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Facultad de Ciencias Médicas Zoilo marínelo Vidaurreta Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna Centro Oftalmológico de Las Tunas

Material Didáctico para Residentes de Oftalmología

Título: Entendiendo el Campo Visual en el Glaucoma sus bases anatómicas y funcionales.

Dr. Jorge F. Pérez Martínez. Especialista I Grado MGI y II Grado en Oftalmología Profesor Asistente

Campo Visual El campo visual es la porción del espacio en la que se ven los objetos simultáneamente, mientras la mirada está fija en un punto. El campo visual puede representarse como una estructura tridimensional semejante a una colina de visión en una isla (isla de Traquair) rodeada por un mar de oscuridad. La amplitud del campo visual se mide en grados, y se realiza a partir del punto de fijación que se toma como de referencia (0°). Se extiende aproximadamente 50° superiormente, 60° nasalmente, 70° inferiormente y 90° temporalmente. Estas medidas pueden sufrir modificaciones en función de las peculiaridades anatómicas del paciente (puente nasal, órbita, etc.). La agudeza visual es máxima en la cima de la isla (es decir, en la fóvea) y va decayendo progresivamente hacia la periferia, siendo la pendiente nasal más abrupta que la temporal. El «pozo sin fondo» de la mancha ciega se localiza entre los 10 y 20° temporales ligeramente por debajo de la horizontal de la isla de visión. Ese punto ciego se corresponde con el área de la papila o disco óptico situado en la retina nasal que esta desprovisto de foto-receptores conos y bastones. La mancha ciega solo se puede percibir cuando se realiza una perimetria en la que se examina un solo ojo, ya que si se realiza con ambos ojos, se superponen los campos visuales y esta no aparece. En esta forma de mirada binocular, el campo que se percibe entre ambos ojos es de 180°. Ambos campos se superponen solo 60° a cada lado del centro 120°, quedando una porción denominada semilunar temporal (Hoz temporal) excedentes a cada lado, monoculares 30° y 30°que no se superpone. Estos 30° se corresponde con la imagen que recibe la periferia de la retina nasal. A pesar de producirse una percepción simultánea de los objetos en ambos campos visuales, estos se verán como únicos, gracias a una perfecta superposición de las áreas correspondientes de ambas retinas determinando la binocularidad y la estereopsis. En los exámenes clínicos de exploración del campo visual, normalmente se realiza un test monocular mientras que el otro ojo permanece ocluido. Aunque el test de función visual también se puede realizar de forma binocular.

El campo visual puede representarse como una estructura tridimensional semejante a una colina de visión en una isla (isla de Traquair) rodeada por un mar de oscuridad.

La amplitud del campo visual se mide en grados, y se realiza a partir del punto de fijación. Se extiende aproximadamente 50° superiormente, 60° nasalmente, 70° inferiormente y 90° temporalmente. En esta forma de mirada binocular, el campo que se percibe entre ambos ojos es de 180°. Ambos campos se superponen solo 60° a cada lado del centro 120°, quedando una porción denominada semilunar temporal (Hoz temporal) excedentes a cada lado, monoculares 30° y 30°que no se superpone. La perimetria es la evaluación clínica del campo visual , se explora el universo luminoso que es capaz de abarcar el órgano visual mientras la mirada está fija en un punto y proporciona información valiosa que ayuda a diferenciar entre la estabilidad y la perdida progresiva de la vía visual. En perimetría, se mide la sensibilidad luminosa diferencial en diferentes localizaciones de la retina para detectar desviaciones de los valores normales de sensibilidad o en otras palabras, se mide la intensidad mínima a la que un estímulo luminoso puede ser distinguido por un área retiniana determinada (mide capacidades sensoriales). En la práctica diaria habitualmente se estudia la sensibilidad luminosa por medio del umbral diferencial. Umbral sería aquel estímulo con un 50% de probabilidad de ser visto y umbral luminoso diferencial sería la mínima intensidad luminosa necesaria para ser diferenciada de otra. El umbral se mide en decibelios (dB), unidad logarítmica inversamente proporcional a la luminosidad del estímulo. Por tanto al disminuir la luminosidad, aumenta la sensibilidad. Una enfermedad ocular puede dar lugar a defectos localizados, difusos o ambos en el campo visual, el propósito del examen campimétrico es detectar y estimar esas depresiones en estadios precoces y seguirlas a lo largo del tiempo para ayudar al oftalmólogo en el tratamiento del paciente. La perimetria es un examen subjetivo que depende de la respuesta del paciente y que puede variar por múltiples factores. Sin embargo, continúa siendo el gold standar en la evaluación del daño funcional en pacientes con glaucoma. Los déficit funcionales glaucomatosos (escotomas: es un área de disminución de visión rodeada de visión) que se producen

debido a la pérdida de células ganglionares se manifiestan como defectos en la sensibilidad visual encontrada en los campos receptores de las neuronas dañadas.

La perimetria computadorizada es la evaluación clínica del campo visual que como sabemos es una isla de visión en forma de colina, se mide la sensibilidad luminosa diferencial en diferentes localizaciones de la retina, asistida por un ordenador. El umbral se mide en decibelios (dB), unidad logarítmica inversamente proporcional a la luminosidad del estímulo. Por tanto al disminuir la luminosidad, aumenta la sensibilidad, la que debe ser maxima en la cima de la colina que corresponde con la fóvea . El valor de los números en el grafico de valores representan el inverso del logaritmo de la Intensidad de la luz detectada en cada punto, así cifras altas en el impreso representan estímulos más tenues, lo que indica mayor sensibilidad dentro de esa área del sistema visual. Al principio se utilizó como examen de campo visual la pantalla negra o tangente, a continuación, el método más utilizado fue el perímetro de Goldmann y la técnica que sobrevino al perímetro de Goldmann fue la campimetría computarizada. La pantalla negra o tangente, donde con el paciente fijando su visión siempre en el centro, se movía un punto blanco adherido a una vara negra, y se le preguntaba al paciente si lo veía o no en distintas ubicaciones. El perímetro de Goldmann, una cúpula metálica en semiesfera, donde el paciente fijaba la visión en un punto central, y se movían luces con distintos niveles de intensidad; el paciente marcaba con un pulsador cuando las veía. Este examen se iba graficando simultáneamente en una planilla que quedaba registrada a través de un pantógrafo. Si bien la introducción de intensidad del estímulo facilitó la detección de defectos más precoces, con esta técnica, los pacientes con pérdida axonal inferior al 50% podían pasar desapercibidos. La campimetría computarizada: La gran mayoría de los campímetros computarizados se han construido tomando como referencia el campímetro de Goldmann, con el uso de una computadora, según el programa utilizado (software), los más conocidos son los perímetros automatizados estáticos Octopus y el Humphrey, donde se presentan al paciente sobre una pantalla con una iluminación constante unos estímulos luminosos inmóviles que varían en intensidad manteniéndose constante el tamaño y la duración de éstos, los que son presentados en posiciones espaciales predefinidas.

La pantalla negra o tangente.,El perímetro de Goldmann y los perímetros automatizados estáticos Humphrey y el Octopus.

Clásicamente se distinguen dos tipos de perimetría: I.- Perimetría cinética: (también denominada de Isópteras) Es el tipo de perimetría que se realiza manualmente por confrontación, habitualmente usando el perímetro de Goldmann o la pantalla tangente, aunque se puede realizar de forma automática también si el perímetro cuenta con el programa informático adecuado. El umbral se busca desplazando los estímulos desde la periferia del campo visual hasta el centro, el estimulo se mueve aproximadamente a una velocidad de 2° por segundo hacia el punto de fijación, hasta que la persona examinada lo perciba y se hace una marca. Al repetir el proceso se forma una serie de puntos con la misma sensibilidad umbral que se unen formando una línea llamada isóptera. El tamaño de la isóptera depende del tamaño e intensidad luminosa del test. Esta maniobra se repite en los diferentes meridianos separados 15°aproximadamente hasta completar los 360° del campo visual, en este momento el examinador define una serie de puntos que pueden ser conectados entre sí, describiendo así una Isóptera que se corresponde al estímulo utilizado. Un test de poca luminosidad requiere retina de muy elevada sensibilidad para ser detectado y su isóptera será pequeña. Las dos isópteras más utilizadas son: I-4-E corresponde a 1000 apostilbs (fracción de una candela, que corresponde a la luz de una vela a 1 M de ella), da una isóptera periférica y grande. I-2-E es de 100 apostilbs, da la isóptera central.

Perimetria cinética: Un estímulo de intensidad constante se mueve desde áreas sin visión hasta que sea percibido.

II.- Perimetría estática: (también denominada de Umbrales) En este tipo de perimetría se determina el umbral punto por punto, representando los estímulos sobre cada punto del campo visual, aumentando la intensidad hasta que el estímulo es detectado por el paciente. Este es el tipo de perimetría más usado en la actualidad en la perimetría automatizada convencional (Octopus y el Humphrey). A estas técnicas, denominadas estáticas, se les llama “de umbrales” porque lo que en realidad miden son umbrales o límites de detección.

Perimetria estática: se incrementa la intensidad del estímulo (flecha roja) en una localización concreta hasta que se perciba; las áreas de menor sensibilidad solo perciben estímulos de mayor intensidad (flechas rojas más largas)

Perimetría estática

Octopus

Humphrey

Por lo común la perimetría automática convencional (Standard Automatic Perimetry o SAP), utiliza un estímulo blanco sobre fondo blanco (perimetría de blanco sobre blanco) y se ha convertido en el método estándar (gold standar) para la identificación del daño glaucomatoso funcional y su progresión (también se le denomina perimetria estática automática acromática). La perimetria computadorizada consiguió la estandarización de este examen, permitiendo reproducir exactamente en cualquier momento, en cualquier paciente, y en cualquier lugar el mismo examen y obteniéndose unos resultados mucho más fiables y de mayor calidad. Es decir se puede repetir la prueba en las mismas circunstancias con la simple condición de elegir el mismo programa y se disminuye el sesgo del perimetrista, que en la forma manual puede hacerlo ligeramente diferente cada vez. La perimetria tal y como se concibe actualmente, no está enfocada a obtener los limites periféricos del CV del paciente, sino a cuantificar la función visual dentro de unas fronteras predefinidas que se consideran clínicamente significativas. Para medir la función visual en la campimetría se estudia la capacidad para detectar contraste, un estimulo luminoso sobre un fondo iluminado (sensibilidad luminosa diferencial). Habitualmente la evaluación del campo visual se realiza bajo unas condiciones fotópicas (adaptado a la luz) o mesópicas (parcialmente adaptado a la luz), por ello durante el examen del campo visual la fóvea es el punto con mayor sensibilidad. El paciente deberá detectar la diferencia o contraste entre el fondo y el estímulo, (en la perimetria computadorizada la intensidad luminosa se cuantifica apostilb o apostilbios (asb) como una unidad de medida y la sensibilidad retiniana se expresa en decibel (dB) como unidad de medida ,y son inversamente proporcionales) o sea lo que estamos midiendo cuando hacemos una campimetría es el umbral mínimo de percepción mediante unos estímulos luminosos presentados en posiciones espaciales preestablecidas y que se corresponden con la curva de distribución de sensibilidad retiniana la cual está gráficamente representada por la isla de Traquair, dónde el punto de máxima sensibilidad (umbral mínimo de percepción) se corresponde con la foveola (mayor densidad de fotoreceptores conos) y en los 10º inmediatos adyacentes hay un descenso drástico de sensibilidad debido al aumento de la concentración de fotoreceptores bastones en detrimento de los conos. Normalmente, una campimetría se hace de los 30º centrales, ya que estos representan el 66% de las células ganglionares y el 83% del cortex visual. La mayoría de las patologías neurovisuales reflejan pérdidas de sensibilidad en esta zona central. De esta forma se cuantifica la extensión y profundidad de los defectos . Los resultados obtenidos en el examen perimetrico se comparan con una amplia base de datos normalizada por edades y localización retiniana (datos normativos), para poder comparar resultados y poder realizar cálculos y análisis estadísticos para la interpretación de los resultados de la situación o sea para poder interpretar el campo visual realizado, es necesario tener lo que se conoce como campo visual “normal” para esa edad; estos campos visuales normales están estandarizados. De esta forma, se conoce si respecto a su grupo poblacional el resultado es normal o patológico. Los defectos en el campo visual no se detectan hasta que hay casi 40% de pérdida de células ganglionares retinianas, según Quigley se puede llegar a perder el 35 % de las fibras del nervio óptico sin que esto se exprese como daño campimétrico (disminución de la sensibilidad retiniana). Cuando hay daño campimétrico precoz el porcentaje de fibras perdidas es de 50 %. Este porcentaje para algunos autores puede ser menor si se utiliza el campo visual azul amarillo., por eso los refinamientos para detectar cambios tempranos del campo visual incluyen perimetría de azul sobre amarillo, también conocida como perimetría automática de longitud de onda corta (SWAP), también las técnicas de perimetría no convencional: perimetría duplicación de frecuencia, la perimetría flicker (de parpadeo) y la perimetría pulsar se utilizan con estos fines. La perimetría azul-amarillo (SWAP en la literatura inglesa y PALOC en la española) podría preceder al defecto de la perimetría convencional blanco-blanco. En este método

se proyecta un estimulo luminoso azul (440 nm tamaño V 64 mm duración 220 milisegundos) sobre fondo amarillo (550 nm y 315 asb ), se plantea que es mas sensible para la identificación precoz de lesiones glaucomatosas. Aunque no esta exenta de detractores pues plantean que solo se puede explorar una representación neuronal de apenas 5% de la población de células ganglionares, lo que supone una limitación a la hora de poder cuantificar la posible progresión de los defectos perimétricos en los estadios más avanzados de la enfermedad y que el cristalino adsorbe la luz azul y esto se incrementa con la edad. Por eso se recomienda que se realice en un paciente con perfil ideal: adultos jóvenes con medios transparentes, experiencia perimétrica y buena colaboración. Otros autores plantean que las pérdidas perimétricas mostradas por medio de la Perimetría automatizada de longitud de onda corta (PALOC) son significativamente mayores a las que aparecen en la perimetría automatizada convencional. Algunos autores afirman que con este tipo de perimetría en los pacientes hipertensos oculares el defecto puede ser detectado entre 3 y 4 años antes. La finalidad principal de la PALOC es detectar qué sujetos sospechosos de glaucoma desarrollarán daño en el campo visual. Fundamentos fisiológico de la perimetria de longitud de onda corta Es estudios previos han demostrado que pacientes con glaucoma presentan deterioro del mecanismo de visión cromática. También se ha sugerido que el reconocimiento del déficit de la visión azul/ amarillo tiene valor predictivo en el riesgo de los sospechosos de glaucoma de desarrollar la enfermedad, antes de que se produzcan cambios a nivel de la papila y del campo visual. El color amarillo intenso del fondo depleta el foto-pigmento de los conos verdes y rojos reduciendo su respuesta al estimulo azul, mientras que los conos azules son menos afectados y responden al estimulo azul. Se sabe que los conos verdes responden al estimulo azul, pero lo hacen 15 dB menos sensibles debido a la adaptación al intenso fondo amarillo, esta diferencia de 15 dB se conoce como aislamiento del sistema azul con respecto al verde. Como los pacientes con glaucoma presentan deterioro del mecanismo de visión cromática (discromatopsia adquirida) los conos azules debido a su escaso numero presentan mayor vulnerabilidad por lo que la pérdida de la percepción del color que es mayor en el eje azul/amarillo del espectro que en el rojo/verde

30°

Perimetría azul-amarillo(SWAP o PALOC) Las técnicas de perimetría no convencional pueden reducir el periodo preperimétrico, facilitando una identificación más temprana del deterioro del campo visual en los pacientes con glaucoma. Cerca de 50% de las fibras retinianas han muerto antes de que se produzcan cambios en la perimetría convencional. La correlación entre los hallazgos de la HRT y los diversos tipos de perimetría ha mostrado que la perimetría estándar comienza a mostrar signos de deterioro sólo cuando el glaucoma ha alcanzado un estadio avanzado (figura 8), pasando por alto cerca del 70% inicial de la evolución de la enfermedad. En contraste, técnicas de perimetría no convencional como FDT y flicker muestran deterioro más temprano.

La correlación entre los hallazgos de la HRT y los diversos tipos de perimetría ha mostrado que la perimetría estándar comienza a mostrar signos de deterioro sólo cuando el glaucoma ha alcanzado un estadio avanzado. Mientras que algunos autores afirman que la perimetria no convencional es capaz de detectar el daño funcional casi al mismo tiempo que el HRT y el OCT en el periodo preperimétrico, adelantándose por 4 o 5 años el diagnostico para aquellos que aun creen que hipertensión ocular y glaucoma son dos cosas diferentes.

Fundamentos fisiológico de la perimetria no convencional (perimetría duplicación de frecuencia, la perimetría flicker y p erimetría pulsar ). Los dos sistemas de células ganglionares más importantes de la retina son el magnocelular tipo M y el parvocelular tipo P , que tienen importantes diferencias en relación con la sensibilidad al contraste y a la frecuencia de los estímulos, así como al número de población celular. El sistema parvocelular tiene baja sensibilidad al contraste, baja velocidad de conducción y es sensible a estímulos de baja frecuencia temporal y a los estímulos de alta frecuencia espacial. Una gran diferencia entre estos dos sistemas es que en el sistema parvocelular hay una alta redundancia, es decir tiene mayor número de población celular 80 %, que aunque algunas mueran siempre habrá células disponibles para detectar el estímulo. El sistema magnocelular tiene alta sensibilidad al contraste, baja velocidad de conducción y es sensible a los estímulos temporales de alta frecuencia y a los estímulos espaciales de baja frecuencia y tiene menor numero de población celular 10 %, por lo que la muerte celular se asocia con incapacidad para detectar el estímulo. También es sabido que Las células ganglionares sanas de la región macular pueden suplir a las afectadas y es necesario que se produzca un daño en el 70% de estas células para provocar una pérdida de solo 3 dB en el campo visual. Por lo tanto, estudiar el sistema magnocelular proporciona una detección mucho más precoz de los efectos retinianos del glaucoma. El sistema magnocelular se estudia con la perimetría FDT (de doble frecuencia), la perimetría flicker (de parpadeo). Las técnicas de perimetría no convencional pueden reducir el período preperimétrico, facilitando una identificación más temprana del deterioro del campo visual en los pacientes con glaucoma.

El sistema parvocelular tiene baja sensibilidad al contraste, baja velocidad de conducción y es sensible a estímulos de baja frecuencia temporal y a los estímulos de alta frecuencia espacial y tiene mayor número de población celular 80 %. El sistema magnocelular tiene alta sensibilidad al contraste,baja velocidad de conducción y es sensible a los estímulos temporales de alta frecuencia y a los estímulos espaciales de baja frecuencia y tiene menor número de población celular 10 %. La perimetría de Tecnología de Doble Frecuencia (FDT).El fenómeno de duplicación de frecuencia ocurre cuando una rejilla sinusoidal (franjas claras y oscuras) de frecuencia espacial baja (0,25 ciclos por grado), pasa por un centelleo contra fase de frecuencia temporal alta (25 Hz), es decir, las barras claras se oscurecen y las oscuras se aclaran, alternando cada 20 mili-segundos. Debido a que la frecuencia de barras claras y oscuras del estímulo empleado, parece ser dos veces más alta que el número real de barras, se produce una ilusión óptica donde el número de barras claras y oscuras parece ser el doble del real (se duplica su frecuencia espacial). Este fenómeno se ha llamado de “duplicación de frecuencia”. Se cree que los estímulos empleados con este método activan preferentemente las células ganglionares M Magno-celulares que pueden ser mas sensibles para detectar cambios glaucomatosos incipientes.

Fenómeno de duplicación de frecuencia por el que el número de barras claras y oscuras parece ser el doble del real (ilusión óptica).

Perimetría Flicker (de parpadeo) La perimetría Flicker o de «parpadeo» estudia la frecuencia crítica de fusión (FCF) globalmente o en diversas regiones del campo visual. Emplea estímulos luminosos que se presentan durante un breve lapso de tiempo cada uno, con una cadencia (frecuencia) determinada, durante un intervalo de tiempo. La sensación de parpadeo (intermitencia del estímulo) desaparece cuando se alcanza la llamada frecuencia crítica de fusión. En el glaucoma, e incluso en la hipertensión ocular, las características temporales de la visión parecen alterarse antes que las espaciales, lo cual provoca un descenso manifiesto de la frecuencia crítica de fusión en algunas zonas del campo visual, antes de observarse la pérdida perimétrica. Ha de reconocerse, sin embargo la incapacidad de las estrategias flicker para medir la evolución de los defectos y su difícil aplicación en personas de colaboración limitada. Perimetría Pulsar La perimetría Pulsar, en la que el estímulo cambia simultáneamente de contraste y frecuencia espacial al tiempo que alterna en fase y contrafase a 30Hz, presenta alta sensibilidad y especificidad y resulta patológica en el 34,5% de los hipertensos oculares. Ha sido diseñada con el objetivo de poder explorar funciones que se alteran de forma precoz en el glaucoma. En este caso, contrariamente a lo que se ha señalado para Flicker, el procedimiento es capaz de medir la evolución de los defectos. También se afirma que es capaz de detectar el daño funcional casi al mismo tiempo que el HRT y el OCT en el periodo preperimétrico. Estudios realizados para comparar los diversos procedimientos diagnósticos subjetivos: Los estudios realizados para comparar los diversos procedimientos diagnósticos subjetivos, más que resultar esclarecedores, han dado lugar a las más diversas contradicciones. Mientras que unos autores han observado una precisión diagnóstica prácticamente igual en la perimetría FDT que en la perimetría blancoblanco, otros han afirmado encontrar claras ventajas con FDT. De la misma manera mientras que unos han encontrado mejores resultados con SWAP que con FDT, otros han obtenido justamente lo contrario.

Otro método serian los potenciales visuales multifocales evocados: Los potenciales evocados visuales convencionales (PEVc) se generan en la corteza occipital y representan el final del proceso visual básico provocado por una estimulación apropiada de la retina. Los electrodos de superficie colocados sobre la corteza occipital pueden ser utilizados para detectar pequeñas señales eléctricas cuando el ojo es estimulado con un destello de luz u otro tipo de estímulo. La limitación más importante del PEVc es que no tiene capacidad para localizar las lesiones ni da una imagen topográfica de la vía visual. Los potenciales evocados visuales multifocales (PEVmf) es una evolución técnica de los PEVc, realizando la grabación por sectores del campo visual. Cada uno de ellos tiene un estímulo independiente controlado por un

software especial, de forma que con algoritmos matemáticos se obtiene una respuesta PEV de cada región independiente. En los (PEVmf) mediante estimulación por patrón reversible en dámero (cuadrícula a manera de tablero de ajedrez), iluminado en la pantalla de un monitor que va cambiando sus casillas alternativamente entre blanco y negro por sectores (cada 13.3 ms la trama del monitor cambia y cada sector se invierte o no, obteniendo así una secuencia para cada sector), cada cambio de uno a otro implica un estímulo que es captado por la retina y trasmitido al cerebro. Mediante una serie de sensores, colocados en distintos puntos del cráneo se capta el paso de esta señal para obtener una onda presentable gráficamente que se denomina P100, que es positiva y aparece unos 100 mseg tras el estímulo. El estímulo estándar comprende 44,5º de diámetro, donde se estudian 60 sectores individuales y cada sector contiene 16 casillas, 8 blancas y 8 negras. Los dos parámetros que se obtienen en este estudio son la amplitud de la señal, que se ve reducida cuando hay una interrupción de la vía visual en algún punto de su trayecto; y la latencia, que se ve disminuida en procesos donde hay mal funcionamiento del tejido nervioso. El registro de la señal que se obtiene se presenta en un grafico por zonas, de manera que se representa un esquema de daño topográfico al finalizar la prueba, similar al que se obtiene en la perimetria estática automática. Algunos estudio han demostrado la eficacia diagnóstica de los potenciales evocados visuales multifocales (PEV mf) con la perimetría automatizada estándar en pacientes con glaucoma incipiente. Otros autores han obtenido resultados contrapuestos, ademas, los algoritmos de análisis matemático y los esquemas de procesamiento informático de los resultados obtenidos requieren mejorías técnicas, por lo el análisis de su aplicabilidad clínica real debe ser pospuesto hasta que estos problemas técnicos sean resueltos.

Potenciales Visuales Multifocales Evocados

 Defectos campimétricos La perdida ganglionar-axonal que produce el glaucoma va a conducir a la aparición de escotomas en el campo visual. En general, los escotomas del campo visual debidos al glaucoma deben encajar con la orientación anatómica de las fibras nerviosas en su trayectoria para conformar el nervio óptico. Los defectos tienen las mismas características de forma, independientemente de si se utiliza una pantalla de Bjerrum, un perímetro de Goldmann o un perímetro automático moderno. La diferencia fundamental es que las técnicas perimétricas modernas (Octopus y el Humphrey), detectarán el escotoma en un estadio mucho más inicial de lo que anteriormente era posible. Los defectos (escotomas) que aparecen en el campo visual varían en su orden de aparición según diferentes autores pero en lo que todos coinciden, es en sus bases anatómicas, debido a la disposición arqueada de las fibras retinianas alrededor del haz papilomacular representados en los 30° grados centrales del campo visual. A continuación describimos los que aparecen en: Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 6: pág 29 (chile). En el estudio de glaucoma se diferencian una variedad de defectos perimétricos en las primeras etapas del glaucoma progresando a defectos más importantes en las fases tardías de la enfermedad. Los defectos del campo visual pueden ser centrales y periféricos. Los defectos centrales son aquellos que se localizan, especialmente en el área de Bjerrum del campo visual (a 15° a partir de la fijación Vaughan) otros Chile la sitúan entre los 10 y 20º y son:  Escotomas para-centrales aislados. (Escotomas para-centrales, pequeños, abruptos, generalmente superonasales y respetan la línea media horizontal ), según la AAO un escotoma paracentral es una isla de perdida visual relativa o absoluta dentro de los 10° en torno a la fijación, pero sin afectar el punto de fijación .  Escotoma arciforme de Bjerrum o arqueado. Los defectos arciformes representan una lesión completa de un haz de fibras nerviosas que se arquean respecto al haz papilomacular. El escotoma que suele iniciarse en la mancha ciega, sigue el patrón de las fibras nerviosas retinianas y se extiende arqueándose y respetando el punto de fijación y el meridiano horizontal pero no el vertical. Este defecto arciforme descrito por Bjerrum se encuentra en los glaucomas en un estadio medio o avanzado de la enfermedad . Según la AAO se localiza entre los 10° y 20° alrededor de la fijación e incluye la lesión del haz de fibras arqueadas tanto nasales como temporales, en su forma completa se extiende desde la mancha ciega y termina en el rafe nasal y es mas ancho próximo a la fijación en el lado nasal.  Escotoma de Seidel, consistente en una prolongación de la mancha ciega en el sentido de las fibras (la mancha ciega aumenta con una morfología arciforme).  Escotomas en anillo, es producto de la fusión de escotomas de Bjerrum superior e inferior, por lo que también se le denomina doble Bjerrum. Otros autores: próximos a la zona de fijación en áreas que constituyen extensiones hacia arriba o hacia abajo de la mancha ciega. Los defectos campimétricos periféricos son los escalones nasales. El área nasal del campo visual se afecta de manera temprana en el glaucoma; el área nasal es la zona más importante a la hora de valorar la presencia o no de glaucoma. El escalón nasal representa la diferencia de sensibilidad por encima y por debajo de la línea media horizontal (rafe medio) en el campo nasal. En el campo visual se observa como una depresión (escotoma) mas allá del área paracentral 10° o más que se localiza en un hemicampo horizontal en comparación con el otro, respeta el rafe medio. Para estudiar escalón nasal en perimetria cinética se realiza el test de Armaly. Se desplaza el test desde la periferia al centro a 5, 10, 15 y 30º sobre y bajo la horizontal. Se considera escalón nasal un desnivel de 10º o más.

Otros autores describen también 

 



- Depresión generalizada de la sensibilidad: Puede ser un signo temprano en relación con el glaucoma. Una depresión generalizada de la sensibilidad puede hacer que el médico sospeche la presencia de un glaucoma incipiente especialmente si esta pérdida generalizada de la sensibilidad se produce de manera asimétrica, en el ojo que mayor PIO tiene. Aunque también hay quien plantea que: Este tipo de defecto no está relacionado con el glaucoma, sino que normalmente se debe a cataratas o al tratamiento con mióticos. Una explicación de la falsa suposición previa de que la pérdida difusa de campo, se debía al glaucoma, es la presencia simultánea de cataratas o de terapia con mióticos y glaucoma en muchos ojos. - Escalón temporal: Un defecto temporal se puede desarrollar en la presencia o no de otro defecto glaucomatoso. Habitualmente este tipo de defectos se encuentran en la fase final de la patología de glaucoma. En ocasiones, existen dos escotomas de Bjerrum, uno superior y uno inferior. Es raro que sean de la misma intensidad y tamaño, y al encontrarse, se presenta un pequeño desnivel nasal denominado escalón nasal de Rohnne, llamado el escalón nasal, que es muy característico. Conforme transcurre la enfermedad, el escotoma de Bjerrum se hace más profundo, que significa que aun con estímulos mayores no es visible. - Islotes temporales y centrales: Cuando la patología del glaucoma está muy avanzada la mayoría de los axones superiores e inferiores de la papila del nervio óptico han desaparecido, quedando solo el haz papilo-macular y las fibras nasales radiales. Esta lesión provoca la característica apariencia de un glaucoma terminal donde encontramos un islote de visión central con una zona de campo visual temporal conservada.

Todos estos defectos son inicialmente superiores, se cree que esto se debe a que las fibras inferiores son más gruesas que las superiores y esto las hace más susceptibles al daño glaucomatoso. ¿Cómo evolucionan los defectos del campo visual en un paciente con glaucoma, en ausencia de un adecuado tratamiento médico o quirúrgico?. Se ven pequeños escotomas aislados suelen ser pequeños escotomas relativos que afectan preferentemente el área de Bjerrum(escotomas para-centrales) (a); luego, cuando confluyen, se forma el escotoma de Bjerrum que se extiende nasalmente desde la mancha ciega pero respetando el meridiano horizontal(b); después, el escotoma de Bjerrum inferior (c); cuando éstos se unen, forman un escotoma anular (escotoma de Rohnne), cuando se unen el inferior con el superior , para dejar los remanentes central (RC) y temporal (RT), que son los últimos en desaparecer. *Durante los últimos quince años, la perimetría automatizada ha cambiado nuestra manera de evaluar la alteración precoz de la función visual en el glaucoma. Por ejemplo, el glaucoma se consideró anteriormente como una enfermedad que afectaba en primer lugar a la periferia. Hoy, el meticuloso análisis estático de las isópteras centrales demuestra que los primeros defectos se encuentran, en la mayoría de los casos, en el área central*.

Progresión del daño de campo visual con perímetro de Goldmann. Se ven pequeños escotomas aislados (a); luego, cuando confluyen, se forma en escotoma de Bjerrum (b); después, el escotoma de Bjerrum inferior (c); cuando éstos se unen, forman un escotoma anular (d), con flecha roja se señala el

escalón nasal (Roenne) que representa la diferencia de sensibilidad por encima y por debajo de la línea media horizontal enloseldefectos campo nasal.; más visual: tarde el  Bases anatómicas de o escotomas del campo escotoma de que Rohnne, cuando unen inferior Debemos recapitular la organización funcional dese la vía óptica seel inicia en la retina. con neurona de primer orden está constituida por los fotoreceptores (conos y bastones) el La superior los que hacen sinapsis(e), con laspara neuronasdejar de segundo ordenremanentes ó células bipolares para central luego conectar con las neuronas de tercer orden ó células ganglionares. En la retina los axones (RC) temporal (RT),de 1.200.000), que son los enúltimos de las y células ganglionares (alrededor se organizan tres modelos en fundamentales; 1) el haz papilomacular, formado por las células ganglionares que se desaparecer. conectan con el sistema central de conos y que llevan información de la zona foveal , penetra directamente al disco óptico por su borde temporal; 2) el haz de fibras nerviosas arciformes o arqueadas superior e inferior, se curvan alrededor del haz papilomacular y llegan al disco óptico desde la retina temporal y nasal (tomando como referencia al centro foveolar) penetrando por sus polos superior e inferior; 3) el resto de las fibras radiales que provienen de la retina nasal (tomando como referencia al centro foveolar) y se introducen en el disco óptico por el borde nasal sin arquearse. Cuando se habla de cuadrante nasal y temporal si es para la distribución espacial de los axones que conforman la capa de fibras nerviosa de la retina se toma como centro la fóvea. Las mitades nasal y temporal de la retina están divididas por una línea imaginaria que atraviesa verticalmente la fóvea, y cuya representación anatómica está en la decusación de las fibras del nervio óptico a nivel del quiasma óptico. El rafe horizontal divide a su vez la retina en dos porciones superior e inferior. Estas dos líneas se proyectan en el campo visual y representan los meridianos vertical y horizontal, quedando de esta manera dividido en cuatro cuadrantes.

La retina neurosensorial o neurorretina la conforman los estratos de una red de células nerviosas que se unen entre sí, en sentido vertical (fotorreceptor-bipolar-ganglionar), para trasmitir información a los centros superiores corticales. En la retina los axones de las células ganglionares, se organizan en tres modelos fundamentales; 1) el haz papilomacular, formado por las células ganglionares que inervan el sistema central de conos y que llevan información de la zona foveal ; 2) el haz de fibras nerviosas arciformes o arqueadas superior e inferior, se curvan alrededor del haz papilomacular y llegan al disco óptico desde la retina temporal y nasal (tomando como referencia al centro foveolar) penetrando por sus polos superior e inferior; 3) el resto de las fibras radiales que provienen de la retina nasal que se introducen en el disco óptico por el borde nasal sin arquearse. Cuando se habla de cuadrante nasal y temporal si es para la distribución espacial de los axones que conforman la capa de fibras nerviosa de la retina se toma como centro la fóvea.

La distribución espacial con referencia a la superficialidad y profundidad de los axones en la capa de fibras nerviosas de la retina y en el nervio óptico se organizan de la siguiente forma: Los axones de la parte más central de la retina se extienden por la capa

de fibras nerviosas a un nivel más superficial y se sitúan ocupando las partes más internas del nervio óptico (en el anillo neurorretiniano del disco óptico a mitad de camino entre el borde interno de la excavación y su porción externa), contrario a los axones de la parte más periférica de la retina que se extienden por la capa de fibras nerviosas de la retina a un nivel más profundo y se sitúan ocupando las partes más externa del anillo neurorretiniano del disco óptico, este mismo concepto anatómico visto desde la papila hacia la retina plantea que las fibras nerviosas que residen en las partes periféricas del disco óptico se proyectan más periféricamente en la retina que las fibras más centrales que ocupan el anillo neurorretiniano, las que se proyectan hacia la parte central de la retina .

Los axones de la parte más central de la retina se extienden por la capa de fibras nerviosas a un nivel más superficial y se sitúan ocupando las partes más internas del disco óptico. Los axones de la parte más periférica de la retina se extienden por la capa de fibras nerviosas de la retina a un nivel más profundo y se sitúan ocupando las partes más externa del disco óptico.

El campo visual al igual que la retina, se divide en cuadrantes tomando como punto de referencia la representación de la fóvea (centro 0°) y se trazan 2 líneas perpendiculares que se crucen en ella: una en el eje de 0 y 180° y otra en el eje de 90 y 270° (referencia en grado aquí es la de una esfera). Estos son nombrados temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior y se corresponden con la división anatómica de la retina y la vía visual. Para su estudio el campo visual se divide imaginariamente en circulares cada 5 o 10°, que toman como eje central al punto de fijación (0°) visto por la fóvea y meridianos que atraviesan al punto central, por lo que queda dividido en secciones útiles para la localización de los defectos (escotomas). También se describen áreas por su ubicación topográfica y relación anatómica, como el área central, paracentral (10° respecto al punto de fijación), papilomacular, temporal, nasal, entre otras. El campo visual es visto por la retina contraria, o sea el campo visual es el reverso de la reina por lo que fijando con la fóvea que es el centro de la mácula, la

mancha ciega estaría en el lado temporal, casi sobre el meridiano 0-180°, entre los 10-20° del centro del campo y un escotoma que aparezca en el lado nasal es una disminución de la sensibilidad retiniana localizado en retina temporal y uno que aparezca en la parte superior del campo esta localizado en el sector inferior de la retina.

El campo visual al igual que la retina, se divide en cuadrantes que son nombrados temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior y se corresponden con la división anatómica de la retina y la vía visual, aunque el campo visual es el reverso de la reina, es decir, un escotoma que aparezca en el lado nasal es una disminución de la sensibilidad retiniana localizado en retina temporal y uno que aparezca en la parte superior del campo esta localizado en el sector inferior de la retina.

La curva de distribución de sensibilidad retiniana está gráficamente representada por la isla de Traquair, dónde el punto de máxima sensibilidad (umbral mínimo de percepción) se corresponde con la foveola (mayor densidad de fotoreceptores conos) y en los 10º inmediatos adyacentes hay un descenso drástico de sensibilidad debido al aumento de la concentración de fotoreceptores bastones. La densidad de células ganglionares varía desde el centro hacia la periferia retiniana. En la macula existen siete capas de células ganglionares por solo una capa en la retina periférica, aproximadamente 2/3 de las células se concentran en los 30º centrales (900.000 en el centro y 500.000 en el resto de la periferia). Normalmente, una campimetría se hace de los 30º centrales, ya que estos representan el 66% de las células ganglionares y el 83% del cortex visual. La mayoría de las patologías neurovisuales reflejan pérdidas de sensibilidad en esta zona. El campo visual periférico por el contrario se define como aquel que excede los 30º centrales y solo se tiene que estudiar en determinadas situaciones patológicas.

El nivel de sensibilidad retiniana a los estímulos luminosos disminuye con la edad. Las células ganglionares en la retina disminuyen con la edad a un ritmo de un 0.6% al año. Estos cambios fisiológicos, debido al envejecimiento, provocan una disminución global de la sensibilidad en el CV y un adelgazamiento de la CFNR del 0.2%. Los Escotomas que se definen como áreas con disminución de la sensibilidad retiniana dentro del campo visual rodeada de una zona de mayor sensibilidad o sea un área de disminución de visión rodeada de visión . Los escotomas pueden ser absolutos o relativos. Cuando nos encontramos escotomas absolutos, aun el estímulo luminoso más intenso emitido por el perímetro no es detectado por el paciente. En cambio frente a la presencia de un escotoma relativo el máximo estímulo sí es localizado, pero no así estímulos menos intensos. La pérdida de campo en el glaucoma no es específica por sí sola, ya que consiste en defectos del haz de fibras nerviosas que pueden verse en otras enfermedades del nervio óptico; pero el patrón de pérdida de campo, la naturaleza de su progreso y la correlación con cambios en el disco óptico son característicos de la enfermedad (Vaughan). Cualquier defecto del campo visual debido al glaucoma debe correlacionarse con la orientación de las fibras nerviosas en su recorrido, o sea defectos en el campo visual se correlacionan con la distribución anatómica de las neuronas lesionadas, debido a que la anatomía de la retina y la vía visual tienen una exacta organización retinotópica. Como ya mencionamos la capa de fibras nerviosas retinianas en la parte nasal del disco tienen orientación radial, mientras que en la zona temporal deben pasar alrededor del fascículo papilomacular, se arquean y entrar en el nervio óptico por los polos supra e infratemporal, estas fibras son más sensibles o vulnerables al daño glaucomatoso por tanto es más frecuente que se produzca un defecto focal en el campo visual en el area que representan espacialmente estas fibras arqueadas (nasal). Como ya mencionamos la disposición de la capa de fibras nerviosas desde la periferia hacia el nervio óptico es aquella en la que los axones de las células ganglionares periféricas están superpuestos progresivamente por los axones de las células que están más cercanas al nervio óptico. Éstas fibras periféricas se mantienen periféricas a la entrada en el nervio óptico y los axones de la parte más central de la retina se extienden por la capa de fibras nerviosas a un nivel más superficial y se sitúan ocupando las partes más internas del disco óptico. Se asume que existe buena correlación espacial entre el aspecto del disco óptico o de la capa de fibras nerviosas y zonas del campo visual. Para identificar y monitorizar la progresión glaucomatosa se requiere identificar y evaluar los cambios tanto estructurales como funcionales. Así, los puntos que examina el perímetro computadorizado se relacionan fotográficamente con zonas del disco óptico.

Una muesca en el polo inferior de la papila óptica (A) refleja la lesión de las fibras nerviosas retinianas que se proyectan en un patrón arqueado, (B) produciendo un defecto de campo arqueado. La sección a través de la papila óptica (C) ilustra que las fibras nerviosas de las áreas peri-papilares (flecha roja) se localizan centralmente en el nervio óptico mientras que las fibras de las áreas periféricas (flecha verde) se localizan cerca de la vaina del nervio. La lesión que se produce a mitad de camino entre el borde externo del disco y el borde interno de la excavación da lugar a un defecto paracentral (flecha azul). El daño glaucomatoso en la papila óptica se localiza típicamente en el polo superior o inferior.

Por consiguiente, la lesión que aparece cerca del borde de la papila óptica producirá un defecto periférico, con frecuencia un escalón nasal . Por otro lado, la lesión que ocurre a mitad de camino entre el borde externo del disco y el borde interno de la excavación producirá típicamente un escotoma paracentral focal. Todos estos defectos (escotomas) son inicialmente superiores, se cree que esto se debe a que las fibras inferiores son más gruesas que las superiores y esto las hace más susceptibles al daño glaucomatoso. Las fibras más resistentes al daño son las del haz maculopapilar y por eso la visión tubular es la manifestación del daño terminal en glaucoma.

Un Escalón Nasal es una depresión relativa de un hemicampo horizontal con respecto al otro. La lesión de las fibras nerviosas superiores procedentes de la retina superotemporales mas allá del área paracentral originaron este escalón nasal.

Escotomas para-centrales, pequeños, abruptos, generalmente superonasales y respetan la línea media horizontal ), según la AAO un escotoma paracentral es una isla de perdida visual relativa o absoluta dentro de los 10° en torno a la fijación. La pérdida de fibras que se origino en la retina infratemporal, dio lugar a un escotoma superonasal.

La aparición de escotomas se debe a la muerte de las células ganglionares, el aumento de la profundidad de los escotoma se comprende recordando la superposición de los campos receptivos de las células ganglionares, en la medida que más células ganglionares que sirven la retina correspondiente al escotoma se enferman o mueren (ya sea por mecanismos primarios o secundarios), la profundidad del escotoma aumenta hasta llegar a ser absoluto. Lo mismo se puede decir del aumento del tamaño de los escotomas, debido a la afección de células ganglionares vecinas, afectadas por los mecanismos secundarios de daño.

Escotoma arciforme de Bjerrum o arqueado. Los defectos arciformes representan una lesión completa de un haz de fibras nerviosas que se arquean respecto al haz papilomacular. Según la AAO se localiza entre los 10° y 20° alrededor de la fijación e incluye la lesión del haz de fibras arqueadas tanto nasales como temporales, en su forma completa se extienda desde la mancha ciega y termina en el rafe nasal y es mas ancho próximo a la fijación en el lado nasal.

Correlación espacial entre el aspecto del disco óptico y zonas Campo Visual.

A. Fotografía FO disco óptico derecho. Note una muesca inferior. Se corresponde con un defecto en el campo visual superior realizado con el perimetro computadorizado Humphrey (HFA; B)

D. Fotografía FO disco óptico Izquierdo que muestra una mueca en el borde inferior y un adelgazamiento superior. E. Se corresponde con un gran defecto superior en el campo visual, mayor que en el hemicampo inferior. Realizado

con el computadorizado (HFA; E)

perímetro Humphrey

La detección de un escalón nasal sugiere un glaucoma. En sentido temporal a la mácula, los haces de fibras nerviosas arqueados no cruzan el meridiano horizontal (rafe). El Rafe medio (horizontal) es la línea horizontal temporal imaginaria que divide al haz papilomacular. Por tanto, si existe una asimetría de la lesión entre los polos superior e inferior probablemente habrá también una asimetría a lo largo del rafe. Esto da lugar al borde afilado de defectos de campo a lo largo del meridiano horizontal, debemos señalar que los nombres de los defectos clásicos en perimetria provienen de la perimetria cinética (Goldmann) y su representación grafica tienen bordes regulares, pero en la perimetria estática automatizada (Humphrey,Octopus) los puntos forman un patrón en cuadriculas, y la representación de los defectos campimétricos en una grafica generalmente carece de los bordes regulares sugeridos por los términos como arciformes (AOO). Los escotomas aparecen con independencia de la técnica perimetrica utilizada, pero pueden detectarse con mayor facilidad en un estadio inicial con los instrumentos perimétricos modernos computadorizados. El área nasal del campo visual es la zona más importante a la hora de valorar la presencia o no de glaucoma.

Arriba: Gráfica de una prueba cinética realizada con el perímetro de Goldmann con varias isópteras en la que se muestran escotomas arciformes propios del glaucoma, su representación grafica tienen bordes regulares. A la derecha una Perimetria estática realizada con Octopus con escotoma arciforme, su representación gráfica tiene puntos que forman un patrón en cuadriculas que carece de los bordes regulares.

Cuando el glaucoma está muy avanzado la mayoría de los axones superiores e inferiores de la papila del nervio óptico han desaparecido, quedando solo el haz papilo-macular y las fibras nasales radiales que provienen de la retina nasal y que arriban al disco óptico por el borde nasal sin arquearse. Esta lesión provoca la característica apariencia de un glaucoma terminal donde encontramos un islote de visión central con una zona de campo visual temporal (Islote temporal) conservada, la que suele extinguirse antes que la central, la visión central se respeta y el paciente no tiene la sensación de perder visión, ya que sigue teniendo una excelente función de los conos maculares. Las fibras más resistentes al daño son las del haz maculo-papilar y por eso la visión tubular es la manifestación del daño terminal en glaucoma. Aunque otros autores plantean que: En estadios muy avanzados el campo se reduciría la región central y en situaciones terminales solo permanecería un islote temporal (los pacientes en esta situación solo ven un objeto si lo sitúan delante del ojo pero desplazado temporalmente).

 Perimetria Computadorizada En la perimetría automatizada existen básicamente dos tipos de estrategia: - Test supraumbrales: El perímetro detecta la capacidad de ver o no un estímulo (estrategia de screening). - Test umbrales: Se caracterizan por detectar en cada punto la sensibilidad retiniana. La perimetría automatizada convencional recurre a la medición del umbral de luz de los diferentes puntos perimétricos. Se estableció un descenso de sensibilidad de 5 dB como un criterio de daño glaucomatoso en cualquiera de los puntos explorados del campo visual. Los dos perímetros convencionales más utilizados son el perímetro Humphrey (programas 24-2 y el Octopus 32). Estos programas miden la sensibilidad retiniana en 54 ó 76 puntos de los 24 ó 30 grados centrales, respectivamente (programas 24-2 Humphrey Mide los 24° temporales y 30° nasales). Así, las estrategias mas comúnmente utilizadas 24-2 y 30-2, estudian la integridad del campo visual presentando estímulos separados por 6° grados, ya que es difícil el desarrollo de un defecto tan focal que afecte a una extensión menor de 6° grados, y respetando los meridianos vertical y horizontal utilizando un estimulo tipo III ( 4mm) que intercepta un área de 0.43º (referencia: tamaño de la mancha ciega es de unos 5º por 7º) y su visibilidad apenas es afectada por errores refractivos moderados. La duración del estimulo luminoso deberá ser más corta que el tiempo de latencia de los movimientos oculares, que es de unos 0.25 segundos, de esta manera el paciente no tendrá tiempo de desviar la mirada para intentar localizar el estímulo, en el campímetro de Humphrey, la duración es de 0.2 segundos, mientras que en el Octopus es de 0.1 segundos. Dentro de estas condiciones estándar, el estímulo luminoso se puede presentar en secuencias diferentes, que son las diferentes estrategias campimétricas. Otro parámetro no menos importante es la determinación del umbral visual o nivel de referencia central, se determina al inicio de la prueba y representa la altura de “la colina de la visión” del paciente. El umbral visual se define como el mínimo de brillantez que el paciente puede percibir en una localización determinada del campo visual. La sensibilidad visual varía constantemente, por esta razón los valores del umbral son fluctuantes y no pueden ser medidos de una forma absoluta. En la mayoría de los perímetros computarizados, el umbral de contraste se determina siguiendo un proceso escalonado. En los programas de umbral completo del perímetro de

Humphrey el estímulo inicial se presenta con una intensidad (Luminancia) ligeramente superior al umbral esperado. Si el paciente ve el estímulo, el perímetro disminuye su intensidad en pasos de 4 dB, hasta que el paciente no lo perciba. A continuación aumenta de nuevo su intensidad en pasos de 2 dB hasta que el paciente lo visualice de nuevo, en este momento el valor obtenido representa el umbral del paciente en ese punto. Si por el contrario el paciente no ve el primer estímulo, se inicia el proceso inverso. En el Octopus se toma como umbral el promedio entre el valor del mínimo supraumbral que es el estímulo más tenue que el paciente puede ver y el máximo infraumbral que es el estímulo más brillante que el paciente no puede detectar.

 Interpretación del campo visual Los perímetros automáticos más utilizados, tienen incorporados en el ordenador del instrumento una base de datos de pacientes que sirve de referencia para comparar los puntos evaluados. La base de datos tiene en cuenta la edad del paciente, ya que la sensibilidad del CV disminuye con la edad. Las medidas obtenidas en cada punto se comparan de forma individual con la base de datos y aquellos puntos que se salen del rango esperado, aparecerán señalados de forma estadística. La interpretación de un campo visual, es un estudio que requiere conocimientos y experiencia. En el encabezado del modelo de impresión se incluye toda la información relacionada con la prueba, datos del paciente, programa utilizado, estrategia, tamaño del estímulo, tipo de fijación, estrategia y corrección óptica entre otras .En un CV hay tres factores que estudiar: Índices de fiabilidad del campo visual, los mapas o formatos del campo visual y los Índices globales del campo visual.

Perímetro Humphrey



Con el programa 24-2: Mide los 24° temporales y 30° nasales. Realiza un total de 54 puntos (malla en rejilla ), es el más utilizado en glaucoma y en sospechas de glaucoma. Aquí la separación entre los puntos es de 6° y la estrategia Sita estandar Respecto a la interpretación de resultados, lo primero que se debe tener en cuenta a la hora de valorar un CV es su calidad, por lo que hay que recurrir a los índices de fiabilidad de la prueba:

Índice de confianza o fiabilidad:  Falsos positivos: Es el número de respuestas positivas tras la falta de estímulo



o sea los falsos positivos representan respuestas afirmativas a estímulos no presentados. Este fenómeno se da en individuos ansiosos e hipercolaboradores. Se conocen por el término inglés de “happy trigger = gatillo feliz”. Si hay más de un 20% de falsos positivos se invalida la prueba. Se debe repetir. Falsos negativos: Es el número de faltas de respuesta con el estímulo lumínico más brillantes (más intenso,supraumbrales) en un área cuya sensibilidad había sido determinada previamente y el paciente había demostrado tener sensibilidad en un momento anterior de la prueba. Si el paciente no responde a ese estímulo supraumbral la respuesta será recogida como un falso negativo. Al igual que antes, un exceso de falsos negativos (>20%) invalidaría la prueba. Esto suele darse en pacientes despistados, cansados o fatigados, o bien en daños severos glaucomatosos. Se debe repetir el examen perimetrico. En el perímetro de Humphrey, si el número de falsos positivos o negativos supera el 33% del total de las comprobaciones puede aparecer el símbolo XX en la pantalla y también en los formatos de impresión indicando que los resultados tienen una baja fiabilidad.



Pérdidas de fijación: Para comprobar las posibles pérdidas de fijación por

parte del paciente se utiliza el método Heijil-krakau. Si el paciente monocularmente observa un punto de fijación, la posición espacial campimétrica correspondiente a su nervio óptico es una “mancha ciega”. De manera que el campímetro mandará aleatoriamente estímulos luminosos a esa zona durante el transcurso de la prueba. Si el paciente los marca como vistos, es porque el ojo no está fijándose sobre el punto de referencia, ha perdió la fijación. Más de tres pérdidas de fijación, implica que la prueba no es válida y por tanto deberá repetirse. En el analizador de Humphrey, cuando las pérdidas de fijación alcanzan una cifra superior al 20 % de las veces en que se ha controlado, existe la posibilidad de que influya en la interpretación de los resultados y el símbolo XX aparecerá en pantalla y también se imprimirá junto con los demás parámetros, indicando que está fuera de los límites normales. Una vez que los índices de confianza son correctos y cumplen los criterios de inclusión, se procede a analizar los mapas o formatos registrados. Del perímetro Humphrey (HFA) aquí en esta revisión nos referiremos a dos formatos de impresión : A.-Formato de impresión: “3 en 1” B.-Formato de impresión: Análisis estadístico del campo visuales A.-Formato de impresión: “3 en 1” En este tipo de impresión de “3 en 1” se presentan los mapas o graficos:  La escala o tono de grises (mapa de grises).  Profundidad de los defectos.  Valor numérico de los umbrales.

Empezaremos por el mapa de grises. Es el más gráfico de todos, con el que se puede hacer una idea rápida de la alteración que sufre el paciente, pero al mismo tiempo el más impreciso para valoraciones comparativas de evolución en el tiempo. Es la muestra más familiar y cómoda. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto más oscuro cuanto menor sea la sensibilidad, y tanto más claro cuanto mayor sea la sensibilidad. El gran problema de esta representación gráfica en escala de grises, es que con cambios leves de un campo a otro en un estudio comparativo en el tiempo, se representan con el mismo gris que un cambio de sensibilidad más acusado, de forma que parece en la representación gráfica que no ha habido un cambio grande cuando realmente no ha sido así. De forma que un cambio insignificante de 16dB en un primer CV a 15 dB en un segundo CV de seguimiento, estaría representado de la misma forma que un notable cambio de 20 a 11 dB. Como conclusión se puede decir que es una muestra muy fácil y cómoda de leer porque da una impresión rápida y razonable del aspecto del campo en un momento dado. Pero su principal desventaja es que no es demasiado fiable para determinar si se han producido, o no, cambios sutiles en el tiempo. Valor numérico de los umbrales El formato valor numérico representa el valor de la sensibilidad retiniana en "dB" detectados en cada punto explorado por el perímetro, se puede decir

que es la único verdadero, pues consiste en la representación del valor numérico de la sensibilidad en dB, obtenida por el perímetro en cada punto. Estos números representan el inverso del logaritmo de la Intensidad de la luz detectada en cada punto, así cifras altas en el impreso representan estímulos más tenues, lo que indica más sensibilidad dentro de esa área del sistema visual. Y al contrario: cifras bajas representan estímulos intensos, lo que indica menos sensibilidad. Los puntos que tengan un valor de 5 dB o menos de lo esperado son examinados en una segunda oportunidad y el valor obtenido aparece debajo del primero dentro de un paréntesis. Este segundo valor del umbral es considerado más fiable que el primero y ayudará a diferenciar entre posibles errores del paciente y verdaderos defectos en el campo visual. Una agrupación de 2 ó mas puntos con una perdida de ≥5 dB en comparación con los puntos circundantes es sospechosa. Una depresión de un punto de >10 dB es muy inusual, pero de menor valor si es aislado en un CV, que una agrupación ya que los puntos agrupados se confirman entre si; los puntos correspondientes por encima y por debajo de la linea media horizontal no deben variar demasiado; el CV superior debe mostrar una depresión de 1- 2 dB en comparación al CV inferior. (AAO Cap 8 Glaucoma pág 69).En el centro, en el máximo de la colina de visión el valor fluctúa entre 3037 DB en dependencia de la edad Junto a cada cuadrante del formato numérico se imprimirán unos valores que representan la suma de los umbrales de cada punto explorado en ese cuadrante (es la representación del valor numérico de la sensibilidad en dB, obtenida por el perímetro en cada punto y pueden ser de gran valor para comparar varias pruebas del mismo paciente en fechas diferentes. En los programas 24-2 y 30-2 se consideran escotomas a 3 o 4 puntos vecinos con déficit de 5 dB o más. Progresión (AAO Cap 8 Glaucoma pág 76) No hay regla definitiva para determinar que se ha producido empeoramiento del CV, pero podemos orientarnos por lo siguiente:  Se sospechara la profundización de un escotoma previo si hay una depresión reproducible de ≥7 dB en un punto de un escotoma existente.  Se sospechara la extensión de un escotoma previo si de obtiene una depresión reproducible ≥9 dB en un punto adyacente a dicho escotoma.  Se sospechara la aparición de un nuevo escotoma si se observa una depresión reproducible ≥11 dB de un punto previamente normal o ≥5 dB en dos puntos adyacentes previamente normales. *La principal desventaja del formato numérico es que estos impresos son muy complicados de interpretar a primera vista, siendo necesaria mucha experiencia*. Profundidad de los defectos. El formato que representa la profundidad de los defectos, muestra los puntos considerados dentro de límites normales con un símbolo (0) redondeado, nos

indica que los valores del umbral en ese punto están dentro de los 4 dB del valor esperado. Los que se consideran anormales son representados por un valor numérico positivo que significa la profundidad del defecto en dB. Por esta razón no aparecerá ningún punto explorado con un valor inferior a 4 Db. La mancha ciega debe estar localizada en los cuadrantes temporales hacia los 15º y en los formatos numéricos está representada por triángulo.

Formato de impresión “3 en 1”, incluye tres gráficos, arriba la escala de grises, y debajo, la profundidad de los defectos (izquierda) y valor de los umbrales (derecha)

B.- Análisis estadístico del campo visuales (análisis Statpac) Cuando en campimetría computarizada se utilizan programas de análisis estadístico, estos programas comparan punto por punto el resultado de un campo visual de un determinado paciente con otros campos de una población normal y de la misma edad. Los resultados se imprimen en un formato estándar que incluye mapa de grises que proporciona una idea inmediata del estado del campo visual, el mapa con el valor numérico de los umbrales en cada punto explorado, los mapas diferenciales (desviación total y la desviación del modelo que se representa en dos gráficos cada uno, uno numérico encima y otro de grises o rejilla debajo que representa probabilidades) donde se representan los puntos estudiados, comparados con la base normativa, la prueba del hemicampo para el glaucoma con información adicional de los resultados de la prueba y finalmente, se imprimen los índices globales. El mapa de grises y el mapa con el valor numérico de los umbrales ya fue explicado en el formato “3 en 1”, este formato no incluye el mapa Profundidad de los defectos.

Los Mapas diferenciales formato que representa la profundidad de los defectos. Tenemos dos tipos de representaciones: ● Desviación total ● Desviación del modelo Desviación total Consiste en representar los puntos estudiados, haciendo constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado para una persona tipo de su misma edad utilizando una base de datos que trae el programa(base normativa). Se representa en dos gráficos, uno numérico encima y otro de grises debajo (rejilla que representa probabilidades). Los valores numéricos en dB que pueden tener un signo negativo que significa que el valor del umbral en ese punto es inferior al esperado, o con un número 0 que significa que el valor del umbral es el esperado. Si el número es mayor que 0 su interpretación será que el umbral es superior a lo esperado en ese punto. Por ejemplo, si la sensibilidad normal preestimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 20 dB, se imprime el nº -10, indicando que la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada como normal. Un valor de -13 dB significa una gran depresión comparada con la base normativa. Se acepta como normal valores entre -4 y +4 para el campo visual central, aunque la variabilidad puede ser mayor hacia la periferia.

Principio de la interpretación en el mapa de desviación total. En este mapa el valor de cada punto es la diferencia comparada con el valor en el mismo punto en el mapa de referencia (base normativa), por lo que informa cuanto se desvía o no de los valores normales para la edad. De este mapa se obtiene la desviación media DM.

Los símbolos son manchas de gris, más densas cuanto mayor sea la separación estadística de la normalidad del valor estudiado. Se estratifican 4 niveles de rechazo de la hipótesis nula, para p inferior al 5, 2, 1 y 0,5% respectivamente.

El mapa inferior de grises (rejilla que representa probabilidades) corresponde al mapa de desviación total llevado a probabilidades, “cuanto mas oscuro menos probabilidad de que esta diferencia no se deba al azar”. *Los puntos simples se consideran normal ( P>5%), los otros símbolos significan el valor de P (,