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• Jailene Perez

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TERAPIA SISTEMICA BREVE CENTRADA EN SOLUCIONES Mark Beyebach www.aetsb.org [email protected] 2014

EL MODELO DE SALAMANCA n  Mark Beyebach n  Margarita Herrero de Vega n  AlbertoRodríguez Morejón n  Chema Rodrìguez de Castro n  Steve de Shazer, Luc Isebaert, Michael Hjerth,

Yvonne Dolan, Matthew Selekman, Chris Iveson, Ben Furman, Frederike Jacob, Scott Miller…

EL MODELO DE SALAMANCA n  Universidad Pontificia de Salamanca –centro

clínico desde 1985 n  Práctica integrativa de terapia sistémica breve n  Un enfoque colaborativo, centrado en los

clientes, dirigido por los resultados

EL MODELO DE SALAMANCA n  Terapia sistémica n  Terapia breve n  Centrada en Soluciones

EL MODELO DE SALAMANCA n  Terapia sistémica n  Analizamos

los problemas humanos en su

contexto n  Entendemos el contexto en términos de sistemas interconectados n  Atención a los procesos más que a los contenidos n  Énfasis sobre lo relacional e interpersonal n  Trabajo con el presente y el futuro más que con el pasado. n  Atención al valor comunicativo de las conductas

EL MODELO DE SALAMANCA n  Terapia breve Trabajamos sólo con la información necesaria n  Intervenimos desde el primer momento n  No necesitamos un diagnóstico tradicional n  Nos centramos en la demanda y en los objetivos del cliente sin ampliar ni buscar fuera de ese campo n  Terminamos el tratamiento cuando los clientes consideran que pueden seguir solos n  Utilizamos sus idiosincrasias y particularidades n 

EL MODELO DE SALAMANCA n  Terapia centrada en soluciones n  Nos guiamos por los objetivos de los clientes n  Aprovechamos y potenciamos los recursos de los usuarios… n  …para que recuperen cuanto antes su propia competencia

OTROS MODELOS INTEGRADORES en terapia familiar breve n  Ellen Quick: Strategic solution-focused therapy n  Scott Miller, Barry Duncan, Mark Hubble:

Outcome-informed, Client-directed, Resourceoriented therapy n  Matthew Selekman: Strengths-based Collaborative Brief Family Therapy

Algunas publicaciones n 

Beyebach, M., Rodríguez Morejón, A., Palenzuela, D.L., y Rodríguez-Arias, J.L. (1996). Research on the process of solution-focused therapy. En S.D. Miller, M.A. Hubble y B. Duncan (eds.), Handbook of solutionfocused brief therapy: foundations, applications, and research (pp. 299-234). San Francisco: Jossey-Bass

n  n 

Beyebach M. y Escudero Carranza V. (1997). Therapeutic interaction and dropout: measuring relational communication in solution-focused therapy. Journal of Family Therapy, 19, p. 173- 212.

n  n 

Beyebach M. y Rodíguez Morejón A. (1999). Some thoughts on integration in solution-focused therapy. Journal of Systemic Therapies, 18-1 , pgs. 24-42.

n  n 

Beyebach M., Arribas F., Rodríguez M., Hernández C., Herrero de Vega M. y Rodríguez Morejón A. (2000).Outcome of solution-focused therapy at a university family therapy center. Journal of Systemic Therapies (19,1), 116-128.

n  n 

Herrero de Vega M. y Beyebach M., (2004). Between- session change: a replication. Journal of Systemic Therapies (23,2), 18-26 ISSN 1195-4396/99

n  n 

Estrada, B. & Beyebach, M. (2007) Solution-focused therapy with depressed prelocutive deaf persons. Journal of Family Psychotherapy (18,3), 45-63.

n 

Beyebach, M. (2008). Lösungsorientiertes Externalisiern in der Psychotherapie für essgestörte Menschen. En (M. Vogt & H. Dreesen.) Rituale, Externalisieren und Lösungen.. Dortmund: Borgman, 77-90.

n  n 

Schade, N., Torres, P. y Beyebach, M. (2011) Cost-efficiency of a brief family intervention for somatoform patients in primary care. Journal of Family Systems and Health, 29, 197-205

Intervención en contextos no clínicos n  Fundación Menesianos, Zamora. n  Fundación Pioneros, Logroño n  Asprodes, Salamanca. n  Equipos municipales de Protección Infantil,

Tenerife. n  Orientadores escolares, Palencia. n  Centros de Consejería Familiar, octava región, Chile.

TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS

T.F.E.

TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES

Milwaukee TCS Palo Alto MRI

M. White

Tipos de casos atendidos otros aliment 5% 10% depresión 15%

ansiedad 15%

parejas 10% niños 25%

adolesc 20%

parejas niños adolesc ansiedad depresión aliment otros

Número de sesiones AVERAGE OF SESSION 7 6

Sessions

5 4

Mean 4,5 (Median 4)

Mean 4,4 (Median 4)

3 2 1 0 All the cases

Source: First-Session Rating Questionnaire

Excluding dropouts

RESULTS (Judges) SUCCESS AT TERMINATION Not Successful 14% (9/66)

Successful 86% (57/66) Source: Last-Session Rating Questionnaire

RESULTS TYPE OF PROBLEM (SCPP) AND SUCCESS AT TERMINATION % Succesfull at termination

100 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% %

Mood problems Anxiety Parent-child comunication problems Child behavior Note: It was attended only one case of addictions. The three couples were a success at termination Source: First-Session Rating Questionnaire

71% (5/7)

88% (7/8)

90% (18/20)

100% (18/18)

Número de sesiones HISTOGRAM NUMBER OF SESSIONS

•  1 or 2 sessions: 23% (16/69) •  Less or equal to 5: 80% (55/69) •  More than 5: 20% (14/69)

RESULTS INTERMEDIATE OUTCOME INTO THREE CATEGORIES Significant progress 28% (12/42)

CATEGORIES: ● No progress: -3,5 to 0 ● Moderate progress: 0,5 to 3,5 ● Significant progress: 4 or more Moderate + Significant progress = 83% (35/42)

No progress 17% (7/42)

Moderate progress 55% (23/42)

Source: First-Session Rating and Last-Session Rating Questionnaire Categories from: De Jong P, Hopwood LE (1996). Outcome research on treatment conducted at he brief family therapy center, 1992-1993. In: Miller SD, Hubble MA, Duncan BL. Handbook of solution-focused brief therapy. Josey Brass

LA TERAPIA CENTRADA EN LAS SOLUCIONES

TERAPIAS FAMILIARES SISTÉMICAS

TERAPIAS F. SISTÉMICAS BREVES

Milwaukee TCS Palo Alto MRI

M. White

BRIEF FAMILY THERAPY CENTRE (Milwaukee, USA)

n  Steve de Shazer n  Insoo Kim Berg n  Michele-Weiner Davis, Eve Lipchik, Scott

Miller, Wally Gingerich, Gale Miller…….

MILTON H. ERICKSON

J. HALEY

M.R.I. PALO ALTO

B.F.T.C. MILWAUKEE

TRES ELEMENTOS DE LA T.C.S. n  Premisas teóricas n  Técnicas n  Uso del lenguaje

PREMISAS

POSTURA

Constructivistas Sistémicas Centradas en las Soluciones

Respeto Escucha “No saber todavía”

LENGUAJE TECNICAS Excepciones, mejorías Proyección al futuro Escalas, elogios, tareas

PREMISAS DE LA T.C.S. n  El constructivismo relacional n  Punto de vista no- normativo. n  Simplicidad. No leer entre líneas n  El punto de vista sistémico n  El punto de vista centrado en las soluciones/

posibilidades n  n  n 

Modelo de recursos Modelo de cambio Modelo de cooperacion

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

CONSTRUCTIVISMO RELACIONAL

n  “En psicoterapia, la realidad no se

descubre… …sino que se CONSTRUYE”

La investigación está cambiando (J.Beavin, 2008) Del foco tradicional sobre los individuos n  La comunicación como

monólogos alternos n  El hablante proporciona información n  El que escucha está atento pero es pasivo n  Después cambian los papeles

La investigación está cambiando (J.Beavin, 2008) A un nuevo enfoque colaborativo n  Hablante y escuchante generan su diálogo de forma conjunta n  Colaboran, momento a momento, para asegurar que se entienden

Clark, 1996; Schober & Clark, 1989

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)

Clark, K, & Wilkes-Gibbs, D. (1986). Referring as a collaborative process. Cognitiion, 22. 1-39.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)

n  Experimento “colocar figuras” I: análisis de

los diálogos entre hablante y receptor n  La

información no se impone, sino que hablante y oyente construyen las referencias de forma conjunta. n  La creación de términos idiosincráticos: entrainment. Clark, K, & Wilkes-Gibbs, D. (1986). Referring as a collaborative process. Cognitiion, 22. 1-39.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)

n  Experimento “colocar figuras” II: hablante ,

receptor (addresee) y overhearer Hablante: va describiendo las figuras n  Receptor: escucha e interviene n  Overhearer: escucha, pero no puede intervenir n 

Schober , M.E., & Clark, K. (1989). Understanding by adressees and overhearers. Cognitive Psychology,, 21, 211-232.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (K.Clark)

n  Experimento “colocar figuras” II: hablante ,

receptor (addressee) y overhearer Pese a que ambos tienen la misma información, los receptores realizan la tarea mejor que los overhearers n  Lo importante no es la información en sí misma, sino el proceso de co-construcción: grounding n 

Schober , M.E., & Clark, K. (1989). Understanding by adressees and overhearers. Cognitive Psychology,, 21, 211-232.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  El hablante cuenta una historia dramática

pero con final feliz a un receptor que no conoce la historia

Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  El hablante cuenta una historia dramática

pero con final feliz a un receptor que no conoce la historia El receptor (addressee) contribuye a la narración mediante respuestas genéricas y específicas n  Las respuestas genéricas suelen ser visuales: confirman sin interrumpir la narración. n 

Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  El hablante cuenta una historia dramática

pero el receptor está distraído contando las palabras que empiezan con “t”

Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  El hablante cuenta una historia dramática

pero el receptor está distraído contando las palabras que empiezan con “t” Las respuestas genéricas y específicas desaparecen. n  La narración se empobrece: el narrador pierde fluidez, empieza a justificarse o a repetirse. n 

Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as co-narrators. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 941-952.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  ¿Cómo se coordinan el narrador y el receptor?

Mediante la mirada, que sigue un patrón predecible: El receptor mira constantemente al narrador n  El narrador sólo mira ocasionalmente al receptor. n  La mirada del narrador al receptor crea una “ventana de mirada” durante la que el receptor da sus respuestas genéricas o específicas. n 

Bavelas, J.B., Coates, L., Johnson, T. (2002). Listener responses as a collaborative process: the role of gaze. Journal of Communication, 52, 566-580.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Experimento “identificar cartas” n  El sujeto experimental observa cinco cartas de colores durante 1 minuto. n  Escribe un texto describiéndolas. n  A otra persona se le presentan 30 cartas y, siguiendo la descripción escrita, debe identificar las 5 que observó el primero. n  El sujeto experimental observa a su pareja. n  En promedio, sólo se identifcaron correctamente 2 cartas. Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Entrevista semi-estructurada al sujeto

experimental sobre el experimento n 

A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas focalizadas sobre la agencia personal

n 

A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas que focalizan sobre causas externas.

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

EJEMPLOS DE PREGUNTAS DIFERENTES PARA LA ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA AGENCIA PERSONAL

CAUSAS EXTERNAS

n  ¿Cuán exitoso fuiste

n  ¿Qué impidió tu éxito en la

proporcionando descripciones adecuadas a tu compañero?

tarea? n  ¿Qué efecto tuvo la limitación

n  Mientras estudiabas las cartas

¿gestionaste el tiempo de forma eficiente? n  ¿Qué podías haber hecho

diferente para mejorar en la tarea?

de tiempo sobre tu capacidad de hacer una buena descripción? n  ¿Qué cambios habría que

introducir en la tarea para que la hicieras mejor?

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Tras la entrevista, se pide al sujeto que

describa su propio desempeño respondiendo por escrito a una pregunta abierta. “¿Qué factores son responsables del número de cartas no identificadas o identificadas de forma incorrecta por tu pareja? n  Se hace análisis de contenido de la respuesta. n 

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Tras la entrevista, se pide al sujeto que

describa su propio desempeño n 

n 

Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal tienden a atribuir su puntuación a factores personales (76%) más que a causas externas (24%). Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas tienden a atribuir su puntuación a factores personales (28%) menos que a causas externas (72%).

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Una semana más tarde, se pide al sujeto que

vuelva a describa su propio desempeño.Los resultados se mantienen: n 

n 

Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal siguen atribuyendo más su puntuación a factores personales (72%) que a causas externas (28%). Los que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas siguen tendiendo a atribuir su puntuación a factores personales (41%) menos que a causas externas (59%), pero la diferencia se hace menor.

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Una semana más tarde, se repite el

experimento, con parejas nuevas Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en la agencia personal consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.00 a 2.86, p>.002) n  Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en causas externas NO consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.14 a 2.52, p=.89) n 

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  “Este experimento controlado confirma que

las preguntas sobre el mismo tema pero con un foco diferente pueden afectar a la persona entrevistada, produciendo no sólo diferentes atribuciones sino incluso diferentes conductas” (Healing & Bavelas, 2011, 43)

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)

n  Cuestionario pre-visita: lista de preocupaciones n  Grabación en vídeo y análisis n  Contrastar n  Preocupaciones abordadas por el médico n  Preocupaciones ignoradas

Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)

n  224 Pacientes en consulta de salud primaria n  83 casos control n  141 casos experimentales, dos condiciones distintas

n  En el 37% de los casos control hubo preocupaciones

pre-visita que no se abordaron en la visita n 

Muchas de ellas graves

Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)

Dos condiciones experimentales diferentes: n  “Is there something else you want to address in the

visit today?” n 

Matiz más positivo (I´ve got some beer)

n  “Is there anything else you want to address in the

visit today?” n 

Matiz más negativo (I haven´t got any beer)

Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007) n  “Is there something else you want to address in the

visit today?” n 

n 

El 90% responde afirmativamente, con lo que da tiempo de abordar la preocupación… …sin aumentar la duración de la visita ni añadir “preocupaciones nuevas”

n  “Is there anything else you want to address in the

visit today?” n  n 

El 53% responde afirmativamente (p=.003)… …con lo que no se diferencia del grupo control

Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Heritage et. al, 2007)

n  La diferencia linguística tuvo un efecto

estadísticamente significativo en el número de preocupaciones abordadas, mientras que las variables demográficas y sociológicas no lo tuvieron n  n  n 

Edad, sexo, etnia Educación Número de visitas previas al centro

Heritage, J., Robinson, J.D., Elliott, M.N., Beckett, M., & Wilkes, M. (2007). Reducing patients´unmet concerns in primary care: The difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22, 1429-1433.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) N= 50 Clientes de una clínica de terapia familiar y de pareja Asignación al azar a dos cuestionarios pre-intake diferentes

n  What problem(s) are

you experiencing? n  M= 2.17

n  How can we best

help you? n  M= 1.5

(p< .01) Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CONTEXTOS ASISTENCIALES (Richmond et al., 2013)) N= 30, clientes de una clínica de terapia familiar y de pareja Asignación al azar a dos entrevistas de derivación diferentes: centrada en soluciones versus basada en el DSM-IV Puntuación en el OQ 45 tras la entrevista

n  Basada DSM-IV

n  Centrada Soluciones

n  De M=79 a M=74

n  De M=73 a M=64

(no significativa)

(significativa al p13) tras la entrevista de derivación

n  Basada DSM-IV

n  Centrada Soluciones

n  5 mejoran, 3

n  5 mejoran, ninguno

empeoran

empeora

Richmond C.J. Smock Jordan, S.A., Bischof, G.H., & Sauer, E.M.. (en prensa).Effects of solution-focused versus problem-focused intake procedures on pretreatment change. Journal of Systemic Therapies.

PUNTO DE VISTA SISTEMICO n  Concepto de sistema n  Del sistema-familia al sistema-terapéutico n  Del sistema de personas al sistema de

conductas y de significados. n  Sistema lingüístico y “juegos de lenguaje” n  Totalidad y cambio n  La “muerte de la resistencia”

El punto de vista sistémico n  “El cambio no es cambio hasta que es visto y

reconocido como tal en su contexto social” (de Shazer S. et al., 2007, pp.47)

Razones para incluir a la familia de un “paciente”

Razones para incluir a la familia de un “paciente” I (Jorge de Vega, 2006) n  A veces son los únicos que ven el problema

(ej. anorexia restrictiva, esquizofrenia) n  A menudo son los más motivados n  Pueden “motivar” al paciente n  Pueden estar sufriendo los efectos de la situación y necesitar ayuda n  Pueden estar manteniendo o agravando la situación. El conflicto puede ser el motivo de consulta

Razones para incluir a la familia de un “paciente” II (Beyebach, 2006)

n  Son fuente de recursos: ideas, propuestas n  Son fuente de apoyo para el paciente n  Son “red de seguridad” n  Permite ensayar, in situ, interacciones más

constructivas

Razones para incluir a la familia de un “paciente” III (Beyebach, 2006)

n  No invitamos a la familia porque

consideremos que sean parte del problema (ni causándolo ni manteniéndolo)… n  …sino porque los consideramos parte de la solución. n  “Cinco cabezas piensan más que una”

PUNTO DE VISTA CENTRADO EN LAS SOLUCIONES n  El modelo de recursos n  El modelo de cambio n  El modelo de cooperación

El modelo de recursos

n  El modelo de recursos n  Los clientes tienen recursos n  “recursomanía” n  “lo bueno de lo malo”

…supported in a clincial sample “The hypothesis that SBI mean total scores would replicate those in the original nonclinical study was confirmed. This finding supports the philosophical stance of solution-focused therapy that individuals have all of the resources that they need (de Shazer, 1985). Thus, the average ability to build solutions should not significantly differ between distressed and nonclinical samples” (Smock, in press)

El modelo de recursos

n  El concepto de recursos (U.Willutzki, 2003) n  En función de metas n  Recursos objetivos versus recursos subjetivos n  n 

Externos, relacionales, personales Estructurales versus consumibles

¿Una “megatendencia”? n  Terapia Familiar: Minuchin y los “lados fuertes” n  Psicología evolutiva: resiliencia n  Emilio Gutiérrez: “parte sana” n  Educación: capacidades n  Trabajo Social: recursos n  Organizaciones: competencias n  Psicología académica: la “Psicología Positiva” y las

fortalezas.

El modelo de cambio

n  El modelo de cambio n  Del problema al “proyecto”. Problemas vs. Soluciones n  Cambios pequeños… pero advertidos por las personas relevantes en el contexto social n  El cambio es constante n  El cambio empieza antes de la llamada telefónica inicial, cuando alguien empieza a pensar que hay un problema n  Cambio I y cambio II n  No podemos cambiar a los consultantes...pero sì ayudarles a crear un contexto que les facilite el cambio

problema

intervención causas

Futuro preferido excepciones

Plataforma Problema

??????????

Pasos siguientes excepciones

Plataforma (Problema) Proyecto

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

…supported in a clincial sample “Significant negative correlations between the Solution Building Inventory and both the OQ and the GSI supported the prediction that as solution building increases, the level of psychological distress decreases. Thus, even though all of the participants were above the clinical cut-off, it was still the case that the higher the clients’ ability to solution-build, the less psychological distress they reported experiencing. (Smock, in press)

La muerte de la resistencia

n  La resistencia está en la cabeza del

terapeuta… y no es una buena idea §  (De Shazer, 1979, 1989)

n  “La belleza está en el ojo de quien la ve… la

negación está en la teoría del terapeuta” (Berg & Reuss, 1998)

El modelo de cooperación n  Construccionismo: ver resistencia en los

clientes crea resistencia, culpabiliza a los clientes y fomenta la oposición

El modelo de cooperación n  Preferimos ver las señales de “resistencia” Como expresión de que no hemos creado suficiente seguridad en el sistema terapéutico (Friedlander y cols, 2006) (“es miedo y ansiedad, no resistencia”) n  Como expresión del “estilo de cooperación de los clientes (De Shazer, 1979). n  Como consecuencia de errores del terapeuta (De Shazer, 1989) n 

El modelo de cooperación

n  Un enfoque centrado en el cliente: “El cliente

es el experto” n  Relationship (and context) first!!! n  Cooperación, cooperación, cooperación

¿Qué es cooperación?

“Que el cliente coopere conmigo” versus

“Cooperar con el cliente”

¿Qué es cooperación? n  Creer a nuestros clientes. n  Aceptar que ellos son los expertos “expertos en su vida” n  “expertos en la terapia” n 

n  Trabajar con ellos (no contra ellos) n  Aprovechar sus puntos de vista en vez de

cuestionarlos de entrada (principio de utilización)

¿Qué es cooperación? Centrarse en los objetivos del cliente... ...Trabajando “por detrás”... ...desde su postura... ...y empleando su lenguaje.

Cooperación Task Force 29, Division Psychotherapy, APA (Norcross, 2002) Ajustar la relación terapéutica que ofrece el terapeuta a: *resistencia del cliente: directivo/no directivo *fase de cambio del cliente: nurturant, socratic, coach, consultant

Cooperación Ezama Coto y Fontanil (2000, 2008): Ajustar el estilo a las preferencias del cliente (medidas con el HOPES) correlaciona con satisfacción con la sesión. Y la satisfacción correlaciona con la puntuación en la pregunta escala (mediando la expectativa de eficacia)

CREENCIAS UTILES… n  La realidad es co-construida n  Los clientes definen los objetivos n  Los clientes tienen recursos n  El cambio es constante…e inevitable n  No es necesario saber mucho sobre la queja

para resolverla n  Sólo es necesario un cambio pequeño

n  No es posible cambiar a los clientes, se

cambian ellos mismos.

CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)

n  Los terapeutas no podemos conocer la

verdad acerca de las personas, porque siempre influimos en qué aspectos de esa verdad se dicen o escuchan. n  Toda experiencia mental o emocional es válida; las acciones pueden ser válidas (éticas, seguras, aceptables) o no n  Las personas eligen sus acciones, a menos que se lo impida físicamente algo o alguien

CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)

n  Nadie sabe a ciencia cierta qué causa los

prolemas comportamenales, psicológicos, emocionales o relacionales, aunque no pocos afirman saberlo. n  Hay muchos caminos que llevan al cambio. Ninguna técnica o método funciona para todo el mundo. n  Lo que favorece el cambio no tiene que ver necesariamente con lo que causó el problema.

CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)

n  El pasado influye en las personas, pero no las

determina n  “Nunca es demasiado tarde para tener una infancia feliz” (Ben Furman) n  La sensación que tienen de sus posibilidades futuras influye en las personas

CREENCIAS UTILES… (Bill O´Hanlon)

n  La intervención terapéutica puede funcionar o

no funcionar. Si no funciona, lo mejor es intentar algo diferente, en lugar de decir que la persona no está motivada o es incapaz de cambiar. n  Es más probable que las personas colaboren cuando se validan y respetan sus puntos de vista.

ALGUNAS DIFERENCIAS…. n  Sistémica clásica n  La familia como fuente de la patología n  El problema es sólo un síntoma n  Sistema relevante: la familia n  Homeostasis familiar n  Resistencia n  Restructuración, desafío, provocación

n  Sistémica breve n  La familia como recurso n  “El problema es el problema” n  Sistema determinado por la solución n  Tendencia al cambio n  Cooperación n  Colaboración, encaje, utilización

ALGUNAS PARECIDOS…. n  Terapia sistémica

breve n  n  n  n 

n  n 

n 

n  Análisis funcional de

conducta

No-normativa No “etiqueta” Ajust (“tailor-made”)

n 

La realidad es coconstruida en la interacción social Contexto interpersonal Sistema relevante: determinado por la solución Procesos de más de lo mismo: s.i.i.

n 

n  n 

n  n 

n 

Funcionalista No “diagnóstico” Idiográfica El contexto verbal del yo deriva de las prácticas sociales “acción-en-contexto” Sistema relevante: la conducta en su contexto Procesos de más de lo mismo: evitación (ACT)

ALGUNAS DIFERENCIAS…. n  Terapia sistémica

breve n  n  n 

Construcción de soluciones Orientado al futuro Colaborar con el cliente

n 

Escucha, ajuste, relación

n 

Promover excepiones y recursos

n  Análisis funcional de

conducta n  n  n 

n 

n 

Deconstrucción de problemas Orientado presente Cliente colaborador

Relación terapéutica significativa (psicoterapia analítica funcional) Orientación a valores de vida alternativos (ACT)

…METÁFORAS DIFERENTES n  Del terapeuta como “cirujano” (psic. Clínica

clásica), “ingeniero” (M de C) o “director de escena” (TFE) n  al terapeuta como “facilitador”, “anfitrión de

conversaciones”, “story dealer” (Kaimer, 2003); “estúpido” (Hjerth, 2005); taxista (Beyebach, 2007) o incluso “gigoló” (Mikkonen, 1998).

¿Cómo se construyen los problemas?

DIFICULTAD

SOLUCIONES INTENTADAS

¿”SOLUCIONES”… …o “POSIBILIDADES”?

LA CONVERSACIÓN CENTRADA EN SOLUCIONES n  Los clientes siempre dan el primer paso n  Las preguntas siempre son respuestas n  Las preguntas siempre se apoyan en las

contestaciones n  Pregunta-Contestación son una unidad indivisible n  Cualquier contestación es la contestación correcta. n  Las Preguntas son “validation with a twist”

TRES PROCESOS n  AMPLIAR n  ATRIBUIR CONTROL n  TRABAJAR RELEVANCIA

¿UNA ESTRUCTURA PARA LA PRIMERA ENTREVISTA?

Contexto y fase social

DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO

PROYECCION FUTURO

PREGUNTAS AFRONTAMIENTO

EXCEPCIONES

ESCALAS

Secuencia Problema, s.i.i.

Secuencia Problema, s.i.i.

Contexto y fase social

DEMANDA/ PROYECTO

PROYECTO COMPARTIDO

FUTURO PREFERIDO

EXCEPCIONES

PASOS SIGUIENTES

ELOGIOS (TAREAS)

PROYECTO COMPARTIDO

EXCEPCIONES

FUTURO PREFERIDO

PASOS SIGUIENTES

ELOGIOS (TAREAS)

EL CONTACTO (TELEFONICO) INICIAL

EL CONTACTO INICIAL ES PARTE DE LA TERAPIA n  “La terapia no empieza con la primera

entrevista, sino con el contacto inicial” (e incluso antes) n  Toda acción/omisión del terapeuta tiene un

valor de mensaje. n  “Intervenimos desde el minuto uno”.

EL CONTACTO INICIAL: objetivos n  Empezar a crear una buena relación

terapéutica n  Derivar si no podemos atender el caso n  Concertar la primera entrevista con el máximo margen de maniobra y la mayor probabilidad de impacto: conseguir que vengan todas las personas relevantes

EL CONTACTO INICIAL: a evitar n  Perder la posición omnipartidista n  Perder margen de maniobra n  “Terapia por teléfono” n  ¿Tareas por teléfono?

EL CONTACTO INICIAL: un posible guión n  ??????? n  ??????? n  ???????

EL CONTACTO INICIAL: un posible guión n  Motivo de consulta n  Nombres, edades y residencia de los

miembros de la familia

n  Tratamientos previos o actuales n  Medicación n  Derivante n  Concertar la entrevista n  Informar sobre el servicio

EL CONTACTO INICIAL: cuando la iniciativa es del profesional n  Cómo convocar a una primera entrevista

“Cinco cabezas piensan más que una”

Algunas dificultadas derivadas de incluir a la familia

n  Se alargan las sesiones n  El manejo técnico es más complicado n  El formato conjunto como amenaza a la

seguridad de los clientes (Escudero 2006) n  El formato conjunto como oportunidad de desarrollar un sentido de propósito conjunto (Escudero, 2006)

Algunos criterios sobre a quién invitar n  Si llama un progenitor y el motivo de consulta es

un niño o adolescente: toda la familia n  Si llama un adulto y el motivo de consulta es un problema de pareja: la pareja n  Si llama un adulto que consulta por un “problema personal”: sólo, con la pareja u otro acompañante n  Si llama un adulto joven no emancipado: según la situación

DEFINICION DEL CONTEXTO y FASE SOCIAL

Contexto y fase social

DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO

PROYECCION FUTURO

PREGUNTAS AFRONTAMIENTO

EXCEPCIONES

ESCALAS

DEFINICION DEL CONTEXTO n  Acogida y recepción n  De parte de todos: una relación

omnipartidista. n  Marcando las reglas de juego Sentido de la entrevista n  Número de sesiones, periodicidad, duración… n 

La definición del contexto n  Fortalece la alianza terapéutica n 

Genera seguridad y reduce ansiedad de los clientes §  confidencialidad

Facilita la implicación en el proceso terapéutico n  Si se hace omnipartidista, promueve el sentido de propósito conjunto n 

n  Favorece que la terapeuta pueda dirigir el

proceso

SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL

SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL I n  Para “romper el hielo” n  Para empezar a crear una buena relación n  Para transmitir que para nosotros son más que “un

problema con patas”

n  Para crear un clima emocional positivo que facilite el

pensamiento amplio y el cambio

n  Para cambiar nuestra propia visión como terapeutas

(casos con derivaciones saturadas de problemas)

SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL II n  Para acceder a sus recursos a través de sus

aficiones, gustos, habilidades

n  Para generar metáforas congruentes con su visión n  Para hacernos una idea del contexto familiar y

extrafamiliar

n  Para encajar mejor futuras tareas. ”Any solution has to fit into the client´s everyday life. Otherwise it will,of course be rejected. So we need at last some details of his everyday life” (de Shazer et al., 2007).

SACANDO PARTIDO A LA FASE SOCIAL n  Curiosidad n  Interés n  Auto-desvelamiento n  Humor

Algunas preguntas para la FASE SOCIAL n  ¿Cuáles son tus aficiones? n  ¿Qué cosas son las que más disfrutas? n  ¿Qué es lo que más valoras en tu vida, qué

es lo más importante para ti?

Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n  Si preguntara a tu mejor amigo cuál es tu

mejor cualidad, ¿qué me diría? n  Si fuera un periodista que abordara a tu madre y le preguntara qué es lo que más le gusta de ti…. (Selekman) n  Si tu hermana quisiera “venderte” en e-bay, ¿cómo te anunciaría? (Beyebach)

Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n  Si yo tuviera el privilegio de conocerte

realmente bien, durante muchos años ¿qué cosa tuya descubría, algo realmente especial, que no es muy evidente a primera vista pero que yo describiría? (Quick) n  Puedes adivinar

Algunas preguntas centradas en soluciones para la FASE SOCIAL n  Si estuvieras en una fiesta en casa de tu

mejor amigo y él te preguntara qué dos cosas positivas valoras de tu madre, ¿qué le dirías? n  ¿Puedes ponerme un ejemplo de esta cualidad en acción?

n  Frederikson (2001): n  Los estados emocionales positivos facilitan la realización de tareas y el pensamiento divergente n  El pensamiento divergente crea estados emocionales positivos

POTENCIANDO LA ALIANZA TERAPÉUTICA

La alianza terapéutica como factor de cambio (Wampold, 2001; Norcross, 2002) n  Predice el resultado de la intervención… n  …en cualquier tipo de terapia… n  …por encima de factores técnicos como el

modelo de intervención o las técnicas utilizadas

Anderson, T., Ogles, B.M., Patterson, C., Lambert, M.J., & Vermeersch, D.A. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor for therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65 (7), 755-768.

Dimensiones de la alianza en terapia individual (Bordin, 1979)

n  Vínculo emocional terapeuta/cliente n  Acuerdo en cuanto a los objetivos de la

terapia n  Acuerdo en cuanto a las tareas de la terapia.

Elementos de la TCS que promueven la relación terapéutica n  Vínculo Posición de no juzgar (García, 2006) n  Posición de creer al cliente n  Posición de validación n  “Escucha extrema” (Quick, 2010) n 

n  Acuerdo en cuanto a los objetivos “Los clientes marcan los objetivos” n  Trabajo explícito sobre objetivos y futuro n 

n  Acuerdo en cuanto a las tareas Atención al feedback de los clientes n  Atento a la disposición al cambio; ir por detrás n 

Elementos de la TCS que promueven la relación terapéutica n  Posición de no juzgar “El cliente lo hace lo mejor que puede, y hace aquello que cree que es mejor” n  “Cada cliente es único” n  “El cliente es el experto” n 

Complicaciones en una entrevista conjunta (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006) n  n  n  n  n  n  n  n 

Número de personas Motivos diferentes (p.ej., acusador, acusado,espectadores) Agendas ocultas Diferencias de poder Conflicto entre los asistentes Diferencias debidas al género Personas ausentes en esa sesión, pero relevantes. Y además n  n  n 

conflicto con agentes externos La alianza va cambiando a lo largo del proceso terapéutico Y depende del modelo terapéutico

Terapeuta

cliente

cliente Terapeuta

cliente cliente

Los sistemas indirectos: terapéutico y del paciente (Pinsof, 1995)

cliente Terapeuta

cliente cliente

…y el contexto cultural en el que se desarrolla la intervención (Frank, 1991)

cliente Terapeuta

cliente cliente

n  Hanish & Tolan (2001) n  Una fuerte alianza del profesional con uno de los padres puede ser suficiente para un buen resultado terapéutico, pero… n  Knobloch-Fedders et al. (2004) n  …en terapia de parejas centrada en el problema, la alianza que la mujer percibe entre ella y el terapeuta no predice el resultado en sesión 8, pero sí la alianza que ella percibe entre su marido y el terapeuta. n  Robbins et al. (2003): n  …en un estudio de TFF la alianza individual del terapeuta con cada uno de los padres o con el hijo adolescente no predecía retención. Sin embargo, cuando la alianza del terapeuta con el padre era mayor que la del terapeuta con el adolescente, había más riesgo de abandono.

Dimensiones de la alianza en terapia conjunta (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006) n  Enganche en el proceso terapéutico n  Conexión emocional con el terapeuta n  Seguridad n  Sentido de compartir del propósito

Implicaciones n  Enganche en el proceso

n  Cooperación n  n  n 

n 

n  Conexión emocional

Orientar Dar y recibir feedback Ajuste a objetivos y preferencias de clientes Teoría de cambio clientes

n  Presencia emocional del

terapeuta, n  n  n  n 

Escucha Calidez Autodesvelamiento Humor

Implicaciones n  Seguridad

n  Estructuración de la

entrevista n  n 

n  Compartir sentido de

propósito

Proteger espacios Detener interacciones negativas… o finalizarlas exitosamente

n  Renegociación de la

demanda en términos conjuntos n  Preguntas interaccionales n  Manejo del formato

SEGURIDAD Y ALIANZA n  “El manejo terapéutico de la hostilidad intrafamiliar es

sin duda el factor más importante al crear seguridad (…) la capacidad de controlar y encauzar las expresiones de culpa, desprecio y hostilidad. (…) No es raro que los miembros de la familia necesiten protección de los ataques y acusaciones de otros (…). La terapia no es terapéutica si en la sesión el conflicto familiar escala hasta llegar a amenzas e intimidaciones físicas o verbales” (Friedlander y cols., 2006, pp. 111).

LA NEGOCIACION DE LA DEMANDA

Contexto y fase social

DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO

PROYECCION FUTURO

PREGUNTAS AFRONTAMIENTO

EXCEPCIONES

ESCALAS

Contexto y fase social

DEMANDA/ PROYECTO

CREACIÓN DE UN PROYECTO COMÚN DE TRABAJO I n  Establecer un acuerdo sobre el propósito de la

intervención y la naturaleza de nuestro trabajo conjunto. Aclarar nuestro papel en la ecología profesional n  Establecer algunos objetivos iniciales n  Seguir creando una buena relación terapéutica:

escuchar y validar

DE LA QUEJA A LOS OBJETIVOS

n  Queja

>

demanda

> proyecto común >

objetivos

Queja Demanda Proyecto común

Objetivos Objetivos

La importancia de los objetivos n  “Goal definition is the chief determinant of therapeutic

success and failure. Goals that take into consideration the needs and values of patients make for strong alliances and deep involvement. All too often what we smugly call “resistance” or “lack of motivation” reflects no more than our rigid adherence to doctrinarian therapeutic goals and enshrined models of psychological health.” (Omer, 1994, p. 70) n  Tener al menos un objetivo claro multiplica por dos las probabilidades de éxito terapéutico en terapia breve (Rodríguez Morejón, 1995).

OTROS PROCESOS AL NEGOCIAR LA DEMANDA n  Situar el problema/la solución en su contexto

interpersonal. n  Descartar riesgo de violencia o suicidio n  Atender a posibles factores biológicos y

complicaciones médicas

Queja versus demanda QUEJA -”Me pasa…” -”Me duele…” -”Me molesta que yo/que él…” DEMANDA / PROYECTO / OBJETIVO -”Quiero…” + -”Me gustaría que vosotros me ayudarais a…”

Queja versus problema Para clarificar el problema (Fisch et al., 1982): n  ¿Quién, qué, cuándo, dónde? n  ¿Para quién es esto un problema? ¿Quién es el

“comprador”? n  ¿De qué forma es esto un problema para ti? n  ¿Por qué ha venido a terapia ahora?

Características de una demanda trabajable *Que entre en nuestro campo de competencia profesional *Alcanzable (lo imposible lo dejamos para otro día) *En positivo *Que no dependa exclusivamente de terceras personas *Que incluya también algún objetivo bien descrito (en positivo, conductual, pequeño, relevante, alcanzable)

Características de los objetivos bien descritos Los objetivos son los indicadores de que la intervención ha sido exitosa. Los considermos “bien descritos” si son:

n  En positivo

(“volver a ir a clase” versus “dejar de fumar

porros”)

n  Concretos y conductuales

(“sacarme el carné de

conducir” versus “ser más autónomo”)

n  Alcanzables

(“comprarme un coche” versus “comprarme un

avión”)

n  Relevantes,

que impliquen resolver la demanda

Tipos de relación n  Comprador n  Demandante n  Visitante

Tipos de relación (Escudero , 2000) n  Comprador n  Demandante n  Visitante n  Rehén: visitante + cabreo con el terapeuta n  Fugitivo: no llega a aparecer en terapia

La negociación de un proyecto con compradores y demandantes n  ¿Qué os trae por aquí? /¿Qué os preocupa? /¿Cuál es

el problema?

n  ¿Qué os gustaría sacar de esta entrevista? ¿Qué

tendrías que pasar aquí hoy para pensar que valió la pena venir? ¿Qué esperas de la terapia? n  ¿En qué os podemos ayudar? n  ¿Cuál es nuestro papel en esto? n  ¿Cómo os gustaría que os ayudáramos?

A three-question model for eliciting clients´ best hopes for therapy (BRIEF) n  What are your best hopes from coming here? n  What will let you know that these hopes have been met

(that this was helpful)?

n  What are you already doing that might in some way

contribute to those hopes being met?

La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes 1º Empatizar, comprender, validar 2º Maniobrar, redefinir

“los dos pasos del merengue”

La redefinición de un proyecto con visitantes y rehenes n  ¿Quién tuvo la idea de que vinieras a hablar

conmigo hoy? n  ¿Qué crees que le hace pensar que necesitas venir? n  ¿Con qué parte estás de acuerdo? ¿Qué parte sí te preocupa a ti? sí no

> demandante/comprador > seguimos negociando

La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes n  ¿Qué tendría que pasar para que él/ella

pensara que fue útil? n  ¿Qué hará él/ella diferente cuando crea que tú estás cambiando? n  ¿De qué forma sería eso bueno para ti?

> demandante/comprador no > seguimos negociando

sí

La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes n  ¿Qué tiene que pasar en esta sesión para que

puedas decir que fue útil hablar conmigo – aunque no fuera idea tuya? n  ¿Qué tiene que pasar para que dejen de insistir en que vienes aquí?

> demandante/comprador no > buscar a otro cliente sí

La negociación de un proyecto con visitantes y rehenes

n  “Si no hay un propósito para la entrevista,

encontrar su propósito se convierte en el propósito”

“Veteranos” de la terapia: aprendiendo de terapias anteriores n  Resistencia y resiliencia n  Motivación n  Conocimientos

“Veteranos” de la terapia: “six-step tango” (M.Selekman) 1. Validar los sentimientos negativos Frustración, rabia, n  Impotencia, derrota, fracaso n 

2. Apoyar la motivación 3. Aprender de los errores anteriores 4. Aprender de los aciertos anteriores 5. El usuario como consultor: qué consejos daría al terapeuta 6. Establecer “marcadores de diferencia”

Cuando la demanda inicialmente es del profesional: familias convocadas *Plantear nuestro objetivo para la reunión Qué nos preocupa Por qué nos preocupa *¿Cómo lo ven ellos?¿Qué les gustaría sacar a ellos? *Qué les pedimos / proponemos. Qué nos piden ellos a nosotros

…y además (colaboración) *Escuchar la historia del problema *¿Cómo se explica lo que le ocurre?: teoría del problema del cliente *¿Cuál es su idea de lo que tendría que pasar para resolver el problema? teoría del cambio del cliente

…y además (colaboración) n  ¿Qué es lo peor que te podría decir hoy? (porque te lo

dice todo el mundo/te lo han dicho otros terapeutas, y no funciona) (E. Quick) n  ¿Qué sería lo más útil que te dijera hoy? (E. Quick) n  ¿Qué consejo me darías, como terapeuta, para

trabajar con alguien en tu situación? ¿Qué errores debería evitar? (M. Selekman)

…y además (posibilidades) n  generar recursos desde la queja: preguntas de

afrontamiento n  externalizar el problema n  Evaluar las soluciones intentadas y otros patrones de

mantenimiento del problema n  deconstruír la historia del problema: redefiniciones y

re-encuadres

…y además (kit-kats) n  ¿Riesgo de suicidio? n  ¿Violencia? n  Aspectos biológicos

Posibles causas orgánicas n  Posibles complicaciones médicas n  Abuso de sustancias n 

LA PROYECCION AL FUTURO

Contexto y fase social

DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO

PROYECCION FUTURO

PREGUNTAS AFRONTAMIENTO

EXCEPCIONES

ESCALAS

“Sólo se cumplen los sueños que se han soñado” (R.Tagore)

LA “PREGUNTA MILAGRO”

“Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede un milagro y los problemas que le han traído aquí se resuelven. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”

LA “PREGUNTA MILAGRO” (versión Salamanca)

“Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede una especie milagro y los problemas que le han traído aquí se resuelven, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”

LA “PREGUNTA MILAGRO” (versión para suicidas) “Imagínese que esta noche, después de ir a dormir, sucede una especie milagro y todas estas ideas suicidas han desaparecido. Sólo que no te das cuenta, porque estabas durmiendo. Mañana por la mañana ¿qué sería diferente?”

CUATRO RAZONES PARA HACER LA “PREGUNTA MILAGRO” n Es una forma de ampliar y detallar la

construcción de objetivos n Constituye una experiencia emocional que

puede generar motivación y esperanza n Prepara la búsqueda de excepciones n Permite crear una historia progresiva

...Y UNA QUINTA

n Los dos aspectos de los objetivos “quiero ir allá”

n 

“Ahora estoy allí”

n 

n “The dark side of the moon”. La Pregunta

Milagro como una forma de estar ya ahí. n Wittgenstein: möchten vs. wollen

(wishing vs. willing)

OTRA FORMAS DE PROYECTAR AL FUTURO n La máquina del tiempo n Magos, hadas, duendes, meigas… o Harry

Potter! n La “entrevista de seguimiento” n “sueño” n …… n …...

n  Wampold (2001):

El 4 % de la varianza del resultado en psicoterapia se debe a las expectativas del cliente n  Sólo el 1% al tipo de tratamiento utilizado n 

n  Rodríguez Morejón (1995) n 

Los casos en los que se construye al menos un objetivo bien formado tienen dos veces más probabilidades de ser exitosos al final del tratamiento.

CÓMO HACER LA PREGUNTA MILAGRO

n  Cree en la capacidad de tus clientes de

contestar la pregunta n  Introduce la pregunta n  Sitúa a la persona añadiendo detalles n  Haz pausas n  ¡Ten paciencia!

CARACTERÍSTICAS DE LOS OBJETIVOS TRABAJABLES n  RELEVANTES PARA LOS CLIENTES n  PEQUEÑOS n  ALCANZABLES n  DESCRITOS EN TÉRMINOS CONDUCTUALES. CONCRETOS n  DESCRITOS COMO “EMPEZAR ALGO” n  DESCRITOS COMO “PRESENCIA DE ALGO” n  DESCRITOS EN SU CONTEXTO INTERACCIONAL

n  SE RECONOCE QUE SUPONEN “TRABAJO DURO”

CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS I n  Si el cliente habla… el terapeuta pregunta n  En términos de queja

¿CÓMO VA A CAMBIAR ESO?

n  En negativo (dejar de)

¿QUÉ ES LO QUE HARÁ EN VEZ DE?

n  En términos poco concretos ¿EN QUÉ VA A NOTAR QUE...?

¿CUÁL VA A SER LA 1ª COSA...? * En términos muy concretos ¿QUE EFECTOS VA A TENER ESO? n  En términos individuales

n  Si se agota un tema

¿CÓMO VAS A REACIONAR TU CUANDO ÉL...? ¿CÓMO VA A RESPONDER ÉL SI TU…? ¿QUÉ MÁS? ¿QUÉ MÁS? ¿QUÉ MÁS?

CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS II

n  Haciendo “puentes” •  •  •  • 

¿Qué efectos tendrá eso sobre….? ¿Cómo te ayudaría eso a…? ¿Cómo haría mejorar eso en…? ¿Qué tendría que pasar para…?

¡¡¡COTILLEAR!!!

¿en qué lo notarías? ¿cuánto tiempo? ¿cuándo....? ¿dónde estarías? ¿qué saldría en un vídeo mudo? ¿quiénes….? ¿quién más…?

LA “TEORIA DE LAS CAJAS”

¿qué más? ¿QUÉ MÁS?

¿QUÉ MÁS? ¿qué más?

¿qué más?

n  “La terapia centrada en las Soluciones

consiste en preguntar “¿qué más?” y “¿qué más?” hasta que ya parece imposible insistir ni una vez más con la misma pregunta… y luego volverla a hacer una vez más” (Chris Iveson)

n  “La terapia centrada en las Soluciones

consiste en preguntar “¿qué más?” y “¿qué más?” y “¿qué más?” sin que se note mucho.” (Mark Beyebach)

“La esperanza está en los detalles” (Yvonne Dolan)

Los detalles hacen más real la experiencia y generan sentimientos positivos Los detalles permites descubrir las ventajas y recompensas del cambio Los detalles pueden convertirse en autoinstrucciones Los detalles dan pistas para posibles tareas

Aumentando la motivación… n  “¿Qué más te gustaría ver en tu milagro?” n  “De todas estas cosas ¿cuáles te harían

sentir más satisfecho/orgulloso?” n  “¿Cuáles te apetecen más?” n  ……

CONSTRUYENDO OBJETIVOS BIEN FORMADOS III

n  Dos preguntas con efecto cognitivo

inmediato: n  “¿Qué n  “¿Qué

cosas diferentes pensarías entonces?”

cosas diferentes te imaginas diciéndote a ti mismo?”

ENCAUZANDO EL LENGUAJE

n  “milagro” > “especie de milagro” > “cuando

estos problemas estén solucionados” > “cuando ya no haga falta que vengas por aquí” n  “harías” > “te ves haciendo” > “estarás

haciendo” > “qué harás”

Manejando respuestas complicadas n  “No sabemos exactamente qué pregunta

hemos hecho hasta que no oímos cómo contesta el cliente” (de Shazer at al., 2007, pp. 43)

n  ¡No hay respuestas erróneas!

Manejando respuestas complicadas n  “No creo en los milagros” §  “Yo tampoco! Entonces deja que te lo plantee…”

n  “No lo sé” §  Esperar en silencio, sin retomar el turno de habla

n  Milagros imposibles §  §  §  § 

Validar “Suponte que…” ¿Qué diferencia supondría para ti?” + concretar ¿Qué más….?

Manejando respuestas complicadas n  “Mi mujer/mi padre/mi… cambiaría” §  Validar §  Pedir detalles §  Reintroducir la circularidad

n  “Dejarían de agobiarme los servicios sociales /

el jefe de estudios /mis padres” §  Validar §  ¿Qué diferencia supondría para ti? +concretar §  ¿Qué tendrían que ver diferente en tí para dejar de agobiarte?

Milagros “imposibles” n  Milagros imposibles §  “No tendría que ir a clase todos los días” “Mis padres volverían a estar juntos” “Tendría un trabajo”

n  Algunas opciones de respuesta No aceptarlo y replantear la pregunta n  Pasar a otra cosa “¿Qué más entra en tu milagro?” n  Explorarlo n 

§  ¿Qué diferencia supondría para ti?” + concretar + circularidad (“Y eso ¿qué efecto tendría?”) §  ¿Qué hace falta para que sea posible? §  Diferenciar objetivos finales / primeros pasos §  Diferenciar medios/fines

DESPUES DEL MILAGRO n  ¿Cuál es la última ocasión en la que sucedió una

pequeña parte de este milagro? n  ¡Si quisieras empezar a hacer alguna de estas cosas

mañana…¿cuál sería? ¿cómo te las arreglarías para hacerla? ¿Y qué más….? n  En una escala de 1 a 10, donde 1 sería cuando peor

han estado las cosas, y 10 el día después del milagro, ¿dónde están las cosas ahora?

FORMAS MÁS EMOTIVAS DE PROYECCIÓN AL FUTURO n  “Older, wiser self” (Yvonne Dolan) n  El funeral del suicida (Ben Furman, John

Henden) n  El lecho de muerte (Dolan) n  La pregunta de la pesadilla (Insoo Kim Berg,

Norm Reuss)

El yo más viejo y más sabio (Y. Dolan, 1989)

n  Imaginate que pasan los años y llegas a ser

una persona mayor y más sabia. ¿Qué consejo te darías a tu mi mismo para superar estos momentos difíciles?

P.M. en casos de duelo (J.Simon, 2010)

n  “… y sucede un milagro. Y este milagro

consiste en que [FRASE DE CAMBIO DEL CLIENTE]. Pero al levantarte no te das cuenta aún, porque el milagro sucedió mientras dormías”

El funeral del suicida (John Henden, 2008)

n  Supón que decidiste recurrir a este último

recurso antes de considerar las demás posibilidades. Estás en la tumba pero tu espíritu flota tres metros por encima del funeral, mirando a la gente. Quién está ahí? n  Quién es el más afectado/a? n  Qué consejo le hubiera gustado darte antes de que recurrieras al “último recurso”? n  Qué otras opciones te hubieran sugerido n 

El funeral del suicida II n  ….. Quién echaría la primera paletada de tierra? Qué te imaginas que pensará cuando la tierra golpee el féretro? n  Según se van marchando del funeral, qué te imaginas que comentarían entre ellos, sobre qué cosas diferentes podrías haber hecho? n 

El lecho de muerte n  Supón que dentro de 30, 40, 50 años, no has

decidido recurrir a esa última opción y que has tomado otras opciones para mejorar las cosas, y que has vivido una vida plena y satisfactoria. Estás en tu lecho de muerte, mirando hacia atrás. ¿Cómo ha sido tu vida? Qué cosas has hecho? n  Qué gente has conocido? n  Qué lugares has visitado? Dónde has visto los mejores amaneceres y anocheceres? n 

LA PREGUNTA DE LA PESADILLA (Berg y Reuss, 1998)

LA PREGUNTA DE LA PESADILLA (Berg y Reuss, 1998)

n  Cuando no funcionan las estrategias

centradas en soluciones n  Cuando los clientes no parecen motivados o interesados por un futuro mejor

LA PREGUNTA DE LA PESADILLA n  Supón que esta noche te acuestas y mientras

estás durmiendo tienes una pesadilla. En esta pesadilla, los problemas que te traen aquí empeoran todo lo que pueden empeorar. Pero no sólo es una pesadilla en sueños, sino que se convierte en realidad mientras estás durmiendo. Mañana por la mañana ¿en qué notarías que estás viviendo esta pesadilla?

LA PREGUNTA DE LA PESADILLA n  Plantear la pregunta n  Ampliar, ampliar, ampliar n  ¿Hay ya en la actualidad momentos en los

que se está produciendo esta pesadilla? n  ¿Qué haría falta para evitar que esta pesadilla se hiciera realidad

TRABAJO CON FORTALEZAS

Contexto y fase social

DEMANDA/ PROYECTO CAMBIO PRETRATAMIENTO

PROYECCION FUTURO

PREGUNTAS AFRONTAMIENTO

EXCEPCIONES

ESCALAS

“Mining for gold”

DIFERENTES TIPO DE FORTALEZAS n  Excepciones actuales n  Excepciones históricas n  Mejorías n  Cambios pre-tratamiento n  Recursos n  “ideas locas”

EXCEPCIONES ACTUALES n  Ocasiones en las que aparecen conductas

alternativas a la conducta problema. n  Ocasiones en las que se espera el problema, y no se da. n  Ocasiones en que la conducta problema se da con menor intensidad de lo que se esperaba. n  Ocasiones en que la conducta problema termina antes.

EXCEPCIONES ACTUALES (M. Hjerth)

n  Directas n  Parciales n  Metafóricas n  Vicarias

EXCEPCIONES HISTÓRICAS

n  Temporadas en el pasado en los que los

clientes fueron capaces de estar mejor: p.ej. dejaron el consumo o lo redujeron, mantuvieron otro tipo de relaciones, estuvieron de alta en el trabajo, etc.

EXCEPCIONES HISTÓRICAS (Selekman & Beyebach, 2013)

n  Hay una amplia literatura de investigación sobre

los “self-changers” en adicciones. Entre los factores que ayudan a dejar una adicción están: n  Comunicar públicamente a amigos y familiares la voluntad de dejar la n  n  n  n  n 

sustancia/el hábito Pedir activamente ayuda a familiares y amigos: ideas para dejarlo y mantener la abstinencia, apoyo práctico Estructurar el tiempo “Estar ocupado me evita los problemas” Desarrollar hábitos positivos en el tiempo de ocio “Out of sight, out of mind” Dar pasos para mejorar la relación con la pareja o los padres

EL CONCEPTO DE MEJORIAS n  Son las diferencia en sentido positivo: reducción

del problema o avance hacia los objetivos: n  Más

excepciones n  Excepciones más largas n  Excepciones en nuevos campos n  Objetivos conseguidos

EL CONCEPTO DE CAMBIOS PRETRATAMIENTO n  Mejorías que se producen antes del inicio de la

terapia (y tras la llamada para pedir cita o la derivación)

EL CONCEPTO DE RECURSOS n  Los recursos son aquellos aspectos positivos

de la vida de las personas que, aunque no estén directamente relacionados con el área problemática, sí pueden ser de ayuda. n  Vale la pena preguntar sobre ellos y hablar

sobre ellos para consolidarlos ampliando y atribuyendo control.

TIPOS DE RECURSOS n  Positive random events: Algo que le sucede a

un cliente y que genera nuevos insights, ideas o que genera esperanza. Si son muy significativos: epifanías. n  Serendipituous activities: Hábitos positivos de los clientes en otras áreas de su vida, pero que pueden ayudar con el problema n  Serendipituos contexts: Situaciones positivas en las que los clientes interaccionan con gente sana, encuentran inspiración…. n  Personas de apoyo e inspirational others

“IDEAS LOCAS” (Selekman)

n  “¿Hay alguna idea loca que os hayais

planteado, una posible solución que sin embargo no os atrevisteis a poner en práctica porque os parecía demasiado descabellada?”

ENTREVISTA APRECIATIVA •  ¿En qué consistió? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Con quién?... •  ¿Cómo lo conseguiste?¿Qué hiciste bien? ¿Qué más? ¿Qué más? •  ¿Qué cualidades tuyas entraron en juego? ¿Cuáles más? •  ¿Cuál es la historia de estas cualidades? ¿Cuándo te diste cuenta por primera vez de que las tenías? ¿Quién más las apreció? •  Imagínate que estas cualidades se siguen desarrollando… ¿qué nuevos éxitos crees que conseguirás? •  TERMINA CON UN ELOGIO GENUINO

TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: pasos n  Elicitar: preguntar por ello n  Marcar/reforzar n  Ampliar: cotillear n  Atribuir control: qué pusieron de su parte n  Qué más Llevarlo al futuro n  Chequear relevancia n  Otras excepciones n 

Excepciones/mejorías relevantes n  Relacionadas con los objetivos n  Valoradas por los clientes como “una

diferencia que marca una diferencia” n  Suelen ser más relevantes n  Las que suponen una diferencia mayor n  Las más recientes n  Las

que se producen en las mismas circunstancias que las actuales

TRABAJO CON EXCEPCIONES y MEJORIAS n  1ºAMPLIAR (“cotillear”) Qué, quién, dónde, cuándo, cómo??? n  Longitudinalmente, transversalmente n  CHEQUEAR RELEVANCIA n 

n  2º ATRIBUIR CONTROL ¿Qué es diferente en esas ocasiones? n  ¿Qué te ayudó a….? n  ¿Cómo lo conseguiste? n  CHEQUEAR RELEVANCIA n 

TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: elicitar n  Momentos en que ya se produjo el “milagro” n  Cambios pretratamiento n  ¿Qué va mejor? n  Recursos

TRABAJO CON EXCEPCIONES Y MEJORIAS: ampliar ¿cuándo....? ¿dónde estabas? ¿cómo respondió él? ¿en qué notaste que…? ¿qué hubiera salido en un vídeo mudo? ¿quiénes….? ¿quién más…?

AMPLIANDO EXCEPCIONES Y MEJORIAS: creando intensidad n  ¿Qué es lo que más te gustó? n  ¿Qué fue para ti lo más importante? n  ¿Qué significa para ti que el…. /que ella…? n  ¿De qué estás más orgulloso? n  Si tu padre pudiera verte… ¿de qué crees

que estaría más orgulloso él? n  Si un periodista amigo publicara esto en un periódico ¿Qué titular pondría?

ATRIBUYENDO CONTROL ¿Qué hiciste diferente? n  ¿Cómo lo conseguiste? n  ¿Qué pusiste de tu parte? n  ¿Cómo fuiste capaz de hacer eso? n  ¿Cómo se te ocurrió hacerlo? n  ¿Qué dirías que puso ella de su parte? n  ¿Y qué más? n  ¿Qué hiciste distinto? n  ¿Qué te dijiste a ti mismo? n  ¿Cuál fue la clave para que pudieras…? n 

ATRIBUYENDO CONTROL ¿Eres consciente de cómo conseguiste hacer eso? (M. Selekman) n ¿Cuál es el secreto de que consiguieras…? n ¿De qué estás más orgulloso en cuanto a tu forma de conseguirlo? n ¿Qué cualidades tuyas dirías que entraron en juego? n ¿Qué dice sobre ti el que hayas sido capaz de…? n 

ATRIBUIR CONTROL n  Empodera a los clientes… n  …a la vez que aumenta su enganche en el proceso

terapéutico como sujetos activos n  …y estabiliza las mejorías.

ATRIBUCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LAS MEJORÍAS (M.J.Powers et. al) n  Tratamiento para claustrofobia, de una sola

sesión de exposición n  Grupo lista de espera n  Grupo exposición n  3 grupos exposición + placebo ingerido antes n 

n 

n 

A posteriori, se presenta como hierba sedante que facilita la exposición A posteriori, se presenta como hierba estimulante que dificulta la exposición A posteriori, se presenta como placebo

Powers, Mark B.; Smits, Jasper A. J.; Whitley, Diana; Bystritsky, Alexander; Telch, Michael J.(2008).The effect of attributional processes concerning medication taking on return of fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 76(3), 478-490.

Reaparición de síntomas de miedo tras la exposición:

39%

“Hierba sedante”

0%

“Hierba estimulante”

0%

“placebo”

Powers, Mark B.; Smits, Jasper A. J.; Whitley, Diana; Bystritsky, Alexander; Telch, Michael J.(2008).The effect of attributional processes concerning medication taking on return of fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 76(3), 478-490.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Experimento “identificar cartas” n  El sujeto experimental observa cinco cartas de colores durante 1 minuto. n  Escribe un texto describiéndolas. n  A otra persona se le presentan 30 cartas y, siguiendo la descripción escrita, debe identificar las 5 que observó el primero. n  El sujeto experimental observa a su pareja. n  En promedio, sólo se identifcaron correctamente 2 cartas. Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Entrevista semi-estructurada al sujeto

experimental sobre el experimento n 

A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas focalizadas sobre la agencia personal

n 

A ocho sujetos se les hace una entrevista con preguntas que focalizan sobre causas externas.

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

EJEMPLOS DE PREGUNTAS DIFERENTES PARA LA ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA AGENCIA PERSONAL

CAUSAS EXTERNAS

n  ¿Cuán exitoso fuiste

n  ¿Qué impidió tu éxito en la

proporcionando descripciones adecuadas a tu compañero?

tarea? n  ¿Qué efecto tuvo la limitación

n  Mientras estudiabas las cartas

¿gestionaste el tiempo de forma eficiente? n  ¿Qué podías haber hecho

diferente para mejorar en la tarea?

de tiempo sobre tu capacidad de hacer una buena descripción? n  ¿Qué cambios habría que

introducir en la tarea para que la hicieras mejor?

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Tras la entrevista, se pide al sujeto que

describa su propio desempeño respondiendo por escrito a una pregunta abierta. “¿Qué factores son responsables del número de cartas no identificadas o identificadas de forma incorrecta por tu pareja? n  Se hace análisis de contenido de la respuesta. n 

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Tras la entrevista, se pide al sujeto que

describa su propio desempeño n 

n 

Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal tienden a atribuir su puntuación a factores personales (76%) más que a causas externas (24%). Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas tienden a atribuir su puntuación a factores personales (28%) menos que a causas externas (72%).

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Una semana más tarde, se pide al sujeto que

vuelva a describa su propio desempeño.Los resultados se mantienen: n 

n 

Los ocho sujetos que habían recibido la entrevista con atribuciones de agencia personal siguen atribuyendo más su puntuación a factores personales (72%) que a causas externas (28%). Los que habían recibido la entrevista con atribuciones a causas externas siguen tendiendo a atribuir su puntuación a factores personales (41%) menos que a causas externas (59%), pero la diferencia se hace menor.

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

LA CO-CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADOS SE COMPRUEBA EN ESTUDIOS DE LABORATORIO (J.Bavelas)

n  Una semana más tarde, se repite el

experimento, con parejas nuevas Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en la agencia personal consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.00 a 2.86, p>.002) n  Los sujetos experimentales que habían recibido la entrevista centrada en causas externas NO consiguen mejorar significativamente el éxito de sus parejas (de 2.14 a 2.52, p=.89) n 

Healing, S., & Bavelas, J.B. (2011). Can questions lead to change? An analogue experiment. Journal of Systemic Therapies, 30, 30-47.

2.00

2.86 p