EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Curso académico 2006/07 Tema 8 Técnicas neuropsicológicas 1. Introducción La evaluación neurops
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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Curso académico 2006/07
Tema 8
Técnicas neuropsicológicas 1. Introducción La evaluación neuropsicológica trata de establecer las relaciones existentes entre la actividad psicológica y el cerebro, para lo que se vale de pruebas específicas que tienen como objetivo el diagnóstico y la rehabilitación de personas con posible disfunción cerebral. Tal como señala Gregory (2001), las técnicas neuropsicológicas son pruebas sensibles a los efectos del deterioro cerebral que permiten realizar inferencias sobre el lugar, tipo y grado de deterioro. En la actualidad, dentro del ámbito clínico (y esta tendencia se acrecentará en el futuro) existe un gran número de pacientes que requiere de evaluación neuropsicológica: pacientes con traumas cerebrales, infartados, pacientes con enfermedades degenerativas como el Alzheimer, etc.; además, en el ámbito educativo se hace necesario determinar en ocasiones la posibilidad de que existan disfunciones cerebrales que estén explicando ciertas deficiencias en el desarrollo o determinados trastornos de conducta o del aprendizaje. En este capítulo se describirán, en primer lugar, las características más importantes de la evaluación neuropsicológica y enumerarán las variables que necesariamente deben ser evaluadas en una exploración de este tipo y, en segundo lugar, se analizarán los tests y baterías neuropsicológicas más importantes.
1. 1. Evaluación neuropsicológica La evaluación neuropsicológica aporta información acerca de la actividad psicológica (percepción, atención, memoria, lenguaje, etc.) de individuos con posibles disfunciones cerebrales con el objetivo de inferir el lugar y grado de deterioro; sin embargo, este no es el único objetivo de la evaluación neuropsicológica, pues este tipo de tareas se hacen también imprescindibles durante el proceso de rehabilitación de los pacientes. Fernández-Ballesteros y Carrión (1992) señalan que estas técnicas de evaluación presentan las siguientes características: - Constituyen técnicas menos invasivas y menos costosas que las técnicas médicas (tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, etc.) - Permiten una detección precoz del daño, pues identifican alteraciones conductuales presentes en etapas en las que no tiene porque haber necesariamente grandes daños cerebrales.
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Son técnicas imprescindibles en programas de rehabilitación neuropsicológica, pues permiten detectar de forma sensible los cambios – a veces pequeños- que se van produciendo.
1. 2. Funciones mentales a evaluar La organización y descripción de las diferentes funciones mentales susceptibles de evaluación mediante técnicas neuropsicológicas se hará desde el modelo de relaciones cerebro-conducta propuesto por Bennet (1988) (véase la Figura 1), que establece el orden en que el cerebro analiza la información recibida con la finalidad de emitir una respuesta motora. FIGURA 1. Modelo conceptual de relaciones cerebro-conducta (adaptado de Bennet, 1988). Entrada sensorial
Atención y concentración
Aprendizaje y memoria
Lenguaje
Habilidades viso-espaciales y visoconstructivas
Funciones ejecutivas: análisis lógico, razonamiento,...
Respuesta motora
Según este modelo, la evaluación neuropsicológica implica, además de la evaluación de la entrada sensorial en donde se realiza un examen de las diferentes capacidades sensoriales, la evaluación de la atención y concentración, del aprendizaje y la memoria, del lenguaje, de las capacidades espaciomanipulativas y praxias, de las funciones ejecutivas y, por último, de la salida motora. Ello no quiere decir que sea imprescindible evaluar todas estas funciones, dependerá del objetivo de la evaluación; en cualquier caso, si el
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objetivo es establecer un perfil neuropsicológico de un paciente, lo más adecuado es elegir una batería neuropsicológica que incluya tests para evaluar todas estas funciones que vamos a describir a continuación. - Alerta. La primera función importante que hay que considerar es el nivel de alerta o activación que presenta el paciente, el cual está determinado por el sistema reticular activador ascendente, responsable de los estados de coma o de las alteraciones de la conciencia. Para su evaluación se examinan las respuestas emitidas por el sujeto ante diferentes estímulos. Un instrumento que nos permite evaluar el nivel de alerta es la Escala de Coma de Glasgow, que tiene en cuenta la respuesta de apertura de ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal del paciente ante distintos estímulos. La puntuación obtenida se encuentra entre 3 y 15 (< 8 = coma severo; 9-12 = coma moderado; 13-15 = coma leve). - Entrada sensorial. Gnosias. Su evaluación es necesaria para poder evaluar procesos superiores de percepción y cognición. La agnosia es una alteración de la capacidad de percibir el significado de los datos sensoriales; pueden ser visuales, auditivas o táctiles. Así, por ejemplo, en algunas baterías neuropsicológicas se incluyen pruebas de localización de dedos. - Atención y concentración. En esta dimensión se evalúa la capacidad del sujeto para seleccionar un estímulo inhibiendo una serie de distractores; es la capacidad de concentrarse al menos durante 30 segundos. El déficit de esta variable invalida el resto de funciones a evaluar. La exploración de la atención se puede llevar a cabo mediante diferentes tests: observar la concentración o distracción del paciente, test de dígitos directos (repetir series de números no correlativos de dificultad creciente), test de la A (leer al paciente diferentes letras pidiéndole que golpee la mesa cada vez que escuche la letra A y test de las líneas (cruzar todas las líneas presentadas en una hoja). - Aprendizaje y memoria. Se trata de procesos muy relacionados y difíciles de aislar, pues el aprendizaje implica memoria y muchas pruebas de memoria llevan asociada una curva de aprendizaje; además, su separación tendría poca utilidad clínica. La evaluación neuropsicológica puede incidir en diferentes dimensiones de la memoria: corto/largo plazo, verbal/pictórica y con con/sin curva de aprendizaje (Gregory, 2001), estando asociada cada una de ellas a distintas zonas cerebrales. Dentro de esta categoría también se puede incluir un aspecto evaluado por muchos tests neuropsicológicos: la orientación (nombre, ciudad en donde vive, el día en que estamos, etc.), - Lenguaje. El lenguaje es una función muy importante dentro de cualquier evaluación neuropsicológica. La evaluación de la afasia implica diferentes dimensiones: habla espontánea, repetición de oraciones y frases, comprensión del lenguaje escrito, localización de palabras, lectura, escritura y copiado, y cálculo. - Habilidades espacio-constructivas. Estas habilidades combinan la actividad perceptual con la respuesta motora, teniendo en cuenta
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componentes espaciales, por lo que en su ejecución están implicados diversos factores: perceptivo, atencional, espacial, motivacional y apraxias. La apraxia es una alteración de las habilidades motoras aprendidas (praxias) en pacientes con buena comprensión del lenguaje; pueden ser ideomotoras (movimientos corporales más o menos complejos) o ideatorias (secuencias de actividades con una finalidad, por ejemplo, lavarse los dientes). Entre las tareas que evalúan estas habilidades se encuentran el dibujo y el ensamblado (Gregory, 2001) - Funciones ejecutivas que incluyen análisis lógico, conceptuación, razonamiento, planificación y flexibilidad de pensamiento. - Respuesta motora. En este caso se evalúan la velocidad y la precisión en la manipulación a través de pruebas de golpeteo con los dedos o trazado de líneas. Teniendo en cuenta estas siete categorías podemos clasificar las diferentes técnicas neuropsicológicas en función de la dimensión que evalúan. Sin embargo, con fines didácticos, se ha optado por clasificar las más conocidas y utilizadas en España en función de su complejidad, diferenciando aquellas que evalúan alguna dimensión específica de aquellas otras que permiten explorar diversas funciones, proporcionando un perfil neuropsicológico; previamente se hará referencia al uso de los tests de inteligencia dentro de la evaluación neuropsicológica.
2. Las escalas de inteligencia de Wechsler en la evaluación neuropsicológica Los tests de inteligencia pueden proporcionar cierta información acerca de posibles deterioros neuropsicológicos; obviamente, sin ser si objetivo la evaluación neuropsicológica, pueden constituir una primera aproximación a la detección de posibles disfunciones cerebrales en un individuo. Entre los tests de inteligencia que se ha asociado más a este tipo de evaluación cabe destacar las escalas de Wechsler. La versión más reciente de adultos, el WAIS-III, se acerca más si cabe a este objetivo; el hecho de aumentar el suelo de los subtests y la inclusión de tareas adicionales en alguno de ellos la hace más sensible a la detección de posibles deterioros neuropsicológicos. En general, el hecho de encontrar una importante discrepancia (más de 15 puntos) entre el cociente intelectual verbal y el manipulativo, o mucha variabilidad entre los subtests puede ser indicador de déficit neuropsicológicos. Por otro lado, de una forma más específica, a partir de los subtests de la escala de inteligencia de Wechsler se puede calcular un índice de deterioro neuropsicológico, el cual parte del presupuesto de que el rendimiento en algunos tests del WAIS se mantiene durante toda la vida, mientras que en otros el rendimiento se va deteriorando a medida que pasan los años; poniendo en relación estos dos tipos de tests se calcula el deterioro neuropsicológico, cuyo valor debe ser inferior a 0,10; a partir
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de 0,20 hay una alta probabilidad de que el sujeto sufra de algún déficit neuropsicológico. La formula de obtención del índice es la siguiente: Tests que se mantienen – Tests que no se mantienen Tests que se mantienen Los tests que se mantienen son Información, Vocabulario, Rompecabezas y Figuras incompletas; los que no se mantienen son Dígitos, Semejanzas, Cubos y Clave de números.
3. Técnicas específicas de evaluación neuropsicológica A lo largo de la historia de la evaluación psicológica se han ido elaborando diferentes tests neuropsicológicos para evaluar aspectos específicos (percepción, atención, memoria, etc.). Ante la imposibilidad de abordarlos todos en este capítulo, a continuación se describirán algunos de los más utilizados: Escala de Memoria de Wechsler, Test Guestáltico Visomotor de Bender, Test de Retención Visual de Benton y Figura Compleja de Rey.
3.1. Escala de Memoria de Wechsler-III (Wechsler, 2004) La tercera edición de la Escala de Memoria de Wechsler acaba de ser adaptada recientemente en España, constituyendo un instrumento destacado en la evaluación neuropsicológica y en el campo de la rehabilitación. Este conjunto de tests que se aplican de forma individual cubre un rango de edad de 16 a 89 años. Nos permite evaluar la memoria inmediata, la demorada y la de trabajo en dos modalidades diferentes (auditiva y visual), y con dos tipos de tareas (recuerdo y reconocimiento). El Wechsler-III está formado por 11 tests en total, distribuidos de la siguiente forma: - Seis pruebas principales o Textos I (inmediato) y II (demorado) o Parejas de palabras I y II o Letras y números o Caras I y II o Escenas I y II o Localización espacial - Cinco pruebas optativas o Información y orientación o Listas de palabras I y II o Control mental o Dígitos o Dibujos I y II Las seis pruebas principales nos permiten el cálculo de los siguientes índices:
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Memoria inmediata o Auditivo inmediato o Visual inmediato - Memoria demorada o Auditivo demorado o Visual demorado o Reconocimiento auditivo demorado Además de estos índices principales, se pueden calcular cuatro índices de procesos auditivos -
3. 2. Test Guestáltico Visomotor de Bender (Bender, 1964) Este test constituye un ejemplo de prueba de dibujo para evaluar la capacidad espacial y manipulativa. Incluye 9 tarjetas con dibujos sencillos que el sujeto tiene que copiar en una hoja en blanco. Lacks (1999) identifica 13 errores posibles en la reproducción de los dibujos que pueden constituir un indicador de daño cerebral (véase la Tabla 1). La Figura 2 muestra algunos de los dibujos del test y la Figura 3 recoge la reproducción de los dibujos por parte de un paciente con daño cerebral orgánico. TABLA 1. Errores posibles en el Test Guestáltico Visomotor de Bender. 1. Rotación. La figura se rota de 80 a180 grados. 2. Dificultad de superposición. Dificultades para dibujar parte de una figura superpuesta. 3. Simplificación de la figura. 4. Fragmentación de la figura. 5. Retrogresión. Se dibuja una figura anterior 6. Perseveración. Elementos de una figura anterior se llevan a la siguiente. 7. Colisión. Dos figuras independientes se superponen o colisionan. 8. Impotencia. Numerosas tachaduras o incapacidad para terminar un dibujo. 9. Dificultad de cierre. Dificultad para cerrar una figura. 10. Falta de coordinación motora. Se refleja el temblor en el dibujo. 11. Dificultad de angulación. 12. Cohesión. Disminución o incremento del tamaño de una parte del dibujo. 13. Demora. Completar toda la prueba exige más de 15 minutos.
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FIGURA 2. Figuras 7 y 8 del Test Guestáltico Visomotor de Bender
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FIGURA 3. Test de Bender de un paciente con daño cerebral orgánico (tomado de Murphy y Davidshofer, 1991).
3. 3. Test de Retención Visual de Benton Se trata de una prueba de memoria visual. El test incluye 10 tarjetas con uno, dos o tres dibujos que permiten evaluar la percepción y memoria visual, y las habilidades psicomotoras del sujeto. La administración incluye cuatro modalidades diferentes: - Administración A. Después de 10 segundos de exposición de cada lámina el sujeto debe reproducir inmediatamente el dibujo. - Administración B. Después de 5 segundos de exposición de cada lámina el sujeto reproduce el dibujo de forma inmediata. - Administración C. El sujeto debe copiar los dibujos teniendo el modelo delante de la vista. - Administración D. Se exponen las láminas durante 10 segundos y después de transcurridos 15 segundos debe reproducir el dibujo. La puntuación final oscila entre 0 y 10 en función del número de reproducciones correctas. Los posibles errores en la reproducción de dibujos se han clasificado en diferentes categorías: omisiones y adiciones, distorsiones,
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perseveraciones, rotaciones, desplazamientos y errores de tamaño. La Figura 4 muestra una lámina del test. FIGURA 4. Lámina 3 del Test de Retención Visual de Benton.
3. 4. Figura Compleja de Rey (Rey, 1997) Este test que permite evaluar las habilidades espacio-manipulativas y la memoria visual, incluye dos figuras complejas (A y B) que el sujeto debe copiar y memorizar para reproducirlas en ausencia del modelo. La puntuación la figura A implica su división en 18 unidades, calificándose cada una de ellas de la siguiente forma: si es correcta y está bien situada, 2 puntos; si es correcta, pero mal situada, 1 punto; si está deformada o incompleta (pero reconocible) y bien situada (1 punto), mal situada (0,5 puntos); y si está irreconocible o ausente (0 puntos). La Figura 5 recoge la figura A. La figura B es más simple por lo que es más indicada para edades infantiles. Su corrección se hace mediante la puntuación de las siguientes dimensiones: número de elementos principales y secundarios, posición de los elementos secundarios, calidad de los elementos principales y secundarios, tamaño proporcional de los elementos principales, situación relativa de los elementos principales y, por último, observaciones generales y evaluación subjetiva de la ejecución. En el manual del test se informa de unos elevados acuerdos interjueces en el sistema de corrección de la figura B; asimismo, el análisis factorial realizado permite obtener cuatro factores diferentes: percepción y coordinación psicomtriz, orientación espacial, proporcionalidad en relación al modelo y proporcionalidad relativa en relación a las demás figuras (Rey, 1997).
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FIGURA 4. Figura Compleja de Rey.
4. Baterías neuropsicológicas Los instrumentos más adecuados para realizar una evaluación neuropsicológica y, consecuentemente, obtener un perfil neuropsicológico son las baterías neuropsicológicas, las cuales agrupan diferentes tests. Todas ellas incluyen la evaluación de la mayor parte o todas las funciones mentales descritas al principio del tema. En la actualidad existen varias baterías, incluyendo muchas de ellas tests similares. A continuación vamos a describir el Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN) aplicable a niños de 3 a 6 años, el Luria Inicial para niños de 4 a 6 años de edad, el Diagnóstico Neuropsicológico de Adultos (DNA) de Luria aplicable a adolescentes y adultos, el Test Barcelona aplicable a sujetos mayores de 20 años y la Prueba de Exploración de Cambridge Revisada para la Valoración de los Trastornos Mentales en la Vejez (CAMDEX-R) para personas mayores. No obstante, y antes de la descripción de las baterías neuropsicológicas, vamos hacer referencia a un instrumento de cribado imprescindible en la detección de déficit cognoscitivos: el MMSE. Examen cognoscitivo Mini-Mental (Folstein, Folstein, McHugh y Fanjinang, 2002). 4. 1. MMSE. Examen cognoscitivo Mini-Mental (Folstein et al.., 2002) El MMSE constituye una medida breve, cuantitativa y objetiva de los déficit cognoscitivos. Se aplica a adultos con posible deterioro cognoscitivo como medida de cribado, por lo que no pretende ser un instrumento de
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diagnóstico por sí mismo. Su rapidez de aplicación (15 minutos) y su sencillez hacen de él un instrumento muy aceptado entre evaluadores y evaluados. Además de la detección de déficit cognoscitivos, el MMSE permite una cuantificación de la gravedad del déficit, realizar un seguimiento del curso de los cambios y obtener conclusiones acerca de la respuesta al tratamiento. Las áreas exploradas son 11: orientación temporal, orientación espacial, fijación, atención y cálculo, memoria, nominación, repetición, comprensión, lectura, escritura y dibujo. Los estudios realizados con muestras españolas (véase Lobo, Saz, Marcos y Grupo ZARADEMP, 2002) informan de adecuados valores de fiabilidad test-retest y de una aceptable validez, estableciéndose un punto de corte en 22. 4. 2. Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN) (Portellano Pérez, Mateos Mateos, Martínez Arias, Tapia Pavón y Granados GarcíaTenorio, 2000) El CUMANIN viene a suplir la falta de baterías neuropsicológicas en edades tempranas, siendo aplicable a niños de 3 a 6 años. La prueba permite evaluar el grado de madurez neuropsicológica alcanzada por el niño, así como la posible presencia de indicadores de disfunciones cerebrales (Portellano Pérez et al., 2000); para ello, a través de sus trece escalas evalúa cuatro de las funciones mentales básicas que se deben incluir en cualquier evaluación neuropsicológica: lenguaje, memoria, motricidad y sensorialidad. En la Tabla 2 se incluye el nombre de estas escalas que pasamos a describir a continuación. TABLA 2. Escalas incluidas en el CUMANIN. Escalas principales
Escalas auxiliares
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Psicomotricidad Lenguaje articulatorio Lenguaje comprensivo Lenguaje expresivo Estructuración espacial Visopercepción Memoria icónica Ritmo
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Psicomotricidad. Incluye siete tareas diferentes: caminar a la pata coja, tocar la nariz con el dedo, estimulación de los dedos, andar en equilibrio, saltar con los pies juntos, mantenerse en cuclillas con los brazos en cruz y tocar con el pulgar todos los dedos de la mano. Lenguaje articulatorio. Repetir palabras con dificultad articulatoria progresiva. Lenguaje expresivo. Repetir cuatro frases con dificultad creciente. Lenguaje comprensivo. Responder a nueve preguntas sobre el contenido de una historia que ha escuchado previamente.
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Atención Fluidez verbal Lectura Escritura Lateralidad
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Estructuración espacial. Realizar actividades de orientación espacial con dificultad creciente a través de respuestas psicomotoras y grafomotoras. - Visopercepción. Copiar quince dibujos geométricos de complejidad creciente. - Memoria icónica. Memorizar diez dibujos de objetos sencillos. - Ritmo. Reproducir siete series rítmicas sonoras de dificultad creciente. - Fluidez verbal. Formar dos frases a partir de una sola palabra estímulo y dos a partir de dos palabras estímulo. - Atención. Identificar y tachar veinte figuras geométricas iguales a un cuadrado incluidas en un total de 100 figuras. - Lectura. Leer diez palabras de dificultad creciente y dos frases. Esta prueba solamente se aplica a partir de los 5 años. - Dictado. Al igual que la prueba anterior se aplica sólo a niños mayores de 5 años y consiste en el dictado de diez palabras y dos frases. - Lateralidad. Se analiza el predominio lateral de la mano, el ojo y el pie. El test permite la elaboración de un perfil neuropsicológico una vez transformadas las puntuaciones directas en centiles; además de las puntuaciones parciales en cada escala, se puede obtener un cociente de desarrollo, así como una puntuación en desarrollo verbal y otra en desarrollo no verbal. Los datos psicométricos de la escala proporcionados por los autores son aceptables; se informa de una consistencia interna de todo el test que oscila entre 0,83 y 0,98 según los grupos de edad, y entre 0,57 y 0,92 para las diferentes escalas. La Figura 5 recoge el perfil de un niño de 3 años con una maduropatía por bajo peso al nacer.
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FIGURA 5. Perfil del CUMANIN de un niño de 3 años y 2 meses con maduropatía por bajo peso en el momento del nacimiento (tomado de Portellano Pérez et al., 2000).
4.3. Luria Inicial (Manga y Ramos, 2006) El Luria Inicial permite realizar una evaluación neuropsicológica durante la edad preescolar a niños de 4 a 6 años de edad. Evalúa mediante 14 tests cuatro áreas diferentes: funciones ejecutivas, funciones lingüísticas, rapidez de procesamiento y memoria inmediata; además, opcionalmente, se puede valorar la lateralidad manual. En la Tabla 3 se presentan los diferentes tests agrupados en las diferentes categorías. Las puntuaciones directas de cada uno de los tests se transforman en puntuaciones típicas o en centiles que nos permiten obtener un perfil neuropsicológico del niño (véase la Figura 6). En cuanto a las características psicométricas de la prueba, Manga y Ramos (2006) informan de un coeficiente alfa de 0,92. La estructura factorial de 3 factores explica un 59,73% de la varianza. A su vez, ha demostrado capacidad discriminativa para diferenciar niños normales de niños con alteraciones neurológicas.
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TABLA 3. Areas y tests que integran el Luria Inicial. Funciones ejecutivas 1. Motricidad manual: realizar series de movimientos con las manos en la misma secuencia que los realiza el evaluador 2. Orientación derecha-izquierda: señalar o nombrar las partes laterales del propio cuerpo, realizar movimientos con ellas o imitar movimientos 3. Gestos y praxias: praxias manuales u orales 4. Regulación verbal: respuestas de elección a instrucciones orales 5. Orientación espacial: copia o retención en memoria de patrones construidos con combinaciones de bolas blancas y negras sobre un tablero Funciones lingüísticas 6. Nombrar objetos y dibujos: nombrar objetos o dibujos presentados en tarjetas 7. Audición y fonémica: repetir sonidos 8. Vocabulario en imágenes: nombrar objetos dibujados, familiares y no familiares 9. Semejanzas y diferencias: comparar objetos 10. Operaciones numéricas: resolver problemas de la vida cotidiana que exigen cálculos aritméticos sencillos Rapidez de procesamiento 11. Denominación de dibujos: nombrar lo más rápidamente posible objetos dibujados 12. Denominación de colores: nombrar lo más rápidamente posible una serie de colores Memoria inmediata 13. Memoria verbal: repetir una serie de 10 palabras 14. Memoria visual: memorizar elementos no verbales presentes en un dibujo
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FIGURA 6. Perfil neuropsicológico del Luria Inicial de un niño epiléptico (tomado de Manga y Ramos (2006).
4. 4. Diagnóstico Neuropsicológico de Adultos (DNA) de Luria (Manga y Ramos, 2000) El Luria-DNA incluye nueve tests distribuidos en cinco áreas diferentes: visoespacial, lenguaje oral, memoria, inteligencia y atención. La Tabla 4 recoge los diferentes subtests. A continuación vamos a describir cada uno de ellos.
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TABLA 4. Subtests del Luria-DNA.
Area visoespacial Area del lenguaje oral 1-Percepción visual 2-Orientación espacial
3-Habla receptiva 4-Habla expresiva
Area de la memoria 5-Memoria inmediata 6-Memorización lógica
Area intelectual
Prueba de atención
7-Dibujos Control temáticos y textos atencional 8-Actividad conceptual y discursiva
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Area visoespacial. Se exploran las funciones visuales superiores. Dado que el sujeto tiene que responder verbalmente a las tareas, se puede discernir entre déficit visoespaciales o de lenguaje. En el subtest de percepción visual el sujeto debe nombrar objetos, buscar figuras enmascaradas e identificar elementos que faltan en una estructura. En el subtest de orientación espacial el sujeto debe controlar coordenadas espaciales. - Area del lenguaje. Para evaluar esta área se incluye el test de habla receptiva y el test de habla expresiva. El habla receptiva se evalúa mediante el reconocimiento de palabras aisladas, señalando el sujeto sobre sí mismo o en tarjetas y objetos, y la comprensión de frases cuyo contenido depende principalmente de la concatenación sintáctica y de la retención en memoria de secuencias largas. El habla expresiva evalúa la producción del habla mediante la repetición de palabras y frases, la producción de nombres genéricos, la inclusión de palabras en una secuencia particular, y el habla narrativa mediante series de palabras bien automatizadas y oraciones con palabras desordenadas. - Area de memoria. La memoria inmediata se evalúa mediante el aprendizaje de una serie de 10 palabras no relacionadas presentadas en cinco ensayos, y la retención y evocación en tareas verbales (palabras, números, frases e historias) y no verbales (tarjetas con figuras). La memorización lógica se evalúa mediante la exploración de la memorización indirecta a través de la relación que el sujeto establece entre palabras y tarjetas, o entre expresiones y dibujos realizados por el propio sujeto. - Area intelectual. El test de dibujos temáticos y textos analiza la comprensión de mensajes proporcionados a través de dibujos y textos, cuyo contenido presenta una complejidad que exige una actividad analítico-sintética. La actividad conceptual y discursiva evalúa la formación de ideas abstractas y la capacidad para resolver problemas. - Control atencional. Se evalúa la atención-concentración mediante respuestas de contrarios, verbales y no verbales, teniendo que inhibir otras respuestas más fáciles y automatizadas, asociación de respuestas a sonidos difíciles de discriminar entre sí y el seguimiento de palabras que no contengan un determinado sonido vocálico. En cada uno de los ítem aplicados se tiene en cuenta el tiempo y las vacilaciones, que pueden ser de imprecisión (dudas, titubeos, imprecisiones, © Juan Carlos Sierra
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etc.), atención (en caso de repetir la pregunta o las instrucciones) y tiempo (a no ser que se especifique otro tiempo a cada ítem no se le conceden más de 10 segundos para responder). Cada vacilación resta ¼ de punto por lo que la puntuación directa de un test es: Número de puntos conseguidos en todos los ítem – total de vacilaciones / 4 Las puntuaciones directas de cada test son transformadas en puntuaciones típicas que nos permiten elaborar un perfil similar al de la Figura 7, que muestra el de una paciente de 54 años que ha sufrido una hemorragia caudado-ventricular derecha. Los análisis factoriales realizados muestran la composición de los 8 subtests y las cinco áreas que forman el Luria-DNA. La fiabilidad test-retest a los seis meses de aplicación es de 0,83 en la escala total, 0,61 en el área visoespacial, 0,63 en el área de lenguaje, 0,66 en el área de memoria y 0,75 en el área intelectual. FIGURA 7. Perfil del Luria-DNA de paciente con hemorragia caudado-ventricular derecha (tomado de Manga y Ramos, 2000).
4. 5. Test Barcelona Revisado (Peña-Casanova, 2005) El test Barcelona supone una sistematización de evaluación neuropsicológica realizada a partir de métodos clásicos recogidos de la literatura y de pruebas diseñadas por el propio autor, permitiendo una interpretación cuantitativa y cualitativa del paciente. El perfil que se obtiene nos proporciona información sobre las siguientes variables: orientación, atención y concentración, lenguaje (oral, escritura y lectura), praxias, gnosias, memoria, abstracción, y cálculo y solución de problemas; para la elaboración del perfil, que sigue una escala en percentiles, se tiene en cuenta la edad y los años de escolaridad del sujeto. El Test Barcelona Revisado incluye 41 subtests, de los que muchos de ellos incluyen varias pruebas, en las que en algunas se tiene en cuenta el tiempo © Juan Carlos Sierra
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de resolución de la tarea, dando lugar a un total de 145 puntuaciones diferentes. Aparte del perfil completo de 145 puntuaciones se puede obtener un perfil abreviado de 55 puntuaciones y un perfil de afasias de 71 escalas. Los 41 subtests son: lenguaje espontáneo, fluencia y contenido informativo, prosodia, orientación, dígitos (atención y memoria de trabajo), lenguaje automáticocontrol mental, praxis orofonatoria, repetición verbal, repetición de error semántico, denominación visuoverbal, denominación verboverbal, evocación categorial en asociaciones, comprensión verbal, lectura-verbalización, comprensión lectora, mecánica de la escritura, dictado, escritura espontánea, gesto simbólico, mímica de uso de objeto, uso secuencial de objetos, imitación de posturas, secuencias de posturas, praxis constructiva gráfica, atención visográfica, orientación topográfica, imágenes superpuestas, colores, analizador táctil (alternar manos), reconocimiento digital (alternar manos), orientación derecha-izquierda, gnosis auditiva, memoria, aprendizaje seriado de palabras, memoria visual, cálculo, problemas aritméticos, información, abstracción verbal, clave de números y cubos (Peña-Casanova, 2005a). Para la obtención de los perfiles completo y abreviado se tienen en cuenta la edad y la escolaridad del paciente, tal como se recoge en la Tabla 5. TABLA 5. Perfiles del Test Barcelona teniendo en cuenta la edad y escolaridad del paciente.
A partir del perfil clínico abreviado se puede calcular una puntuación global con una media de 100 y una desviación típica de 15. Información acerca de la fiabilidad y validez de la batería se pueden encontrar en Peña Casanova (2005b). La Figura 8 muestra parte de un perfil del Test de Barcelona Revisado perteneciente a un paciente con demencia tipo Alzheimer; se puede apreciar el deterioro en diferentes dimensiones del lenguaje, la presencia de agnosias visuales y la desorientación espacio-temporal.
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FIGURA 8. Parte de un perfil del Test Barcelona Revisado de un paciente con Alzheimer (tomado de Peña-Casanova, 2005b).
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4. 6. Prueba de Exploración de Cambridge Revisada para la Valoración de los Trastornos Mentales en la Vejez (CAMDEX-R) (Roth, Huppert, Mountjoy y Tym, 2003) El CAMDEX-R es una entrevista estructurada para diagnosticar las demencias propias de la edad avanzada, caracterizadas por un deterioro global de la capacidad intelectual, motivacional y conductual en un estado de conciencia no mermado a lo largo de seis meses al menos. Nos permite realizar diagnósticos precisos de las formas más frecuentes de demencia (Alzheimer, vascular y mixtas), así como las demencias secundarias a enfermedades físicas; asimismo, posibilita detectar los diferentes tipos de demencia en un estado precoz. Los nueve apartados que se incluyen en la entrevista son los siguientes: - Entrevista estructurada psiquiátrica con el sujeto (estado mental actual, antecedentes médicos personales y familiares) - Escala de evaluación de funciones cognitivas: CAMCOG - Tabla estandarizada para el registro de observaciones sobre el estado mental actual, apariencia y conducta. - Breve examen físico que incluye exploración neurológica - Registro de resultados analíticos, radiológicos y pruebas complementarias. - Medicación actual. - Información adicional de la entrevista con el sujeto. - Entrevista estructurada con un familiar o allegado para obtener información independiente sobre el trastorno actual, antecedentes personales del paciente y antecedentes familiares. - Información adicional del informante. Aparte de permitir establecer diagnósticos de los distintos tipos de demencia según el DSM-IV (American Psychiatric Associatión, 1994), CIE-10 (Organizción Mundial de la Salud, 1993) y diversos grupos de investigación, posibilita el cálculo de diversos índices: puntuación en deterioro cognitivo según el Examen Cognoscitivo Mini-Menal (MMSE), puntuación en información, memoria y concentración en el Test de Roth y Hopkins, puntuación en la Escala de demencia de Blessed y colaboradores, puntuación en el examen cognoscitivo de Cambridge (CAMCOG) y puntuación en las diferentes escalas diagnósticas CAMDEX (organicidad, demencia multiinfártica y depresión). El CAMDEX-R ha mostrado una adecuada fiabilidad interobservadores y fiabilidad test-retest.
4. 6. 1. El Examen Cognoscitivo de Cambridge (CAMCOG-R) El CAMGOG es una batería neuropsicológica para evaluar el deterioro cognitivo en personas de edad avanzada que permite diagnosticar demencias. La Tabla 6 incluye un resumen de sus diferentes escalas.
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TABLA 6. Escalas del CAMCOG-R. _____________________________________________________________________________________ 1. Orientación - Tiempo - Espacio 2. Lenguaje - Compresión - Denominación - Expresión - Lectura comprensiva 3. Memoria - Recuerdo - Reconocimiento - Recuerdo de información remota - Recuerdo de información reciente - Aprendizaje intencional 4. Atención/concentración 5. Praxis - Copiar y dibujar - Escritura espontánea - Praxis ideacional - Escribir al dictado - Praxis ideomotora 6. Cálculo 7. Función ejecutiva - Pensamiento abstracto - Fluidez ideacional - Razonamiento visual 8. Percepción visual _____________________________________________________________________________________
La escala de orientación incluye orientación temporal (por ejemplo, día de la semana en el que nos encontramos hoy) y orientación espacial (por ejemplo, país en el que nos encontramos). La escala de lenguaje recoge una parte de comprensión que exige respuestas motoras (por ejemplo, incline su cabeza hacia delante) y respuestas verbales (por ejemplo, ¿son los pueblos más grandes que las ciudades?), una de denominación de diferentes objetos (por ejemplo un lápiz) y dibujos (por ejemplo, un zapato), una de expresión a través de fluidez verbal (nombrar animales en 1 minuto), definiciones (por ejemplo, ¿qué puede hacer con un martillo?) y repetición de frases (por ejemplo, “En un trigal había cinco perros”), y una de lectura comprensiva a través del cumplimiento de órdenes escritas (por ejemplo, cerrar los ojos). La escala de memoria incluye tareas para evaluar el recuerdo de los dibujos presentados en la tarea de denominación de la escala de lenguaje, el reconocimiento (reconocer de una serie de objetos aquéllos que se presentaron en la tarea de denominación de la escala de lenguaje), el recuerdo de información remota (por ejemplo, “¿cuándo empezó la I Guerra Mundial?” o “¿Qué presidente norteamericano fue asesinado en Texas”?), el recuerdo de información reciente (por ejemplo, “¿Cuál es el nombre del rey actual?”) y el aprendizaje intencional o fijación (repetir nombres de objetos). La escala de atención/concentración incluye tareas como contar hacia atrás desde 20. En la escala de praxis se agrupan tareas de
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copiar y dibujar figuras, escritura espontánea de una frase, praxis ideacional (meter una hoja en un sobre), escribir al dictado y praxis ideomotora (por ejemplo, decir adiós con las manos). La escala de cálculo incluye tareas relacionadas con cálculos monetarios. La escala de función ejecutiva está formada por una tarea de pensamiento abstracto (relaciones entre dos elementos), una de fluidez ideacional (usos que se pueden hacer de una botella) y una de razonamiento visual (tareas del tipo matrices progresivas). Por último, la escala de percepción visual incluye una tarea de reconocimiento de personajes famosos y una de reconocimiento de objetos. A diferencia del MSME, el CAMCOG-R examina un mayor número de funciones cognitivas e incluye ítems de dificultad progresiva; además, evita el efecto techo. Por lo que respecta la fiabilidad, el CAMCOG muestra una excelente consistencia interna (entre 0,82 y 0,89, dependiendo de las muestras) y fiabilidad test-retest (r = 0,86); asimismo, sus puntuaciones diferencian entre sujetos normales y pacientes con demencia
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