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• Beatriz Villarreal

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INTRODUCCIÓN El estudiar a un embrión y su formación en cada etapa dada desde un punto de vista biológico, es tarea de la embriología. En la formación de un embrión vemos como factores moleculares, celulares y estructurales se cohesionan y se van acomplejando cada vez más, tanto que al ocurrir tan solo una falla en el proceso continuo hace que el resultado final tenga defectos. Esa chispa que se presentó a las diferentes mentes innovadoras originó un estudio a profundidad al determinar un porqué y como es que se dan estas malformaciones que se presentan tanto al interior como al exterior de la nueva vida formada. Aquí es donde nace la embriología experimental, ya que gracias a ella estos defectos que se dan en la etapa pre-natal pueden ser detectados a tiempo. Entre varios de los experimentos innovadores, tenemos a la amniocéntesis, se entiende por amniocéntesis como la prueba pre-natal común en la cual se extrae una pequeña muestra de líquido amniótico que rodea al feto para analizarla y así poder diagnosticar con mucha mayor frecuencia y descarte ciertos defectos cromosómicos y genéticos a través del líquido amniótico.

OBJETIVOS    

Definir y reconocer las características principales del líquido Amniótico Analizar e interpretar cada uno de los casos clínicos respecto al uso del liquido amniótico. Reconocer los puntos más importantes sobre la aminiocentesis Analizar las características y causas sobre la polihidromnio y oligohidromnio.

1. DEFINICIÓN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:

La cavidad amniótica está llena de un líquido acuoso claro que es producido, en parte, por las células amnióticas, pero que sobre todo procede de la sangre materna. Este líquido es llamado líquido amniótico. La cantidad de este aumenta desde aproximadamente los 30 ml de la semana 10 de gestación hasta los 800 a 1000 ml de la semana 37. Durante los primeros meses de gestación, el embrión está suspendido por el condón umbilical dentro de este líquido, que le sirve de amortiguador ya que absorbe las sacudidas, evita que el embrión se adhiera al amnios y permite que el feto se mueva. El volumen del líquido amniótico se reemplaza cada 3 horas. Desde el inicio del quinto mes, el feto se traga su propio líquido amniótico (un estimado de 400 ml diarios) y la orina fetal se añade diariamente, pero esta orina es principalmente agua, ya que es la placenta la que se encarga de del intercambio de los residuos metabólicos.

2. CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO A) ORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO El origen del líquido amniótico varía a lo largo del embarazo: 

De la primera a la octava semana: ocurre el trasurado del plasma materno a través del amnios; de hecho, puede haber líquido amniótico sin embrión.  De la 10 a las 18 semanas: su origen estaría fundamentalmente en un trasurado del líquido intersticial fetal a través de la piel fetal inmadura, que es muy fina en estos momentos, siendo pues su composición similar a la del líquido intracelular del feto.  Más allá de las 18 semanas, el desarrollo fetal determina un engrosamiento y queratinización cutáneos, que va a impedir la trasudación a su nivel; a la vez que se inicia la función de diversos órganos fetales ( riñón, pulmón, etc.). El líquido amniótico se va a producir ya activamente por el feto:  Diuresis fetal: La orina fetal constituye el origen principal del líquido amniótico. El feto produce grandes cantidades diarias de orina que aumentan conforme avanza la gestación (aproximadamente un 30% del peso fetal: 7 a 600 ml/día en el periodo comprendido entre las semanas 14 a 40). Una evidencia de la certeza de esta hipótesis es la ausencia de líquido amniótico en las agenesias renales y en la oclusión de las vías excretoras, así como la disminución de su osmoralidad.  Fluido traqueal: Las secreciones del epitelio del tracto respiratorio fetal constituyen un aporte de escasa importancia cuantitativa (5080 ml/día), aunque si cualitativa (fosfolípidos, surfactante).  Trasurado de líquidos entre sangre fetal y la cavidad amniótica, a través de la placa corial placentaria, el cordón umbilical y la piel fetal -> vía intravenosa ( 40-50 mil/día a término)  Trasurado materno a través de las membranas ovulares (corion y amnios) -> vía trasmembranosa ( 10 ml/día) B) ELIMINACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO:

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La eliminación del líquido amniótico hasta la semana 18 se autorregula por el propio proceso de trasuduración.  La vida media del líquido amniótico, a partir de la semana 18, es de 90 minutos, lo que hace que en tres horas. Todo el volumen se haya renovado, ello supone un nivel elevado de transferencia de líquido que se realizaría de la siguiente forma:  Deglución fetal y su posterior reabsorción intestinal constituye la vía de eliminación principal: El feto deglute grandes cantidades de líquido amniótico (> 20 ml/hora -> 500-1000 ml/día a término).  Trasuduración a través de pulmón y piel fetales.  Vasos sinusoidales de la decidua a través de las membranas.  Trasuduración a través de placa coral, membranas y Cordón umbilical.  En resumen, el volumen de líquido amniótico está determinado por tres procesos: a) Movimiento de agua (centrífugo) y solutos (centrípeto) en el interior y a través de las membranas. b) Regulación fisiológica fetal de los flujos de producción de orina y deglución, si bien los puntos de intercambio para distintas sustancias varían en los distintos momentos de la gestación. c) Influencias maternas sobre el intercambio trasplacentario de líquidos. C) VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO: No es un volumen que permanezca estable, existiendo diferencias individuales y a lo largo de la gestación.    

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En la semana 14 su volumen son unos 100 ml. En la semana 20 aumenta hasta 400 ml. En la semana 25 alcanza los 600 ml. Alcanza su máximo volumen en las semanas 32-34 con cantidades cercanas a los 1000 ml, a partir de ahí comienza a descender, hasta que en la semana 40 se ha reducido en un 20%, siendo el volumen 800 ml. En la semana 42 se ha reducido un 50% ( 500 ml) y en la semana 44 se reduce un 85%, quedando tan solo 150-200ml.

3. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 

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Color: En muchas ocasiones, este líquido amarillo transparente y se confunde con la orina.  Pero en algunas ocasiones este líquido se puede teñir hacia un color oscuro, lo cual puede indicar un sufrimiento fetal, ya que, en caso de hipoxia (falta de oxígeno), el bebé puede perder el control de los esfínteres y expulsar todo el meconio. Olor: Inoloro, semejante al hipoclorito de sodio. Densidad: Tiene una densidad de 1007. Alcalinidad: Es ligeramente alcalina con un 7.4 de pH

4. Composición química:  Elementos constitutivos.  pH.  Densidad.

Densidad: Tiene una densidad de 1,006 a 1,081 Composición del líquido amniótico Elementos constitutivos Componentes Inorgánicos: Zn, Cu St, Mn, Fe Componentes Orgánicos: Proteínas: tienen concentración 20 a 25 veces menor que en plasma materno. Electroforéticamente, son semejantes a las maternas, con 60 % de albúminas y 40 % de globulinas, de las que un 6,8 % son alfa-1, 6,5 % son alfa-2, 16 % son beta, y 10,7 % son gamma. Aminoácidos: su concentración en el LA es un 50 a75 % menor que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos, permitirían detectar tempranamente, algunas anomalías del desarrollo feta. Componentes Nitrogenados No Proteicos: urea, ácido úrico, creatinina Carbohidratos: están presentes, en diferentes concentraciones, glucosa, sacarosa, arabinosa, fructuosa, lactosa. La concentración de glucosa verdadera es menor que en plasma materno, alcanzando al término, 20 mg% Vitaminas: las concentraciones de B-1 y C, son semejantes a las del plasma materno Enzimas: de significación y aplicación clínica no aclarada. La oxitocinasa no placentaria (cistino-aminopeptidasa), presenta muy poca actividad al término de la gestación. Tiene origen en el tubo digestivo fetal, aumentando su concentración con el meconio en LA. La acetil-colinesterasa, está relacionada con DCTN. Universidad de San Martin de Porres – Filial Norte Página pH: Desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en Delante. 5. Diferencias del líquido amniótico con el Líquido Pulmonar Fetal: - El LPF se diferencia del líquido amniótico por la concentración más baja de proteínas y más alta de dos fosfolípidos: esfingomielina y lecitina.

- La producción del líquido pulmonar fetal (LPF) se realiza en los pulmones, a partir del transporte activo de cloro plasmático con intercambio de bicarbonato en la dirección opuesta, a partir del segundo trimestre, mientras que el líquido amniótico procede de los tejidos maternos y del líquido intersticial, por difusión, a través de la membrana amniocoriónica. - A partir del periodo canalicular, los pulmones están llenos de líquido y no tienen función respiratoria, reciben menos de 10% del gasto ventricular. El LPF contiene una alta concentración de cloro 157 mEq/L, sodio 150 mEq/L, potasio 6.3 mEq/L y baja concentración de bicarbonato 2.8 mEq/L, proteínas 0.027 g/dL; a diferencia de las características químicas del líquido amniótico: Cloro 87 mEq/L, sodio 113 mEq/L, potasio 7.6 mEq/L, proteínas 0.1 g/dL. - Aproximadamente el 50 por ciento de este líquido (170 ml / día) se traga y el resto entra en el compartimento del LA, que es la base para las pruebas de madurez pulmonar fetal. - El pulmón fetal segrega 100 veces más líquido de lo que se necesita para expandir los pulmones en desarrollo y facilitar su crecimiento.

6. IMPORTANCIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO: La importancia del líquido amniótico reside en que desempeña varias funciones clave en el desarrollo normal del feto:     

Facilita el crecimiento externo simétrico del embrión/feto. Actúa como una barrera frente a infecciones. Facilita el desarrollo pulmonar fetal normal. Evita la adherencia del amnios al embrión/feto. Actúa como un amortiguador del embrión/feto frente a las lesiones, ya que distribuye los golpes que puede sufrir la madre.  Es útil para controlar la temperatura corporal del embrión/feto, ya que la mantiene constante.  Permite al feto moverse libremente, lo que facilita el desarrollo muscular.  Participa en el mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolítica. 7. Usos clínicos del estudio del líquido amniótico: Estudiar el líquido amniótico nos permite: - Detectar trastornos genéticos, como el síndrome de Down, Patau o Edwards - Descartar presencia de infecciones fetales, como toxoplasmosis, la sífilis, el citomegalovirus o el parvovirus. - Sospecha de anomalía cromosómica, alteración metabólica y defectos del tubo neural: 16 semanas. - Isoinmunización: 20-28 semanas. - Sospecha de corioamnionitis: 26-34 semanas - Sospecha de inmadurez fetal o pulmonar: 34-42 semanas.

8. Amniocentesis: Definición, indicaciones, tipos: precoz/tardía, procedimiento, riesgos. Definición: La amniocentesis transabdominal es el método principalmente utilizado para la obtención de líquido amniótico. „ Se realiza entre la 11-16 semanas, con un riesgo de aborto de 0,5-1%. „ Consiste en la aspiración de 10-20 mL de líquido amniótico a través del abdomen guiado por ecografía. „ Del líquido extraído debe observarse su aspecto antes de centrifugarlo; su apariencia macroscópica y su color pueden ser indicativo de bienestar fetal. Indicaciones: Sospecha de anomalía cromosómica, alteración metabólica y defectos del tubo neural: 16 semanas. „ Isoinmunización: 20-28 semanas. „ Sospecha de corioamnionitis: 26-34 semanas „ Sos pecha de inmadurez fetal o pulmonar: 34-42 semanas. Tipos: Según en el momento que se haga, se considerará: 

Amniocentesis precoz: cuando se realiza entre las 12-16 semanas. Esto suele ocurrir en embarazos de madres con más de 35 años o cuando existen antecedentes de alteraciones genéticas en alguno de los padres o en embarazos anteriores.

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Tardía: a partir de las 32 semanas, sirve para medir el grado de madurez pulmonar del bebé, o como tratamiento en polihidramnios (cuando hay más líquido del necesario y conviene extraerlo para regular la situación), u otras patologías.

Procedimiento: Como no es un procedimiento agresivo no precisa de preparaciones o estudios previos, solo es necesario tener la vejiga urinaria llena para tener mejor visión con el ecógrafo. En primer lugar mediante la ecografía se sitúa el feto y se puede ver donde está el saco vitelino con el líquido amniótico. Tras esterilizar la piel del abdomen, y con una pequeña anestesia local para la piel, se introduce una aguja larga y hueca a través del abdomen dentro de la matriz. Al estar el final en el saco vitelino con el líquido amniótico se aspira una pequeña cantidad de líquido (la cantidad depende de la semana de gestación). Riesgos: Siempre puede existir una pequeña posibilidad de que el feto sufra una infección o lesión. El aborto por la amniocentesis es un riesgo muy remoto. Puede ser levemento dolorosa o molesta. Entre el uno y el dos por ciento de las mujeres siente calambres, pequeñas pérdidas de sangre o de líquido amniótico. Después del procedimiento se recomienda unos días de descanso relativo. Se

considera una técnica segura. El riesgo de aborto está entorno al 0.5% .También existe un mínimo riesgo de contraer alguna infección uterina. Hay que tener en cuenta que en un número muy ínfimo de casos no se obtiene una muestra suficiente o eficaz, y puede ser necesario repetir la prueba.

9. Polihidramnios: Definición, diagnóstico, causas, problemas asociados.

Se denomina polihidramnios o hidramnios a una acumulación excesiva de líquido amniótico > 1500 – 2000 ml o el doble de lo normal en la edad gestacional, se da durante el último trimestre de la gestación, usualmente diagnosticado por la desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional, luego comprobado por evaluación ultrasonográfica (Mide el índice de líquido amniótico). Complica aproximadamente 1 – 3% de todos los embarazos. Diagnóstico: Se realiza mediante la ecografía, siendo posible determinar la cantidad de LA mediante diferentes técnicas, las dos más utilizadas son la máxima columna vertical y el índice de líquido amniótico (ILA). Máxima columna vertical o bolsillo vertical máxima: Método de elección en gestaciones múltiples y en gestaciones únicas de menos de 24 semanas. Se realiza midiendo la máxima columna del líquido, libre de partes fetales y de cordón y de manera vertical. Se considera normal cuando es inferior a 8cm por debajo de la 20 semana y cuando es inferior a 10cm a partir de la semana 21. Índice de líquido amniótico: Es el valor obtenido a partir de las sumas de las máximas columnas verticales de líquido, libre de partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de los 4 cuadrantes. El transductor se coloca en posición sagital paralelo al eje longitudinal materno lo más perpendicular posible al suelo. Se considera valores normales de 8 a 25 cm. Universidad de San Martin de Porres – Filial Norte Página Según severidad se clasifica: 1) Polihidramnios leves o límite alto de normalidad: ILA 18 – 25 o BM entre 8 a 11 cm. 2) Polihidramnios moderado: ILA 25 – 32 o BM entre 12 a 15 cm. 3) Polihidramnios severo: ILA >32 o BM >15 cm. Causas: Polihidramnios idiopático (60%): no hay ninguna causa demostrable, quizá secundarios a defectos de los receptores de prolactina, relacionada con el balance hídrico. Malformaciones fetales (20%):

1) Malformaciones intestinales (40%): La obstrucciones proximales impedirían la absorción intestinal del líquido amniótico y la deglución, desarrollándose los polihidramnios. Las más frecuentes son: atresia esofágica, atresia o estenosis duodenal, páncreas anular, hernia diafragmática y defectos en la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis). 2) Malformaciones del SNC (25%): Se asocian los defectos del cierre del tubo neural, tales como, anencefalia, espina bífida u encefalocele. Además, otras malformaciones del SNC como hidrocefalia, microcefalia, holoprosencefalia, hidranencefalia o síndrome de Dandy Walker también se asocia con polihidramnios. Las causas en este caso serían: alteración en la deglución fetal del LA, la poliuria fetal por el aumento de la producción de vasopresina por la hipófisis, y la transudación directa de liquidos a través de las meninges. 3) Malformaciones cardiacas (20%): Malformaciones tales como incompetencia valvular, estenosis valvular, arritmias o enfermedad de Ebstein, como consecuencia de la descompensación cardíaca fetal que produce, generando un aumento en la presión hidrostática de los capilares fetales. 4) Sistema genitourinario (10%): Anomalías renales unilaterales como riñón multiquístico. 5) Malformaciones respiratorias: Interrupción en la transferencia normal del líquido amniótico a través de los pulmones, como tumores torácicos o hipoplasia pulmonar. 6) Malformaciones musculoesqueléticos: Comprensión o restricción del tórax fetal o disminución de los movimientos fetales. Causas maternas: 1) Diabetes Mellitus, se ha comprobado que el control glucémico inadecuado y fetos grandes se correlacionan más con el aumento anómalo de LA. 2) Isoinmunización Rh, infección materna por parvovirus B19 que puede ocasionar una anemia fetal con elevado gasto cardiaco fetal. Universidad de San Martin de Porres – Filial Norte Página 3) Embarazo múltiple, transfusión gemelo a gemelo Causas placentarias: Cori angioma placentario, el tumor benigno más frecuente en la placenta. Problemas asociados Parto pretérmino o prematuro: Es el riesgo más importante, siendo responsable del aumento de la mortalidad perinatal asociada al hidramnios (cuanto más grave es el hidramnios, mayor es la mortalidad perinatal) Rotura prematura de membranas: Por la salida brusca e intempestiva de líquido amniótico,

entraña riesgos de abruptio placentae y de prolapso de cordón. Hemorragias post parto: Debido a la pérdida del tono de la musculatura del útero (atonía uterina) a la sobredistensión uterina previa. Prolapso del cordón umbilical.

10. Oligohidramnios Defincion: Es un término médico que significa poco líquido amniótico. Afecta a menos del 10% de los embarazos, y aunque es más común que se desarrolle en el primer trimestre, puede aparecer en cualquier momento del embarazo. Por lo general, un oligohidramnios es causado por anormalidades del tracto urinario fetal, tales como la agenesia renal bilateral, riñones poliquísticos u obstrucción genitourinario fetal. Diagnostico    

Medición ecográfica del volumen de líquido amniótico Ecografía completa, incluyendo la evaluación de malformaciones fetales Estudios sobre la base de las causas maternas que se sospechan clínicamente. A veces, ecografía Doppler color de la arteria umbilical.

El oligohidramnios puede sospecharse si el tamaño del útero es menor de lo esperado para las fechas o si los movimientos fetales están disminuidos; también puede sospecharse en base a hallazgos ecográficos incidentales. Sin embargo, las estimaciones cualitativas del volumen de líquido amniótico tienden a ser subjetivas. Si se sospecha de oligohidramnios, el líquido amniótico debe evaluarse cuantitativamente utilizando el ILA.

Causas 

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Insuficiencia útero-placentaria (p. ej., debido a preeclampsia, hipertensión crónica, desprendimiento prematuro de placenta, un trastorno trombótico, u otro trastorno materno) Fármacos (p. ej., inhibidores de la ECA, AINE) Embarazo postérmino Malformaciones fetales, particularmente las que disminuyen la producción de orina Restricción del crecimiento fetal Muerte fetal Alteraciones cromosómicas fetales (p. ej., aneuploidías) Rotura prematura de membranas Idiopática

Problemas Asociados

Si el oligohidramnios sucede en los 2 primeros trimestres (primeros 6 meses) de embarazo, es más probable que cause problemas graves que si sucede en el último trimestre. Estos problemas pueden ser: Defectos de nacimiento– Problemas con el cuerpo del bebé que están presentes al nacer Aborto espontáneo – Cuando un bebé muere en la matriz antes de las 20 semanas de embarazo Parto prematuro – Nacimiento antes de las 37 semanas de embarazo Nacimiento sin vida – Cuando un bebé muere en la matriz después de las 20 semanas de embarazo Si el oligohidramnios sucede en el tercer trimestre de embarazo, puede causar:  

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Que el bebé crezca lentamente Problemas durante el parto y nacimiento, como cuando el cordón umbilical queda comprimido. El cordón umbilical transporta alimentos y oxígeno de la placenta al bebé. Cuando se comprime, el bebé no recibe suficiente alimentos ni oxígeno. Una mayor probabilidad de necesitar cesárea (cuando su bebé nace a través de un corte que el médico le hace en el abdomen y útero)

CONCLUSIONES a. En conclusión, el líquido amniótico cumple tres funciones principales: amortiguación protectora, brinda espacio para los movimientos fetales y regulación de la temperatura corporal fetal. b. Los usos clínicos del estudio del líquido amniótico, en resumen, radican en el diagnóstico de trastornos o enfermedades genéticas desde la gestación, además de la posibilidad de estudiar todo tipo de infecciones, la presencia o la producción de determinadas sustancias por parte del feto, etc. c. Concluimos que la amniocentesis es un método usado para la detección de trastornos genéticos y que es relativamente carente de riesgos, en especial cuando lo realiza un médico con experiencia y mediante guía ecográfica en tiempo real. d. Los términos hidramnios y polihidramnios se usan para describir un exceso de líquido amniótico, mientras que el termino oligohidramnios hace referencia a una cantidad reducida del mismo y ambos trastornos se asocian a un aumento de la incidencia de anomalías genéticas.

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