesis anterior. Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en la "ficha telefónica", el equipo terapéutico se reúne para elaborar una primera hipótesis. Al empezar la primera sesión, con una hipótesis ya construida, el terapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, guiar y provocar transacciones, evitando así, el quedar atrapado en conversaciones desprovistas de valor informativo. 3.2- Circularidad: Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para confirmar o falsear sus hipótesis a partir de la información obtenida en la familia ( acerca de las relaciones, de las diferencias y el cambio) como respuestas a sus preguntas. Se trata de indagar de qué modo ve un tercero una relación diádica. Es decir, todo miembro de la familia será invitado a decir cómo ve la relación entre los otros dos miembros. Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones, se alcanza simultáneamente el -objetivo de introducir en la familia "inputs", conexiones entre distintos hechos, permitiéndole adquirir una nueva visión del problema. 3.3- Neutralidad: Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido por ninguno y de no proferir evaluación alguna (no juzgar, no criticar). Cuanto más asimila el terapeuta

la

epistemología

sistémica,

más

interesado

está

en

provocar

retroalimentaciones y recoger informaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de emitir un juicio cualquiera, implica, implícita e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes. El equipo de Milán también pone especial cuidado en captar y neutralizar lo antes posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relación privilegiada realizada por algún miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta sólo puede ser efectivo en la

7

medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente (metanivel) del de la familia. Las técnicas de intervención que emplea el equipo de Milán han ido evolucionando a través de su propia investigación, las más destacables son la prescripción paradójica., connotación positiva, los rituales y la prescripción invariable, ejemplificada ésta última en un caso narrado por Mara Selvini en relación con el juego familiar, que mostraremos más adelante

4.- ENCUADRE TERAPÉUTICO 4.1.Los datos de las familias se solicitan por contacto telefónico y se transcriben en una ficha. 4.2 Cada Sesión se desarrollaba en 5 partes: 1.- Pre-sesión: análisis de la ficha o lectura del acta de la sesión anterior si se trata de la primera entrevista. 2.- La sesión misma: dos terapeutas interactúan con la familia y dos observan detrás de un espejo. 3.- La discusión de la sesión: los terapeutas a cargo salen para discutir como equipo lo acontecido en la sesión y deciden como terminarla. 4.- Conclusión de la sesión: los terapeutas regresan a dar el mensaje final, que podía ser un breve comentario o una prescripción. 5.- El acta de sesión: cuando la familia ya se retira, el equipo se abocaba a redactar el acta de la sesión. 4.3 En general, estos tratamientos suelen tener un número reducido y limitado de sesiones: no suelen ser más de 20 y su frecuencia es variable. La duración global del tratamiento no suele exceder los 2 años. Un ej puede ser trabajar con un contrato de 10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input provocativo del equipo 4.4

Los problemas clásicos de la relación terapéutica (ej: relaciones

transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el contexto de la familia.

8

5.- LA TERAPIA La terapia, en su modelo de intervención, desarrolla: 3 premisas básicas que guían las preguntas: Hipótesis, Circularidad y Neutralidad -

Técnicas que le permiten intervenir : Prescripción paradójica, Connotación positiva, Rituales, Prescripción invariable.

-

Estrategias que propone este modelo

-

Herramientas

5.1.- Revisada en el Marco teórico y corresponden a la Hipótesis, Circularidad y Neutralidad. 5.2.Técnicas de Intervención 5.2.1 LA PARADOJA Dentro de la terapia es llamada contra paradoja y coloca a la familia es una posición donde haga lo que haga a partir de ese momento, todo está bien (genera culpas en los padres) La Escuela de Milán llevó la técnica de la connotación positiva a sus consecuencias más extremas, realizando una connotación positiva total de la situación familiar, que era y es utilizada como técnica paradojal, con gran resultado en su aplicación en familias muy graves. No es a esta técnica a la que nos estamos refiriendo cuando hablamos de connotación positiva. La confusión surge porque la Escuela de Milán aplica la connotación positiva de dos formas: 1) como intervención 2) como intervención paradojal. Las intervenciones paradoja-les son algo así como "cirugía mayor", solamente pueden ser aplicadas en situaciones terapéuticas y por terapeutas expertos en el uso de esta técnica, y sólo resultan útiles frente a determinadas interrelaciones familiares. Prescripciones

paradojales: Recordemos

que

una

paradoja

es

una

contradicción en la que hay que deducir dos premisas congruentes. Habría una confusión de niveles entre algo abstracto y algo real; por ejemplo:" estoy mintiendo ", una cosa es verdad solamente si no lo es. Al mismo tiempo que se informa algo se metacomunica lo contrario, es un mensaje encerrante.

9

Otra de formas de paradoja utilizada es La Prescripción del Síntoma, con esto se da un paso terapéutico que será decisivo: la paradoja terapéutica. El síntoma, al que se define como esencial para la estabilidad de la familia, es prescrito al Paciente por el terapeuta, que le recomienda seguir con las conductas sintomáticas, al menos por el momento. Por otro lado, se invita a la familia a persistir en sus modalidades de conducta habituales. El terapeuta prescribe el síntoma como algo espontaneo que el Paciente, sin embargo, no estará ya en condiciones de realizar espontáneamente por el hecho mismo, de que le ha sido prescrito. El Paciente se ve empujado hacia un callejón sin salida del que no puede escapar sino rebelándose contra el terapeuta, es decir, abandonando el síntoma. 5.2.2

CONNOTACIÓN POSITIVA La intención original (paradójica) es prescribir el síntoma, y dado que no se puede prescribir lo que se critica, surge esta estrategia en la cual se connota positivamente el síntoma y las conductas de los familiares. Consiste darle un significado positivo a una declaración o un hecho presentado de forma negativa, o con atribuciones de intenciones y/o características negativas, por alguna de las partes.

Esta connotación puede realizarse tanto referida a un hecho

CL a

un atributo de una

de las partes como a las intenciones. Por ejemplo, uno puede decir: "Él realizó esa acción porque es sumamente cuidadoso" (atributo) o "Él realizó esa acción porque tenía la intención de dejar todo en perfecto orden (intención)".

5.2.3. LOS RITUALES FAMILIARES Son útiles para derrumbar mitos; los mitos son convicciones que el grupo comparte, estos dictan el tipo de relaciones que establecen los miembros de la familia entre si, los atributos y los papeles de cada uno de ellos. Los mitos contienen sus propios rituales que los sostienen y perpetúan. Si estos rituales son alterados o substituidos por nuevos rituales prescritos por el terapeuta los mitos suelen derrumbarse.

5.2.4 PRESCRIPCIÓN

INVARIABLE.

La

prescripción

invariable

es

un

instrumento terapéutico a utilizar cuando el Paciente, es cualquiera de los hijos. Se trata de una serie de prescripciones especificadas en sus menores detalles, tiempos y secuencias. 10

LA PRESCRIPCIÓN: 1 – Se cita sólo a los padres. 2 – Se prescribe guardar el secreto respecto a la sesión. 3 – Se prescriben desapariciones: Ej. Salir algunas noches o salir fin de semana. El poder terapéutico de la prescripción invariable radica en: – La superioridad de la pareja parental. – La jerarquización de los subsistemas. – El contrato de colaboración establecido con los padres mediante el secreto. – El viraje continúo de la definición de la pareja. Se la trata alternativamente de parental y conyugal. Citados como padres, se les pide regresar a su casa principalmente como pareja.

5.3.

ALGUNAS DE LAS

ESTRATEGIAS QUE PROPONE ESTE

MODELOS SON: -

De la rivalidad con el hermano al sacrificio por ayudarlo Equilibra el subsistema fraterno , en las familias donde hay varios hijos y uno manifiesta severos síntomas, los demás lo pueden llegar a ver de manera compasiva, situándose por encima del sintomático, o bien con enojo por centralizar la atención de los demás.

-

Los terapeutas se hacen cargo del dilema de la relación entre padres e hijos: Cuando se trata de una familia con un solo hijo, la estrategia es desplazar el enojo del hijo con los padres a los propios terapeutas.

-

Los terapeutas aceptan sin objeción una mejoría sospechosa Cuando la mejoría, o sea la desaparición del síntoma, se da abruptamente sin respaldo de una modificación en el nivel de las interacciones familiares, es decir, en el nivel relacional dentro del sistema, se sospecha que éste es una jugada más al servicio de la homeostasis.

11

-

Como recuperar a los ausentes: Cuando algunos de los miembros de la familia abandonan la terapia, esto tiene que ver con las resistencias, no solo de los que abandonan, sino también de toda la familia

-

Como eludir la desconfirmación En estas familias se elude definir la relación y existe una constante descalificación hacia el otro o hacia sí mismo y es difícil declarar

-

un

liderazgo

o

asumir

una

verdadera

responsabilidad.

El problema de las coaliciones negadas: En las familias existen coaliciones intergeneracionales. ( Padres e hija contra la madre)

-

Los terapeutas declaran la propia impotencia sin reprocharse ni reprochar a nadie: Dejar de insistir, cambiando de ese modo la propia posición de la relación, la cual era de expertos a declaradores honestos de la propia impotencia.

-

Los terapeutas se prescriben la paradoja extrema: La primera es aislar ese pedido de todas las maniobras comunicacionales, dándole una connotación de justo y legítimo. La segunda es una prescripción que concierne sólo al equipo terapéutico acerca de acceder a este pedido.

-

Los

terapeutas

abandonan

la

función

paterna,

prescribiéndola

paradójicamente a los miembros de la última generación: Esta intervención paradojal que libera a los miembros de la última generación de retomar la batuta de ser padres de sus propios padres.

5.4.

Principales herramientas

5.4.1

El juego

Un concepto importante desarrollado por el equipo de Milán es el de "JUEGO", concepto abstracto que engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las creencias que tienen unos de otros, de si mismo y de la familia en conjunto. El juego familiar se utiliza como una hipótesis operativa, es decir, como un diagnóstico sobre el que basar una intervención. Lo que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego familiar", que incluye el mapa de relaciones familiares, - alianzas y exclusiones – la 12

regla que parece presidir esas relaciones – que esta y que no está permitido – y la forma en que se define la relación a partir del impacto del síntoma en el sistema familiar. El juego sirve para regular el funcionamiento del sistema familiar y se desarrolla a lo largo de muchos años antes de consolidarse en un conjunto de reglas, valores, creencias y rutinas que dictan las conductas e interacciones de la familia y pueden incluso heredarse de generaciones anteriores. El juego deja de ser adaptativo para convertirse en patológico cuando adscribe a los miembros del grupo familiar, roles y funciones que ya no responden a los requisitos del momento evolutivo que atraviesan. En consecuencia, para cambiar las conductas problemáticas el terapeuta deberá modificar el sistema familiar de creencias, teniendo en cuenta que creencias y conductas se influyen recíprocamente. Mara Selvini trabajo entre los años 1974 a 1985 con 114 familias con un miembro con diagnostico de psicosis, en general crónico, tratados previamente por unos psiquiatras o en una institución, incluidos algunos pacientes con diagnostico de anorexia o bulimia que se psicotizaron. Su experiencia la llevó a concluir que la conducta del psicótico (paciente identificado), siempre esta vinculada directamente al juego especifico que se desarrolla dentro de una familia y que éste es necesario comprenderlo para poder intervenirlo El fin terapéutico es quebrar el juego, y para ello es necesario construir un modelo de éste con toda la información posible, obtenida a partir de entrevistas a todos los miembros de la familia. Las familias con una organización esquizofrénicas son ambiguas en relación a la información que entregan por lo que las entrevistas deben cuidadosamente planificadas, con formulación constante de hipótesis e interrogatorios circulares, manteniendo siempre la total neutralidad y utilizando reglas precisa que deben ser comunicadas en forma explícita por un terapeuta fuertemente directivo, que pueda imponerse, pasar de un interlocutor a otro y poner en juego la relación familiar. “Un juego familiar es como un rompecabezas y que cada miembro de la familia es una pieza que debe ser colocada cuidadosamente en su lugar”. La prescripción invariable es utilizada por la Escuela de Milán como instrumento terapéutico destinado a quebrar el juego familiar 13

5.4.2

LOS JUEGOS SUCIOS

Selvini y su equipo estudian los juegos relacionales implícitos de las familias denominándolos JUEGOS SUCIOS. Estos se ponen de manifiestos cuando se emplean artimañas sutiles, mentiras desfachatadas, falsedad, manipulaciones, seducciones, promesas y engaños donde el verdadero propósito esta enmascarado o escondido y en ningún caso se lo admite, aun cuando se descubre se lo niega. La hipótesis es que la conducta psicótica del paciente está íntimamente ligada al juego sucio. En un caso se observa la explosión del paciente identificado ocurría cuando éste sentía que había sido traicionado por el padre que siempre había estado más cerca de él. A este juego se lo llamo EL EMBROGLIO. En otro caso observado, es que de los dos padres, uno aprecia estar menos motivado a cambiar que el otro. Es como si el primero necesitara del síntoma del paciente. El juego relacional de los padres sostiene la conducta psicótica del paciente conduciéndola a la cronicidad. A este fenómeno se le denomina ESTRATEGIA BASADA EN EL SÍNTOMA Otro juego sucio es LA INSTIGACIÓN, cuando uno de los padres instiga al paciente en contra del otro y este reacciona con la conducta psicótica. El síntoma tiene que ver con un juego desarrollado por la pareja. Para descubrir la presencia de un juego sucio, se implementa un interrogatorio planteando al paciente preguntas como: ¿Cuándo empezó a darse cuenta que papá era débil, incapaz de arreglárselas con mamá y que le correspondía a Ud. mostrarle cómo comportarse con ella? ¿Quién lo convenció a Ud. de cuidar a su hermanita menor porque su mamá no está a la altura de su tarea? Estas preguntas se formulan de una manera afable, sin tono dramático ni acusador pudiendo llegarse rápidamente a descubrir el juego en desarrollo. Los hijos todavía están presentes en la entrevista, luego se alejan.

14

Los juegos o jugadas sucias dejan al paciente en una posición pasiva, como una víctima inocente de las acciones de otros, pero el paciente identificado es un ACTOR, Los síntomas psicóticos de un paciente siempre están precedidos por una conducta que aún no es psicótica, pudiendo ser considerada una conducta inusual. Lo que nos lleva a pensar que conducta psicótica no es más que la última etapa de un proceso, cuyo origen debe ser investigado en el tiempo. El proceso del juego psicótico consta de 6 etapas que son explicadas por M. Selvine a través de un caso.

5.5

DESARROLLO DE LA TERAPIA:

A partir del contacto para la petición de consulta, se comienza a recoger información para elaborar una hipótesis circular, que contiene información de la función, que para cada miembro de la familia, cumple el síntoma del paciente. Esta hipótesis inicial se revisa en el transcurso de la sesión: las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmar o refutar la hipótesis inicial. El uso del espejo unidireccional permite asegurar la neutralidad del terapeuta respecto de la familia, además de suponer el mantenimiento de una "metaposición" con respecto a la familia (posición de experto). Seguido a la pausa de la sesión el terapeuta realiza su intervención utilizando la connotación positiva del síntoma y del contexto relacional donde adquiere su funcionalidad. Esta intervención sienta las bases para la prescripción paradójica que puede expresarse como: “Si lo que está pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no cambiar y persistir con los síntomas.”. Y puesto que la familia se siente mal con el síntoma, se encuentra con el dilema de confirmar la visión del terapeuta y no cambiar, o descalificarlo cambiando. La propia búsqueda de un diagnóstico formal suele ser una forma en la que la familia intenta confirmar el carácter desviado del paciente identificado, legitimando oficialmente su desviación (Los terapeutas sistémicos nunca preguntan "Cuando se 15

convirtió Pepa en anoréxica", sino "Cuando decidió Pepa comenzar su huelga de hambre": Es una forma de no contribuir a la reificación de entidades). - Las relaciones se manifiestan en el aquí y ahora: La relación que hay entre A y B la van a poder ver en la realidad, en el transcurso de la sesión. Por ésta razón, los terapeutas familiares han creado procedimientos de evaluación “in situ”. Utilización del espejo unidireccional: Uno o dos terapeutas entrevistan a la familia y, en la sala contigua, tras el espejo, se halla un equipo, que puede hablar con el terapeuta a través del intercomunicador. Este formato permite que el equipo alcance una distancia suficiente respecto a la familia, que el terapeuta se mantenga en su rol de experto, y la revisión in situ de las hipótesis circulares.

5.5.1. PRIMERA ETAPA El proceso psicótico tiene un punto de partida comenzando por el Juego de la Pareja donde encontramos la redundancia de un punto muerto entre los padres, presente por años, como es el caso de una familia donde la madre era una empresaria orgullosa y triunfante y el padre humillado pero oponiéndose a ella con su silencio persistente. La madre era provocativa en su juego pero el padre era menos provocativo con su silencio aunque de una manera pasiva. La madre se sentía continuamente derrotada en sus intentos de conseguir una reacción apropiada de su marido y el otro en tanto, por no conseguir evitar ser humillado por su esposa. No hay ni GANADOR ni PERDEDOR. No habían conseguido otra salida para esto que estaba en un punto muerto de la relación planteada en un juego sin fin. 5.5.2. SEGUNDA ETAPA El hijo entra en el juego de los padres como participante activo. Vigila el juego de sus padres y se convierte en atento observador de su juego y se interesa por el y considera erróneamente al padre activo como el ganador y al pasivo como el perdedor, entonces toma partido por el perdedor. En este periodo hay conductas seductoras reciprocas ambiguas. 16

Las verbalizaciones están ausentes o son muy escasas y el interés del hijo como el del perdedor están focalizados en el ganador y es este interés, el que los mantiene juntos ya que no hay nada más que los una. Esto en los hechos reales es un “embroglio”. 5.5.3. TERCERA ETAPA Aquí se desarrolla la conducta inusual del hijo que apunta a ambos ( al ganador y al perdedor) con el fin de desafiar el poder del ganador y mostrar al perdedor como puede arreglárselas con el ganador. 5.5.4. CUARTA ETAPA Se caracteriza por el fracaso de la conducta inusual. Aquí pasan 3 cosas. 1) El perdedor no comprende el significado de la conducta del hijo, no reconoce que se trata de un mensaje analógico y lo malentiende. 2) Se puede volver hostil con el hijo 3) El perdedor se pone del lado del ganador desaprobando al hijo y aun castigándolo. 5.5.5. QUINTA ETAPA El hijo se siente malentendido y rechazado por el perdedor y se siente solo abandonado por ambos y esto lo desafía a continuar (se mueve en un contexto caracterizado por un juego sin fin) donde no se permite la retirada y habiendo fracasado en el propósito de la conducta inusual recurre ahora a la conducta psicótica con el fin de prevalecer a toda costa pondrá de rodilla al ganador y le mostrara al perdedor lo que él, el hijo es capaz de hacer. 5.5.6. SEXTA ETAPA El juego familiar continúa y mantiene la conducta psicótica del paciente por

la

estrategia basada en el síntoma y así persiste la conducta psicótica indefinidamente.

17

6.- LA ESCUELA DE MILÁN HOY La terapia familiar tal como fue concebida e implementada desde sus orígenes por los fundadores de la Escuela de Milán comenzaba directamente con las hipótesis relacionales sin considerar la realización de sesiones preliminares. No obstante la experiencia fue demostrando que la idea de recolectar información a través del contacto telefónico con un miembro de la familia para luego comenzar entrevistas con todo el grupo familiar acarrea riesgos como por ejemplo, que la primera sesión sea muy confusa si existen secretos familiares. También en los casos en los que hay una terapia individual en curso esto constituye un problema, y si sólo un miembro de la familia está interesado en la terapia familiar, los miembros restantes no van a saber ubicarse. En la práctica se verificó que después del contacto telefónico con la madre o el padre, muchas veces la chica anoréxica asistía a la sesión engañada. En

la actualidad ha cambiado la modalidad de

trabajo siendo el proceso más

colaborativo: la intervención terapéutica es organizada en dos etapas, constituyendo la primera una preparación genérica llevada a cabo en dos o tres sesiones, en la que se realiza trabajo de psicoeducación promoviendo la colaboración de la familia (se explica que se trata de un problema psicológico, que es preciso realizar una reconstrucción de la historia de la familia, de la vida del paciente para comprender el por qué del sufrimiento, etc) y de recolección de toda la información necesaria. La segunda etapa corresponde a las hipótesis relacionales. Al comenzar las sesiones preliminares el subsistema queda definido en torno a la persona que establece el primer contacto. A esta persona le corresponde ir a la primer sesión y deberá inicialmente persuadir al resto de los componentes del grupo familiar para que asistan a las siguientes sesiones. En el caso que sea un padre el que realiza el llamado que transmita lo importante que sería que la madre participase y, sólo en caso de mucha colaboración y motivación, que los hijos asistan. “Es preferible no tener un paciente resistente al primer contacto, aunque, muy a menudo, uno de los padres no está motivado. Es por eso que se le pide al padre (por ejemplo) que persuada a la madre y que ambos estén seguros previamente a la inclusión de los hijos.” Posteriormente se verá al paciente resistente. Si los padres están convencidos se puede hablar mucho más fácilmente con el paciente identificado. Sobre todo en los casos de psicosis o anorexia donde muy a menudo hay pacientes muy resistentes. 18

Hay casos muy particulares donde se decide realizar la consulta sin el paciente identificado; si el paciente es un paranoico o un esquizofrénico grave que rechaza los tratamientos y en ese momento es imposible involucrar al paciente en la terapia. Es importante de todas formas trabajar con la familia el por qué el paciente se ha vuelto paranoico y psicótico. Si es el paciente el que realiza el llamado telefónico, las cosas son diferentes. La disponibilidad del paciente es diferente. Aquí se discutiría si quiere venir con los padres o prefiere venir previamente solo. En los casos donde el paciente es el que pide el tratamiento, es posible comenzar la terapia individualmente y luego de determinada cantidad de sesiones individuales se da inicio a la terapia familiar con el terapeuta individual como supervisor de otro terapeuta que va a ser el terapeuta familiar. Esta técnica ha sido utilizada con éxitos bastante interesantes, citando el ejemplo de una chica anoréxica, adulta con cierta autonomía, que prefiere realizar un tratamiento individual, pero el terapeuta no tiene seguridad de que esté preparada para eso porque en realidad son los padres los que la obligan a venir, por lo que comienza por realizar con ella un tratamiento individual para posteriormente integrar el trabajo individual con el trabajo familiar. Luego de tres o cuatro meses, el terapeuta individual conoce bien a la chica y va a ser un supervisor muy particular de la terapia familiar. Paralelamente es posible realizar algunas sesiones preliminares con sus padres para reunir información y establecer acuerdos sobre la terapia familiar futura. Respecto a la alianza que se puede establecer entre el terapeuta individual y el paciente esta no influirá en la terapia familiar, pudiendo darse el caso que muchas ideas que habían sido construidas con la paciente individual sean cambiadas. Es importante que el terapeuta familiar no se deje influenciar en el marco de la terapia familiar por el supervisor (terapeuta individual), ya que la terapia familiar tiene por objetivo introducir un punto de vista diferente que pueda enriquecer el trabajo individual. En el tratamiento de la anorexia el equipo no trabaja con nutricionista pues considera que el objetivo de la terapia consiste en convencer a la familia que el problema del paciente en cuestión tiene que ver con la vida del paciente, con el crecimiento personal del mismo y no con un trastorno de alimentación. No es indicado hablar de calorías, es 19

más importante el trabajo psicológico que el énfasis en el tema de la nutrición. La raíz es psicológica, a pesar de la cantidad de dietistas, endocrinólogos, etc. que se ocupan de la enfermedad. Solo si hay un trastorno grave (p.e. un desequilibrio electrolítico en una paciente amenorréica que pesa 40 kg) es importante que exista un seguimiento de un médico clínico, pero si la terapia marcha bien no es necesario. Si la terapia individual y familiar no tiene éxito es preciso realizar consultas con médicos clínicos. No hay un problema de integración verdaderamente significativos, lo que es muy diferente con los pacientes psicóticos donde la integración es mucho más importante. Género y personalidad Matteo Selvini, continuador de la obra de su madre Mara Selvini, estudia la relación entre la condición de mujer y la anorexia, vinculado al tipo de padre en la familia, pasando de la idea de que las anoréxicas poseen un tipo de personalidad común, a la idea de que hay tipos de personalidad de anoréxicas y bulímicas muy diferentes. Define cuatro tipos distintos de personalidad - siendo la anorexia y la bulimia, desde esta perspectiva, sólo síntomas – pudiendo diferir notablemente entre un paciente y el otro el tipo de personalidad subyacente. Una explicación histórica sería que la anorexia de antes era una anorexia más restrictiva porque se asociaba a un tipo de personalidad dependiente-obsesiva-compulsiva. En los últimos años, aparecieron otro tipo de anoréxicas, mucho más bulímicas, asociadas al tipo de personalidad borderline narcisista. El tipo de personalidad cambia radicalmente el problema del tratamiento, no es lo mismo trabajar con un paciente con un tipo de personalidad narcisista, que con un tipo de personalidad borderline. Desde esta perspectiva es más importante definir la conexión entre un tipo de familia y un tipo de personalidad que la vieja conexión entre el tipo de familia y síntoma, por ejemplo, la anorexia, y esto porque dentro de la esquizofrenia y la anorexia hay tipos de personalidad totalmente diferentes. No se puede establecer un tipo de familia del anoréxico o una familia del esquizofrénico. El síntoma va asociado al tipo de personalidad y no puede asociarse al tipo de familia. Cierto tipo de personalidad en determinada familia va a utilizar defensas diferentes contra el sufrimiento.

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En el campo de la psicosis continúa el trabajo con los secretos familiares. La clínica se realiza solo con los padres en la primera parte del tratamiento, utilizando un esquema similar al usado con las anoréxicas. Actualmente se estudian otros modelos de terapia familiar que podrían ser más adecuados para los contextos psiquiátricos. Por ejemplo, un modelo trigeneracional donde el concepto de sufrimiento de los padres por los niños es central - puede ser más útil en un contexto psiquiátrico que el clásico modelo sistémico del niño involucrado en el problema de pareja, que no ha dado buenos resultados. El modelo trigeneracional conecta las dificultades de los padres con sus hijos con las dificultades que ellos mismos han tenido como niños, resultando menos rígido desde el punto de vista de la convocatoria y de las entrevistas preliminares. También el encuadre se modifica, por ejemplo en el número de sesiones; la idea de terapia breve (cinco o seis sesiones) no marcha en un contexto psiquiátrico. En relación a la figura del terapeuta, durante la época de la "fase paradójica", ocupaba una posición de alianza implícita muy fuerte con el paciente y desde el punto de vista emocional la experiencia era similar a la psicoanalítica, es decir, de mucho tiempo de evolución y fuerte identificación con el paciente, pesa a ser muy provocativa la relación con él. Posteriormente se pasa a la idea de neutralidad que suponía equidistancia entre el terapeuta y todos los miembros de la familia. Actualmente se considera que la neutralidad pura es un límite muy serio de la terapia familiar por lo que se ha retornado a la idea de una alianza básica del terapeuta con el paciente y con los miembros más débiles de la familia (que a menudo son las mujeres), en el proyecto de construir una empatía con todos los miembros del grupo familiar. El punto de partida de esta empatía no surge de la neutralidad sino de la tutela de la parte más débil de la familia. “Con los conceptos de instigación y sobre todo de enredo, se comienza a abandonar (aunque le costará lo suyo morir) el viejo neutralismo circular. Se desarrolla un enfoque basado en la alianza con el paciente, inspirado al principio en sentimientos demasiado claramente contrarios a los padres. Por este motivo, muchos criticarán ásperamente el uso, aunque sólo sea dentro de la jerga del equipo, de expresiones como dirty games (juegos sucios) o brazen lies (mentiras descaradas) aplicadas a las modalidades relaciónales características de los padres de los psicóticos*”

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Anexo 1 Caso La paciente identificada es una hija de 21 años, anoréxica desde los 15 años, con crisis psicóticas muy graves y varios intentos de suicidio. No obstante las dificultades que implicó descubrir el juego, el equipo llega a la conclusión que las tres hijas de esta familia interferían constantemente la vida de sus padres y lo que se podía hacer era tratar de liberar a los padres de sus hijas. En la sesión con los padres, se les prescribió: Mantengan todo lo concerniente a la sesión ABSOLUTAMENTE en secreto en casa, cada tanto empiecen a salir antes de cenar sin avisar a nadie con anterioridad, dejen simplemente un aviso escrito NO ESTAREMOS EN CASA ESTA NOCHE y si al volver alguna de sus hijas pregunta dónde estuvieron, respondan simplemente ESTA SON COSAS QUE NOS CONCIERNEN A NOSOTROS DOS. Además cada uno de ustedes tendrá un cuaderno muy oculto, fuera del alcance de sus hijas y cada uno de Uds. escribirá la fecha y describirá las conductas verbales y no verbales de cada una de sus hijas y del otro cónyuge u otro miembro de la familia, y es muy importante que no omitan nada ya que será leído en la próxima sesión. Cuando esta prescripción es obedecida al pie de la letra, los cambios son asombrosos. Pocas semanas después la paciente abandona su conducta sintomática, la familia hizo un cambio radical, un año después la paciente ya no presentaba síntomas y en cuatro años se casó. SE HABÍA QUEBRADO EL JUEGO FAMILIAR. Esta prescripción dada sin ningún comentario previo pone al terapeuta en una posición de autoridad frente al contexto terapéutico y cuando los padres aceptan mantener el secreto impuesto por el terapeuta ante los demás; han firmado un contrato implícito. Cuando ellos tienen que salir, lo hacen como dos adolescentes, se debe señalar siempre que ellos deben mantener todo en secreto de lo dicho y hecho durante las sesiones. El secreto solo puede ser mantenido en el nivel verbal: en el nivel analógico aparece en forma inevitable gran cantidad de información que afecta a todos los miembros de la familia. 22

Para evitar la resistencia a seguir la prescripción hubo que dividirla en dos componentes que son el secreto y las salidas. Se les prescribía que el secreto debía ser mantenido ante todos y que era una prueba que ellos debían superar para demostrar si eran adecuados para continuar en terapia. Si se respetaba, a la siguiente sesión se les daba la prescripción de las salidas sin dar aviso previo y sin dar explicaciones a su regreso. Cuando el secreto es aceptado en general hay un buen pronóstico En general había resistencia a la aceptación en las familias extensas, con dependencias económicas, o vínculos afectivos íntimos con un pariente. ( el confidente privilegiado) y en general esta información aparecía luego de dada la prescripción. En las prescripciones de las salidas, el efecto más importante es que se ven obligados a revelar otros problemas que no tienen que ver con la familia extensa si no a su familia nuclear. Además la información que revelan los cuadernos llevados por cada uno de los esposos revela cuan diferente eran las reacciones de todos inclusive de ambos padres. Las reacciones observables a través de la prescripción revelan aspectos específicos de la organización relacional familiar la cual puede ser intervenida por los terapeutas en forma específica.”

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Anexo 2: Algunos ritos familiares Los mitos Por mito familiar entiende "un número de creencias bien sistematizadas-y compartidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles mutuos y de la naturaleza de su relación". Estos mitos familiares contienen muchas de las reglas secretas de la relación; reglas que se mantienen ocultas, sumergidas en la trivialidad de los clichés y las rutinas del hogar. En el mito historia y realidad familiar se mezclan con la fantasía resultando un conjunto de creencias organizadas en cuyo nombre la familia inicia, mantiene y justifica muchas pautas interaccionales compartidas y apoyadas por todos los miembros como si se tratara de verdades incuestionables. El mito prescribe atributos a cada uno de los miembros de la familia. Da a cada miembro un rol que es aceptado por todos y cuyo desafío se convierte en verdadero "tabú". Los mitos no son, por supuesto, una exclusividad de las familias patológicas. Probablemente estén presentes en todas las familias y pareciera ser que, aún en la relación familiar más sana, es necesaria una cierta dosis de mitología para mantener una serena operatividad. Sin embargo, parece ser que los mitos son más obvios e inalterables y tal vez más abundantes y profundos en las relaciones patológicas.

El origen de la mayoría de los mitos se suele perder en el comienzo de la relación familiar. Algunos mitos parecen haber sido transferidos de generación en generación; es posible que la asignación de un rol implicado en el mito familiar juegue algún papel en la elección y aceptación de la pareja. El mito familiar tiende a formar parte de la "imagen interna" de la familia y expresa la forma en que es percibido, no tanto por los demás, como por sus miembros, desde adentro.

Los mitos han sido clasificados en tres grupos que corresponden a los mitos de armonía: que ofrecen un cuadro ideal de la vida pasada y presente de la familia e intentan hacer ver a los otros que son "familias felices"; los mitos de perdón y expiación donde una o más personas (vivas o muertas) son las únicas responsables de la situación en la que se 24

encuentra la familia, y los mitos de rescate basados en la creencia de que todo sufrimiento, así como cualquier injusticia presente en la vida familiar e individual, puede ser borrado y alejado por la beneficiosa intervención de una persona, y se espera que esta logre en su vida las metas que no pudieron alcanzar un padre, hermano o abuelo. Puesto que el mito funciona con el fin de mantener la relación y de preservar su naturaleza, generando una regla alrededor de él para protegerlo, develar un mito familiar es asunto extremadamente delicado para la familia y requiere la mayor delicadeza y discreción de parte del terapeuta por los resultados insospechados podrían surgir. El mito no es un producto diádico, sino colectivo, o más bien es un fenómeno sistémico, piedra angular para el mantenimiento de la homeostasis del grupo que lo ha producido. Actúa como una especie de termostato que entra en funcionamiento cada vez que las relaciones familiares corren peligro de ruptura, desintegración y caos. Por otra parte; el mito en su contenido, representa un alejamiento grupal de la realidad y en esto radica su carácter patológico. Las secuencias Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, justamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen. La secuencia define una interacción cara a cara, fácilmente observable, que se repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a una hora.

7.- BIBLIOGRAFIA 25

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Las Psicoterapias Introducción a las orientaciones Psicoterapéuticas para Profesionales Sanitarios Psicología on line.com ESMUbeda Libros 26