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Antídotos Formulario Nacional de Medicamentos 1 CAPÍTULO 17 ANTÍDOTOS ANTÍDOTOS EN INTOXICACIONES Las intoxicaciones p

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Antídotos

Formulario Nacional de Medicamentos 1

CAPÍTULO 17 ANTÍDOTOS ANTÍDOTOS EN INTOXICACIONES Las intoxicaciones por órganofosforados (IOF) son la primera causa de intoxicación por plaguicidas en nuestro país. Los órganofosforados se utilizan como insecticidas, nematicidas, herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos hidráulicos. También se utilizan como armas químicas. Se absorben por todas las vías respiratorias, dérmicas y digestivas, siendo más comunes las 2 primeras. Las manifestaciones de la intoxicación pueden aparecer a los 5 minutos en las intoxicaciones masivas, pero comúnmente se presentan en las primeras 12 horas, cuando las colinesterasas están inhibidas en un 50%.1 El tratamiento incluye las medidas de soporte y seguimiento de las funciones vitales y las medidas de descontaminación de la sustancia tóxica (puede ampliar este tema en las normas del departamento de toxicología del MINSA). La atropina es el antídoto específico para los efectos muscarínicos y debe ser administrada tan pronto se establezca el diagnóstico, a las dosis de 1 – 5 mg IV cada 5 – 10 min. En adultos y 0.01 – 0.05 mg/kg cada 5 – 10 min en niños. Una revisión sistemática encontró 2 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la utilidad de pralidoxima en la IOF, los cuales no encontraron beneficio de éste medicamento y han sido utilizados para argumentar que pralidoxima no debería ser utilizada en ésa condición. Sin embargo, esos estudios no tomaron en cuenta aclaraciones publicaciones recientemente sobre éste resultado, además de que la metodología empleada en esos estudios no fue clara. Una recomendación general de que pralidoxima no debería ser utilizada en la IOF no está soportada por los resultados publicados. Es necesario contar con un ECA amplio que 1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas terapéuticas. Centro Nacional de Toxicología. 1ª. Ed, 2002.

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compare las recomendaciones de OMS sobre el uso de oximas en la IOF con el placebo y debe ser diseñado para identificar cualquier subgrupo de pacientes que pueda beneficiarse de las oximas.2 Las oximas (pralidoxima, obidoxima) reactivan a la enzima acetilcolinesterasa y pueden ser utilizadas en casos severos de intoxicación por órganofosforados, no así en intoxicación por carbamatos. Deben ser administradas posteriores a la atropina y nunca debe sustituir a ésta última en el manejo. El beneficio de las oximas se obtiene utilizándolas en las primeras 48 horas después de la intoxicación, después de ese tiempo no tienen ningún beneficio.

2. M Eddleston, L Scinicz, P Eyer, N Buckley. Oximes in organophosphorus pesticide poisoning: Systematic review of clinical trials. Q J Med 2002;95:275-283

Pralidoxima Cloruro de pralidoxima, ampolla de 1 g.

Indicaciones • Tratamiento complementario a la atropina en la IOF o agentes nerviosos.1,2,3,4 (NE: 2b) Dosificación Dosis inicial de 30 mg/kg IV, seguida de una infusión de 8 mg/kg/hora hasta observar signos de recuperación clínica y al menos por 24 horas. Puede administrarse intermitentemente por vía IV o IM, a razón de 30 mg/kg cada 4 horas durante 24 horas.

1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas terapéuticas. Centro Nacional de Toxicología. 1ª. Ed, 2002. 2. M Eddleston, L Scinicz, P Eyer, N Buckley. Oximes in organophosphorus pesticide poisoning: Systematic review of clinical trials. Q J Med 2002;95:275-283 3. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP/PS). Tratamiento y prevención de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas. (Material de curso) 2da edición, 1999. Costa Rica. 4. British Medical Association and Royal Pharmaceutical of Great Britain. British Nacional Formulary. Pralidoxime mesilate. 48th edition. (on line). Con acceso en www.bnf.org en Junio de 2005.

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Efectos adversos Crisis hipertensiva , falla respiratoria, mareos, diplopía, hiperventilación y debilidad muscular. También puede presentarse somnolencia, vértigo, taquicardia y cefalea. Precauciones Por el riesgo de crisis hipertensiva y falla respiratoria es necesario vigilar la presión arterial y el patrón respiratorio y suspender el tratamiento en caso de que esto ocurra. Administrar con precaución en caso de insuficiencia renal y miastenia gravis. Contraindicaciones: intoxicación debida a carbamatos y a compuestos órganosfosforados sin actividad anticolinesterasa. Embarazo y lactancia: categoría de riesgo en el embarazo: C. Nivel de uso: H. Costo: ND.

Carbón Activado Polvo en sobre de 30 g

Indicaciones • Tratamiento coadyuvante en la intoxicaciones por vía oral.1,2 (NE: 5) En particular para reducir la absorción gastrointestinal de fármacos, como los analgésicos (salicilatos, acetaminofén, propoxifeno), ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos tricíclicos. También impide la absorción de insecticidas como los derivados órganofosforados y herbicidas. Se recomienda después de administrar carbón activado un laxante para favorecer la eliminación de los residuos tóxicos.1,2

1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas terapéuticas. Centro Nacional de Toxicología. 1ª. Ed, 2002. 2. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá(INCAP/PS). Tratamiento y prevención de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas. (Material de curso) 2da edición, 1999. Costa Rica.

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No es útil en intoxicación por alcohol, hidrocarbúrico alifáticos, cianuros, solventes orgánicos, cáusticos (ácidos, álcalis), metales (hierro, litio, mercurio). Dosificación En adultos, 1 g/kg. En niños, 0.5 mg/kg diluidos en 100 mL de agua. Según el tipo de intoxicación, puede ser necesario administrar por sonda nasogástrica y repetir la dosis cada 4 horas por un mínimo de 24 hrs o si existe la disponibilidad, hasta que la prueba de ditionita resulte negativa. Debe administrarse un catártico, debido a que el carbón activado no es una sustancia astringente. Posterior al lavado gástrico recomendado, puede administrarse el catártico: sulfato de sodio, en dosis de 20 – 30 g en mayores de 12 años y 250 mg/kg en menores de 12 años, diluidos en 150 mL de agua. También puede utilizarse citrato de sodio como catártico. Efectos adversos Coloración de heces en negro, constipación y náuseas.1,2 Precauciones Contraindicaciones: No usar en envenenamiento por agentes corrosivos, hierro, ácidos minerales o solventes orgánicos.1,2 Embarazo y lactancia: categoría de riesgo en el embarazo: B. Nivel de uso: H y CS. Costo: solo disponible en combinacion con belladona (20mg) y fenobarbital (5mg), en sobre de 4 tab., C$1.25.

ANTÍDOTOS EN MORDEDURAS DE SERPIENTES Los accidentes ofídicos en Nicaragua se presentan en todo el año con relativa frecuencia, aumentándose durante los periodos agrícolas lluviosos. Las 3 familias de serpientes en Nicaragua son la Hirdropidae (serpientes marinas); Elapidae (coral o coralillo) y Viperidae (terciopelo, barba amarilla, cascabel, matabuey, tamagas, toboa, zorcoata, chocoya).

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El suero antiofídico (SAO) es el antídoto específico para el accidente ofídico. En el envenenamiento por viperidae, debe utilizarse el SAO polivalente. En Nicaragua, se utiliza el SAO fabricado por el instituto Clodomiro Picado, el cual posee potencia de neutralizar por cada 10 mL de antiveneno: 25 mg de veneno de Bothrópico, 20 mg de lachésico y 20 mg de crotálico. El suero debe combinarse con SSN y debe estarse preparado para la presentación de reacciones anafilácticas, incluyendo el shock anafiláctico.1

1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas terapéuticas. Centro Nacional de Toxicología. 1ª. Ed, 2002.

Suero antiofídico polivalente Solución standard, en frasco de 10 mL

Suero antiofídico anticoral Solución standard, en frasco de 10 mL

(Elaborados por el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica) Indicaciones • Suero antiofídico polivalente: tratamiento de la mordedura de serpientes venenosas de Centroamérica excepto corales y serpientes de mar.1,2 (NE: 2b) • Suero antiofídico anticoral: tratamiento de la mordedura por corales.1,2 (NE: 2b) La mordedura por serpiente de mar no tiene antídoto, pero debe manejarse hospitalariamente, por lo que debe trasladarse a la persona de inmediato. En Nicaragua, el sistema de vigilancia no tiene en sus registros, reportes de mordeduras por este tipo de serpiente. Aplicación del suero antiofídico1,2 1. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes. Normas terapéuticas. Centro Nacional de Toxicología. 1ª. Ed, 2002. 2. Instituto Clodomiro Picado. Envenenamientos por ofidios: Medidas de prevención y tratamiento. Facultad de microbiología, Universidad de Costa Rica. Con acceso en http://www.icp.ucr.ac.cr/ en Julio de 2005.

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Lo primero que se debe hacer es tratar de identificar el tipo de serpiente que ocasionó la mordedura, verificar si la persona fue efectivamente mordida y monitorear la severidad del envenamiento basándose en los signos y síntomas que presente el paciente. En el tratamiento pueden tenerse dos situaciones totalmente diferentes: a) la aplicación del antiveneno en condiciones de campo y b) la terapia a nivel hospitalario. a. Aplicación del antiveneno en condiciones de campo • Tome en cuenta los síntomas reales, como dolor intenso, edema, hemorragia, hematomas, equimosis, hipotensión, pérdida del conocimiento, mareos, vómitos, convulsiones y fiebre, en el caso de mordeduras causadas por vipéridos o dolor leve, ptosis palpebral, disnea, salivación y diplopía, en las mordeduras por elapidae (corales). Todo lo anterior, con el propósito de discernir qué tipo de antiveneno debe usted emplear para neutralizar los efectos del veneno de la serpiente involucrada. • Ponga al paciente cómodo y tranquilízelo. Si tiene algún torniquete retírelo inmediatamente. • En aquellos casos en que se demuestre un envenenamiento severo o que el centro de salud más próximo esté a más de 4 horas de distancia, antes de aplicar el suero, debe realizarse prueba de hipersensibilidad al producto si la historia del paciente identifica algún antecedente alérgico. Puede utilizarse la prueba cutánea, aunque no tiene absoluta confiabilidad. • Prueba cutánea: 0,1 mL de un suero diluido 1:10 ó 1:100 vía ID en el antebrazo. La prueba es positiva, sí en el sitio de inoculación se presenta enrojecimiento y picazón en los siguientes 20 minutos. Puede presentarse anafilaxia general en personas con sensibilidad extrema, aun con la dosis de la prueba intradérmica, debe estarse preparado con adrenalina ante ésta eventualidad. • Si la prueba es positiva, no se debe administrar el SAO en el campo, debe hacerse en el hospital por el peligro de los efectos adversos. Si la prueba es negativa, debe administrarse el suero por vía intramuscular, nunca por vía IV. • La cantidad de SAO a aplicar depende de la cantidad de veneno inoculado y del tipo de serpiente. Existen especies que producen más veneno que otras. Las dosis se administran IM de una sola vez en la parte superior del

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glúteo. En casos de mordedura por coral (elapidae) o tobobas (viperidae), aplicar en ambos glúteos en un lapso de 15 minutos una dosis mínima de 4 ampollas y luego traslade al paciente lo más pronto posible a un centro de salud. • El paciente debe ser trasladado lo más rápido posible a un hospital, independientemente si recibió o no el SAO. b. Aplicación del suero a nivel hospitalario El conocimiento de los cuadros clínicos en los diferentes tipos de envenenamientos, así como de las características morfológicas las serpientes venenosas, son importantes para determinar los casos que ameritan la aplicación de un antiveneno. Algunas mordeduras no producen envenenamiento o éste es muy leve. Los criterios clínicos para determinar la severidad del envenenamiento son los siguientes: • Ausencia de envenenamiento: no se presentan signos ni síntomas locales u otro tipo de alteración sistémica. • Envenenamiento leve: solo hay efectos locales (edema y dolor), pero sin alteraciones sistémicas. • Envenenamiento moderado: se presentan efectos locales (edema, dolor y sangrado) acompañados de alteraciones sistémicas no muy severas (coagulopatías e hipotensión leve). • Envenenamiento severo: se observan efectos locales prominentes y alteraciones sistémicas importantes, como coagulopatía, sangrado sistémico, hipotensión y alteraciones renales. Las condiciones hospitalarias para el manejo del envenenamiento por ofidios son las siguientes: • El SAO debe ser aplicado IV. • Debe calcularse la cantidad de SAO a utilizar: Viperidae (terciopelo, barba amarilla, cascabel, matabuey, tamagas, toboa, zorcoata, chocoya): leves, 5 ampollas; moderados, 10 ampollas; severos, 15 ampollas (mordedura por Lachesis muta ó cascabel muda). Elapidae (corales): moderado, 10 frascos; severo, 15 frascos. • Una vez definida la dosis inicial, el suero se diluye en 500 mL de SSN (en niños, 200 mL) e iniciar infusión con goteo lento. En niños, las mordeduras suelen ser más severas, por lo que la dosis de SAO debe ser igual a la del adulto.

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• En el caso de mordedura por elapidae (corales), se recomienda una dosis inicial de 10 ampollas una vez que aparezcan síntomas neurotóxicos. Los efectos pueden aparecer varias horas después de la mordedura. • Si no surgen reacciones en 15 minutos, el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora. • Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensión, etc.), se suspende la administración del SAO y se maneja la hipersensibilidad con antihistamínicos IV y adrenalina 1:1000 por vía subcutánea. Una vez controlada la reacción, se reinicia la seroterapia. • Administrar una dosis adicional de 5 ó 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en las pruebas de coagulación o si el cuadro local y el sangrado sistémico se mantienen. Debe tomarse en consideración la posibilidad que una vez controlado el envenenamiento, reaparezcan los signos y síntomas al cabo de 12 ó 24 horas, probablemente por la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos más de suero. • Tratamiento complementario: antibióticos, sobretodo en la fase temprana del tratamiento hospitalario; toxoide tetánico, de acuerdo con el esquema de cada paciente. Enfermedad del suero La administración del SAO puede desencadenar la enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 días después de la seroterapia y se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopatía. Esta reacción se trata con corticoides y antihistamínicos.

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