• Author / Uploaded
• Monica Rosario Laime

Citation preview

CURSO CLINICO DE ORTODONCIA

FILOSOFIA DE ARCO RECTO RONALD ROTH

OTRO ENFOQUE DE LA CEFALOMETRIA Vamos a tratar un tema que es la cristalización de un pensamiento que vengo arrastrando hace mucho tiempo y tanto es así que estamos desarrollando todo un proyecto de una cefalometría, porque lo que les voy a mostrar ahora es una modificación, no de la cefalometría, sino una modificación de la manera de ver la cefalometría. No les voy a hablar en contra de ningún análisis cefalométrico. Yo soy un apasionado del tema de la cefalometría, y lo que voy a expresarles es, que como cualquier método, como cualquier cosa en la vida, la cefalometría tiene sus limitaciones. La idea es saber reconocer cuales son esas limitaciones, porque si uno no sabe reconocerlas o interpretarlas puede caer en errores de diagnósticos y por cierto con ello, errores en el tratamiento. Creo que la formación que hemos tenido, es tan cefalométrica que se nos ha olvidado hacer cosas tan fundamentales, como mirar la cara de nuestro paciente. Hemos ido dejando cada vez más lo clínico y cada vez estamos más preocupados por los números. Recordaran que en planificación quirúrgica, lo que hemos hecho tradicionalmente, es planificar preocupándonos de las partes duras, en el sentido de que al ordenar las partes duras, las partes blandas de ese paciente van a quedar bien. Por tal motivo, cada vez que tenemos que planificar una cirugía ¿Qué es lo que miramos? Miramos el plano de Mc Namara, que así lo llamamos ahora pero es el plano de Downs de los años 40, que nos dice que esta perpendicular que hacemos al plano de Frankfort y que pasamos por Nasión, se debe cortar en un paciente adulto en el punto A y Pogonión. Hemos planificado durante años suponiendo, que cada vez que el punto A y la mandíbula se encuentran a este determinado ángulo, el paciente es un paciente ortognático, es un paciente normal de Clase I esqueletal. Pero, ¿Es eso lo que nosotros tenemos que hacer? La única aproximación a lo que es un análisis de tejidos blandos está dada por esta línea estética, a la cual le agregamos una serie de otras cosas cuando hablamos de cirugía. Si piensan en ortodoncia propiamente, la única apreciación estética de los tejidos blandos es esta línea. Además es una línea que cada vez que la miramos, estamos pensando que tiene la limitación de estar muy influenciada por la nariz y por el mentón. De manera que nos gusta pero no nos gusta, porque no sabíamos tampoco analizar. A través del análisis de Powell hemos podido valorar la posición de la nariz de que forma las partes que constituyen el perfil se diferencian unas a otras.

1er caso Los voy a llevar a hacer algo distinto, les voy a pedir que antes de mirar la cefalometría, miren la cara del paciente con ojos de qué es lo que ese paciente tiene en su cara, que no me gusta y que me gustaría mejorar. O qué características favorables tiene ese paciente en su cara que me gustaría mantener y los voy a llevar después a los números, a la cefalometría, para que me digan si lo que vieron en la cara es lo mismo que la cefalometría. Analizaremos el análisis de frente, cuando una cara es ancha, angosta, haciendo una proporción entre medidas de tipo vertical y sagital. La cara de este paciente es una cara bastante cuadrada. Este paciente tiene una característica que es muy especial y es que el ángulo nasolabial está muy abierto y me van a decir que por que la columella es muy empinada, pero deben analizar también el ángulo nasolabial. El ángulo nasolabial está constituido por dos partes: cuando trazamos una línea a la horizontal verdadera, hay una parte superior y una parte inferior. La parte inferior debe tener unos 75° y la parte superior unos 20° a 25°. De esta manera eliminamos la parte que está influenciada por la columella y la parte que está influenciada por el labio mismo. El labio está prácticamente en posición entre normal y ligeramente retruído, pero si tuviera que hacer un diagnóstico mirando esta cara, diría que esta paciente, es un paciente de Clase II, en el cual veo un mentón retruído y un ángulo nasolabial bastante abierto. Es un paciente, en que quisiera tener la mandíbula más al frente, es un paciente en el cual por ningún motivo retruiría el superior. Si pudiera tener una varita mágica en ortodoncia, no haría nada por frenar la maxila, lo que haría sería estimular la mandíbula, para tener una posición más anterior. Es un paciente en el cual haría una intervención muy simple, que consiste en deprimir el punto subnasal y vean el efecto que queda con el solo hecho de deprimir ese punto. Veamos que nos dicen los números. Rickets nos está diciendo que la mandíbula está en 89°7’, o sea nos habla de una mandíbula normal. La maxila está a 96°, está hablando de una maxila anteriormente posicionada, nos está hablando y está coincidiendo con esa apreciación estética de una clase II esqueletal por una convexidad aumentada, es un paciente braqui. Si hacen lo que mucha gente hace, que es fijarse fundamentalmente en los números y dejan de mirar la cara del paciente, hasta el extremo de que se hacen los diagnósticos siguiendo los protocolos de los números. Si leen las cifras de este paciente, automáticamente van a plantear un tratamiento. La Profundidad Maxilar 96° y estaríamos pensando en una mandíbula adelantada que tendremos que retruir.

La Profundidad Facial 89°7’ y están hablando de una mandíbula que está bien posicionada y que no tendríamos que tocar. ¿Lo que vemos en la cara del paciente, es lo que vemos en la cefalometría del paciente? ¿Lo que ven en la cara del paciente, es lo que quisiéramos realmente hacer cuando vemos la cefalometría? Es una formación la que tenemos, en que estamos tan numéricamente programados, tan cefalométricamente programados, que estamos tratando los números y en el fondo no estamos tratando la cara del paciente. Hay dos razones que influencian esta lectura equivocada que ya vamos a analizar, pero en el fono no es ni más ni menos que una interpretación inadecuada, en que lo único que hacemos es fijarnos en nuestro análisis cefalométrico, lo que realmente tenemos que tratar es la cara del paciente. Nunca debemos tomar fotos con los labios cerrados como única foto de perfil. La posibilidad es tomarla con labios en oclusión y labios en reposo, porque esta fotografía está alterando completamente lo que es la disposición normal de los tejidos blandos. Estamos ante un caso que muestra un aspecto de Clase II, en el cual el problema es más mandibular que maxilar. Hay un ángulo mentón cervical, que cuando está abierto, da la impresión de un mentón más retruído y cuando está cerrado da la impresión de un mentón más protruído. Por ningún motivo me gustaría retruir la maxila y lo que nos gustaría cuando miramos esta cara, es lograr un adelanto mandibular y mejorar el ángulo nasolabial. Eso es lo que esta cara nos está enseñando. Son actitudes clínicas concretas. 2do caso Un típico caso de Clase II, con un overjet bastante marcado. ¿Qué va a pasar si reducimos este overjet? No cabe duda de que al reducir este overjet va a ver un cambio facial importante o sea, un cambio de esta magnitud es algo que realmente afecta el perfil del paciente. Por lo tanto, es importante que decidamos bien hacia donde dirigir el esfuerzo. Sin duda alguna que la reducción de la maxila en un caso como éste, sería francamente desastrosa para este paciente, todo nuestro esfuerzo debería significar un avance de la mandíbula. Miremos la cefalometría. Tiene una convexidad de 6 mm. El Plano Facial en 89°, nos dice que la mandíbula está perfectamente bien ubicada. La Profundidad Maxilar tiene 94° y nos dice que la maxila está adelantada. Si estuviera frente a un paciente de crecimiento terminado y estuviera planificando la cirugía, si me guiara por los números exclusivamente, por el

análisis cefalométrico, estoy retruyendo la maxila y dejando la mandíbula donde está y casos como éste son infinitos. ¿Qué es lo que va detrás de todo esto? Es interpretar en forma adecuada la cefalometría. La cefalometría es un excelente medio de diagnóstico, pero en oportunidades (porque hay ciertos puntos que están ubicados de una manera determinada), afectan la lectura de esta telerradiografía. O sea, la cefalometría tiene una limitación que debemos reconocer para no mal diagnosticar. Lo importante es preocuparse de analizar los tejidos blandos, preocuparse en mirar la cara de nuestro paciente. La estética facial es algo que tiene mucho de subjetivo, es algo que tiene mucho de cultural, a lo que algunas culturas les gusta a otras no. En algún momento lo que el ortodoncista americano buscaba era la biretrusión y el mejor ortodoncista era aquel que era capaz de retruir más los incisivos sin perder anclaje y buscando esos perfiles cóncavos que era el gusto del americano, actualmente no es así. Cuando planificábamos cirugía, según los cánones más antiguos, la línea de referencia era la vertical que bajaba de Nasión blando, de manera que el mentón se ubicaba cuando el pogonión caía sobre el Nasión. Posteriormente aparecen otros que dicen: no es Nasión, sino que es Glabela. De manera que desde el punto de la estética, todas las mandíbulas van a ser ligeramente más prominentes, caras más bien cuadradas, ángulos goníacos bastante rectos y labios más protruídos y el mentón mucho más adelantado. Las necesidades de requerimiento de anclaje que antes se imponía el ortodoncista no son las que actualmente se requieren. Actualmente, la preferencia son labios más llenos a un Pogonión más adelantado. Ideales de la Estética en la Cultura Occidental 1. Mentón Fuerte (Pogonión debe tocar la perpendicular a Frankfort) 2. Angulo goníaco recto 3. Altura Facial Inferior aproximadamente el 55% del total de la cara (Na a Me) 4. Curvatura del labio superior que también tenemos que tener en el labio inferior. No un labio plano. 5. Cierre labial no forzado. 6. Labios contenidos. 7. Comisura labial en el tercio incisal.

8. Risa forzada muestra la totalidad del incisivo, pero no debiera mostrar la encía adherida, nada más que 2 mm. Es un canon que nunca podemos cumplir. 9. Inclinación labio axial o torque suficiente de los incisivos superiores. 10. Inclinación mesio axial o tip de los incisivos superiores. Esto nos va a introducir a una serie de conceptos que están en los artículos de Arnett y Bergman, que expresan en forma muy clara lo que nosotros hace mucho tiempo estábamos propiciando. No me voy a olvidar del primer caso quirúrgico que vi en el curso de Roth, el paciente tenía una Clase II 2da 28 años de edad, la maxila estaba en 96° y la Profundidad Facial estaba en 92° y por los datos cefalométricos yo dije inmediatamente “retrusión de la maxila” y lo que hizo Roth fue “adelanto de la mandíbula”. Es estaba mirando los tejidos blando, que era lo que yo no estaba haciendo. El ángulo nasolabial estaba abierto. Si retruyo la maxila se va a producir un desastre estético, lo que tengo que hacer es mantener la maxilar donde está, corregir la posición de los incisivos, incluso para sacar ese labio superior bajo y adelanto la mandíbula. Yo no estaba mirando los tejidos blando. Lo que es claro es “que mientras más aprendemos a ver y más cosas vemos, mejor diagnosticamos y mejor tratamos. Nuestra planificación de tratamiento debería estar orientada a mejorar las características negativas de la estética facial y a mantener las positivas. Sabemos el tratamiento de ortodoncia y cirugía, producen cambios muy importantes en las características faciales. Cuando colocan los incisivos en determinados ángulos cefalométrico, no solamente van a conseguir estabilidad, sino también estética facial. Burstone dice: “que la corrección de la discrepancia, no necesariamente mejora el desbalance facial”. Entonces me encuentro con que esto, que a mi se me estaba ocurriendo hace algún tiempo, era una cosa que gente tan galardonada como Holdeway, hace mucho tiempo que estaba diciendo, de que “no nos debiéramos fijar en las cosas que no nos tenemos que fijar”. Nos espantamos de algunas cosas que leemos en los libros y recién cuando uno mira los casos, se encuentra como en este caso (diapositiva). Este paciente tiene alrededor de 15 años y asiste a la consulta y su perfil muestra cierta característica de Clase II, aunque un poco enmascarado por un pogonión bastante cóncavo, muestra un ángulo nasolabial en el límite, un ángulo nasolabial de 90° a 110° que nos está diciendo “cuidado”, que al ángulo nasolabial no lo vayamos a abrir y nos está mostrando también una nariz que no es pequeña o sea, nos esta mostrando una serie de limitaciones. Nos encontramos con este paciente que tiene a los 15 años, una Clase II 2 de esta magnitud. Ya partíamos con labios que estaban 6.4 mm. por detrás de la línea estética. da

¿Cuál fue nuestra planificación? Dado que este paciente tiene una Clase II, en que los labios están por detrás de la línea estética, el ideal sería que nosotros corrigiéramos la Clase II arrastrando más que frenando la maxila, que estaba en una convexidad absolutamente normal, arrastrar el arco inferior. En lo posible manejar el problema en el arco inferior, dejar que la mandíbula crezca normalmente, aprovechar el crecimiento mandibular. Eso es lo que nosotros querríamos. *: Cuando Usted habla de arrastrar la mandíbula ¿A qué se refiere? Arrastre dento-alveolar. Tú tomas y arrastras el arco inferior mediante elásticos de Clase II y llevas todo el arco por así decirlo, por encima de la parte basal y colocas el incisivo en tu objetivo. Lo que obtuvimos fue que en vez de estar con 6 mm., quedamos en 8 mm. por detrás de la línea estética y lo que realmente hicimos, fue frenar el crecimiento de la maxila y la mandíbula no creció favorablemente. O sea, una cosa es lo que intentamos y otra cosa es lo que el potencial de crecimiento de ese paciente nos permite. Terminó el tratamiento. Estoy contento Yo y el paciente, pero ¿Hasta cuándo? Hasta que me doy cuenta que el resultado estético obtenido en este paciente, es atroz. Resulta que el paciente no se da cuenta de esto y lo que uno hizo fue por mecánica inadecuada o por crecimiento inadecuado, hacer que la mandíbula rote hacia abajo y hacia atrás. Esto demuestra que la corrección oclusal, no van de la mano con la corrección estética y lo que de último al paciente la importa es la estética. No tratemos a los pacientes según normas cefalométricas, sino que preocupémonos de ver la cara del paciente. Todos estos autores nos recomiendan con elementos basados sólo de la cefalometría de tejidos duros, sin un adecuado cambio facial, es inadecuado. Eso requiere un conocimiento muy profundo de la estética facial. Nos debemos preguntar: ¿Cuáles son las características iniciales de la cara del paciente? ¿En qué forma positiva o negativa afectarán los movimientos ortodóncicos o quirúrgicos, las características faciales? ¿Qué cosa queremos mantener o qué cosa queremos mejorar? Los análisis cefalométricos nos entregan normas cefalométricas, como guías para el diagnóstico. La línea de González Ulloa, la Z de Merrifield, la línea estética de Steiner, la línea de Leagan, la de Ricketts, etc., todo cefalométrico y ha sido relegado. Nos hemos ido acostumbrando a tomar los modelos de nuestros pacientes, las cefalometrías y de acuerdo a ello empezar a describir lo que vamos a hacer, sin ver la cara del paciente.

“La planificación de la corrección oclusal basada en la cefalometría de los tejidos duros, no siempre conduce a resultados estéticos deseados”. Drobocky, estudió 160 pacientes tratados con extracción de los cuatro primeros premolares y concluyó que el 10 al 15 % de los casos, podrían ser definidos como excesivamente planos después del tratamiento. Holdeway nos muestra y nos dice: Cuidado! Vean lo que están haciendo. El dice en una investigación que realiza, que entre el 25 al 30 % de los pacientes tratados según el triángulo de Tweed, terminan con perfiles planos y cóncavos. Resultado estético malo. Park y Bustote, estudiaron 30 pacientes en que los incisivos fueron colocados a 1.5 mm. de A-Po. Los perfiles fueron tan diferentes que ponen en duda la consistencia A – Pogonión, como línea estética, o sea, ponen en duda la consistencia de una línea de tejidos duros en el resultado estético de los tejidos blandos. Los perfiles resultantes fueron tan diferentes, que ponen en duda esta línea, por lo tanto, un análisis de tejidos blandos debería ser determinante de las decisiones terapéuticas. Al paciente lo que le importa es su cara. ¿Por qué sucede esto? 1. El tejido blando que recubre las estructuras duras, puede variar tanto que el patrón dento – esqueletal podría ser inadecuado para evaluar la estética facial. Hay grosor de tejido blando que es absolutamente distinto de un paciente a otro. No siempre lo que vemos en los tejidos duros, es lo que se refleja en los tejidos blandos y viceversa. 2. El problema es que en el diagnóstico cefalométrico, siempre utilizaron estructuras que estaban alejadas. Es decir, ustedes miden la posición de la maxila y la mandíbula. ¿En base a qué? En base al Plano Silla – Nasión a Basión – Nasión, es decir estructuras que están alejadas a nuestro problema. El Dr. Jacobson, que fue el creador del análisis del Wits nos dice: En pacientes de Clase I esqueletal, en que la relación entre la maxila y la mandíbula es exactamente igual, mide el ángulo ANB cambiando solamente la posición del Nasión. En la figura A la base craneal es de largo normal, el ángulo ANB de 2°, con una convexidad de 2 mm. En la figura B, la base craneal larga, el punto Nasión está más adelante o los maxilares más atrás y resulta que esta misma relación se denomina como Clase III, porque da una convexidad negativa y el ángulo ANB de -2°; y en la figura C tenemos la base craneal corta con el Nasión en reproposición y resulta que la misma relación va a dar una Clase II, con una convexidad aumentada y el ángulo ANB de 5°.

A

B

C

Como estamos midiendo a un plano que está alejado, esta posición va a estar totalmente alterada, o sea, la alteración de la base craneal en el fondo, es la que produce la lectura cefalométrica. Yo disiento, me pongo en postura de idear algo y entiendo que el autor de estos cefalogramas hayan dicho: “yo necesito saber cómo están mis maxilares con respecto a la base del cráneo, quiero saber como está mi maxilar”. El problema es que en la forma en que están medidos, es la inadecuada y les voy a decir por qué. Lo que no se debería hacer, es hacerlo en base a un plano que está alejado. El error está en la utilización de un plano alejado al problema. Si la Base Craneal está alterada, la lectura de la relación maxilo – mandibular se altera. Este problema (figuras anteriores) yo lo voy a diagnosticar de esta manera: “es un caso de Clase I esqueletal con adelanto de los maxilares, con retroceso de los maxilares o con relación normal o con base craneal corta, larga, pero sigue siendo Clase I”. La situación está, en que lo leemos distinto según dónde está la base. Es un perfil de Clase I anterior, medio o posterior, en que los maxilares están hacia delante, hacia atrás o en posición normal con respecto a la base del cráneo, pero es Clase I. No sólo importa la posición de la base craneal, sino también que la inclinación de los maxilares no se altere, para que no se altere la lectura. En la siguiente figura están inclinadas las bases. A

B

C

Por lo tanto, Jacobson nos dice que el problema está en la lectura que estamos haciendo, que es a partir de una cosa alejada. Esta medición que se denomina Wits, que consiste en dos perpendiculares desde el punto B y desde el punto A al plano oclusal (siguiente figura) *: qué plano oclusal se toma? El plano funcional de Ricketts. Hay una cosa que me parece fundamental y es que no mide un ángulo, sino que mide una distancia. Para una Clase I esqueletal, esa distancia tiene un valor de 1 ± 2 en la mujer y 0 ± 2 en el hombre. Cuando está aumentado es una Clase II y un valor disminuido es una Clase III. El problema es que este concepto tiene algo muy cierto, pero tiene un grave error, que es medir el problema esqueletal en base a un plano como el plano oclusal, que tiene gran variabilidad y está tan influenciado por tantas

cosas que no podemos, en mi opinión, determinar a través de este plano si la maxila o la mandíbula está bien colocada. El otro problema es que históricamente en la cefalometría hemos utilizado ángulos, lo que en mi opinión es el más grave error que hemos cometido. Si les digo: la mandíbula se encuentra a 87° y la maxila se encuentra a 87° ¿Cuál es la imagen que tienen? ¿Cómo están entre ellas? Es más, si les digo que la mandíbula está en 90° y la maxila está en 90°, Ustedes me dicen: “está perfecto” y eso no es así. El error más grande de la cefalometría es la utilización de ángulos. Fíjense, que con leer un ángulo tanto la mandíbula como la maxila se encuentran prácticamente en el mismo ángulo y posicionalmente se encuentran en una posición completamente distinta. ¿Por qué? Porque cuando leen un ángulo la línea del ángulo se va abriendo o se va cerrando, de manera que lo que leen con un ángulo en una posición, es completamente distinta en otra posición. En un ángulo la línea lógicamente va divergiendo, entonces estamos viendo una línea divergente. Absolutamente erróneo. Cuando empiezo a planificar cirugía ortognática con el sistema de Ricketts, empiezo a darme cuenta de esto. Esta paciente quería solucionar su sonrisa gingival, pero que su cara la cambiáramos lo menos posible. Tomé los calcos cefalométricos y empecé a planificar lo que aprendimos del análisis de Ricketts, el VTO quirúrgico y tomé el famoso y eterno ángulo y tracé la línea de Mc Namara. Fíjense donde quedaría el punto A y punto pogonión si lo pongo a 90° con respecto al plano de Frankfort, quedó con un indiscutible perfil de Clase III. Aquí se están sumando dos cosas: 1. El “error” es medir en ángulos y resulta que por medir en ángulos, esta línea empieza a divergir y mientras la maxila queda acá, la mandíbula está a 5 u 8 mm. más adelante y el paciente no va a decir tengo mi maxila y mi mandíbula a 90°. El va a decir, tengo cara de progénico. 2. He notado cada vez más que el ocupar el plano craneal alejado y el plano de Frankfort, no es tan horizontal, puede muchas veces estar inclinado y esa inclinación nos va a alterar completamente la lectura de lo que estoy haciendo y nos puede llevar a la situación de que un paciente que con 90° de A y de Pogonión, es un paciente que realmente en su perfil estético es de Clase III. *: Es un plano inclinado esqueletal o por posición al tomar la radiografía? Esqueletal. Resulta que el paciente está colocado en posición ortostática, porque cada vez que planificamos la cirugía, colocamos al paciente en posición ortostática con la plomada. Arnett dice: el paciente no camina por

la calle con el Plano de Frankfort paralelo al piso. Fíjense, que es tal el concepto del plano de Frankfort que hay análisis cefalométricos computarizados, que colocan el plano de Frankfort paralelo al piso y me da un perfil distinto, cuando el perfil verdadero de mi paciente es otro. ¿Cuál es mi postura actualmente? No es nada nuevo, porque son trabajos del 50, pero lleva algunos conceptos nuevos. La cefalometría debería ser tomada con la posición natural de la cabeza. No son pocos los autores que dicen incluso, que esa posición de la cabeza en el esqueleto también influencia el crecimiento del paciente. Yo inicio con el paciente en posición ortostática, coloco una plomada que me va a indicar la vertical verdadera y trazo desde esa plomada una perpendicular, puedo pasar una horizontal aquí. De esta horizontal, con el mismo concepto de Wits hago una perpendicular al punto A y otra al Pogonión. Inicio con una horizontal verdadera y de ahí bajo una perpendicular al punto A y una perpendicular a Pogonión y no mido ningún ángulo, sino que mido una distancia. La distancia que tengo entre la maxila y la mandíbula, me va a dar la posición anteroposterior. Podría tener un Nasión un ángulo normal o podría tener el plano de Frankfort inclinado y tener el A y un Pogonión a 90°, o sea, les puedo hacer todas las variaciones que me pidan con la base craneal y con ángulos y les puedo decir 25 diagnósticos distintos. En cambio con esto, no tengo ni la distorsión del ángulo, ni la distorsión del plano craneal alejado y tengo una distancia verdadera. Incluso puedo trazar otra perpendicular a B, para decidir entre el problema dentoalveolar y el problema esqueletal y medimos pero no en base a un ángulo y no en base a un plano craneal X que puede varia, sino en base a una distancia. La base craneal es importante, pero es distorsionante la manera en que lo estamos midiendo. *: ¿La telerradiografía se toma en posición ortognática o en posición postural, en oclusión con los labios habituales? El problema es: ¿Es la posición postural de la cabeza reproducible? Yo mande a un paciente a tomarse 4 veces telerradiografía y había variaciones, pero es porque el paciente o porque el radiólogo no sabía lo que yo buscaba. Yo me guié por los parámetros que les voy a enseñar y resulta que después de investigaciones en pacientes de 12 años, la variación de este plano es de 2° en radiografías tomadas inmediatamente o sea 30 minutos después de la primera y 3 ó 4 meses después de la otra. En cambio la variación del Plano Silla-Nasión con el Plano de Frankfort, fue de 6° ó 5° y por último lo que más me interesa, es que el paciente camina o tiene su cabeza posicionada en base a esta vertical verdadera.

Hay pacientes que tienen una pérdida de la curvatura anormal, la columna tiene una curvatura anormal que traccionan el hiodes hacia atrás, cambia completamente la posición de la cabeza. Resulta que en el hiodes están todos los músculos suprahiodes, van a ver casos en que seguramente esta posición no va a poder ser reproducible y van a tener que mandar a ese paciente a una rehabilitación previa, pero la gran mayoría de los pacientes en tratamiento van a tener una posición que es bastante reproducible. Creo que es bueno medir la posición del incisivo en un ángulo con respecto a su base, pero es muy complicado cuando estás determinando la posición de la mandíbula o de la maxila, a un punto que puede estar así o asá y creo que la utilización del ángulo, tiene que ser muy revisada. Mi posición actual es usar medidas milimétricas, no ángulos y en base a un plano horizontal verdadero. Si no sabes como está la cabeza, no sabes cuánto quieres adelantar la mandíbula. Por ir mirando tanto y estar tan orientado cefalométricamente, nos olvidamos lo más importante que es la cara del paciente. Por lo tanto, les pido que miren esta cara (diapositiva) y que me digan qué cosas les gustaría mejorar, qué cosas les gustaría evitar que sucediera, qué anomalías tiene esta cara, hacer un adecuado análisis facial para comparar con la imagen de lo que la cefalometría nos da. Esta cara tiene un aspecto de Clase II, en que la mandíbula esta más retruida, en que la maxila estaría anterior o anteposicionada con el cráneo y que el ángulo nasolabial nos esta diciendo a toda costa que no retruyéramos la maxila. Si nosotros miramos esta cara (1er. caso) ¿qué es lo que queremos hacer? Queremos una mandíbula más anteriormente colocada y queremos no retruir para nada la maxila. Eso es lo que esta cara nos dice. Es una Clase II mandibular. Pero, ¿qué nos dice la cefalometría? Nos dice que la mandíbula esta en 89°7’, está perfectamente posicionada y que la maxila está en 96° o sea, la maxila está francamente protruída. Si traducimos los números de la cefalometría, haríamos un freno de la maxila o para que sea más entendible, si este paciente fuera un paciente totalmente crecido y planeáramos la cirugía, nosotros llevaríamos la maxila hacia atrás y que la mandíbula quedara donde está. ¿Qué pasaría si en este caso lleváramos la maxila hacia atrás? Sería un desastre total. ¿Qué es lo que este paciente me sugiere? (2do. Caso) Debe tener una Clase II con birretrusión y con su mandíbula en posición posterior o sea, no quisiera por ningún motivo retruir la maxila, quisiera más bien adelantar la mandíbula y leemos la cefalometría y nos dice que la mandíbula está perfectamente colocada a 89° y que la maxila esta en 94°.

O sea, la imagen que los números nos da, es completamente distinta a la imagen que la cara nos da y si nosotros nos guiamos por números, ¿qué vamos a obtener? Vamos a tener solamente una relación, que no dice ninguna verdad en relación a la cara del paciente. Por eso creemos que es muy importante, empezar a mirar clínicamente la cara del paciente. Supongamos que este plano de Frankfort está realmente horizontal, podemos diagnosticar perfectamente por el plano de Frankfort, en ese caso la imagen es muy parecida, porque yo pongo la perpendicular y prácticamente me va a dar lo mismo. El problema está en que si mido por ángulos, la posición con respecto a la base craneal se va a alterar. Este paciente en este caso concreto, el análisis tradicional con el que estoy proponiendo no es muy diferente, pero lo que sí es diferente, es la interpretación diagnóstica y de tratamiento. Según esa cefalometría, lo que tendría que hacer en la cara del paciente es un desastre estético para ese paciente y eso ha llevado a personas como Holdeway hace una afirmación que me parece un poquito extrema que dice: “la cefalometría no debería ser usada como elemento de diagnóstico” y se refiere a la cefalometría de los tejidos duros. Dice que la cefalometría que nos debiera mandar a nosotros, es la cefalometría de los tejidos blandos y la cefalometría de los tejidos duros nos sirve para superponer, para medir las estructuras duras, para analizar los cambios que hemos obtenido a través del tratamiento, pero no debiera ser el elemento para decidir el tratamiento. Michiels estudió 27 pacientes con Clase I no ortodóncicos, utilizó 5 análisis cefalométricos altamente conocidos y utilizados en la ortodoncia y llegó a concluir lo siguiente: 1. Que las medidas que utilizan la base craneal son inexactas para definir el perfil. 2. Las medidas que usan medidas intermaxilares como el Wits, eran algo más seguras en definir el verdadero perfil. 3. No existen medidas cien por ciento seguras. 4. El grosor de los tejidos blandos y la inclinación axial de los incisivos son factores que más condicionan esta inexactitud. Wylie analizó 10 pacientes utilizando 5 análisis cefalométricos y encontró solo un 40 % de acuerdo al plan de tratamiento. Hay un trabajo del año 92, hecho en E.E.U.U., en que muestra en que el 54 % de los ortodoncistas americanos no usan la cefalometría para hacer el diagnóstico. Usan solamente los modelos. Wylie concluye por tanto, al igual que Holdeway, que la

cefalometría no debería ser la herramienta principal para el diagnóstico dentofacial. Ahora hay otro aspecto que es importante. Se han dado cuenta de que la mayoría de los análisis cefalométricos, parten de muestras normales, parten de pacientes en Clase I sin tratamiento y eso lo analizan y lo transforman en la norma. Cuantas veces nos han enseñado en cualquier universidad del mundo, que el overbite normal son 2 a 2,5 mm. Alguna vez se nos ocurrió pensar que el overbite normal no es 2,5 mm. y llega Bob Lee y dice que el overbite normal, gnatológicamente normal es 4 mm. Entonces partimos de pacientes normales, pero ¿con qué norma? El problema es que se parte de pacientes normales y se aplica a pacientes con desarmonias esquelétales, sagitales, verticales. Supongamos que están diagnosticando un caso y el paciente tiene una convexidad de 6 mm. y tiene su incisivo retruído la línea de 1 al APo está basada en 1 ± 2 en el paciente con Clase I. Resulta que la convexidad es 0 ± 2 en el paciente adulto, entonces para acomodar a estas distintas posiciones sagitales, tenemos distintas posiciones del incisivo, pero resulta que si tiene una convexidad de 6 mm. ese valor de 1 no tiene ninguna validez, es un error de interpretación por cierto. Tenemos que tratar de llevar la cefalometría a una situación de estética facial, que muchas veces no refleja el análisis de tejidos duros y de oclusión normal, es colocar al paciente en un equilibrio. La pregunta típica es, “cuántas personas en el mundo están en relación céntrica y cuántos de ustedes pueden lograr terminar su O.C. en R.C.” y dicen, “entonces para que se ponen un objetivo que no pueden lograr”. La explicación es la siguiente: mientras más te alejas de R.C., más va a tener que actuar toda la neuromusculatura acomodándose a esa oclusión. Por lo tanto, mientras más cerca esté de la R.C. menos va a ser la acomodación neuromuscular y más natural va a ser su cierre y menos esfuerzos van a introducir. No llegamos en todos los casos a R.C., pero tratamos de aproximarnos lo más posible. El otro aspecto, que es la mayoría de los análisis cefalométricos dirigen su mirada a los problemas sagitales. Ustedes ven Downs y le habla de los sagitales, ven Steiner y casi fundamentalmente es sagital a no ser por el plano Sn-GoGn. Un análisis completo debería incorporar alteración del tipo transversal y vertical, tanto faciales como oclusales, como los Ricketts. El otro problema, es que mucho de los análisis no utilizan los tejidos blandos en reposo y esto es especialmente distorsionador en el diagnóstico y en el tratamiento de los problemas verticales.

El VTO de Ricketts, nos enseña justamente a dibujar los labios tomando en consideración la distorsión que se produce, porque la radiografía la toman en oclusión labial. Es muy distorsionador, especialmente en los problemas verticales. ¿Cómo se sabe que posición incisiva tienes o qué posición incisiva quieres dejar o dónde vamos a programar nuestro plano oclusal, si no sabemos donde está el labio? Arnett nos muestra que en la investigación del ángulo nasolabial, son todas cifras distintas. ¿Por qué? Porque el ángulo nasolabial estaba medido con los labios en reposo, otros estaban medios con los labios en oclusión, otros eran pacientes Clase I, otros eran pacientes de cualquier Clase Esqueleta, otros eran niños y otros eran adultos o sea, no existen normas homogéneas. Teniendo los labios en reposo podemos analizar la relación de los tejidos duros y blandos sin compensación. Por ejemplo, en un paciente con mordida abierta, el paciente tiene la dimensión aumentada, junta sus labios para lograr el cierre labial y distorsiona el tejido blando. Desarmonías verticales entre el largo labial y la altura esqueletal, con exceso vertical de los maxilares o lo contrario deficiencia vertical maxilar, protrusión mandibular y retrusión mandibular, no se pueden analizar si los tejidos blandos no están en reposo. Tengo un paciente con sonrisa gingival y con mucha exposición incisiva, si quiero calcular cuánto va a tener que ascender la maxila o cuánto va a tener que subir el incisivo, tengo que tener el labio en reposo. Necesitamos determinar una exposición incisiva en reposo, la inoclusión labial y el largo labial, todas estas cosas son importantes en cirugía maxilo facial y en ortodoncia y todo eso no es posible evaluarlo si no se tienen los labios en reposo, no es posible evaluarlo con los labios forzados. ¿Qué nos recomienda Arnett? Arnett nos recomienda, que cada vez que tomamos la fotografía del paciente, una radiografía de perfil, tiene que ser con labios en inoclusión. Para ello, él toma una mordida en R.C. y la coloca en la boca del paciente, de manera que el paciente separe sus dientes. ¿Qué logra con esto? Que el paciente con una mordida cubierta, el paciente cierra con una mordida cubierta y hace que el labio inferior disminuya en altura y se retruya. Entonces, él separa los dientes con la mordida y se produce una inoclusión labial, para analizar el verdadero largo labial. Con ello, el labio superior va a tener el largo que le corresponde y el labio inferior va a tener el largo que le corresponde. Por lo tanto, la oclusión labial puede ser adecuada en casos esqueletales normales, pero es totalmente inadecuada en desarmonías esqueletales, porque cuando el paciente tiene una Clase III, también el labio inferior se ve más largo porque trata de cerrar y en pacientes de Clase II, disminuye el labio de altura por lo general.

Arnett nos presenta un análisis, en que nos llama la atención sobre 19 características faciales que son claves para la planificación de tratamiento, que redunda no solamente en el mejoramiento oclusal, sino también en el mejoramiento del paciente. Análisis Facial de Tejidos Blandos de Arnett I.

II.

Frontal 

Labios relajados



Análisis Funcional

Perfil 

Labios relajados

Los pacientes son examinados # con su cabeza en posición natural. # en R.C. # con labios en reposo. Para ello, él hace una fotografía con labios relajados y con labios en oclusión, que se llama análisis funcional y de perfil toma siempre sus fotografías y su telerradiografía con los labios relajados. El problema es el siguiente: cuando van a tomar la telerradiografía con plomada en posición ortostática, recordarán que se tomaba la radiografía sin las olivas, sin el punto Nasión. El radiólogo utiliza la oliva, porque la oliva representa la dirección del rayo central del aparato de rayos. ¿Qué es lo que hace? Posiciona la cabeza, coloca las olivas, suelta las olivas en ese momento lo que hacemos con el radiólogo, es pedirle al paciente que eche su cabeza hacia arriba y hacia delante unas tres veces y después de la tercera vez dirija su mirada hacia un espejo que tenemos en frente y que se mire a sus ojos directamente allí. El está con una mordida en R.C. Si en ese momento le piden al paciente que se relaje los labios, empieza a no hacerlo, entonces no tienen que decirle nada la paciente. Los pacientes son examinados y se refiere a que son fotografiados y telerradiografiados con su cabeza en posición natural, en R.C. y con labios en reposo. ¿Por qué con la cabeza en posición natural?

Porque, como lo decía Arnett: “El paciente no camina por la calle con el plano de Frankfort horizontal”. ¿Qué pasa si se planifica con respecto a ese plano horizontal? Los 90° del plano facial, por ser medido al plano de Frankfort y por ser medido con un ángulo, va a tener una mandíbula más atrás que la maxila. Hay pacientes que tienen su Porión más alto o su Orbitario más bajo y si alineamos el Plano de Frankfort al piso, el paciente queda dándonos una imagen completamente distinta. ¿Qué sugiere él? Utilizar el plano de referencia horizontal verdadero. Lo que pasa, es que ocupa ángulos y ocupa cosas que siguen distorsionando esto. Utiliza el Nasión o la Glabela, que siguen distorsionando y utiliza la posición de R.C. Hay pacientes de Clase III en O.C., que tienen un perfil más progénico que en R.C. y al revés en la Clase II. Los pacientes de Clase II, normalmente en O.C. tienen un perfil no tan de Clase II, como cuando están en R.C. Una de las medidas que Arnett nos entrega, que no es una medida de Arnett, sino que es de un autor que se llama Farkas, es la medición de la cara de manera frontal. El nos dice que: “De frente, si medimos la Distancia Bicigomática y la comparamos con la Distancia Bigonial, la distancia bigonial es aproximadamente un 30% menor que la distancia bicigomática” Hay pacientes de cara mas cuadrada en que esta medida tiende a ser prácticamente igual o pacientes con cara muy triangular en que esta medida es ideal. Hay que hacer un diagnóstico diferencial, por ejemplo: hay pacientes que tienen su Gonión óseo muy ancho, una reducción es perfectamente posible. Pero hay casos de apretadores con parafunción, en la cual hay una hipertrofia muscular provocada por esa parafunción, son dos cosas distintas con un tratamiento distinto. La distancia bicigomática también se puede ampliar o disminuir. La medida desde Trichión a Mentoniano y el ancho de la dimensión bicigomática, es la relación entre Altura-Ancho y tiene una relación de 1.3:1 en la Mujer y 1.32:1 en el Hombre. Hay que tener presente esas medidas, para que en determinadas reducciones verticales o aumento vertical, en las correcciones de una mordida abierta quirúrgica o un exceso vertical del tercio inferior, mantener una proporción que no haga una cara muy cuadrada o muy longilínea. Podemos describir y decir: “esta cara es ancha o angosta; larga o corta; redonda u oval; cuadrada o rectangular”. Caras cuadradas y cortas, son usadas en Clase II 2do con mordida profunda.

Caras largas y angostas, son normalmente en exceso vertical del maxilar superior o protrusión mandibular, especialmente cuando hay interferencias que abren la mordida. El nos muestra esto, que me parece muy interesante y dice que tenemos que utilizar un plano horizontal, que es el plano bipupilar. Pero, en ocasiones las pupilas están desniveladas, en esos casos vamos a utilizar un plano horizontal verdadero. ¿Para que queremos ese plano horizontal verdadero? Para hacer la revisión de tres aspectos que son: 1. El plano oclusal superior 2. El plano oclusal inferior 3. El mentón Con los labios entreabiertos, marca la cúspide del canino superior derecho, cúspide del canino superior izquierdo, cúspide del canino inferior derecho y cúspide del canino inferior izquierdo. Si este plano está paralelo a la horizontal verdadera, está frente a un plano oclusal que está bien, pero si al mirar el plano oclusal lo vemos inclinado, vamos a recomendar que en la cirugía hagan un mayor ascenso de un lado que del otro. O puede ser que esté normal y de esta manera medimos la simetría entre esas tres lecturas, plano oclusal superior, plano oclusal inferior y mentón. Hay muchas oportunidades en que Uds. miran el articulador y ven que tienen la rama superior del articulador así (¿?) y el plano oclusal así (¿?). En estos casos antes pensaba “tengo que nivelar el plano oclusal”, pero resulta que podemos tener esta situación y podemos tener 3 situaciones distintas: •

El plano oclusal está realmente inclinado

•

El plano oclusal está totalmente plano y lo que está alterada es la parte superior.

•

Toda la zona intermedia está así (¿?)

La única manera de ver que este problema es hacerlo clínicamente, mirando al paciente o en las fotografías y midiéndolos en los modelos. Utiliza también una línea medial, para ver qué estructura está centrada o desviada y para ello ocupa un punto que llama el Punto Nasal (en el centro del puente de la nariz), la Punta de la Nariz, el Filtrum Labial, la línea Media Dentaría Superior, la Línea Media Dentaria Inferior y el Punto Mentoniano.

¿Dónde está lo interesante? El dice que la estructura más estable, que nos permite medir cuál estructura está desviada, es el Filtrum labial. O sea, traza una línea que pasa por la línea bipupilar o por la horizontal verdadera y una perpendicular pasando por el Filtrum Labial y de esa manera puede saber si es la nariz la que está desviada, si es la línea media dentaria superior o si es el mentón o qué es lo que pasa, teniendo como referencia el filtrum del labio superior. Otros de los puntos que reconocen, es medir la cara externa, Trichión – Glabela, Glabela – Subnasal, Subnasal – Mentoniano, en que los tercios son todos iguales. ¿Cuántos miden estos tercios normalmente? Los tercios miden entre 55mm. ó 65mm. El problema está en que en el Síndrome de Cara Larga, todas las medidas están aumentadas y tendrán casos por ejemplo: en que el tercio medio en el Síndrome de Cara Larga está en 70mm... Esto también es necesario considerar. No es que nuestro objetivo tenga que apuntar a obtener tercios exactamente iguales, uno puede perfectamente eliminar esta sonrisa gingival en la cirugía, disminuyendo un poco más ese tercio, pero no disminuyendo tanto, como para transformarlo en una cara cuadrada. Hay otro aspecto que tienen que mirar en el tercio inferior. Al tercio inferior también lo divide en tercios y mide el labio superior, el labio inferior, el Gap labial y nos da la relación de 1:2. Tampoco es esta medida la que nos debe guiar en las determinaciones exactas. Lo más importante es obtener siempre una posición del incisivo en reposo. ¿Qué quiere decir esto? En un artículo decía lo siguiente: “Cuando reduzcan la dimensión vertical o una sonrisa gingival o una exposición incisiva exagerada en reposo, siempre la tendencia es a no sobretratar”. Es preferible que quede más exposición incisiva a que el paciente quede sin exposición incisiva, porque en esos casos la tendencia es que el aspecto facial de la cara se avejenta demasiado cuando el paciente no muestra incisivos. Por lo tanto, Arnett recomienda una Exposición incisiva de 3mm. a 5mm. Cuando se hace disyunción semirígida con alambres, luego de sacar los alambres se produce una reabsorción de los cabos de asentamiento ósea y nunca se sabe cuánto va a ser esa reabsorción. Puede ser 1mm. o pueden ser 3mm., entonces quedan con una sonrisa o con una exposición incisiva muy justa. Por ello es que cuando hacemos esta maniobra, colocamos siempre fijación rígida en el sector anterior de la maxila.

Si tienen una sonrisa gingival de 6mm. y el paciente en reposo muestra 3mm., si ascienden la maxila 6mm. para borrar la sonrisa gingival, van a quedar sin mostrar incisivos. ¿Por qué? Porque resulta que otro factor que interviene en esto, es el largo del incisivo. Hay sonrisas gingivales que son producidas porque el incisivo es muy corto. Jamás debiéramos eliminar las sonrisas gingivales a expensas de perder la exposición del incisivo en reposo. Otra cosa interesante, es que todos hablan de que el Gap Labial debería ser entre 0 y 5mm. Nuestro objetivo siempre ha sido dejar el Gap en 0mm. Veitz, cirujano norteamericano dice, que no hay nada ni en función ni en estética, que indique que los labios deben estar en oclusión. Dice que en muchos pacientes sin ningún tipo de anormalidad y con muy buena estética facial, existe una inoclusión labial de 2mm. El mensaje es, que no debiera ser 0mm., pero tampoco dejar un Gap muy aumentado como para que los labios se vean forzados en el cierre. Que sea un cierre lo más normal posible. Por lo tanto, la exposición incisiva y la distancia interlabial, son más importantes que la igualdad de los tercios medio e inferior. Eso no lo da ninguna medida cefalométrica de tejidos rudos. La famosa altura facial inferior de 47°, es completamente distinta según el largo de la mandíbula o de la maxila. Lo que resulta, que podemos tener 47° de altura facial inferior y la maxila llegara más adelante o más atrás y tenemos dos situaciones verticales. ¿Por qué? Por la vieja y equivocada manera (en mi opinión) de medir en ángulos. La maxila no debería ser impactada para solucionar un problema de labio corto, a no ser que la relación altura – ancho lo permita. El problema de exposición incisiva puede ser debido a un exceso vertical de maxilar superior, pero también puede ser debida a un labio corto. El labio normal tiene 20 mm. a 22mm. Esta es una medida de referencia, pero la manera exacta de medir el labio normal superior sería: como el tercio medio e inferior tienen que ser

iguales y como del tercio superior, el labio es un tercio de la totalidad, cuando quiero operar el labio superior tengo que saber cuanto mide el tercio medio. Si tuviera un caso de labio de 15mm. y que el paciente muestre X cantidad de incisivo y por tentarse a cubrir completamente el incisivo y por tentarse a cubrir completamente el incisivo o sea dejarlo en exposición normal, podríamos dejar una cara excesivamente cuadrada o con el tercio inferior excesivamente disminuido. La alternativa ahí es: 1) Disminuir la exposición incisiva pero no totalmente. 2) Disminuir la exposición incisiva totalmente y hacer una genioplastía de aumento. Les voy a mostrar una manera de hacer análisis de tejidos blandos muy sencilla, que con solo vistazo van a poder darse cuenta como están ubicadas las partes blandas de ese paciente. Al Angulo de la Convexidad de la Cara, que va desde Glabela a Subnasal y de Subnasal a Pogonión, le veo dos problemas, uno es que utiliza un ángulo que va en lo normal entre 165° y 175°. El otro problema, es que no específica cual de los segmentos se encuentra en mal posición. No tiene un punto de referencia, para decir que es lo que está bien y qué es lo que está mal. ¿Entonces, que es lo que he agregado? He agregado una segunda línea, que en definitiva va a transformar eso en un triángulo muy parecido al de Powell. Es una línea que parte desde Glabela perpendicular a la horizontal verdadera. ¿Por qué? Porque resulta que sobre esta perpendicular desde Glabela debe caer el Pogonión blando, entonces al trazar esta vertical verdadera van a saber inmediatamente si el pogonión está bien, si está adelantado o si está atrasado. El punto Subnasal, debe estar según Leagan 6mm. por delante de esta línea glabelar. Según este ángulo de convexidad facial, ángulos mayores de 175° es decir, cuando tenemos un ángulo que se va abriendo hacia delante o queda recto, es un indicativo de Clase III, lo que puede ser por: • • •

Retrusión maxilar (rara) Deficiencia vertical maxilar (rara) Protrusión mandibular (común)

¿Por qué deficiencia vertical maxilar? Porque así como cuando hay exceso vertical de la maxila, la mandíbula hace así (¿?) y se va a Clase II, cuando hay deficiencia vertical se va a Clase III. El

problema es que este ángulo no nos está diciendo, si hay retrusión maxilar o si hay retrusión mandibular. Ángulos de perfil menores de 175°, son indicativos de Clase II, lo que podría ser debido a: • • •

Protrusión de la maxila. Retrusión de la mandíbula. Exceso vertical del maxilar superior.

Por lo tanto, esta pequeña modificación que estoy sugiriendo nos permite hacer por ejemplo: dentro de la línea glabelar, si tengo esta situación, más delante de 6mm. el punto subnasal, digo automáticamente protrusión maxilar y una mandíbula bien ubicada. Si tengo esta situación, al estar por detrás el punto pogonión la maxila bien y una retrusión mandibular. Con tan solo mirar este dibujo, la vertical desde glabela, sé si el pogonión está bien o si la maxila está bien. Por ejemplo: cuando hay protrusión maxilar, el pogonión va a caer sobre o muy cerca de la línea glabelar y esta distancia va a ser mayor de 6mm. Si hay protrusión mandíbula, el pogonión está 6mm. por delante de la línea glabelar. Con este simple dibujo, inmediatamente puedo saber si la maxila está bien, si la mandíbula está bien o qué es lo que está alterado, sin medir ningún ángulo. Los dos parámetros que tengo que tener, es que sobre la línea de la Glabela, tendría que estar el pogonión y 6mm. por delante tendría que estar la maxila, el punto Subnasal. Yo trazo una línea horizontal (además de la vertical), que va a tener la misma distancia que tengo de Subnasal a Glabela. Como aquí tengo que tener una relación de 1:1, si el punto Mentoniano blando está por debajo de esta línea, estoy hablando de un exceso vertical inferior. Si el Mentoniano blando está por encima, hablando de disminución vertical inferior. Por lo tanto estamos hablando de: a) Disminución vertical inferior b) Exceso vertical inferior c) Normalidad El exceso vertical inferior se puede deber a tres cosas: • • •

Mordida abierta esqueletal Exceso vertical de la maxila Exceso vertical de la sínfisis.

Son cosas que puedo diagnosticar independientemente, para saber cómo reducir el exceso vertical del tercio inferior. O sea, trazan dos líneas de referencia, una vertical y una horizontal y trazan este ángulo y van a tener un triangulo. Si miro este triángulo (fig. A), se que tengo Protrusión Maxilar. Si miro este triángulo (fig. B), sé que tengo Retrusión Mandibular. Si miro este triángulo (fig. C), sé que tengo Protrusión Mandibular. A

B

C

Es solo vistazo sé lo que tengo, es muy rápido y fácil, con sólo el triángulo se hacia donde tendría que dirigir el esfuerzo terapéutico. ¿Por qué se va a caracterizar la Clase 1? Porque el Pogonión está sobre la línea Glabelar o un poquito adelante o un poquito detrás y porque Subnasal va a estar a 6mm. de esta línea. La diferencia va a estar, en que si tenemos una Clase I con exceso vertical o con deficiencia vertical. En la clase II, prácticamente no hay triángulo. El otro punto que nos entrega Arnett, se refiere al Angulo Nasolabial que todos conocemos y sabemos de la importancia que le asignamos. El ángulo nasolabial está compuesto por dos partes: una que esta determinada por el labio mismo y otra que esta determinada por la columella Por Subnasal hace una línea horizontal, paralela al plano horizontal verdadero y divide en una parte superior de 20° a 25° y de esa manera saben si lo que está afectando al ángulo nasolabial, es el labio o la colmuella. Dice, que cada vez que inclinan la maxila más atrás que de adelante, se produce una apertura del ángulo nasolabial por dos razones: 1. Porque se pierde el torque de los incisivos superiores. 2. Porque la espina nasal anterior baja y se proyecta y al hacerlo proyecta el punto Subnasal, con lo cual abre el ángulo Nasolabial. De manera que en aquellos casos, que Ustedes, hagan esto, una recomendación si no quieren alterar, es cortar la espina nasal anterior. Arnett nos indica, que el Labio superior debe tener una curvatura, no mide como lo hacen otros autores, sino que simplemente dice: “evaluamos la curvatura del labio superior artísticamente”.

Normalmente, los labios gruesos tienden a no tener tanta curva como los finos. Los labios gruesos más o menos, tienen entre 12mm a 20mm de espesor: los labios finos tienen entre 6mm. y 10mm. Todas las investigaciones dan ángulos Nasolabiales completamente distintos, porque están hechos de manera distinta, con labios en reposo, en paciente en crecimiento, en paciente adulto, con anomalías, sin anomalías, etc. El ángulo Nasolabial mide según: Burstone 73.8 ± 8 Leagan 102 ± 8 Farkas 99.1 ± 8.7 UMKC 104.9 a 116.7 Lehman 102 ± 8 Lo que sí es cierto, que en ángulos nasolabiales abiertos de aproximadamente 105°, la retracción de los incisivos y mucho más la retracción quirúrgica de la maxila, debería ser evitada. Hay un movimiento en cirugía ortognática, que por lo general es un movimiento que no se realiza, que es la retracción de la maxila, porque produce un hundimiento del perfil y un envejecimiento prematuro de la cara. También nos dice Arnett, que el Labio inferior tiene que tener curvatura, que tiene mucho que ver con la inclinación de los incisivos y con el pogonión. Mirando de frente a esta paciente, especialmente al sonreír hay algo típico, que es la depresión que se produce en la mejilla. Hay algo de esta cara que es indicativo del tercio medio, que no está en ningún análisis de tejidos duros que es la Curvatura de la mejilla. En la cefalometría, la mandíbula y el punto A están en el mismo plano. Entonces ¿qué es lo que opero, hacia donde voy? Hay una línea que es la de Ricketts y la que describe Powell, que nos está diciendo que adelantemos la maxila, pero el punto A está perfectamente bien colocado. Por lo tanto, el análisis de tejidos duros no nos está entregando lo que el paciente necesita. Recuerden que el traslado de tejido duro, se transforma en un traslado entre el 50% y el 80% de tejido blando, significa que para adelantar la maxila 4mm., la tenemos que adelantar 8mm. ¿Qué es lo que nos enseña Arnett? Qué la mejilla tiene una línea curva (Fig. 23), que inicia por delante de la oreja, contornea la parte zigomática, suborbitaria hasta el Punto de la mejilla (cheekbone CP), luego extendiéndose hacia delante y hacia abajo hasta el Punto Maxilar (MxP), adyacente a la base del ala de la nariz. Esta curva continua hacia abajo, en lo él llama Zona de la Base de la Nariz (Nb) y Contorno Labial (LC).

Esta curva la divide en dos sectores con una línea horizontal, que parte en el ala de la nariz. El punto de máxima convexidad de esta curva, está justamente por detrás del ala de la nariz. Hace un análisis lateral y frontal de la mejilla. El contorno de la mejilla ósea CC, está relacionada con la posición antero posterior de la maxila. El contorno de la mejilla ósea es usado como uno de los principales indicadores de la retrusión de la maxila. Esta área termina en la mejilla en el punto CP, que está localizado a 20mm. o 25mm. por debajo y 5mm a 10mm, por delante del borde externo del ojo (OC), cuando se mira de perfil. El Punto maxilar MxP es el punto más anterior sobre el contorno Mejilla-NarizLabio y es un indicador de la posición antero posterior de la maxila. Cuando hay una retrusión de la maxila, el sector superior de la línea curva (MxP), ya no tiene línea curva a nivel del ala de la nariz, sino que queda recta o incluso cóncava. En estos casos el avance maxilar es necesario. En una protusión mandibular, la línea de la base de la nariz y contorno labial (Nb-LC), se interrumpe en su longitud en la parte superior del labio. De esta forma, cuando es la mandíbula la que está protruída, el paciente va a tener una curva normal en el sector superior y la línea inferior se va a interrumpir. El nos dice también, que el reborde orbitario debe estar de 2 mm. a 4 mm. por detrás del globo ocular. Hay ocasiones (raras), en que esta falta de desarrollo afecta más a algunos de los sectores, por ejemplo: hay pacientes especialmente en el Síndrome de (¿?), en que este borde orbitario se encuentra extremadamente disminuido y el globo ocular sale hacia delante como 5 ó 6 mm. La decisión de la cirugía maxilar versus mandibular, es influenciada por la posición de reborde orbitario. Un reborde orbitario deficiente, indicará un avance maxilar. Es un análisis basado exclusivamente en la observación de los tejidos blandos y que no tiene ningún reparo óseo. Otra medida que hace Arnett, es la Proyección Nasal (NP). La mide con 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera, que pasa por subnasal (Sn) y punta de la nariz (NT) y nos dice que la nariz normal debe tener una proyección entre 16 mm. y 20 mm. La Proyección Nasal es indicador de la posición anteroposterior del maxilar. Mide también el Largo y el Contorno del Cuello, que es la distancia entre el punto de unión del cuello – garganta (NTP) a los tejidos blandos del mentón (Me). El dice: “lo miro en forma artística”, lo que le interesa es que esa zona submentoniana tenga una longitud adecuada. No hace como hace Leagan, la proporción entre Subnasal a Gnatión y desde Gnatión al punto Cervical ©, una relación de 1.2.

Lo más interesante al crear un análisis de estética, es que lo puedan llevar a la clínica. Si quieren medir la proyección del labio en base a un ángulo, es difícil en la clínica. Esta medida de Burstone es muy interesante, porque toma su reglita, la pone en subnasal, la pone en pogonión y mide. Bustote dice, que el labio superior debe tener 3.2 y el labio inferior 2.5. Para que esta medida sea válida, tiene que haber una relación intermaxilar normal, supone también un grosor de labio normal y un overjet adecuado. En algunos casos los labios podrán estar protruídos y una simple remodelación del aumento del mentón, se va a producir un arreglo del aspecto que tiene el paciente. Actualmente, en cirugía se está ocupando mucho la dispersión de tejido graso en el mentón. Durante mucho tiempo estuvimos muy circunscriptos a nuestro territorio, no nos movíamos del área de los labios y del mentón y nuestro análisis no iba más allá de la línea estética. Pero la línea estética es tan variable, porque el paciente puede tener la nariz grande o chica o el mentón puede ser prominente. El perfil no es ni más ni menos que la relación armónica, por la visión de la armonía que nosotros tenemos de varios análisis. Nuestra acción como ortodoncistas y como cirujano ortognático, no puede limitarse a esa zona sin considerar la nariz y la frente, porque sabemos que basta que el mentón esté más atrás para que el paciente se vea más narigón. Si el mentón está más adelante, el efecto de la nariz de ese paciente es diferente y ni hablar del efecto que tiene el adelanto de la maxila. Por lo tanto, mi criterio es que la cirugía nasal nunca debiera hacerse antes de la cirugía ortognática, hasta no saber cuál es la relación de los otros elementos. El perfil tiene varios elementos que lo marcan, probablemente los más importantes son la nariz, el mentón y el labio superior. Lo que más varía de todos, es la mandíbula que puede ser más grande, más pequeña, con gran pogonión, con poco pogonión, puede estar hacia atrás o hacia delante y eso va a variar tremendamente el perfil. Tenemos que tener la manera de evaluar cuál es la posición de la nariz, cuál es la posición de la frente, incluso en más de algún caso considerar dentro del tratamiento integral. Actualmente le pedimos fotos al paciente de 15 X 10 en blanco y negro y hacemos fotocopias ampliadas y recortamos y eso nos da automáticamente una visión muy clara de lo que vamos a hacer. Tengo en este momento un paciente, que tiene un ángulo nasolabial perfecto, un punto subnasal perfectamente bien ubicado, pero tiene la parte de arriba del labio superior deprimida. En el caso en que el punto A-labio superior, estén en buena posición y esa parte estuviera deprimida, lo que hacemos es rellenar.

¿Cómo se rellena? Se rellena con siliconas y lo que hemos hecho, es cortar cresta ilíaca y colocarla por encima de los incisivos. Es una intervención muy sencilla. Hay oportunidades en que el ángulo nasolabial está abierto, el punto subnasal está atrás y esa parte está deprimida. Lo que hacemos es lo siguiente: La intervención de Lefort tradicional, normal; Ustedes tienen la escotadura piriforme, la espina dentaria, normalmente el corte va a esta altura (¿?) y se produce un adelanto. Lo que hacemos en el caso que queremos hacer un relleno, es hacer un corte que además sube de manera tal, que cuando se adelanta la maxila se rellena completamente y queda realmente bonito. Otro problema clínico que es habitual en la cirugía ortognática es ¿cómo ubicar el maxilar superior? Sabemos que ubicamos la maxila mediante el splint intermedio y mediante el splint programamos la cirugía de la maxila y la colocamos sagitalmente, transversalmente. Sin embargo, hay una parte que es sumamente crítica, que es el aspecto del sector anterior. Resulta que cuando hacen una Lefort y hacen una ligadura, una osteosíntesis, se puede producir y de hecho se produce en la unión de los fragmentos una reabsorción ósea, que puede ser variable, puede ser de 1 mm., o ser de 3 mm. Entonces, dejan la exposición del incisivo 2 mm. y resulta que después se produce una reabsorción de 3 mm. y quedan sin incisivo. Por lo tanto hay dos cosas que hacemos: 1. Fijación rígida anterior y NO posterior. 2. Una estricta medición en clínica, en el pabellón quirúrgico, del ascenso de la maxila. ¿Cómo lo hacemos? El problema está en que no podemos tener una medida en el sector anterior, porque resulta que está la fosa nasal, entonces los cirujanos americanos hacen lo siguiente: Con una fresa hacen un orificio en la ceja de los dos lados (en el medio, en el arco superciliar) y pasan un alambre que baja a la altura del canino. Se elige la ceja porque no queda ninguna marca y porque es paramedial, no molesta la nariz. Antes de la cirugía medimos la distancia hasta la altura del canino y lo marcamos. Sacamos el alambre y decimos: “vamos a ascender la maxila 5mm”. Ascendemos la maxila y la ligamos respetando de ambos lados la medida. Nosotros lo hacemos de una forma distinta que es la siguiente: Una vez que se abre, se levanta el colgajo para hacer la Lefort, colocamos al lado de la

escotadura periforme un tornillo de cada lado (de los mismos tornillos de fijación. Llevamos una reglita bien flexible, hago una ranura. Tengo dos reglitas y medimos la distancia al arco, por ejemplo, 40 mm., luego ascendemos la maxila y con la reglita colocada fijamos la maxila, de manera que sepamos exactamente que hemos ascendido los milímetros deseados. El problema está en que por muy bien que hagamos los cortes, no tienen ningún punto lateral. Esta regla tiene que llegar paralela al arco, si un canino está expuesto más que otro, lo medimos a distintas alturas. En un avance mandibular, adelantan la mandíbula y resulta que mediante el alambre o mediante elásticos ligan el arco superior al arco inferior y el paciente queda en Clase I o en bis a bis. ¿Qué es lo que pasa? Simultáneamente cuando adelantan la mandíbula, toda la musculatura suprahiodea comienza a estirar y a traccionar la base mandibular hacia atrás. El problema es que la mandíbula está fijada por los dientes al maxilar superior y resulta que la base maxilar empieza a ser traccionada por los músculos para atrás y como los dientes están fijos en el splint, resulta que se empiezan a mover hacia delante y el hueso se va para atrás. Hemos visto casos tomando una panorámica tres semanas después de la cirugía y nos encontramos que los dientes están casi extraídos, vemos 3 mm. ó 4 mm. de separación del alvéolo. CONSEJOS ¿Qué hay que hacer? Este movimiento dentario va a ser mucho mayor en la técnica 0.018, porque tiene mucho más labilidad como para permitir movimientos dentarios. Con la técnica 0.022, con un arco 0.022 X 0.028 ó 0.021 X 0.027.5, es muy difícil de mover y la recomendación es siempre hacer ligaduras intermaxilares basales. Es decir, colocan de la escotadura piriforme y amarran la mandíbula, no sean los dientes sino que sean las bases maxilares. En un caso de Clase II, lo tomaron de la escotadura piriforme o de la órbita. Nuestro objetivo es la posición condilar. El problema está cuando hacen una cirugía mandibular y tienen un retroceso mandibular, toman la mandíbula y la llevan para adelante, la van a colocar en una zona más angosta, lo que significa que la posición transversal del cóndilo va a variar. Cuando ascienden la mandíbula, la mandíbula autorrota. Esta autorrotación, lo hace dependiendo de la distancia que haya del cóndilo a las

piezas dentarias y dependiente del ángulo goníaco. Yo no entendía esto ¿por qué vamos a rotar distinto la mandíbula, dependiendo del ángulo goníaco? Si tienen una mandíbula cuadrada (ángulo goníaco cerrado), cuando autorrota, lo hace casi verticalmente y casi no significa adelanto mandibular. Cuando la mandíbula de ángulo goníaco abierto autorrota, lo hace sagitalmente y es con mucho adelanto mandibular. Hacer la fijación semirígida no en el borde superior del corte, sino que en el borde inferior del corte. Ustedes hacen el corte en la rama y tienen dos posibilidades, hacen un punto de alambre que tiene por objeto dejar estas dos partes para que pueda rotar el cóndilo arriba, pero resulta que el radio que determina esto, hace que el movimiento del cóndilo sea solamente hacia adelante. En cuanto fijan en el borde inferior aumenta el radio y el radio de rotación del cóndilo es mucho mejor y hace que el movimiento del cóndilo sea solamente hacia delante y hacia arriba. Lo ideal es que el amarre sea hecho en el borde inferior. ¿Cómo logramos la posición de Relación Céntrica? Lo primordial es partir de un diagnóstico en R.C. El secreto está en la cirugía de modelos. Teóricamente tengo el cóndilo en céntrica, tengo un modelo en el articulador que voy a adelantar y para lograr eso tuve que hacer un corte en el modelo y sé lo que tengo que adelantar. El cirujano corta la mandíbula, tienen el splint quirúrgico, coloca la mandíbula en posición y el segmento distal queda perfectamente en Clase I, en bis a bis. ¿Cómo lo coloco en R.C.? La manera de colocarlo en R.C., es justamente respetando en forma absoluta esa distancia que hice en el corte ¿Cómo lo hago? Hago el corte, marco un punto en un segmento y otro punto en el otro segmento y digamos que está a 15 mm. Cuando uno adelanta la mandíbula, cuando liga, la distancia que vamos a adaptar son 25 mm. Si hacen un factor de compensación vertical en la mandíbula, en lo personal no me gusta tanto porque cualquier cosa que significa bajar la mandíbula, la mandíbula está sostenida por una cincha de músculos y entonces los músculos van a tirar hacia arriba, por eso cuando van a hacer una cirugía mandibular sola, coloquen barra palatina desde un principio, para que se produzca una intrusión del plano superior. Lo único que da la seguridad de estar en céntrica, es dejando el factor de compensación posterior. Casi no hacemos ligadura circunferencial. Cada vez que se produce una falta de compensación posterior, es cuando las cosas fallan. Cuando saco la fijación, el paciente muerde y si tiene separación posterior significa que está bien.

El alambre que se usa en la semirígida es 0.08. Nosotros ya no ligamos con alambre entre el splint arriba y abajo, ponemos elásticos. Nunca hemos amarrado el splint a los dientes, el splint queda afirmado por los mismos dientes y amarramos con elásticos entre superior e inferior, que tiene la ventaja que los pueden poner directamente a los arcos. A veces agregamos algunos cobayashy. ¿Cómo se saca esa ligadura de la órbita? Se pone anestesia, se corta y se tira. ¿Se imaginan cómo cortan la rama desde adelante hacia atrás, en una sagital de rama o sea, cortarla en la esponjosa? Normalmente el corte vertical en la rama se realiza entre el primer y el segundo molar, sigue y llega al borde anterior de la rama, baja hacia adentro y desde ahí tiene que cortar a través de la esponjosa. El cirujano toma una fresa y hace el corte, cuando llega ahí toma un cincel y va abriendo entre medio de las dos tablas. Cuando están trabajando con el splint intermedio, el paciente está con su cóndilo, con su mandíbula, con la maxila colocada con el splint intermedio, hace los cortes para apoyar, entonces con toda suavidad manipulamos la mandíbula y resulta que cuando intentamos, no adapta, entonces lo que tienen que hacer es ir desgastando hasta que se produzca una adaptación perfecta. ¿Qué es lo que pasa? Que el corte por fuera puede ser muy bonito, pero resulta que hacia adentro tenemos seno maxilar, una serie de tabicaciones que en algún punto puede estar tocando, entonces hay que regularizar bien al ras hasta que se produzca la adaptación perfecta. Una de las cosas más rescatable del análisis de Powell, es hacer esta línea del plano facial y una línea que baje perpendicular desde glabela, porque eso nos va a servir para ubicar automáticamente la mandíbula y la maxila. También tomar en consideración la proyección nasal, porque más de una vez el paciente tiene descartada completamente la cirugía nasal o tiene pensada la cirugía nasal y con un ligero movimiento mayor de la maxila podemos eliminar la cirugía nasal. Debemos aprender a manejar la relación que existe entre nariz y maxila, mandíbula y labio. Este triángulo estético se complementa bien con el de Burstone, porque de la misma manera les está diciendo automáticamente dónde está colocada la anomalía. La relación del subnasal prácticamente no se altera con el movimiento dentario y sí se altera el labio, de manera que lo que actualmente estamos utilizando en forma rutinaria son Powell, Arnett y Bergman.

Vamos a hablar sobre algunos pacientes, que los hemos denominado pacientes con “grandes anomalías oclusales pero con pocos cambios faciales”. Son pacientes que no tienen grandes cambios faciales y por tanto no tienen grandes mejorías faciales, pero si tienen cambios oclusales de mucha importancia. Hay casos en que el grosor del labio superior es distinto al grosor del labio inferior. Tenemos un paciente que tiene el labio superior muy delgado y el labio inferior bastante grueso. Si reducimos el perfil mediante extracción, el labio superior sigue quedando protruído porque aquí el problema es el grosor de labios. Vamos a volver a hablar de objetivos de tratamiento, porque veo que muchas veces estamos enfrascados en no saber hacia dónde ir, en no saber si extraer o no extraer, si empezar o no empezar, si tratar ortodóncicamente o quirúrgicamente, etc., única y exclusivamente porque se nos olvidan los objetivos de tratamiento. Existe una idea, en mi opinión una mala idea, que está difundida por nuestra cabeza de ortodoncista, que los tratamientos que efectuamos sin extracciones de piezas dentarias son mejores tratamientos. Tenemos casi la convicción o al menos la sensación de que todo lo que podamos hacer por evitar las extracciones, es como lograr un mejor tratamiento, como que el hacer las extracciones nos hace de alguna manera perder la batalla. Hay distintas filosofías de tratamiento, que buscan casi desesperadamente, como único objetivo, no extraer piezas dentarias y esa idea no necesariamente es verdadera en muchos casos. Los objetivos de Tratamiento son: • Estética facial • Estética dentaria • Oclusión funcional • Salud articular y periodontal • Estabilidad Estos son los cinco objetivos que queremos lograr. Resulta que cuando estamos decidiendo, nos olvidamos lo que tenemos que hacer en cada tratamiento que estamos planificando, que es tratar de conseguir todos estos objetivos de tratamiento.

¿Qué quiero decir con esto? Si veo un paciente con una falta de espacio donde tengo biprotrusión, por no extraer en un paciente que tenga 2 mm. de discrepancia, no solamente mantengo la biprotrusión, sino que la aumento y mantengo la situación estética, en este caso no me interesa “no extraer”. O sea, no por no extraer, voy a postergar mi objetivo de estética facial Habrá caos en que la estética facial, va a estar indicando que no debemos extraer. Pero hay otros objetivos más, lo ideal es que los obtengamos todos. ¿Cómo conseguimos estética dentaria? La estética dentaria la conseguimos con el alineamiento adecuado, pero la conseguimos fundamentalmente cuando estamos cumpliendo todas aquellas llaves que Andrews nos enseñó. O sea, las llaves de Andrews nos aseguran obtener la posición dentaria adecuada. Andrews, nos dice que las piezas dentarias tienen un tip y tienen un torque y que ambas cosas ocupan espacio. ¿Qué hacemos cada vez que medimos una discrepancia dentaria? Medimos pieza por pieza, central 9, lateral 7, canino, etc. Y nunca nos acordamos que tenemos que dar tip, que tenemos que dar torque. O por ejemplo, nos sucede en un caso X, en que el incisivo estaba exactamente en el Apo y faltan 2 mm. de espacio, según la medida de la discrepancia que todos hemos aprendido. Cuando el incisivo está en el Apo, lo voy a protruir 1,5 mm. y voy a lograr el espacio dentario y resulta que lo miden después en la telerradiografía y los incisivos están con 5 mm. por delante del Apo. ¿Por qué? Porque se olvidan que el aparato, en la medida que está alineando, está tipeando. De manera tal, que tienen que calcular por lo menos, entre 3 a 4 mm. más en el caso de la discrepancia, para obtener ese ordenamiento que necesitan, esto va a ser distinto si las piezas dentarias son más pequeñas o son más grandes. Volviendo a la idea inicial, si voy a tener que sacrificar la posición dentaria por ganar espacio, tampoco me interesa, a lo mejor puedo hacer pequeñas concesiones pero no voy a alterar en su totalidad. Cuando rompemos la posición dentaria estética según Andrews, estamos automáticamente rompiendo la oclusión funcional. Son muchos los casos que parten con una situación de poco entrecruzamiento o con una biprotrusión y que solamente por el objetivo funcional de obtener las guías tenemos que extraer. Hay un objetivo fundamental, que es la Oclusión Funcional. En muchos casos de biprotrusión o de escaso entrecruzamiento, el camino va a ser justamente extraer, no por un problema de espacio, sino por

un problema de lograr las guías adecuadas, más aún cuando tenemos claro que para tener la guía adecuada, necesitamos un entrecruzamiento que es mayor del que nos habían enseñado. En el intento de ubicar las piezas dentarias, provocamos o intentamos provocar distalamientos, tanto en la maxila como en la mandíbula y lo que logramos además del espacio, es sacar el cóndilo de la fosa. Entonces si hago esto, no me interesa y cuán poco vemos también el objetivo periodontal. Hay casos donde la sínfisis del paciente, es casi del ancho de la raíz, extremadamente angosta. Estamos tan formados a tratar ángulos cefalométricos, que nos olvidamos que los pacientes tienen sus dientes implantados en hueso. Si tiene esa condición periodontal, no podrán mover un solo milímetro para adelante. De manera que hay además un problema de limitación periodontal, que está determinando cuando tenemos que extraer y cuando no. O sea, el objetivo no es tratar de evitar la extracción, porque además cuando estamos haciendo todas estas cosas, estamos atentando contra el 5to objetivo, que es la estabilidad. Por lo tanto, cada vez que se encuentren frente a una situación de decisión, no dejen de pensar en los objetivos de tratamiento, porque la idea es tratar de conseguirlos todos. Va a llegar un momento en que uno va a tener que empezar a jugar con los objetivos y decir: algún objetivo en alguna medida lo voy a sacrificar y será retruir lo menos posible, será que tengamos que extraer, aunque en este caso todo nos está diciendo que no extraigamos. No obtenemos nada con tener un niño muy alineado y con todos sus dientes, si a los 40 años está lleno de recesiones. Cuando estoy retruyendo los incisivos, estoy mirando el ángulo nasolabial y la guía incisiva y en el momento que veo que mi paciente está mostrando un ángulo nasolabial correcto y con el entrecruzamiento incisivo correcto, paro la retracción y me dedico nada más que a perder anclaje. Este paciente tenía 5 mm. de resalte y estoy pensando que necesito 5 mm. para llegar a contactar el borde incisivo inferior. O sea, tiene 7 mm. ó 7 ½ mm. de resalte. Lo que me preocupa cuando estoy mirando al paciente, es cuánto me falta para que el incisivo inferior llegue a contactar la cara palatina del superior. Entonces digo: me faltan 6 mm. que me significan 4 mm. de cambio en la posición labial o sea, al paciente le tengo que cambiar 4 mm. su perfil y tengo que decidir. Tengo cuatro posibilidades: una que es la quirúrgica, que no vamos a hacer y las otras tres son ortodóncicas que son:

a) Retruir los incisivos superiores b) Protruir los incisivos inferiores c) Una combinación de esas dos. Si en un paciente con un perfil como este, retruyo 2 mm. los incisivos superiores, no le hago ningún daño y los otros 4 mm., los tengo que protruir. Pero me puedo encontrar en este paciente, con la situación de que la parte periodontal ya dañada no me permite protruir nada, se me acabó la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, pero al mismo tiempo digo: no quiero retruir los superiores. Entonces tengo una situación de compromiso. La otra manera de manejar el resalte, es vía vertical, que se puede manejar tanto en la parte anterior como en la parte posterior. ¿A qué me refiero? ¿Cómo me di cuenta de esto? Hace 10 años atrás estaba atendiendo a un paciente de Clase II segunda esqueletal adulto, el punto C lo tenía más o menos en el punto mentoniano. Llegó un momento en que tenía una sobremordida y cuando empecé a corregir la posición incisiva, se fue aumentando el resalte y llegó un momento en que tenía 6 mm. de resalte. Lo más interesante era que tenía ese resalte, pero tenía contacto incisivo. Entonces empiezo a levantar la mordida intruyendo y resulta que no tengo 6 mm. de resalte, tengo casi 9 mm. y sin contacto incisivo. En el momento que corrijo el problema vertical, resulta que tengo 9 u 8 mm. que resolver sagitalmente y no podía retruir los superiores porque ya los incisivos estaban pegados a la cortical palatina y no podía protruir los inferiores, porque estaban extremadamente protruídos. Entonces dije, lo más fácil es volver a la sobremordida y ¿qué es lo que tengo ahí? Tengo guía incisiva, estabilidad de la posición dentaria. Tengo una guía incisiva, estabilidad de la posición dentaria. Tengo una guía incisiva con mucho mayor resalte pero tengo todos los objetivos y no altero la estética ni atento contra la estabilidad. En el sector posterior, en aquellos casos en que tienen sólo contacto posterior y hacen control vertical, se corrige el resalte, la mandíbula autorrota y se soluciona el problema de resalte, el problema de Clase II incisiva. *: Cuando esa solución se presenta y hacemos la corrección en sentido vertical del problema sagital, hay muchas veces que queda la llave canina en mal posición porque resuelves en el sector anterior el overjet, el overbite aproximado y aceptable dentro de lo mejor posible, pero resulta que por diferencia de tamaños y de ubicaciones de los incisivos inferiores, la llave canina queda en una ligera Clase II. ¿Es factible en este caso, hacer desgaste proximales y avanzar caninos o los dejas en esa posición?

Lo dejo en esa posición, la llave canina en Clase II es la mejor, es la guía más segura pero un poquito exagerada. En este caso, lo que tienes que hacer es dejar un poquito más de overjet de canino, de manera que guíe lateralmente pero no en forma muy abrupta, porque si lo tienes muy acoplado baja mucho. Hay muchos casos de Clase II que tienen una oclusión perfectamente funcional porque tienen muchas veces mejor guía canina, incluso que muchos casos de Clase I o sea, no hay que buscar tampoco tan desesperadamente la guía canina. Por lo tanto, siempre que tengan que describir cuales son los pasos a seguir, revisen mentalmente los objetivos de tratamiento. CONSEJOS PRÁCTICOS La parte que más veo con problemas, es el posicionamiento de los brackets, porque eso es absolutamente fundamental. Creo también, que no es bueno estar cambiando brackets todo el tiempo, creo que lo que hay que hacer es cambiarlos en 3 momentos. 

El primer momento, es cuando tenemos el caso en que colocamos los brackets y colocamos el primer arco de nivelación, colocan su segundo arco de nivelación y se dan cuenta que en un bracket fallaron groseramente y que ese diente está totalmente desnivelado. A ese bracket, lo mejor es cambiarlo ya. Con el tiempo eso va sucediendo cada vez menos, porque si veo que mi bracket tiene alguna pequeña alteración en la posición, de ninguna manera voy a ir a cambiarlo ya. El segundo momento, en que enseñamos normalmente a cambiar los brackets, es aquel en que estando con arcos pesados de acero, totalmente nivelados, los tips, los torques, la Clase I, todo conseguido, recementamos brackets para lograr la perfecta interdigitación. Llega el momento de tomar impresiones y ver que cosas voy a tener que hacer, para que el caso quede absolutamente bien. Hay toda una secuencia de cómo revisar un caso, para ver que es lo que hay que hacer, con que criterio mirar las posiciones para saber cual bracket cambio. El tercer momento, en mi opinión del cambio de brackets o de la observación detallada de los brackets, es cuando les está faltando unos 3 mm. de cierre de espacios. Hay ocasiones en que por una falla en la posición de los brackets, por ejemplo, el canino o el lateral no tienen la inclinación adecuada y resulta que cierran los espacios y no lo pueden ubicar al canino. Hay ocasiones en que el canino está muy intruído y no va a ocupar suficiente espacio en la arcada, hay que colocarlo normalmente para saber cual es el espacio que ocupa. Las piezas dentarias ocupan un espacio de acuerdo a su tip, a su torque. Entonces, no se apresuren en cerrar los espacios sin

estar claramente seguros, de que las posiciones individuales de los dientes están conseguidas. Acostúmbrense, como dice Andrews, a ver cada pieza dentaria aisladamente. Hay que mirar si está el canino en Clase I, si tiene el tip adecuada, si tiene el torque adecuado, si los puntos de contacto están normalmente ubicados. Si el lateral está bien ubicado, pero resulta que el punto de contacto del canino está colocado más arriba, el espacio que está ocupando es menor, entonces no van a poder ubicar la pieza dentaria hasta que la nivelen adecuadamente. Siempre que se estén acercando a cerrar los espacios, fíjense en los tips de las piezas y en la altura de las piezas. Es bastante habitual que se presente un problema de desarmonía de tamaño entre los dientes superiores y los dientes inferiores y que no nos permita el cierre total de los espacios superiores. Hay casos en que tenemos incisivos centrales muy grandes o laterales mucho más pequeños y lo notan porque hay una franca desproporción. Es raro que se encuentren combinados, lo más habitual es que tengan un central normal y un lateral mucho más pequeño. ¿Qué es lo que pasa? Al no ocupar el espacio total, si yo cierro el espacio, el canino se viene más a distal y los premolares más a mesial y quedo con una Clase I. Tenemos 4 alternativas: 1. Darle más tip al lateral, eso lo hacemos cambiando el bracket de posición. Normalmente cuando colocan el bracket twin, cuando está bien ubicado su base, está más separado en mesial, de manera tal que cuando bajan el bracket de mesial y colocan el borde paralelo al borde incisal, se obtiene 4° más de tip superior. Cada vez veo más a Roth resistente a hacer esto y a mi cada vez me gusta menos. El lateral no queda bien colocado, no se estético y recibe muy mal la fuerza axial. 2. Inclinar más el canino, esto me gusta más. Tienen una única limitación y para eso hay que ver la relación de la raíz del canino con el premolar, porque ya con 13° francamente podría tirarse contra la raíz del premolar. 3. Abrir el espacio del lateral y reconstituir el lateral. 4. Dejar el espacio por distal del canino y hacer la reconstrucción estética por mesial del premolar o repartida por mesial del premolar y distal del canino.

Esto es bastante típico cuando se hacen extracciones de primeros premolares y el segundo premolar es muy chico y queda 2 mm. de espacio Para inclinar más el canino hay 2 posibilidades: 1. Cambiar la posición del bracket para que el canino tenga más tip. El problema que tiene ahí, es que la base de los caninos es tan curvada que no adapta, es imposible colocar los brackets en otra posición o sea, es posible pero queda totalmente distorsionada la posición del bracket, del torque, etc. 2. Hacer un doblez de segundo orden en el arco y el doblez tienen que hacerlo solamente hacia abajo. ¿Por qué tiene que ser este doblez hacia abajo solamente? Porque si hago este doblez, se intruye de mesial, también intruye el lateral de distal y se pierde el tip del lateral (el lateral se va a distal), queda un espacio en el canino y hay un espacio perdiendo el tip del lateral. Siempre que cambien un bracket, piensen en los dos efectos que este cambio tiene. ¿Queda claro por qué la posición hacia distal de los tubos, afecta tanto a la posición de los premolares? Si miran un primer molar se van a dar cuenta, que más o menos mirado de arriba, la cara vestibular es mas angosta en distal que en mesial. Si colocan bien el tubo, se va a obtener la posición adecuada del molar, pero en la medid en que lo van llevando más atrás el tubo ya no va a estar centrado y al salir el alambre lleva todo afuera. Entonces tienen 2 posibilidades: 1. Disminuir el toe – in del molar y que haga que el molar ocupe más espacio, eso se produce en forma bastante mínima porque la pieza, que con mayor facilidad se mueve es el premolar. En la medida en que se vaya ordenando todo, el premolar va a volver a la posición que tenía o casi, pero en definitiva van a pasar por una etapa en que el premolar está hacia vestibular. Por lo tanto, cuando tengan el problema del premolar fíjense en varias situaciones que son las que se pueden producir: • • • • •

Que el bracket del premolar esté hacia oclusal Que el tubo del molar esté hacia gingival Que el bracket del canino esté muy a gingival Que el tubo del molar esté muy hacia distal Que a través de la barra, el molar quede con exceso de toe-in. Por colocar las dos patitas de la barra paralelas, se exagera el toe-in del molar y el premolar sale para afuera.

Coloquen la barra de un lado, miren como está del otro lado, si están comprimiendo, si está rotando excesivamente, si no está rotando, etc. Hay casos en que no necesitan hacer toe-in, porque el arco ya ha producido y al colocar la barra le agregan un poco toe-in y pierden la posición del molar. 

Wilson en sus artículos habla del efecto divergente. El demuestra que dándole una ligera expansión al arco, se produce una presión del vestíbulo que provoca un movimiento distal de los molares (los músculos buccinadores que tienen una divergencia hacia atrás). El postula que haciendo una ligera expansión de la barra palatina, se produce un movimiento distal de 1 mm. ó 2 mm. Lo concreto es que cada vez que den un torque en la barra, tienen que dar un poco de expansión, porque si tienen una situación normal de relación, al hacer el torque, la cúspide tanto palatina como vestibular se van hacia lingual. Por lo tanto, hay que dar siempre una ligera expansión, porque sino se empieza a producir incoordinación de arcos. Si ven que al paciente le falta torque, le dan el torque; llega la próxima sesión y le falta torque, sacan el arco, le dan torque; lega la próxima sesión y el torque está corregido. Viene la próxima sesión y el paciente está con las raíces para afuera. Cuando logren el objetivo del torque, saquen la barra siempre y déjenla inactivada, porque queda un poquito de actividad que hace que el arco siga funcionando.  Otra cosa importante es la ubicación de las cajas palatinas, las cajas van muy parecidos a los tubos, si está mas atrás o inclinada, esa es la forma en que se pede distalar el molar y producirse un espacio por la caja inclinada. Si se tragan la barra, se le dan alimentos fibrosos (ejemplo: espárragos) por ningún motivo dar vaselina o laxantes. Hay detalles mínimos que tienen que ver con el montaje en articulador y como todo procedimiento en que hay más de dos o tres pasos, en la medida que están agregando un nuevo eslabón, el error se va sumando y terminamos con un error mucho mayor.  Una de las cosas que veo habitualmente, parte de las pobrezas de las impresiones, mejor dicho de la pobreza de los modelos. Modelos que tienen demasiadas burbujas o modelos que tienen demasiados orificios y es el mal menor, porque si tienen un orificio en una cúspide, la cera va a adaptar perfectamente. El problema es cuando tienen una saliente, en que no saben cuanto tienen que desgastar y cuanto pueden confiar de su mordida, para saber si lo que están haciendo está bien o no.

Actualmente la mayoría de los alginatos son de cuerpo pesado (heavy body), es un alginato que en el momento de introducirlo tienen la capacidad de meterse muy bien en todos los intersticios, porque el tema más crítico en la impresión de los modelos está justamente en los surcos. La mordida debe ser una indentación, más que meter todo el molar en la cera. Uno debería recortar la cera, de manera que no entre esa crestita de cera en esa zona que está siempre tan complicada, en lo que a la fidelidad de la impresión se refiere. ¿Cómo se puede manejar todo eso? Hay varias cosas: 1. Mediante el uso de elementos que rompen la tensión superficial, que el paciente se enjuaga antes de la impresión y se elimina saliva. Ese mismo elemento se utiliza en la impresión y que rompe la tensión superficial del alginato. 2. Tomar el alginato con el dedo y presionarlo sobre las caras oclusales, porque eso ayuda mucho a impresionar bien. Si pretenden medir discrepancias de 1 mm. ó de 0.25 mm. en sentido transversal, hay que ser muy exigente.  Otro de los requisitos es hacer buenos vaciados. El sistema es muy simple, Gordón dice que la regla No. 1 es en la preparación del yeso, mucho tiempo en saturar y poco tiempo en espatular. ¿Qué significa esto? El se da todo el tiempo en espolvorear el polvo del yeso en el agua, va saturando el yeso en forma muy lenta y después le da 3 ó 5 pasadas con la espátula. Después le pone en el vibrador, toma su impresión, la que ha secado, porque dice que si mojan y la dejan mojada el yeso absorbe el agua del alginato. Coloca la impresión en el vibrador y ocupa un sistema que parece una tontera: coloca un poco de yeso en un punto X, por detrás de la zona molar y empieza a hacer correr y cuando pone yeso de nuevo, lo pone en el mismo punto. Una vez que ha cubierto los dientes, va con la cubeta a la basura y vuelca todo el yeso. Una de las cosas que tenemos que tener claro en la preparación del vaciado, es que el yeso tiene que tener una consistencia de tal manera, que quede como una película muy delgadita cubriendo todo y después coloca nuevamente yeso. Por lo tanto, es bastante difícil vaciar dos impresiones al mismo tiempo.  La otra cosa que me parece fundamental y que ha sido algo modificada en nuestra consulta, ha sido la toma de la cera. En la toma de la cera hemos agregado pequeños pasitos o detalles, que nos sirven mucho y es lo siguiente: Uno de ellos es una cosa que lo hace Bob Williams, que facilita la toma de la Céntrica inicial.

Es bastante habitual ver en quién no tiene experiencia en la toma de céntrica, que tome la mandíbula en una forma un poquito forzada, la manipula un poco fuertemente y a lo mejor influencia la posición de la mandíbula. Lo que hace Williams es lo siguiente: le dice al paciente “vas a abrir y cerrar la boca viarias veces sin contactar los dientes” y él toma la mandíbula y lo único que hace, es resistir el movimiento de cierre. En ese momento en que ustedes hacen resistencia al movimiento de cierre, la musculatura se contrae, tracciona el cóndilo y lo va posicionando en la cavidad, entonces cuando él ve que el cóndilo empieza a estar rotando en determinado punto, ahí toma la mandíbula sin fuerza, va cerrando lentamente y en el momento en que se acerca al final presiona un poco más. En el fondo, más que manipular la mandíbula, está ocupando mucho la musculatura. Coloca al paciente en 45°. Tomo el registro de la cera anterior de la manera que sabemos, tomo la cera posterior y la enfriamos bien, entonces le pido al paciente que llegue a contactar la cera anterior y se detenga y en ese momento le digo que apriete ligeramente. Al apretar ligeramente hace de tope anterior y actúa la musculatura. Tenemos la cera colocada, la enfrío muy poco, la saco y la recorto con tijera de manera que paso por encima de las cúspides vestibulares. La coloco nuevamente y le pido al paciente que cierre, tomo el scaler y con el paciente apretando suavemente, presiono la cera en todo el sector posterior persiguiendo un solo objetivo, de que no quede ni una luz entre el molar y la cera. Esta situación se transforma en un aspecto crítico, porque cuando enfrío, vuelvo a colocar la cera y miro, hay una adaptación perfecta y estoy viendo el molar y estoy viendo que la cera está absolutamente adaptada y eso es importante. Tomo los modelos, recorto los excesos, ese exceso que toca la mucosa por palatino y veo que realmente se reproduzca esa misma situación, porque si hay una separación, significa que la cera no está bien asentada. El único parámetro que tienen para darse cuenta que la cera está exactamente como fue colocada en boca, es ver que la cera quede completamente ajustada. La cera de O.C., es la mordida que más errores uno encuentra. Lo que hago normalmente, es hacer ocluir al paciente, marco la cúspide del canino derecho, la del canino izquierdo, perfectamente alineado. Le pedimos al paciente que apriete la cera, la saco, la recorto de manera de eliminar toda la zona que está sobre las cúspides vestibulares.

Llevo la cera nuevamente al paciente, la aprieta y veo que se junten las marquitas. El problema más grande que tiene la cera de O.C., es que hay material interpuesto entre las caras oclusales. Lo que hacemos, es quebrar esa película muy delgadita que queda, de manera que en el fondo la cera de O.C., va a quedar con las caras linguales y palatinas totalmente asentada en el modelo, pero no está interpuesta. Estamos haciendo una investigación sobre la toma de R.C. La investigación consiste o pretende más que nada ir a corroborar una serie de afirmaciones que nos han enseñado o que vemos explicadas en la literatura, en algunos cursos, con respecto al famoso tema de la R.C. Hemos registrado hasta el momento 96 pacientes, lo estamos haciendo simultáneamente en Chile y en Brasil. En Chile lo estamos haciendo en la Clínica y en Brasil lo está haciendo Solange de Interlandi en la Universidad de San Pablo y que está agregando además la variable de utilizar medicamentos que producen relajación muscular para la toma de R.C. Con esta investigación, perseguía varios objetivos, que son: 1)

Disminuir de alguna manera el tiempo de desprogramación. Porque 3 meses se hace pesado. Entonces buscar en qué momento de la desprogramación tenemos lograda la máxima desprogramación.

2)

Comprobar el efecto del Jip.

Muchos lo usan durante media hora, una hora o durante 24 horas. ¿Qué efecto de desprogramación produce? 3)

Probar nuestra capacidad de registro de R.C. con manipulación.

Porque en todos los pacientes seguimos la siguiente secuencia: impresiones, registro de primer intento, primer API, instalación inmediata de un Jip absolutamente horizontal, API a la media hora, el paciente se va a su casa con el Jip cementado o no cementado, pero con la indicación del uso de 24 horas. A las 24 horas llega el paciente, tercer API, se saca el Jip, se pone un plano y se empiezan a hacer controles semanales durante los primeros dos meses y después cada dos semanas y se le toma un API cada mes. Se les toma a todos estos pacientes una radiografía transcraneal de articulación y una tomografía axial computarizada, para ver qué es lo que da la radiografía y qué es lo que da el articulador. Nosotros vamos a juntar 500 pacientes antes de publicar el trabajo. Estamos llegando a esta conclusión:

1)

El registro que hicimos en el primer intento, en ninguno de los 96 pacientes se mantuvo igual.

2)

Todos los pacientes después de la desprogramación, sufrieron alguna reposición. Los que más reposición sufrieron, eran pacientes con síntomas.

Se les puede dividir en dos grupos: 

Pacientes asintomáticos. Jip a la primera hora.



Pacientes asintomáticos con discrepancias. API a la ½ hora, entre 0 a ¼ de reposición o sea, a la primera hora están prácticamente igual. El paciente asintomático, a las 24 horas está prácticamente igual. El cambio mayor observado está entre los 15 días y 21 días. El paciente sintomático tiene un comportamiento completamente distinto. Jip a la ½ hora muestran grandes cambios, pero el cambio es absolutamente errático. Lo más interesante de todo es: El 76% de los pacientes presentaban distracción hacia abajo y hacia atrás. El 24 % de los pacientes, solamente hacia delante. De manera tal, que en el posicionamiento que nosotros tenemos del cóndilo a través del proceso en un 70 y tanto por ciento, era hacia arriba y hacia delante. La sintomatología cede muy rápidamente en los pacientes sintomáticos, pero el cóndilo todavía está en cualquier lado. Lo más importante que hemos visto, es lo siguiente: Hemos visto pacientes con 5 mm. de distracción, en que en la tomografía computarizada podían ver un cóndilo casi centrado en algunos con 2 mm. de distracción, pero lo más interesante es que el cóndilo se

asentaba a 5 y en la tomografía apenas se veía 1/4 mm. ó ½ mm. Esto confirma investigaciones anteriores que nos dicen que los cambios de la posición condilar que se pueden percibir en la telerradiografía, son solamente visibles cuando son extremadamente importantes. Esto estaría confirmando que la radiografía, no sirve como medio para poder precisar cual es la posición que tiene el cóndilo en la fosa y mucho menos para decirnos si estamos en R.C. o no. Hay una divergencia increíble que muestra la radiografía y lo que muestra el registro del articulador. No hay ningún paciente que no tenga alguna discrepancia en R.C., pero hay un porcentaje no despreciable de pacientes que están dentro de los rangos normales, esto es si hablamos de 1 mm. La radiografía transcraneal requiere de un conocimiento muy claro para poder interpretarla. Bill Farrar, creó un céfalostato para posicionar la cabeza para tomar esta radiografía. En la radiografía transcraneal o sea en la radiografía de la ATM, si toman la radiografía en este sentido (¿?), produce una sobre proyección de estructuras que impide ver la articulación. Normalmente, la articulación que estamos radiografiando es la del lado opuesto, porque el rayo central distorsiona tremendamente el cóndilo. Resulta que así y todo, se produce una sobreproyección de estructuras muy grande, entonces para tomar una radiografía del cóndilo se toma con una angulación

de aproximadamente 22° y de 10° en sentido anterior, de manera que el rayo salta toda esa estructura y toma la estructura entera. Esa es la radiografía que probablemente más hayan visto. El problema es que esa radiografía, no da la imagen que uno cree que está viendo. Farrar nos dice que el primer signo patognomónico de la artritis degenerativa es la “disminución del espacio articular”. Nos dice que el disco se va hacia delante y muchas veces hacia medial, el cóndilo el cóndilo sube y se empieza a disminuir el espacio e incluso llega al punto en que se pega en el techo de la fosa (Fig. a) y empieza a producirse una artritis degenerativa. En realidad, la artritis degenerativa ya comenzó, porque para que el cóndilo llegue a esta situación, se tuvo que romper el ligamento posterior y se empieza a alterar la anatomía normal del cóndilo. Eso nos permite darnos cuenta en forma muy fácil, que si el cóndilo sube y el disco esta desplazado, toda vez que la mandíbula se abre, el cóndilo tiene que saltar por el borde posterior y hace ¡click! Y cuando se cierra salta y hace ¡clack! Eso es muy entendible y más aún, cuando en la radiografía transcraneal está mirando esto. El problema es que uno cree que esta viendo eso, pero no es así, porque resulta que lo que está viendo es el polo lateral. Lo que está viendo es que en el momento en que el disco se pierde, es decir el disco tiene una forma con un borde posterior más grueso que el anterior (Fig. b), dificulta con esa forma que el disco se vaya para adelante. De la misma manera, el disco tiene esa forma en sentido sagital, también la tiene en lateral. El disco es más grueso en el polo externo que en el interno, de manera que le cuesta irse hacia medial.

¿Cuál es la única manera que se pueda ir el disco hacia medial o hacia delante? Que se produzca una distracción del cóndilo. ¿Entonces qué es lo que pasa? Cuando miran el cóndilo de frente, el disco se empieza a perder hacia delante y hacia medial. ¿Qué pasa con el cóndilo? Se va para afuera reduciendo este espacio, que es el que miramos en la radiografía transcraneal, pero que no tiene nada que ver con que el cóndilo se vaya para arriba. Siempre van a ver radiografías frontales, que es muy habitual que no solamente se aumente este espacio medial, sino que se produzca una artritis degenerativa proliferativa, con aumento del polo lateral del cóndilo. ¿Por qué les digo esto? Porque cuando uno ve el API, ve que el cóndilo se pega aquí (¿?) o con el cóndilo hacia abajo o se va hacia abajo y hacia atrás. ¿Por qué me interesa tanto el API?

A B Porque sé que cuando tengo esto (A) y tengo ruido, lo más probable es que efectivamente el cóndilo subió y no hay ninguna posibilidad. Pero cuando tengo esto (B), tengo una entidad que es absolutamente distinta y que me posibilita y me abre una luz de soluciones, porque a lo mejor al llevar el cóndilo, lo coloco en céntrica y no recapturo el disco, sino que sencillamente lo pongo en relación normal. El ruido realmente debiera aparecer cuando aprietas los dientes. Lo que pasa es que la musculatura antes de entrar en contacto, ya empieza a hacer un recorrido del cóndilo que produce el ruido. ¿Por qué para mí es tan importante el API? Porque me da una imagen que no me da la radiografía. Los cóndilos tienen una inclinación y la tomografía computarizada déjale cóndilo y toma una radiografía en tres profundidades distintas. Pero para poder hacer los cortes, el radiólogo tiene que ver cual es el eje del cóndilo. ¿Qué hace? Toma una radiografía que se llama Submental Vertex y corta los cóndilos en una determinada posición y entonces ven la radiografía.

A través de ese plano medio le marcan la angulación del cóndilo y van a ver que todos los casos tienen los cóndilos con angulaciones distintas. Una interesante investigación demuestra que en cortes seriados del cóndilo, pueden tener en una visión, la más lateral (hablamos de lateral, central y medial) en que el cóndilo está bien ubicado y la más central en que el cóndilo está distraído. ¿Por qué? Eso es lo que yo quiero transmitirles, porque a veces uno se forma imágenes esquemáticas de estas cosas, que no son exactamente igual a la realidad. La famosa pregunta de las personas que quieren contradecir estos conceptos es: “¿Dr. Usted puede lograr la R.C. en el tratamiento?” Bueno, la verdad es que si tuviera que decir una cifra, a lo mejor en el 20% de los tratamientos logré una céntrica estable y lo hago dedicándole un tiempo importante. ¿Cuántos pacientes están en céntrica? La verdad, es que todavía no he visto ninguno. Entonces si ninguno está en céntrica, ¿Por qué se preocupa tanto de la céntrica? Lo que pasa, es que el problema no es lograr el concepto de lo que se denominaba según Lucía “la céntrica puntiforme”. El problema es el siguiente y quiero que lo entiendan de la siguiente manera: mientras más distracción tenga, mayor va a ser la necesidad de que toda la neuromusculatura empiece a actuar, para rellenar el bache que nos está dejando la distracción. Si tengo un paciente que tiene una distracción importante, que tiene una distracción importante ¿qué va a tener que hacer la neuromusculatura? Va a empezar a actuar donde no lo tenía que hacer, va a tener una respuesta propioceptiva que le va a obligar a hacer un trabajo extra, para colocar la mandíbula siempre en una posición distinta, razón por la cual va a caer en dolor, espasmo muscular y todo lo que conocemos. ¿Cuál es mi papel como ortodoncista? Como ortodoncista o como dentista rehabilitador, mi papel va a ser acortar esa brecha lo más posible. En la medida en que la coloque dentro de un rango y me acerque a esa situación, estoy bien. Sabemos que si estoy en el rango del milímetro vertical o sagital y del 0.25 mm. transversal, le estoy entregando a mi paciente esa homeostasis que él necesita, que hace que no precise estar recolocando, programando, sometiendo a su sistema a un trabajo extra para que pueda funcionar. El problema es que para poder acercarme a ese punto, lo primero que tengo que hacer, es buscar dónde está ese punto. El criticar esto, es no entender el problema, es tratar de llevarlo a la expresión de mínima estrechez.

No se trata de llegar al punto, sino que traten de acercarse lo más posible al centro y para ello tienen que saber dónde esta el centro. La recaptura del disco es perfectamente posible en los procesos agudos. El ligamento posterior tiene una capacidad elástica, si haces la maniobra de descender podría lograr que se recoloque, pero cuando tienes un proceso que lo está distendiendo, el ligamento no tiene la capacidad. *: ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas del plano y del plano con guías? La mayor ventaja que tiene el plano-plano, es en las mordidas abiertas y en las Clases III, porque el plano con guías en las mordidas abiertas y en las Clases III requiere una masa de acrílico espantoso. Lo bueno es que puedes desprogramar con un plano-plano, a excepción del paciente con parafunción. En el paciente con parafunción, necesitas todos estos mecanismos neuromusculares que conocemos de los caninos e incisivos, para producir una pacificación neuromuscular que a veces obligan a llegar hasta la utilización del SMI Stock, para ubicar donde están los contactos. Pero hay pacientes que no necesitan llegar a la utilización del SMI Stock. El paciente parafuncional, es un paciente que va a bruxar y si no tiene la guía va a tocar la interferencia y se va a producir el círculo vicioso. He vuelto a usar planos inferiores en pacientes no periodontales. No los uso en pacientes periodontales, porque provocan un espaciamiento de los incisivos superiores. Los planos inferiores pueden ser sólo con guía canina y no tener guía anterior. Hay investigaciones electromiográficas con respecto a la dimensión vertical, espacio de inoclusión fisiológica, que son dos cosas muy interesantes. Resulta que cuando hablan de céntrica, están hablando solamente de una cosa y la mandíbula tiene una posición tridimensional donde hay una dimensión vertical, donde hay una dimensión fisiológica. Entonces nos preguntamos ¿Dónde tiene que ir colocado el plano oclusal? ¿Cuál es la zona de mayor eficiencia masticatoria? ¿Dónde tienen que colocar la zona reposo? ¿Pueden invadir o no, esta zona de reposo? Todas estas cosas son temas muy importantes. La mejor fórmula en pacientes que tienen mucha tensión muscular, es justamente el aumento de la dimensión vertical. Hay investigaciones que muestran que se puede levantar la dimensión vertical hasta 8 mm. y se produce una baja de la actividad electromiográfica en forma substancial y también hay demostraciones hechas con respecto al cambio de la dimensión vertical, que influye incluso en la invasión del espacio libre.

Los pacientes tienen un promedio, por decir de 1.62 mm. de inoclusión en reposo. Si con una Lefort se disminuye la dimensión vertical en 10 mm., se demora un X tiempo y luego vuelve a tener 1.62 mm. de dimensión vertical. El hecho de que se disminuya la actividad electromiográfica porque le aumentan 8 mm., no significa que van a poder invadir el espacio libre sin que haya un efecto secundario. ¿Por qué las piezas tienen esa dimensión vertical? Porque es justamente ahí, donde se produce el equilibrio de las fuerzas musculares. La relación céntrica es una posición límite reproducible. En un paciente con artritis degenerativa, lo mejor que les puede pasar, es que haya una distracción del cóndilo en la fosa. Si le ponen un plano a ese paciente y ponen el cóndilo en la fosa, no es bueno. Por eso es importante partir con una anamnesis, un examen clínico, que indique cuál es la situación articular. Angle trató de decir que tenían que hacer extracciones de primeros premolares, pero realmente no dijo bien todas las razones y se siguió haciendo lo que se hacía con Angle en ese momento. Tweed era una persona que hacía bastantes extracciones. Begg hacía en la mayoría de los casos extracciones. Jarabak utilizó las ansas para tratar de ubicar todas las piezas dentarias en boca. Mc Namara empezó con todo eso del crecimiento de la mandíbula, que todavía se discute si va a crecer o no. Pensamos que si no está inscripto genéticamente que va a crecer, no podría crecer. Estamos a favor de los aparatos funcionales en los casos que tienen elementos favorables, que genéticamente tienen un buen crecimiento, para dejar buenas condiciones, eliminar hábitos, expandir el maxilar superior para que el maxilar inferior pueda ir al crecimiento que realmente tiene. Nosotros tenemos que llegar a cumplir los objetivos de tratamiento. Si están indicadas las extracciones. ¿Cuándo tenemos que hacerlas, dónde y cuáles son? Después de diagnosticar, queremos cumplir los objetivos que tenemos pensado y vamos a hacer extracciones a lo 6, a los 8 o a los 12 años. Podemos empezar con un tratamiento de ortodoncia esperando que se ordenen los incisivos inferiores y haciendo extracciones de los caninos. Eso no significa que más adelante vamos a seguir con las extracciones de premolares, porque podemos hacer las extracciones de los caninos en un

paciente braquifacial, muy buen crecedor, se van a retruir los incisivos, pero en la primera fase de tratamiento vamos a colocar un 2 X 4 superior e inferior con un coil, en que vamos a abrir los espacios y vamos a dejar los incisivos en la posición adecuada. Para evitar un punto que para nosotros es muy importante, como es la corrección de las rotaciones, los apiñamientos incisivos, vamos a hacer simplemente las extracciones de los caninos. En los incisivos que en ese momento están evolucionando, se está formando recién toda su parte dento-alveolar, ligamento periodontal. Lo importante es que se ordenen para que no quede girados y sea más difíciles corregirlos después. Con nuestro diagnóstico vamos a saber si este niño de 9 años, va a ser un caso quirúrgico o no, si la mandíbula va a crecer y si la mandíbula es una Clase III, sabemos que no la vamos a poder frenar. No extraer no es necesariamente lo mejor, mantener todos los dientes en boca, no siempre conduce a una oclusión que funcione mejor. Con todos los dientes en boca, puede que no tenga la guía incisiva y perdemos el objetivo de oclusión funcional. Esto es lo mismo, un tratamiento precoz no evitará las extracciones, la cuestión es a quién tratas con extracciones. Pensamos que lo deseable es mantener todos los dientes en boca, siempre que cumplamos con los objetivos. En otras palabras, si mantener todos los dientes en boca significa no lograr algunos de los objetivos, entonces tendremos que extraer. Si pensamos en la mecánica de tratamiento, queremos tener como un libro de cocina donde nos digan: “la Clase I se trata así, la Clase II se trata así, la Clase III se trata así”. Eso no es así. Podemos tener una Clase I en un paciente braquifacial, podemos tenerla en un paciente dolicofacial con una mordida normal, con una mordida abierta, con una mordida cubierta. Podemos tener una protrusión bimaxilar en Clase I, en este caso le vamos a hacer extracciones. Podemos tener la misma Clase I con birretrusión y en ese caso no le vamos a hacer extracciones. Podemos tenerlo con una distracción condilar, sin distracción condilar, puede ser un paciente con crecimiento, un paciente sin crecimiento y es la misma Clase I. Podemos tratar con extracciones, sin extracciones, podemos usar un anclaje máximo, un anclaje medio o un anclaje mínimo, también puede ser un paciente con problemas periodontales. Por eso, no podemos decir como lo vamos a tratar al paciente de Clase I, ni siquiera vamos a usar los mismos alambres. Sabemos que la Clase II, puede ser dentaria o esqueletal y la Clase II más importante es la de tipo vertical.

Necesitamos tener un conjunto sólido de objetivos para nuestro paciente, que son: • • • • • •

Estética Facial Estética Dentaria Oclusión Funcional Posición Condilar Salud Periodontal y de los Tejidos de Soporte Estabilidad

El tratamiento ortodóncico afecta a la mayoría de las estructuras del complejo dentofacial, por lo tanto, debemos tener una serie de objetivos ideales para cada una de las estructuras faciales. Queremos lograr una estética facial, con una cara y un perfil óptimo, que sean aceptables en el ambiente social del individuo. En esta pacientes, (diapositiva), para poder lograr todos nuestros objetivos, es evidente que con ortodoncia no lo vamos a lograr. Con ortodoncia a lo mejor vamos a lograr la oclusión funcional, a lo mejor la dejamos en R.C., alineamos los dientes, pero la vamos a dejar con una cara peor. Tenemos una oclusión funcional, O.C en R.C., pero no debemos sacrificar la estética del paciente y eso lo podemos ver en la radiografía. Yo tomo la radiografía, tomo el modelo, tomo el análisis cefalométrico y veo la convexidad, pero lo que realmente me interesa es el perfil blando. Tenemos que ir mirando al paciente, mirando el conjunto de cosas, basarnos en la cefalometría, ayudarnos con la oclusión de los modelos montados en articulador, pero lo más importante es mirar a nuestro paciente y conseguir la oclusión funcional, pero en base a una estética facial, no en base a números. Tenemos que tener una estética dental, tener una O.C. en R.C. ¿Cómo lo vamos a conseguir? Dependiendo del diagnóstico específico de nuestro paciente y lo vamos a conseguir tanto en un paciente donde no vamos a hacer extracciones como en el paciente en el que sí vamos a hacer extracciones, pero en ambos casos hemos conseguido todos nuestros objetivos. Queremos una salud periodontal, queremos ver la estabilidad a través del tiempo, queremos que nuestras piezas dentarias no se muevan y no se van a mover si dejamos al paciente con todos estos objetivos. Es tan importante dejar los incisivos con cero de apiñamiento, ni siquiera ¼ de mm. es permitido, tenemos que dejar los incisivos en una línea tan perfecta que si lo miramos desde arriba, sus raíces deben estar como separadas y todas las caras proximales van a estar una al lado de otra en contacto. Eso hace que no se produzca el apiñamiento.

Al paciente le da lo mismo si tiene un contacto en el lado de balance o si tiene un salto articular, todavía no tiene tanta información acerca de eso y no les van a reclamar, pero si les van a reclamar si se le apiña un poco. El apiñamiento se va a producir si no lo dejaron totalmente alineados y una de las causas puede ser a veces un bracket ligeramente menos presionado. Tienen que presionar totalmente el bracket al colocarlo. Lo primero que tenemos que tener es un diagnóstico perfecto y después la colocación de los brackets tiene que ser lo más perfecta posible y luego el aparato lo va a ser absolutamente solo. Las crestas marginales de los premolares con el molar, tienen que estar todas en una misma altura. Miramos como dice Andrews, cada pieza en forma individual, no miramos una boca con dientes alineados, lo importante es que realmente cada pieza dentaria la llevemos a esa posición individual que descubriera el Dr. Andrews y que después el Dr. Roth le puso esos grados de sobretratamiento. Normalmente, todas las piezas dentarias que movemos van a tener un pequeño volver atrás. Por eso dejamos el canino en 13°, para que llegue a los 11°. Los molares que normalmente están inclinados en 5° hacia mesial de los casos normales no ortodóncicos que el Dr. Andrews encontró, el Dr. Roth los pone en 0°, de manera tal que lleva la corona totalmente a distal y después se van a inclinar hacia mesial y ahí van a tomar la verdadera posición. Si miran los tratamientos finalizados con extracción de premolares, las piezas que están por detrás de la extracción van a estar inclinadas hacia mesial y rotadas hacia mesial y las piezas que están por delante de la extracción están como inclinadas ligeramente a distal y rotadas a distal. El Dr. Roth le da 2° a los inferiores hacia distal y 4° a los superiores. Por eso, es realmente muy importante la colocación y la recolocación de los brackets en la finalización de los casos. En la mayoría de los pacientes al finalizar uso dos braided o un nitinol y un braided, nunca los termino con un acero en el superior y un braided en el inferior. El 0.021,5 X 0.027,5 lo vamos a mantener en boca aproximadamente unos tres meses, para que de absolutamente todos los torques y es e ese momento donde pueden aparecer ligeras inoclusiones de premolares. Después ponemos el braided y elásticos triangulares y asentamos la oclusión sin ningún problema. Siempre terminen con arcos más livianos. Nunca poner acero en paciente que tenga cierta característica de dolicofacial o sea, nunca llegar al acero 0.021 X 0.027,5. Pueden llegar a 0.021 X 0.025 de nitinol y va a ser suficiente para que dé los torques. No usar en estos casos alambres pesados. *: No tengo claro en que momento debo pasar obligatoriamente al acero y por qué no me puedo quedar con el nitinol.

El acero, al ser un alambre más rígido va a expresar totalmente lo que dice el bracket, pero en un paciente dolicofacial prefiero no tener ese torque tan perfecto, seguramente que el nitinol me va a dar un torque hasta ahí y el acero me va a dar un torque hasta allá. En el paciente dolicofacial prefiero tener un poco menos de torque, pero no todo este otro tipo de problemas, que me va a producir extrusión a nivel de las piezas posteriores y va a producir un fulcrum que va a sacar el cóndilo de R.C. En todos mis pacientes dolicofaciales siempre pongo los brackets en forma diferente. Los coloco en la mitad de la cara vestibular en el 2do molar, en el 1er molar, en el premolar, pero de canino a canino los pongo mucho más arriba, casi en algunos pacientes más arriba de la mitad, porque quiero lograr un mayor entrecruzamiento, porque sé que el crecimiento me lo va a impedir. A pesar de que haya redirigido el crecimiento con las barras palatinas, realmente no lo voy a lograr porque siempre voy a tener la tendencia de rotación en el sentido de las agujas del reloj. Eso es lo que tengo que ir impidiendo con las barras palatinas, pero nunca va a ser suficiente, entonces tengo que poner los brackets más arriba. Inicio con los brackets más arriba y no espero a que el arco de acero produzca una curva que esté plana, dejo que quede con un poco de curva. Objetivos de Estabilidad Es importante un paralelismo radicular para obtener la estabilidad, especialmente de los incisivos inferiores. Si ven que está ligeramente apiñado cambien el bracket, miren si hay más composite en uno u otro lado, si realmente no lo quieren cambiar lo pueden obviar con esa gomita de rotación, pero realmente lo más aconsejable es cambiarlo. No tiene que haber rotaciones, debe haber igual inclinación de los incisivos del lado derecho y del lado izquierdo. También es muy importante que en la finalización del cierre del espacio, las piezas dentarias estén totalmente paralelas. Para planificar y seleccionar la mecánica de tratamiento, tenemos que mirar el tipo facial del paciente, el crecimiento que va a tener ese paciente. Si va a ser favorable o desfavorable, si la relación de los maxilares la podemos corregir en forma ortopédica o por movimiento dentario o si lo vamos a tener que hacer solamente con cirugía. Tenemos que hacer el VTO de Ricketts que es realmente muy importante, porque con eso vamos a planificar el tratamiento de la cara. El VTO de Ricketts nos va explicar realmente cómo va a quedar nuestro paciente,

pero eso no significa, que corrigiendo la maloclusión se vaya a corregir la estética. Es importante hacer este VTO, porque así veremos como va a quedar el paciente al corregir la oclusión, si protruído o retruído. Vamos a poder planificar nuestro tratamiento, a planificar nuestro VTO y no vamos a corregir una convexidad de 6 mm. en un paciente que tiene un ángulo nasolabial totalmente abierto. Este objetivo visual de tratamiento, nos permite evaluar si se pueden hacer los movimientos necesarios para corregir esa anomalía, nos permite evaluar también varios tratamientos de prueba de la cara, nos va a permitir seleccionar adecuadamente la mecánica de tratamiento y nos va a permitir explorar todas las opciones posibles de tratamiento en cuanto a perfiles. Para eso necesitamos predecir el crecimiento, necesitamos predecir la autorrotación mandibular debido al tratamiento mismo. Por ejemplo: tenemos que planificar cuánto puede autorrotar la mandíbula cuando tenemos una Clase II de tipo vertical, en que todo el problema que tenemos de la mandíbula hacia atrás lo está produciendo un contacto a nivel de 1eros o 2dos molares. Podemos planificar el tratamiento viendo el diagnóstico en el articulador, por ejemplo: tenemos una Clase II, las cúspides palatinas totalmente caídas, sabemos que esas cúspides palatinas nos están abriendo la mordida y no están llevando la mandíbula hacia atrás o sea, pensamos que puede ser eso. Entonces, queremos saber si realmente esa Clase II es producida por ese contacto que tienen los molares y pensamos que la barra palatina va a sacar ese contacto, pero cómo lo podemos ver en ese preciso momento en el paciente y ver si esa es la Clase II. Tomamos un instrumento cortante y eliminamos absolutamente las cúspides, no hacemos desgaste selectivo o sea, eliminamos las cúspides y vamos a ver en ese momento si la mordida se va a cerrar. Si ese cierra y avanza quiere decir que esa Clase II la vamos a corregir con barras palatinas y o la vamos a corregir ni con fuerza extraoral ni con elásticos. Al no tener el contacto atrás inmediatamente se cierra la mordida y se produce una autorrotación y se corrige la Clase II. Por lo tanto, podemos diagnosticar en el articulador y por supuesto que eso también lo vamos a pasar al VTO de nuestro paciente. También vamos a saber cuánto cambio ortopédico podemos tener en ese paciente con el uso de una fuerza extraoral. Necesitamos predecir el cambio vertical, horizontal y axial de los incisivos superiores e inferiores y lo mismo de los molares. Eso va todo en el VTO. Con el análisis de Jarabak sobre el trazado corregido de O.C. a R.C., vamos a saber si la cara va a crecer hacia atrás o hacia delante y vamos a identificar como esta cara va a responder a nuestra mecánica de tratamiento. Vamos a

poder evaluar la respuesta vertical que tengamos de nuestro paciente y por supuesto que nos va a permitir seleccionar el tipo de mecánica. Jamás vamos a poner alambres rígidos en un paciente que tenga una mala relación entre la base craneal posterior y la altura de la rama. Vamos a usar el análisis de Powell y el análisis de Arnett. El aparato que usamos, es un vehículo, si no tenemos el diagnóstico claro, por mucho que usemos un aparato maravilloso, sofisticado, no vamos a llegar a ninguna parte y vamos a recidivar igual. *: Hay un trabajo de Andrews que ya no llama las seis llaves de la oclusión normal, le puso óptima porque la verdad es que si todos nos miramos nadie es normal. Roth no queda conforme con los brackets de Andrews porque a pesar de trabajar bien veía que no lograba la oclusión funcional y mirando diapositivas veía como el canino que tenía 11° se enderezaba y quedaba en 9° y ya no funcionaba y ahí fue donde agregó la sobrecorrección. Si queremos corregir un apiñamiento lo vamos a lograr con cualquier aparato, ya sea con el de Andrews o con el de Roth. Pero resulta que con el aparato del Dr. Andrews se nos van a seguir inclinando y vamos a conseguir el alineamiento, pero vamos a conseguir una protrusión importante. Sin embargo, con el aparato del Dr. Roth, los 5° del molar van a 0° o sea, que endereza la corona a distal y vamos ganando espacio y con la rotación de los 14° también ganamos espacio. Un molar que se va hacia delante ocupa mucho más espacio en la arcada y vemos apiñamientos a veces de hasta 4 mm. Si tienen una buena base maxilar superior e inferior pueden hacerlo sin extracciones, en la medida que las piezas se van ordenando hacia distal y si hacen la extracción del 3 er molar es mucho mejor. O sea, el distalamiento y la rotación que se produce es mucho mayor a pesar de que esto antes no lo sabía y lo hacía simplemente con el 3er molar en la boca, igual se distalaban y cefalométricamente después podíamos ver que los incisivos que partían apiñados, después estaban sin apiñar y más retruídos. Con este aparato podemos ganar espacio en la arcada. En los casos normales no ortodóncicos, ninguna pieza dentaria tiene rotación excepto los primeros y segundos molares que tienen 10° y lo que el Dr. Roth les da es 14°. Los premolares que no tienen rotación, Roth les da 2° hacia distal y al canino le da 4° de antirrotación mesial porque durante el distalamiento el canino tiende a rotarse y salirse hacia vestibular.

En la maxilar inferior tenemos solamente 2° de antirrotación hacia mesial en el canino y tanto en premolares como en molares tenemos 4° de rotación hacia distal. *: ¿Se puede usar el tubo del 7 superior en el 6 superior? Si, en el superior. No lo puedes hacer en el inferior por el torque, porque el torque del inferior es progresivo, sigue de 11, 17, 22, 30, 35. Actualmente estamos usando en el primer molar superior tubo simple, porque como no usamos la fuerza extraoral como anclaje el tubo nos entorpece. Todos sabemos que existen muchas ventajas de la técnica 0.022 sobre la 0.018, tal como la mayor estabilización de los arcos y los usamos muy bien como medio de anclaje para la cirugía ortognática y para mejor control de torque. A pesar de ser técnica 0.022, para el control del torque tenemos que usar las barras palatinas. Antes de terminar de cerrar los espacios, cambien el bracket mal colocado, porque después no van a lograr que el canino baje porque el bracket está en una parte mucho más angosta. Así que antes de terminar de cerrar totalmente los espacios, cambien los brackets. Cuando no puedan poner un bracket porque está la pieza muy rotada, pongan un bracket cualquiera, un botón, lo que sea. Secuencias de Objetivos de Tratamiento y de Terminación 1. Eliminar mordidas cruzadas. 2. Corregir las relaciones entre los maxilares. 3. Eliminar apiñamiento. 4. Crear espacio en la arcada dentaria para los dientes severamente bloqueados, en mal posición o retenidos. 5. Alinear los dientes de cada arcada. 6. Iniciar la consolidación de los espacios. 7. Terminar la arcada inferior. 8. Lograr una relación de Clase I de los segmentos vestibulares. 9. Retraer y si fuera necesario intruir los dientes anteriores y superiores.

10. Alinear y finalizar las posiciones de los dientes y la oclusión. 1. Lo primero que tenemos que hacer, es eliminar las mordidas cruzadas y por eso empezamos en la dentadura temporaria. Colocamos las plaquitas masticantes, que es una placa con los planos laterales y con el acrílico hasta la mitad de la cara vestibular de las piezas dentarias para que quede con más anclaje y les ponemos un tipo de abrazaderas como anclaje de 0.8 hard y se las ponemos bien arriba, de manera tal que al colocarla se produce una zona isquémica en la zona de la encía. Prácticamente nos metemos en el crévice del diente temporal y la placa queda como muy presionada, porque si no la placa se sale. Más o menos en 3 ó 4 meses tenemos corregidas una mordida cruzada total y por supuesto que el paciente tiene que comer con la placa, se la saca solamente para lavarse los dientes. Es un tratamiento de 6 meses. Si tiene los caninos muy largos, sin desgaste, no le vamos a hacer en una primera intención un desgaste al canino, vamos a preferir lograr la expansión y en el momento en que la expansión esté lograda, ahí vamos a ver si desgastamos el canino o no o cómo lo vamos a desgastar. Incluso lo primero podría ser no desgastarlo, porque queda totalmente de contención con el inferior y no va a tener necesidad ni de poner la placa de contención o sea, la plaquita la van a poner un tiempo de noche y el paciente va a seguir perfecto. Lo otro es que a lo mejor tienen que hacer un simple desgaste de la punta del canino o hacer un desgaste como un plano inclinado por el paladar y le dejan la parte vestibular del canino que quede de contención. 2. Vamos a corregir la relación entre los maxilares y para eso vamos a utilizar la fuerza ortopédica que usamos en el gran porcentaje de los casos y en el 100 X 100 % usamos fuerza extraoral de tiro alto. En pacientes muy dólicos faciales estoy usando un 2 X 4 superior con una fuerza extraoral de tiro alto y un Asher en la zona anterior. Le pongo el casquete de la Ormco que tiene dos ganchitos, uno arriba y otro más abajo, la Fuerza Extraoral se la engancho con un modulo elástico en uno y en el otro modulo elástico tomo el Asher. Entonces el paciente tiene puesto un Asher y una Fuerza Extraoral. Lo que pretendo conseguir es que se frene el maxilar superior, pero que no se produzca el tip del maxilar superior que hace que se vea más sonrisa gingival. Lo que pienso que puede pasar, es que la parte anterior se va a ir frenando con el Asher y se va ir frenando todo el maxilar superior con una fuerza adelante y una fuerza a nivel molar y va a crecer el maxilar inferior lo que debe crecer. *: ¿y la barra en esos casos?

La barra tienen que usarla cuando quieren conseguir algún distalamiento. Yo puedo conseguir ese pequeño distalamiento entre comillas, porque más bien es un enderezamiento del molar. En esos casos de usar Fuerza Extraoral, es muy conveniente que pongan la barra palatina, porque la Fuerza Extraoral alta además lleva hacia fuera el molar y lo estabilizan con la barra palatina. Lo que están haciendo con la Fuerza Extraoral ortopédica, es frenar el crecimiento del maxilar superior, porque yo al principio decía “no puedo poner barra palatina porque no se me va a distalar el molar con la fuerza Extraoral”. Pero lo que estoy haciendo es frenando ortopédicamente un maxilar superior y justamente para evitar el efecto negativo hacia fuera del molar, se le pone la barra palatina. 3. Eliminar los apiñamientos graves. Es importante hacerlo lo antes posible y eso ya sea con la simple extracción de los caninos en que se van a ordenar fantásticamente o vamos a colocar un 2 X 4 por muy corto tiempo, pero vamos a corregir lo antes posible los apiñamientos una vez que estén formados más de 2/3 de la raíz. En ese momento le vamos a colocar un 2X4, porque pensamos que así la estabilidad de ese apiñamiento va a ser mejor, porque si dejas un incisivo apiñado y el niño viene a los 12 años con sus incisivos apiñados, lo que hay que hacer es la fibrotomía y siempre la fibrotomía va a producir una ligera recesión de la encía. Si no haces fibrotomía vas a tener que dejar una contención rígida por 8 años, porque a los 8 años se reorganiza todo el periodonto. 4. Vamos a crear el espacio en el maxilar para los dientes retenidos. O sea, si tenemos un canino con falta de espacio vamos a crearle el espacio de dos maneras: a)

Poniendo un 2 X 4 con coil abriendo el espacio.

b)

Vamos a crear el espacio para ese canino haciendo extracción del canino, del molar temporal y del premolar o sea haciendo la germectomía.

5. Vamos a continuar alineando los dientes de cada arcada. 6. Mas adelante vamos a iniciar la consolidación de los espacios. 7. Siempre vamos a terminar el maxilar inferior en el primer año de tratamiento y es el que nos va a servir de plantilla para el maxilar superior. 8. Vamos a lograr una Clase I en los segmentos vestibulares o sea vamos a lograr una Clase I canina, porque podemos lograr una Clase II a nivel de primeros molares. Lo que realmente no es bueno, es hacer

extracciones inferiores solamente y dejar una mesioclusión, pero hay casos que por necesidades X lo vamos a tener que hacer. 9. Vamos a retraer anterosuperiores.

o

intruir,

depende

del

caso,

los

dientes

10. Vamos a hacer la finalización, el afinamiento de todas las piezas dentarias y de la oclusión. Esta es la secuencia que deberíamos hacer en un tratamiento de ortodoncia. Aquí van incluidas las tres fases: La Fase 0, que llamamos a la dentadura temporal. La Fase I, que es el 2 X 4, cuando ya salen los incisivos y es en esta fase cuando comenzamos a hacer montaje en articulador. La Fase II, es la fase en que en el 90 y tanto % de los casos empezamos con los segundos molares en boca. Pero hay casos en que no, por ejemplo: una Clase III de no gran dimensión preferimos empezar a consolidar la Clase I, a corregir esa maloclusión con elásticos de Clase III, a dar más espacio en el maxilar superior, pero antes de que salgan los segundos molares. Lo mismo en una mordida cubierta con una Clase II de un premolar o más de un premolar, tampoco espero los segundos molares. Sé que voy a tener dos cosas, puede que los segundos molares salgan muy bien o salgan muy mal y no los pueda ubicar nunca. Pero también sé que me va a llegar un paciente con los molares muy mal ubicados y que tampoco los voy a poder ubicar. Esas dos anomalías que para mí son progresivas y que necesitan un tratamiento antes, no voy a esperar a los segundos molares. Cuando yo hablo de un 2 X 4, es cuando voy a empezar a corregir una protrusión, una discrepancia entre el maxilar superior y el inferior, una Clase II esqueletal. O sea, la finalización de la Fase I de un aparato 2 X 4, va a ser conseguir un buen entrecruzamiento y conseguir Clase I molar. Ahí termina la primera fase de tratamiento. *: ¿Cómo se contiene cuando hay extracción de caninos, para que no se colapsen los 4 incisivos que no tienen sostén? A veces lo contengo con una placa Hawley superior y un Hawley inferior, a veces le pongo simplemente una barra lingual. Lo importante es tratar por lo menos unos 6 meses antes, de quitarle el aparato, que el paciente sepa que estuvo sin aparatos, aunque se produzca un

leve apiñamiento. También ponerle una barrita lingual, pero sacársela cuando inicia la segunda fase. Sabemos que hay situaciones que se van a repetir en Clase I, en Clase II y en Clase III y que las vamos a solucionar de la misma manera. Vamos a tener una primera etapa en que solamente vamos a alinear, nivelar y corregir las rotaciones, vamos a obtener un encastrado de un alambre redondo. En esta etapa, solamente vamos a hacer movimientos coronarios. Esta es la primera etapa. El Tip va a producir un enderezamiento de los molares hacia distal, este molar va a tener 5° de enderezamiento o sea, la corona se va a ir 5° para atrás. Eso es realmente una preparación de anclaje importante y lo que más cuesta en esta técnica es perder anclaje, especialmente en el maxilar inferior. Lo mismo tenemos en el inferior, pero ya tenemos menos o sea, 2° porque en el maxilar inferior hay menos requerimiento de anclaje y también con el toein se van enderezando. Este paciente (diapositiva) tiene un gran apiñamiento incisivo inferior y superior, una gran falta de espacio, en que se decide hacer las cuatro extracciones de los primeros premolares. Con el aparato de Roth, además de alinearse se van a retruir doblando muy bien la colita por distal del 2do molar. El enderezamiento, el toe in, va a traer esas piezas dentarias hacia atrás, las va a retruir. Es por eso que en la telerradiografía, vemos cuando tenemos una protrusión apiñada que se alinea y se retruyen las piezas dentarias. Por eso, es muy importante que tengamos muy clara la decisión de las extracciones del paciente. Pídanle al paciente que se haga las extracciones, dejen los brackets puestos, pero no pongan ni siquiera un segmento. Si ponemos un segmento con el premolar acá, igual se va a protruir y vamos a demorar más. Cuando no puedan poner un bracket porque la pieza está muy rotada, pongan un botón para que ese lateral haga la fuerza necesaria. Si no ligamos ese lateral, el canino no se va a distalar, porque no es el alambre el que está moviendo ese canino sino que es la fuerza recíproca producida por el incisivo lateral. Fíjense (diapositiva), como se va cerrando la mordida. Por un lado, porque bajan las piezas anteriores y por otro lado, porque vamos eliminando los contactos posteriores y se va cerrando la mordida. Aquí tenemos otro paciente (diapositiva), en que también tenemos apiñamiento superior e inferior, hacemos 4 extracciones. Las extracciones superiores se habían hecho cuando era muy pequeño, se había hecho la foliculectomía de los primeros premolares y el paciente llega en este momento

a la consulta con un apiñamiento inferior y nosotros sabíamos que íbamos a planificar la extracción de los primeros premolares. Hay casos en que podemos hacer la extracción del primer premolar en ese momento y hay casos en que el apiñamiento o la falta de espacio es tan grande, en que los caninos están muy a vestibular y hay que extraer el canino porque no tiene tabla ósea. Eso pasa cuando el ortodoncista no se atreve a indicar las extracciones, porque no sabe si es un caso de extracciones o no. Hay casos en que el paciente puede esperar un poco la extracción y hay casos en que no. Nos estamos refiriendo al inferior. Para la extracción superior, si falta espacio, ningún paciente puede esperar, porque lo más probable es que nos encontremos con una risolisis del lateral. Cuando veo que hay una franca risolisis del lateral, extraigo el lateral. Si la reabsorción me merece duda, voy con el cirujano, fenestro el canino, miro que pasa con el lateral y en ese momento decido. Si no veo la reabsorción del lateral, se hace la extracción del premolar, se pone un botoncito al canino, se lo deja fenestrado y se tracciona. La otra opción es dejar el canino, el premolar y el lateral y que siga la risolisis, porque a veces el canino está arriba y ha producido un gran daño en el lateral, pero tenemos un niño muy pequeño que lo vamos a dejar mucho tiempo sin lateral y podemos provocar al hacer la extracción del lateral una formación ósea muy dura y el canino no va a bajar, va a quedar arriba con formación radicular y puede que no lo bajen nunca. Cuando fenestramos un canino y tenemos que hacer extracción de premolares, si el canino está cerca o está más lejos, donde esté, seguimos con el canino tratando de llevarlo, tomamos el premolar y lo tiramos al paladar como sea. El paciente pide que le saquemos el canino o el premolar porque le molestan y la verdad es que vamos a extraer el premolar una vez que estemos completamente seguros de que el canino llegó sin perdida ósea, sin risolisis, sin nada. Los caninos que a veces vienen de la mitad del paladar, tienen un tejido óseo que es distinto al tejido donde va a estar, muchas veces llegan a una reabsorción ósea, pero cuando llegan al lugar del canino toda esa parte ósea se empieza a mejorar y mejor aún con un buen tratamiento periodontal. Pero siempre la raíz queda en el paladar, entonces cuando ya están tomando el canino con el arco, ponen al canino superior derecho un bracket de segundo premolar inferior izquierdo, que tiene muchísimo más torque. Si quieren ponerle más o menos torque, le pueden poner un bracket de primer premolar, en el primer premolar tiene 17° de torque, el segundo tiene

22°. Depende de cuanto quieren llevar la raíz hacia fuera, le van a poner un bracket de premolar del lado contrario, ya sea el primero o el segundo. Cuando tienen el problema de un lateral que está también en palatino y lo logran cruzar, siempre la raíz queda atrás, en ese caso le tienen que poner el bracket del lateral del mismo lado, solamente lo dan vuelta y queda incluso con la inclinación perfecta, solamente queda el torque al revés, en cambio en el canino es el del otro lado. En los laterales inferiores, como no hay una pieza con torque como para cambiar, lo que hago es darle torque en el arco. A veces por ejemplo, tengo incisivos con raíces que están prácticamente afuera, le doy el torque al arco y pongo un doble arco y a ese le hago solamente el torque inverso en el lateral individual. ¿Saben cuando se anquilosa una pieza dentaria? Cuando tienen una fuerza diferente o cuando paran la fuerza. Si en algún momento lo están traccionando con una cadena y se cortó la cadena, ahí el canino se anquilosa y no se mueve más. Hay que tener siempre una fuerza suave, pareja y continua. Nunca hay que sacar hueso, porque el camino del diente en la Ortodoncia es el hueso y lo único que tienen que hacer es mover el diente y el diente va reabsorbiendo. Hay que estar al lado del cirujano, indicándole que saque la cantidad de hueso justo para pegar un bracket o un botón. Supongamos que tenemos la zona del canino muy inflamada, como a punto de tener un quiste de erupción, por ejemplo, si extraemos el canino temporal o el premolar o la pieza que sea, se hace el vaciamiento del saco pericoronario, a la pieza que le corresponde ocupar el lugar que deja que lo cubra la misma encía y que siga bajando, no lo tocamos, lo mandamos a periodoncia para que le hagan un injerto de encía adherida antes de tocarlo. Eso es lo que hacemos, porque antes descubrimos la encía y realmente se nos producía una recesión. Cuando tenemos un canino realmente muy afuera, hacemos unos dobleces en el alambre, de manera de tratar de meterlo adentro del hueso y una vez que lo metimos, incluso podría ser un canino que se vea prácticamente por vestibular, le sacamos ligeramente para poner un bracket y lo empezamos a hundir adentro del hueso y lo hacemos desaparecer y desde ahí empezamos a tirar para que camine por el hueso. Cuando está por encima del lateral, lo que hacemos primero es la extracción del canino temporal. Si vemos que está totalmente bien el lateral, con una pequeña fenestración ponemos lo antes posible a los 3 ó 4 días un botón con una ligadura y eso se cierra y queda debajo de la encía. Ahí empezamos a tirar con una fuerza direccional hacia distal, para tratar de sacarlo de encima del lateral. O sea, hacen la fenestración, le ponen a la

encía algún líquido para que no sangre, desmineralizan, adhieren el botón con una ligadura puesta y lo dejan bien dobladito y la encía lo tapa, pero queda el alambre y empiezan a traccionar del alambre. *: ¿No se rota? Da igual si se rota, lo único que importa es sacarlo de encima del lateral. *: ¿Si al traccionar empieza a rotarse y a mostrar cada vez más la cara mesial? En ese caso empiezo a trabajar con fuerzas elásticas, para impedir eso le puedo poner otro botón y a veces tomo fuerzas elásticas y me tiro por encima de la encía del otro diente y lo voy llevando a palatino. Muchas veces esperamos uno o dos meses casi sin tocarlo, solamente con la pequeña ligadura y muchas veces se van solos al lugar de la extracción, el mismo hueco de la extracción va llevando el canino a esa posición. Todos los movimientos en esta técnica son de traslación. El Dr. Roth en el cierre de los espacios, inclina, endereza traslada o sea, por inclinación y enderezamiento se produce la traslación. Esa es la gran diferencia con la técnica del Dr. Andrews. El Dr. Andrews está actualmente buscando un aparato que sea capaz de solucionar cualquier problema, el más grave de ortodoncia en 6 meses, porque realmente en 6 meses es lo más que puedes mover una pieza. Si realmente la vas a llevar paralela, en 6 meses debieras corregirlo, por eso es que la técnica de Andrews requiere mucho anclaje, porque prácticamente es traslación en cuerpo lo que está produciendo. Cuando usamos alambre de nitinol hay una mesialización de los segmentos laterales, hay una pérdida de anclaje. Sin embargo, cuando usamos acero se mantienen o incluso por enderezamiento se distalan ligeramente o se quedan en el mismo lugar. Hay casos en que puedo usar estos alambres de nitinol, porque en el maxilar inferior por lo general voy a tener que perder algo de espacio y si con este alambre voy a perder espacio, voy a tener menos trabajo con el arco doble llave para cerrar posteriormente los espacios. Aquí tenemos un paciente (diapositiva), en que iniciamos con las 4 extracciones, un apiñamiento superior e inferior. Es muy común que se abra la mordida, de eso no se preocupen porque es el efecto de esta misma fuerza que lo va levantando, pero cuando se nivel, se baja, no hay que alarmarse y empezar a poner elásticos. El segmento anterior lo debemos mantener con a-lastic, sino el canino se sigue distalando y vamos a perder tiempo, porque después vamos a tener que mesializar el canino para poder poner el arco doble llave, de lo contrario no nos va a calzar el arco.

Entonces tenemos que poner un segmento y a veces incluso es necesario ponerlo en un arco redondo. Cuando usamos redondos de acero, tendríamos que estar ya poniendo la cadena.. Luego vamos a empezar a usar alambres de mayor resiliencia o más rígidos, por ejemplo: aquí es cuando tenemos totalmente alineado y tenemos que seguir con la nivelación, si tenemos un paciente que permite corregir la curva de Spee con un arco totalmente plano, podemos usar incluso un arco australiano 0.020 en que le damos curva. En este momento podemos ayudar a corregir y aplanar la Curva de Spee con un arco australiano Special Plus 0.020 o pueden usar un arco 0.018 X 0.025 Elgiloy azul, que lo van a templar y que va a tener que ser con torque o sin torque y le damos curva. Aumentamos la curva en el maxilar superior y hacemos curva inversa en el maxilar inferior. La segunda etapa es cuando vamos a empezar a cerrar los espacios, es la etapa que también llamamos de trabajo, en que vamos a realizar todos los movimientos antero-superiores, transversales y verticales. Aquí es donde vamos a corregir el ancho y la simetría de los arcos, vamos a corregir las mordidas cruzadas y también el overbite y el overjet. *: Uno de los enunciados es el control de los problemas verticales en la segunda etapa, pero también el Goshgarian generalmente se usa en esta etapa cuando ya se ha nivelado. Cuando tienes un problema de API o una distracción grande, un problema vertical importante, ¿Se espera esta etapa para usar el Goshgarian? La barra palatina se usa en la primera fase de tratamiento y es ahí donde empezamos a corregir todos los problemas verticales. En la primera fase hay muchos pacientes dolicofaciales que lo único que vamos a hacer, es extraer caninos y primeros molares temporarios y foliculectomía o la extracción del premolar un poco más tarde como una extracción seriada y solamente un Goshgarian. El Goshgarian va a rotar el molar y lo va a intruir, va a ir dirigiendo el crecimiento mandibular. En la segunda fase puede que lo tengamos corregido o puede que el paciente llegue sólo para la segunda fase. Por eso es que aquí se habla de que tenemos que corregir los problemas verticales en esta segunda fase de tratamiento, pero del paciente que llegó en este momento. Al paciente que tenemos en la consulta, vamos a empezar con el Goshgarian de chiquito, a los 8 o a los 9 años. *: En la primera etapa de la segunda fase, cuando comienzas el tratamiento ¿Inicias también con el Goshgarian por problemas verticales? No, siempre empezamos en la segunda fase, porque la primera fase es muy corta, es el alambre de Nitinol, entonces mas o menos al tercer mes

empezamos, porque se consigue mucho nivelamiento de la pieza dentaria con esos alambres, incluso con el twistflex o el nitinol 0.016. Entonces tenemos 2 ó 3 meses y ahí ponemos el Goshgarian. Cuando hay problemas verticales, pero no es tan grande y hay falta de torque, ponemos el Goshgarian al tercer mes. De lo contrario, vamos a pasar por todos los arcos hasta los arcos rectangulares y ahí vamos a poner las barras palatinas, al octavo, al décimo mes o incluso al final del tratamiento en los últimos tres meses. Aquí vamos a corregir las Clases II y III y vamos a mesialar los premolares o vamos a prevenir su migración. Vamos a cerrar los espacios dejados por las extracciones, que en algún momento se van a cerrar absolutamente solos con el mismo distalamiento y la ligera mesialización de las piezas laterales, sin ni siquiera usar un arco doble llave o lo vamos a usar 3, 4 y hasta 5 meses en algunos pacientes en esta segunda etapa de tratamiento. Vamos a empezar con alambres pequeños y vamos a ir subiendo o sea, 0.017 X 0.025, 0.019 X 0.025, 0.021 X 0.025. Cerrados los espacios de las extracciones podría ser necesario volver a arcos de un nivel de carga deflexión baja, nitinol, titanol. ¿Por qué? Porque no cerramos el espacio como tenía que ser. Tienen que activar el arco doble llave 1.5 mm., en que a veces se abre solamente la llave distal y no la mesial. A veces se abren las dos, pero muchas veces se abre solamente la llave distal. Teniendo la llave distal abierta más o menos 1.5 mm. o 2 mm., lo dejamos. Esta es una técnica que inclina y endereza, el molar en la parte posterior para ir cerrando el espacio se va a inclinar, entonces la llave a lo mejor ya no va a estar activada o sea, van a estar juntas las patitas y llega así a la consulta. ¿Qué hacen Ustedes? Lo dejan, no le hacen nada o si ven que hay curva saquen el arco, lo enderezan o saquen el arco y le dan una ligera curva y esperan sin activar hasta que otra vez el molar, el segundo premolar y el canino estén derechos. Ahí recién activan. No pueden activar el arco hasta que las dos piezas estén paralelas al hueco de la extracción, si están con una ligera inclinación, no pueden activarlo. El cierre de los espacios se realiza con el arco doble llave 0.019 X 0.025 en que vamos a llevar las 6 piezas hacia atrás. O sea, lo dejan sólo o lo sueltan y enderezan el arco. Va a ser la segunda parte de la mecánica de Roth, que es el enderezamiento, porque él cierra los espacios, mueve los dientes mediante inclinación y enderezamiento, no los traslada en cuerpo. Hay que darle tiempo a que se incline y enderece sino, se pueden producir curvas espantosamente malas y

vamos a tener que usar ese arco con un doble redondelito que está en el libro de Graber y demoramos 8 meses en recuperar la curva. En la Ortodoncia, no hay nada mejor para ir rápido que ir lento. El paciente en la consulta a veces viene cada 6 semanas. Un arco para dar el torque va a necesitar 3 meses y si el paciente cuida el aparato puede no venir en 3 meses. Este es un paciente (diapositiva) de 24 años, tiene una incoordinación de arcos, una retrusión en el maxilar superior y en el maxilar inferior, un bis a bis y una mordida cruzada lateral. Hay una buena base apical, no hay problemas a nivel articular, no hay problemas de crecimiento, hay una rama larga. O sea, en este paciente podemos usar alambre de acero y vamos a empezar nivelando. Es preferible exagerar el torque con la barra palatina para que después recidive y se asiente. Esa normal caída de las cúspides palatinas podría llegar a interferir, si dejan un canino corto. Seguimos nivelando con arcos más pesados y se van acoplando los incisivos superiores con los inferiores. Se fue corrigiendo la Clase II que había de ese lado. ¿Qué hubiera hecho antes de este caso? A lo mejor habría puesto una fuerza extraoral para distalar y resulta que si bien es cierto que acá se me va el diente para atrás un poco, pero no lo estoy distalando, está técnica no dístala, ubica la pieza donde está y que es más atrás, eso no es distalamiento. Las barras palatinas, se pueden poner dos para adelante, se puede poner una para adelante y otra para atrás, de la manera que les resulte más cómodo. Lo importante es cuando ponemos las dos barras palatinas, cuando vamos a colocar la segunda barra, supongamos que es en el 2do molar que es donde siempre necesitamos más intrusión, la pongo personalmente unos 2 mm. más abajo que la otra. O al revés, la del 1er molar unos 3 mm. más arriba y la del 2do molar en forma normal. Lo importante es que por ningún motivo la barra que está arriba le haga presión a la otra y les extruya el molar, por lo tanto, tiene que haber una separación. Cuando se necesite dar el torque al 2do molar, también tienen que preocuparse de que la barra del otro molar no vaya a tirar la barra para abajo, porque le van a dar un regio torque pero lo van a extruir y después van a tener un contacto y luego un fulcrum y posteriormente la distracción del cóndilo. Las cadenas elásticas, se pueden poner como máximo un mes, pero realmente no se deberían poner, porque lo único que hacen es quitarle el

torque a las piezas anteriores y producir una mesialización del molar, se pierde la rotación del molar hacia distal. Si han doblado muy bien las colas por distal y han esperado el tiempo para que se paralelicen las raíces, no tienen que tener miedo. Antes pensaba que se iban a abrir los espacios por eso les ponía siempre cadena, pero la verdad es que no. *: ¿Los brackets de porcelana corren fácilmente? Nosotros estamos usando los brackets Starfire, que tienen la misma programación de Roth, incluso el canino tiene el vall hook, queda perfectamente. El problema es que aunque la versión nueva es bastante mejor, igual son más frágiles. Los Starfire nuevos son una maravilla. *: ¿Cómo cruzaste el 1er molar y en qué momento? Se cruzó absolutamente sólo, con los dos arcos se corrigió la mordida cruzada, con el hecho de cambiar los arcos se fueron dando los torques en el inferior y en el superior y después puse la barra palatina para terminar de darles los torques. La barra palatina nunca la puse expandida como para tirar los molares hacia fuera, fue simplemente la coordinación de los arcos. El canino tiene que quedar con un overjet de por lo menos 1.5 a 2 mm., justamente para evitar todo el problema del Inmediate Side Shift, especialmente nosotros que todavía no hacemos el posicionador, que no hacemos la axiografía, para individualizar perfectamente el caso. Si lo dejamos con 1.5 mm. de overjet y unos 3 mm. de overbite, estamos bien. El posicionador ayuda mucho porque se le puede dar un poquito más de torque. Terminar un caso sin posicionador es más difícil, porque tienes que desgastar algún bracket, tienes que cambiar más veces los brackets para llegar bien, con el uso de posicionador lo logran en 4 días. Se hicieron las extracciones de los terceros molares, no había contacto, no había problemas de oclusión, pero había terminado de erupcionar solamente la parte mesial y la parte distal quedaba metida dentro del hueso. A veces cuando el 3er molar, en muy pocos casos, queda como una parte metida dentro del hueso, se hace la gingivectomía de esa parte y se deja el molar en boca siempre que no produzca ningún contacto, ninguna interferencia. Cuando produce interferencias se elimina inmediatamente, incluso cuando se hace extracción de cuatro premolares, se extraen también los cuatro terceros molares. Este es otro paciente (diapositiva) de Clase I, biprotrusión con apiñamiento. Empezamos siempre encastrando en todas las piezas el arco de un nivel de carga deflexión bajo, nitinol o twistflex, pero colocando las bandas en absolutamente todas las piezas dentarias, aunque les toquen.

El canino se va enderezando sólo y luego pasa por esa acción mala de inclinación del canino que va levantando el premolar, cuando se nivela el arco. La parte libre de esmalte del canino que se debe ver, es mayor que la del lateral y mayor que la del premolar. Si se encuentran frente a piezas dentarias que tienen una tremenda recesión, en ese caso no van a poner el bracket en la mitad del lateral, porque si lo hacen y ponen el canino donde tienen que ponerlo, van a tener el canino por arriba. Van a tener que poner el canino más abajo, pensando en normalizar la encía. Lo normal en el canino, es que tenga una corona de 10 mm. de alto y el lateral menos, siempre el canino tiene la corona más larga. Cuando estoy nivelando, generalmente inicio con un arco 0.016 de nitinol, después 0.017 X 0.025 de nitinol y después pongo inmediatamente un 0.019 X 0.025 doble llave de acero, que no lo uso como doble llave todavía, sino solamente para nivelar. Dejo ese arco 1 ó 2 meses y una vez que veo que el arco está totalmente plano, lo empiezo a activar. Lo dejo como arco de nivelación, no paso a un arco de 0.019 X 0.025 de nitinol para después tirarlo. Puedo poner el arco doble llave superior e inferior en forma simultánea y puedo activarlos simultáneamente, pero va a llegar un momento en que voy a parar la activación del superior, cuando me queden unos 3 mm., seguir con el inferior, terminar el inferior, poner el arco liso, dejarlo bien nivelado. Cuando tenemos el maxilar inferior totalmente cerrado, recién voy a seguir activando el superior pero trayendo de atrás para adelante. *: ¿Cada cuánto se activa el arco doble llave? Cada 5 semanas, pero muy poquitito. Un espacio de una extracción se demora 4 ó 5 meses. *: ¿ Parece contradictorio nivelar la curva con cadena de a-lastic? Sí, es como contraria, piensa que se va a ir para adelante, pero piensa también que tienes toda una curva que va a llevar todo para adelante con un torque y en un caso como éste en que trabajaste mal el doble llave, todos los espacios se van a abrir. Si hubiera trabajado bien, pongo un arco 0.019 X 0.025 ó 0.021 X 0.025 liso y este espacio no se abre nunca más. Pero en este caso estaba con la curva y se iba a abrir, como es un arco con tratamiento térmico, tiene mucha fuerza y no le va a ganar el a-lastic, pero esto es una cuestión por haber trabajado rápido. En la medida que usemos menos elásticos, es mejor. Cuando nos falta llegar con el canino a clase y corregir el resalte, vamos a usar los elásticos

como medio de anclaje, nos apoyamos en un arco inferior muy pesado 0.021 X 0.027,5 y ponemos elásticos cortos. Esto nos va a servir de anclaje y vamos a poder terminar de cerrar el espacio superior y el maxilar inferior no se va a mover nada. Si por el contrario, queremos que el maxilar inferior se mueva, porque retruímos en el inferior, se nos cerró el espacio y esta técnica lleva los dientes como más atrás y por lo general quedamos con un resalte. Si quiero que estos incisivos se vengan hacia delante, voy a usar un arco 0.019 X 0.025 inferior con elásticos o 0.017 X 0.025 o incluso si no se mueven podría usar un 0.018 de acero, pero muy bien controlado para que dentoalveolarmente se vayan arrastrando esos dientes hacia delante o un arco 0.018 X 0.025 con curva templado y con elásticos. El mismo arco va a llevar los dientes hacia delante y el elástico nos va a ayudar más. En este caso quiero perder anclaje en el inferior, arrastrar el arco para llegar a la Clase I canina, pero todo eso mirando como tengo la sínfisis del paciente, si tengo hueso como para hacer eso. Cuando quiero que el arco superior se active sin perder anclaje, voy a poner los elásticos a las ansas, que van a presionar las ansas y van a ir activando el arco. Con el braided que es un alambre de carga deflexión más bajo y un braided de nitinol todavía más, termino de asentar. Siempre tienen que ver cual es la pieza que quieren mover más, de todas maneras el nitinol es un poco más pesado que el braided. A veces tenemos un lateral que tenemos que bajar, podemos ayudarle con el braided y le ponemos un coil hasta acá (¿?). Estos pequeños movimientos se producen en una semana, en dos semanas, en tres semanas, tienes que citar al paciente cada semana. Son piezas que están bailando, porque vienen de usar un arco 0.021,5 X 0.027,5, entonces al poner el braided con los elásticos se asientan rápidamente.. *: ¿Cuántas horas tienen que usar los elásticos y cada cuánto se tienen que cambiar los elásticos? Tiene que usar 24 horas al día, que se lo saque para comer y se los cambie cada 24 horas. El elástico pierde fuerza y hay que decirle al paciente que no tiene que cambiarlo antes de las 24 horas, porque le va a producir mucho dolor. Lo máximo que un paciente está con elásticos son 4 meses. Tenemos la etapa en que distalamos el canino, enderezamos los molares, en este momento todavía tenemos que preocuparnos de mantener el anclaje porque el canino no ha llegado a Clase, tenemos que seguir retruyendo y acá podemos poner un arco doble llave hasta el segundo molar y podemos ir activándolo incluso sin barreras palatinas, sin elásticos, sin nada.

Cuando conseguimos tener el canino en Clase I, lo único que tenemos que hacer, es perder anclaje. Vamos a cortar el arco por distal del segundo molar y lo activamos y si vemos que no se mueve, desgastamos ligeramente los cantos del arco y lo activamos para llegar a conseguir la Clase. Tanto en un paciente de anclaje mínimo, como es éste en que tenemos que perder todo el espacio, como en un paciente de anclaje máximo, vamos a usar el mismo arco doble llave redondeado desde distal del canino y cortado hasta el 1er molar, exactamente igual. Pero hay una diferencia grande, en el anclaje mínimo el arco va a actuar y va a perder anclaje y en el anclaje máximo el arco doble llave no va a actuar, solamente va a afirmar al Asher que es el que va a trabajar. Si el paciente no se coloca el Asher, no se va a corregir el resalte, no va a pasar nada con el anclaje, al paciente no se le va a cerrar el espacio, el tratamiento no se va a terminar. Si queremos que aumente la sobremordida, el Asher será cervical y si queremos que intruya, será de tracción alta. Aquí por ejemplo, pongo un doble llave hasta el 7 o sea, en esta posición en que todavía tengo el canino que le falta llegar a Clase, que todavía tengo un poco de resalte y todavía tengo algo de anclaje y puedo perder. Aquí no voy a poner barra palatina como anclaje, a lo mejor la pongo para el torque, pero no como anclaje. No voy a usar Fuerza Extraoral como anclaje, simplemente voy a activar el arco doble llave por distal del 2do molar y va a ser lo suficientemente potente como para que el canino llegue a neutro. Tengo anclaje para perder, entonces activo y llevo hacia atrás y de atrás hacia delante o sea, este es el manejo diferencial del arco doble llave. Lo importante en el Asher es dejar la colita del arco cortita, si el paciente lo usa va a ir saliendo más, porque a lo mejor no se pueden acordar del resalte o de repente se les puede aumentar, porque si la mandíbula se acomoda el resalte puede aumentar, pueden creer incluso que perdieron anclaje. Lo único que les dice que el paciente está usando el Asher, es que la colita del arco por distal va a ir asomando. La forma en que colocamos el Asher, es que quede totalmente libre para que no haga ningún tipo de torque, tiene que tener un redondelito para que entre totalmente en el arco y las dos patitas lo más juntas posibles para que actúe como un brochecito, para que no se le salga al paciente. Cuando le colocan el Asher pídanle al paciente, que en el sillón se ponga hacia el lado derecho o sea, como él va a dormir. Muchas veces al ponerlo hacia el izquierdo se le suelta y ahí ven lo que está mal.

Con el Asher se usa una fuerza de 320 gramos. Los casquetes cervicales que tienen broche de seguridad vienen marcados en onzas. El arco utilitario lo usamos en 0.019 X 0.019 Elgiloy azul sin tratamiento térmico. Si hay un ligero apiñamiento vamos a poner un arco de nitinol o twistflex para ordenar un poco los incisivos. Cuando tenemos los segmentos laterales y los incisivos totalmente nivelados, ahí recién colocamos un arco utilitario en el que vamos a dar el tip back para que prácticamente nos quede en el fondo del vestíbulo y vamos a colocar un segmento en 0.019 X 0.025 como mínimo en los premolares y molares. Después vamos a intruir el canino con una muesca que vamos a hacer en el arco utilitario y al canino lo vamos a activar de manera tal que vamos a ir ascendiendo el arco con la ligadura de goma. La parte del arco debe llegar justo a la línea de los incisivos, no debe pasar más arriba porque podría activar más al canino. ¿Qué pasaría si activáramos más? Si lo activamos más, la parte anterior de los incisivos nos va a quedar a una altura y va a extruir los incisivos o sea, toda la intrusión que habíamos obtenido la vamos a perder. Este es un paciente (diapositiva) con una Clase II, que usó Fuerza Extraoral 16 horas diarias y después de 8 meses hemos conseguido corregir la Clase. En ese momento empieza a usar solamente durante la noche. Este es un paciente en que vamos a tratarlo con anclaje mínimo, en que usamos la nivelación, después usamos el arco doble llave hasta atrás, lo activamos solamente 1 mes y lo cortamos tanto en el superior como en el inferior por distal de los primeros molares. Estamos con los dos arcos doble llave activándolo por distal de los segundos molares, pero solamente vamos a seguir activando el inferior. Cuando tenemos totalmente cerrado el inferior, vamos a empezar a activar el maxilar superior. Como hemos cerrado muy bien, no necesitamos nada más que un arco 0.021 X 0.025 en el maxilar inferior con la cola muy bien doblada por distal. A veces coloco el doble llave hasta el segundo molar, cuando quiero realmente mantener el anclaje y personalmente prefiero poner la llave en mesial y distal del segundo premolar, entonces tomo un arco superior y más grande y lo conformo y lo achico. Se pueden hacer extracciones y mantener el objetivo de estética. Acá tenemos un paciente con anclaje mínimo. ¿Cómo vamos a usar los aparatos acá? El mismo doble llave, vamos a poner el arco hasta los segundos molares y empezamos a trabajar primero con el de abajo y luego con el de arriba. Cuando tengamos el objetivo estético del paciente, con el incisivo en el tejido óseo estéticamente bien, ahí vamos a ir perdiendo anclaje en el maxilar inferior.

Cerramos el maxilar inferior, lo tenemos listo y en el maxilar superior tenemos que llegar a Clase I y corregir el resalte, por lo tanto vamos a seguir con el arco hasta distal del segundo molar, sin elásticos, sin barras como anclaje, simplemente el arco hasta atrás y lo empezamos a activar hasta llegar a Clase I. Tenemos que tirar el molar y el premolar, para lo cual vamos a cortar por distal del primer molar. Empezamos a activar el arco, podemos redondearlo. El segundo molar, especialmente en el maxilar superior se viene absolutamente sólo por las fibras transeptales y en ese momento, cuando está cerrado el maxilar superior ponen un arco totalmente liso. En el maxilar inferior a veces el segundo molar se queda atrás y tienen que poner un doble llave para mesialar. Cuando ya reubicamos todos los brackets, pasamos al alambre más pesado que es el 0.021,5 X 0.027,5. Hemos monitoreado todo el tiempo al paciente. También podemos usar elásticos cortos de Clase II y de Clase III, con arcos braided. Usamos los elásticos triangulares con el vértice hacia abajo, para levantar el primer y segundo premolar.