• Author / Uploaded
• Karen Melendez

Citation preview

IP-520

DECLARACIÓN JURADA DE CAMBIOS FISICOS

Número de Declaración

Datos del Propietario Nombre o Razón Social

Identificación

Datos del Cambio Físico IdnIdentifijskajIden

Identificacion Tipo de Cambio

Número de Placa

Identificación de quien efectuo el cambio

Fecha del Cambio

Nombre o Razón Social de quien efectuó el cambio

Características del Vehículo Marca

Modelo

Número de Motor

Número de Chasis

Número de VIN

Cilindraje

Color Tipo de Combustible

Tipo de Vehículo

Diesel

Gasolina

LPG

Año Eléctrico

Hibrido

No Utiliza

Otro

Documentos de Respaldo del Cambio de Características Identificación del Vendedor Número de Póliza

Item

Nombre o Razón Social del Vendedor Número de Factura

No. Resolución o Formulario Descargo

Comprobante de Pago No. Recibo IP-160

Fecha de Recepción

Fecha de Pago

Institución Bancaria donde efectuó el pago

Firma del Propietario y/o Representante

Firma y Nombre del Transcriptor

Centro de Atención

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON CORRECTOS Y COMPLETOS, SIN OMITIR FALSEAR DATO ALGUNO QUE DEBA CONTENER, SIENDO FIEL EXPRESION DE LA VERDAD, SOMETIENDOME PARA TODOS LOS EFECTOS A LAS CONSECUENCIAS CIVILES, PENALES Y ADMINISTRATIVAS CORRESPONDIENTES.