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EPIDEMIOLOGIA SOCIAL La epidemiologia social.... ¿No es la epidemiología el estudio sobre hechos EN la Sociedad? Sí, pero sin embargo….veamos algunos conceptos que surgen al emplear el método epidemiológico al estudio de los problemas sociales y sus determinantes

La “epidemiología social”

así llamada por primera vez en inglés en 1950 , se distingue por su empeño en investigar explícitamente los determinantes sociales de las distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dichos determinantes como un simple trasfondo de los fenómenos biomédicos

 Expresión biológica de la desigualdad social Expresión biológica de la desigualdad social se refiere a cómo las personas incorporan (literalmente) y expresan biológicamente sus experiencias de desigualdad económica y social, desde la vida intrauterina hasta la muerte, produciendo así desigualdades sociales en una amplia gama de aspectos de la salud Por ejemplo: El ambiente social y económico en que viven los niños y sus familias ha sido reconocido como un factor a partir del cual se construyen las condiciones de salud, crecimiento y desarrollo infantil. Aunque la pobreza y la desigualdad conceptos asociados y se

son

tiende a pensarlos conviviendo en un mismo contexto,

empero, presentan características diferentes. Hay uniformidad en la literatura en que la desnutrición infantil está asociada a la pobreza, y esto se comprueba al observar que en los países con altos índices de desnutrición infantil se verifican también altas tasas de pobrezas

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 Hubo investigaciones pioneras acerca de los gradientes socioeconómicos y los efectos de la pobreza sobre la mortalidad, la morbilidad y la talla, como las realizadas por Louis René Villermé (1782–1863)

Los análisis socioepidemiológicos de las consecuencias de la discriminación para la salud requieren una conceptualización y operacionalización de diversas expresiones de la exposición, la susceptibilidad y la resistencia a la discriminación, como las que se enumeran a continuación, que reconozcan que los individuos y los grupos sociales pueden estar sujetos simultáneamente a diversos tipos de discriminación que interaccionen unos con otros

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 Discriminación Discriminación alude al “proceso mediante el cual uno o varios miembros de un grupo socialmente definido son tratados de forma diferente, y especialmente de forma injusta, debido a su pertenencia a ese grupo”

Aspectos de la discriminación: • Tipo: referido a los grupos dominante y subordinado y a la ideología justificativa. • F o r m a: estructural, institucional o interpersonal; legal o ilegal; directa o ndirecta; manifiesta o encubierta. • Autoría: perpetrada por el estado o por autores no estatales (institucionales o individuales). • E x p r e s i ó n: verbal o violenta; mental, física o sexual. • Dominio: por ejemplo, en el hogar, la familia, la escuela, el trabajo, la calle o en un ámbito público; para conseguir trabajo, casa, créditos o préstamos, asistencia médica o para comprar otros bienes y servicios; por los medios de comunicación, la policía o los juzgados, otros organismos públicos o los servicios sociales. • Nivel: individual, institucional, vecindario, comunidad, jurisdicción política, nacional, regional, mundial.

Exposición acumulativa a la discriminación: • Distribución temporal: vida intrauterina, lactancia,infancia, adolescencia o edad adulta. • Intensidad: ligera a grave. • Frecuencia: crónica, aguda o esporádica. • Duración: intervalo de tiempo a lo largo del cual se sufre la discriminación.

 Teoría ecosocial de la distribución la enfermedad El sistema ecosocial y otros sistemas epidemiológicos recientes de múltiples niveles procuran integrar los razonamientos social y biológico y una perspectiva dinámica, histórica y ecológica para generar nuevas ideas sobre los determinantes de la distribución poblacional de la enfermedad y de las desigualdades sociales en el campo de la salud. Para

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la teoría ecosocial, la cuestión fundamental es “¿qué y quién es responsable de las tendencias poblacionales de la salud, la enfermedad y el bienestar, manifiestadas en las desigualdades sociales de salud presentes y pasadas y en sus cambios?”

 Análisis de múltiples niveles (análisis multinivel) El análisis de múltiples niveles (o análisis multinivel) se refiere a métodos estadísticos que se desarrollaron inicialmente en el campo de las ciencias sociales y que analizan los resultados simultáneamente en relación con determinantes medidos en diferentes niveles (por ejemplo, individual, lugar de trabajo, vecindario, nación o región geográfica nacional o plurinacional . Cuando se guían por modelos conceptuales bien desarrollados que especifican claramente qué variables se van a estudiar en cada nivel , estos análisis pueden permitir determinar si la salud del individuo es modelada no solo por las características “individuales” o “del hogar” (por ejemplo, los ingresos individuales o domésticos), sino también por las características de la “población” o del “área”; estas últimas pueden ser “compositivas” (por ejemplo, la proporción de personas que viven en la pobreza) o “contextuales” (irreducibles al nivel individual, como, por ejemplo, la distribución de los ingresos, la densidad de población o la ausencia de instalaciones como supermercados, bibliotecas o centros de salud)

 Determinantes sociales de la salud Determinantes sociales de la salud se refiere a las características específicas y a las vías mediante las cuales las condiciones sociales afectan a la salud, las cuales pueden ser alteradas a través de acciones documentadas En sentido amplio, los determinantes sociales de la salud, condicionados históricamente, incluyen: a) los sistemas económicos, políticos y jurídicos pasados y presentes de una sociedad, sus recursos materiales y tecnológicos, y su cumplimiento

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de las normas y prácticas acordes con las normas y estándares internacionales de los derechos humanos, y b) sus relaciones externas, políticas y económicas, con otros países, implementadas

a

través

de

interacciones

entre

los

gobiernos,

las

organizaciones políticas y económicas internacionales (por ejemplo, Naciones Unidas, el Banco

Mundial y

el Fondo

Monetario

Internacional)

y

las

organizaciones no gubernamentales.

 Producción social de la enfermedad/economía política de la salud Producción social de la enfermedad/economía política de la salud se refiere a sistemas teóricos emparentados, si no idénticos, que abordan explícitamente los determinantes económicos y políticos de la salud y de la distribución de la enfermedad en una sociedad y entre diferentes sociedades, como las barreras estructurales a que las personas vivan de forma sana salud. Aunque son compatibles con la teoría ecosocial de la distribución de la enfermedad, difieren de ella en que no buscan de forma sistemática integrar los conceptos biológicos en la explicación de la modelación social de la salud

 Teorías de la distribución de la enfermedad Las teorías de la distribución de la enfermedad tratan de explicar los actuales patrones poblacionales de las enfermedades y sus cambios a lo largo del tiempo y del espacio, y, en el caso de la epidemiología social, entre diferentes grupos sociales (en un mismo país o entre diferentes países, a lo largo del tiempo. Por ejemplo, el mayor riesgo de infección por VIH/sida en las mujeres negras pobres es atribuido a la inequidad social por las teorías ecosocial y social de la

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distribución de la enfermedad, pero es atribuido a “malas conductas” por la teorías biomédicas del estilo de vida como causa de la enfermedad

 Desigualdad o inequidad social en la salud y equidad social en la salud

Desigualdades (o inequidades) sociales en el campo de la salud se refiere a las disparidades de salud en un país y entre diferentes países que se consideran improcedentes,

injustas,

evitables

e

innecesarias

(no

inevitables

ni

irremediables) y que gravan sistemáticamente a poblaciones que han sido hechas vulnerables por las estructuras sociales subyacentes y por las instituciones políticas, económicas y legales

 Disparidades y epidemiología ¿QUE ENTENDEMOS POR DISPARIDADES? El diccionario de la lengua española define disparidad como desemejanza, desigualdad y diferencia de unas cosas respecto de otras Tradicionalmente, las disparidades han sido abordadas en términos macro y meso económicos, como por ejemplo a través de indicadores de riqueza: capacidad de consumo, nivel de ingresos, capacidad de ahorro, etc. (6, 7) Empero, sin detrimento de que esta sea una forma objetiva y cuantificable de medir desigualdades, no debemos relegar otro tipo de diferencias entre grupos de hogares y de etnias referidos a las posibilidades de acceso a servicios universales como la educación, el agua de red, los establecimientos de salud, etc. que influyen notablemente condicionando las posibilidades de subir de nivel en la escala social Como modo de ejemplo de disparidad a nivel individual, consideremos la probabilidad que tendría un niño de 8 años de finalizar su escuela de nivel primario ( 6 o 7 años de escolaridad) viviendo en un hogar con su madre, su padre y un hermano, en zona urbana , con un ingreso diario per cápita de U$25, comparado con otro niño, de la misma edad, viviendo en zona rural, con cuatro hermanos, padre ausente, sin escolaridad terminada, y con menos de U$ 2 diarios.

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En Chile, un país donde las disparidades son mucho menores que otros de Latinoamérica, la probabilidad que tiene un niño de un hogar con un nivel de ingreso en el extremo superior de la escala duplica la de un niño en un entorno pobre. Cuando la brecha se expande, como en el caso de relativa comparado con Chile,

Brasil, un país con mayor desigualdad

ese mismo niño tiene 15 veces más probabilidad de

terminar la escuela que en el segundo caso

“Aunque la pobreza y la desigualdad son conceptos relacionados, el objetivo de reducirlas ha recibido diferentes grados de apoyo. Reducir la pobreza es un objetivo universalmente aceptado y una prioridad del trabajo a favor del desarrollo, y aparece como el primer objetivo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por contraste, mientras que la desigualdad despierta mucho interés —especialmente en América Latina y el Caribe, la región que alberga las mayores desigualdades en el mundo—, el consenso para promover políticas de reducción de la desigualdad es mucho más difícil de alcanzar”.

DESIGUALDAD DE OPORTUNIDADES: QUÉ ES, CÓMO PUE DE MEDIRSE

Y POR QUÉ ES IMPORTANTE

S IMPORTANTE7

Componentes de las disparidades (tomado de Paes de Barro R & col)

Desigualdad de resultados Desigualdad residual (decisiones, suerte)

Desigualdad de oportunidades (exógenas)

Desigualdad debido a diferencias en talento y motivación (factores genéticos y exógenos)

Desigualdad en el acceso y provisión de oportunidades básicas

En este esquema de las desigualdades, los autores (Paes de Barro R, Desigualdad debido al Desigualdad debido a tratamiento diferencias en los Ferreira F, Vegas Molina J. social Midiendo la desigualdad de portunidades enrecursos America diferenciado (discriminación) familiares (desigualdad de Latina y el Caribe. World Bank 2008) muestran que las desigualdades en condiciones)

los resultados ( puede ser de salud, educación , nivel social, etc) son producto de distintas fuentes de disparidades.

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Disparidades en el crecimiento y disparidades en la riqueza, expresadas en porcentaje PBUS

Acortamiento

Sobrepeso

RAZON P-R 36.3

31.6 26.2 20.1 11.3

17.5 14.2

8.2 9.8

9.7 2.4 2.1

ARGENTINA

8.4 8.9

7.1

4.2

CHILE

URUGUAY

PARAGUAY

DPBUS: % población viviendo con menos de US 2 diarios, RAZON P-R: razón entre los ingresos del 10.0% más rico en relación al 10.0% más pobre de la población, Acortamiento: talla + 2 desvíos estándar (incluye obesidad)

EL CAPITAL SOCIAL Y EN EL CRECIMIENTO INFANTIL En el Cono Sur podemos ver, por una parte desigualdades en los resultados relacionados a la curva de crecimiento infantil

- en niños menores de 5

años – a saber, la coexistencia de desnutrición crónica y sobrepeso. A su vez, hay disparidades en las capacidades de formar recurso y capital humano y que son reflejo de las posibilidades de consumo, gasto y riqueza. Aunque los cuatro países muestran una tendencia similar, se verifican diferencias absolutas. Por ejemplo, las disparidades en el crecimiento: la prevalencia de talla por debajo de menos dos desvíos estándar es de 2.1% en menores de 6 años en Chile (18) , de 8.2% en menores de 5 años en Argentina (19) y de 9.3% en menores de 5 años

en Uruguay ( 20) y 17.5 % en

menores de 5 años de edad en Paraguay (21) . La disparidad es aún mayor en niños y niñas indígenas menores de 5 años, en los cuales la prevalencia de talla baja es del 41.7 % (22). Datos más recientes de Uruguay del Programa Aduana muestran prevalencias de 13.8% de baja talla (21). Asimismo, la razón de ingresos entre el 10.0% de la población más pobre y el 10.0% más rico es de 20.1 en Uruguay, 26.2 en Chile ,

31.6 en Argentina (17) y 36.3 en Paraguay (24). Otro indicador de

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disparidades en resultados claramente asociados a la accesibilidad y escalonamiento social es el porcentaje de población viviendo con menos de U$ 2 diarios. Chile mantiene el valor más bajo, lo duplica Uruguay, es 5 veces mayor en Argentina y finalmente 7

veces mayor en Paraguay (17). Curiosamente, la prevalencia de

sobrepeso es muy similar en los países. Chile presenta la mayor esperanza de vida de los tres (78.5 años) (Figura 2), el mayor coeficiente de Gini y la mayor razón entre ingreso y consumo del decil más rico de su población. A su vez, presenta entre los cuatro países

la menor prevalencia de acortamiento (18). Consideremos de todas

maneras, que el Cono Sur está en mejor situación relativa que el resto de los países de Latinoamérica donde las brechas son mucho mayores. Por caso, un vecino inmediato, Bolivia, muestra una razón entre los ingresos del 10.0% más pobre en relación al 10.0% más rico de 93.9 veces y Brasil de 40 veces.

Asociación entre el clima educativo del hogar y el crecimiento. Niños bajo la línea de pobreza del Norte Argentino 0.4

0.19

0.2

0.29

0.18

0.25

0.35

z score

0 -0.2

-0.14

-0.4

-0.34

-0.45

-0.44

-0.6 -0.8

-0.42

-0.73

-1

-0.91

muy bajo talla

peso

bajo peso/talla

medio

alto

Clima Educativo

La línea cero representa el promedio de talla, peso o peso talla nacional. Cuanto más alejada la barra del cero, significa que hay o un aumento (>0) o un déficit (