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• Evelyn YliGab

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La Habana, 2009

Catalogación Editorial Ciencias Médicas Carbó Ayala, José E Anatomía dental y de la oclusión / José E. Carbó Ayala.— La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009. 278 p. : il., tab. WU 101 1. Diente / anatomía e histología 2. Oclusión dental

Edición, corrección, realización y emplane: Ing. José Quesada Pantoja Diseño interior y cubierta: Téc. Yisleidy Real Llufrío © José E. Carbó Ayala, 2009 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2009 ISBN 978-959-212-550-6 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23, No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba, CP 10400 Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 838 3375 / 832 5338 Esas perlas que tú guardas con cuidado, en tan lindo estuche de peluche rojo… Eliseo Grenet (1893-1950)

Caras o superficies Si consideramos a los dientes situados en su arco, las coronas presentan cinco caras (fig. 2.1): una de ellas está orientada hacia la cara homóloga de los dientes del arco opuesto, es la cara masticatoria, triturante u oclusal porque entra en contacto con sus antagonistas en el cierre de la boca durante la masticación; en el caso especial de los incisivos y caninos la morfología de esta cara hace que se denomine borde incisal. Existe un par de caras: una hacia el vestíbulo de la boca y la otra hacia la cavidad bucal propiamente dicha, son las llamadas caras libresporque no se relacionan permanentemente con ningún elemento anatómico, sino que su relación con los labios, carrillos y lengua es temporal. De esas caras la que se orienta hacia el vestíbulo bucal se denomina cara vestibular, en el caso de los incisivos y caninos puede también llamársele cara labial y cara bucal para lo dientes posteriores; la cara que se orienta ha-cia la cavidad bucal propiamente dicha es llamada cara lingual, la cual puede denominarse cara palatina en los dientes superiores. Las dos caras restantes se denominan caras proximales, por entrar en contacto con una cara similar del diente vecino en el mismo arco.

Fig. 2.1. Caras de las coronas dentarias. De estas caras, la que más cerca se halla de la línea media es la cara mesial y la que más alejada está es la cara distal. La cara mesial de cada diente entra en contacto con la distal del diente situado delante y viceversa. Son excepciones las caras mesiales de los incisivos centrales que se ponen en contacto entre sí y la cara distal del último molar brotado que no entra en contacto con ningún otro diente. Las caras de las raíces reciben los mismos nombres que las de la corona con las que se corresponden, pero se pierde el significado del término caras libres por relacionarse de manera estable con las corticales del hueso alveolar. El término apical denomina el extremo de la raíz más alejado de la corona, se caracteriza por formar el ápice radicular donde se abren el foramen y fora-minas apicales. Estos orificios constituyen el hilio del diente como órgano, por donde pasa el paquete vásculonervioso dentario.

Características regulares de las caras de las coronas dentarias Todas las superficies de los dientes son curvas bien convexas o cóncavas. No existen superficies dentarias planas, cuando aparecen se debe a algún agente externo como ocurre con los distintos tipos de desgaste dentario: − Atrición o demasticación, por el efecto de la masticación. − Abrasión, por algún agente físico abrasivo. − Erosión, por algún agente químico que produce descalcificación del esmalte. Las caras proximales (mesial y distal) convergen hacia lingual o palatino (fig. 2.2) y también a cervical (fig. 2.3) y los dientes se ubican en el arco siguiendo un patrón radial. Las caras libres (vestibular y lingual) convergen hacia distal (fig. 2.4) y también a oclusal (fig. 2.5). Esto provoca que las caras mesiales sean más amplias que lasdistales. A su vez, esta característica también le imprime a las caras distales un

mayor relieve o abultamiento, puesto que la convexidad se reduce a un área más pequeña.

Fig. 2.2. Convergencia de las caras proximales hacia lingual o palatino.

Fig. 2.3. Convergencia de las caras proximales hacia cervical. a) Incisivo superior. b) Molar inferior.

Fig. 2.4. Convergencia de las libres hacia distal. a) Diente anterior. b) Diente posterior.

Fig. 2.5. Convergencia de las caras libres hacia oclusal. a) Incisivo superior. b) Molar inferior

Términos de referencia, guía u orientación en los dientes Las propias estructuras anatómicas de los dientes establecen una serie detérminos de referencia, guía u orientación, con el propósito de sistematizar sus descripciones, que deben ser entendidos como los que nombran la estructura, pero también con el significado de “hacia… →” (fig. 2.6). La corona y la raíz se unen por sus bases, unión marcada externamente por lalínea o borde cervical. Cuando el diente está in situ, dicha línea está en relación con el borde libre de la encía o gingiva, por lo que puede también denominarselínea o borde gingival, así el término cervical se emplea para referirse a las regiones cercanas al cuello del diente, tanto de la corona como de la raíz.

Fig. 2.6. Términos de referencia, guía u orientación, determinados por las estructuras anatómicas dentarias.

Ángulos

La unión de dos caras del diente forma un ángulo diedro que recibe el nombre de las dos caras que lo forman, por ejemplo: ángulos mesiovestibular, distolingual, y así sucesivamente. La forma de los arcos dentarios y de las caras de las coronas dentarias determinan dos características morfológicas importantes: la del arco o curvatura(fig. 2.7) y la del ángulo (fig. 2.8), las que hacen que exista simetría opuesta entre los dientes de cada hemiarco.

Fig. 2.7 Característica del arco o curvatura.

Fig. 2.8 Característica del ángulo. La característica del arco o curvatura se describe como que la parte mesial de las caras vestibulares de las coronas dentarias es más abultada que la parte distal de dicha cara. La característica del ángulo se refiere a que el margen mesial de la corona forma con el borde incisal un ángulo más agudo que el formado por el margen distal; lo cual es más evidente en los incisivos superiores.

Ecuador dentario Es la línea periférica que circunda a la corona dentaria, pasando siempre a través de la zona de mayor convexidad o abultamiento en cada punto de la superficie coronaria. El ecuador dentario limita dos zonas en las coronas: supraecuatorial(que es funcionalmente expulsiva) y otra infraecuatorial (que es funcionalmenteretentiva). Se define un ecuador dentario anatómico invariable para cada diente, ya que está

determinado por la propia forma de la corona; es una línea irregular, pues obedece a la diferencia de nivel de las zonas de mayor convexidad de la corona (fig. 2.9). En la práctica se determina el ecuador dentario clínico o protésico, que depende de la posición del diente en el arco.

Fig. 2.9. Ecuador dentario anatómico (vistas proximales). a) Diente anterior. b) Diente posterior. La determinación del ecuador dentario se realiza durante la construcción de prótesis dentarias parciales para diseñar el tipo y colocación de los elementos de soporte (apoyos) y retentivos (retenedores) de dichos aparatos protésicos. Toda vez que el ecuador dentario clínico o protésico depende de la posición del diente, su trazado ha de hacerse sobre los modelos de estudio y trabajo de los pacientes, montados en articuladores y con la ayuda de un instrumento especial llamado paralelímetro.

Línea cervical, unión amelocementaria o cementoesmáltica Con este nombre se designa al borde, línea o unión entre el esmalte coronario y el cemento radicular, es decir, es el límite entre la corona anatómica y la raíz anatómica del diente. Desde el punto de vista aplicado, la línea cervical tiene importancia en la clínica estomatológica, porque las restauraciones dentarias llegan habitualmente hasta el nivel cervical. Se entiende que debe lograrse un sellaje adecuado entre el material de restauración y el cuello del diente. Un sellaje insuficiente puede provocar filtraciones con la consecuente recidiva de caries. Por su parte, obturaciones “desbordantes” a nivel cervical se traducen en trauma y lesión a laadherencia epitelial con el desarrollo de enfermedad periodontal que puede comprometer ulteriormente incluso al ligamento periodontal y al hueso alveolar. La línea cervical no es igual en todos los dientes, pero puede establecerse un grupo de regularidades en su morfología (fig. 2.10).

Fig. 2.10. Morfología de la línea cervical. La línea cervical es convexa hacia apical en las caras libres (vestibular y lingual) de las coronas dentarias, mientras que es cóncava hacia apical en las caras proximales (mesial y distal). La curvatura es menos profunda en las caras distales que en las mesiales. La profundidad del arco de la línea cervical es mayor en los dientes más anteriores y disminuye en profundidad (se hace más rectilínea) a medida que progresamos hacia distal en el arco. En los dientes multirradiculares con frecuencia la línea cervical forma un saliente o “espolón” de esmalte que coincide con la zona de bifurcación radicular. La línea cervical es peculiarmente abultada en las caras vestibulares de los incisivos temporales e inferiores permanentes, formando el llamado reborde labiogingival.

Rebordes Son prominencias alargadas del esmalte, habitualmente de sección triangular. Los más estables e importantes son los rebordes marginales (fig. 2.11) que aparecen en las caras oclusales de premolares y molares orientados hacia mesial y distal y en las caras linguales o palatinas de incisivos y caninos también proyectados sobre los contornos proximales; en estos últimos dientes ambos rebordes marginales se unen entre sí a nivel cervical por un reborde muy desarrollado, sobre todo en los dientes superiores llamado cíngulo (fig. 2.12). Los rebordes marginales son afilados en premolares y molares y romos en incisivos y caninos. No se les puede observar con mucho relieve en las caras linguales de los incisivos y caninos inferiores.

Fig. 2.11. Ubicación general de los rebordes marginales en las coronas dentarias.

Fig. 2.12. Estructuras anatómicas de los dientes. La función de los rebordes marginales es proteger la relación de contacto del “empaquetamiento” de alimentos en las áreas de fuerte impacto masticatorio, caras oclusales de molares y premolares, y caras palatinas de incisivos o caninos superiores. Por tal razón deben ser cuidadosamente reproducidos en las restauraciones dentarias, respetando su relación anatómica y funcional. Por vestibular, a nivel del cuello, existe un reborde llamado reborde labiogingival oproceso cervical, mucho más manifiesto en los incisivos y en los dientes temporales.

Cúspides Son elevaciones del esmalte, que adoptan forma piramidal, puntiagudas, y están situadas en las caras oclusales de molares y premolares. Se denominan según el ángulo de la corona hacia donde se sitúen, por ejemplo: cúspides distopalatina, mesiovestibular, entre otras. En el borde incisal de los caninos aparece una cúspide única provocada por la

disposición en ángulo de este borde. Las cúspides poseencaras o facetas orientadas en diversas direcciones que están separadas por bordes denominados aristas. Las caras o facetas también son denominadas, por su orientación, planos inclinados. El reborde que separa las caras libres de las cúspides (orientadas hacia vestibular y lingual o palatino) de los planos inclinados cuspídeos orientados hacia la cara oclusal, se denomina reborde longitudinal y será vestibular y lingual opalatino, según la cara del diente donde estén situados. Los rebordes que separan entre sí los planos inclinados cuspídeos orientados hacia la cara oclusal del diente, se denominan rebordes triangulares y seránvestibulares o linguales o palatinos, de acuerdo con la situación de la cúspide a la cual pertenezcan.

Tubérculos Son eminencias de menor tamaño que las cúspides, algunas con bastante semejanza, y pueden no ser constantes. Están, por lo general, delimitados por surcos menos profundos que los que se hallan habitualmente en la cara oclusal. Pueden encontrarse con suma frecuencia en las caras oclusales de los terceros molares y, ocasionalmente, en otras, por ejemplo: el tubérculo de Carabelli en mesiopalatino del primer molar superior permanente, y el tubérculo de Zuckerkandlen cérvico-mesio-vestibular de los primeros molares temporales.

Lóbulos Son las regiones donde da inicio el proceso de calcificación de los dientes, y por eso se consideran lóbulos de desarrollo. Existen en número determinado para cada diente y aparecen en el diente brotado como elevaciones o mamelones del esmalte, separados por discretos surcos; su relieve se va reduciendo con el desgaste dentario (masticatorio o de otro tipo) y puede llegar a desaparecer.

Fosas Son depresiones más o menos profundas de la superficie adamantina. Algunos autores las consideran cúspides invertidas. La mayoría de ellas se encuentran en las caras oclusales de los molares; son las fosas principales a las que se les designa por su situación en esa cara: fosa central, fosa mesial, entre otras. A las mesiales y distales se les agrega la denominación de triangulares por su forma. Las situadas en las caras oclusales de premolares comúnmente se les nombrafositas por su menor tamaño. Existen otras fosas en las caras vestibulares de los molares inferiores y en las caras palatinas de los molares superiores; son fosas secundarias y se denominan según la cara y el diente donde se hallen.

Surcos, estrías y fisuras

Constituyen depresiones más o menos de forma lineal en la superficie adamantina, y se les designa de acuerdo con su magnitud o profundidad. Los surcos son los más superficiales, tienen forma longitudinal y su fondo siempre es de esmalte. Los mayores separan las cúspides entre sí, los menores delimitan los rebordes marginales, tubérculos o lóbulos. Pueden continuarse en las caras libres del diente, funcionalmente deben permitir el deslizamiento de “escape” de las cúspides antagonistas. Una variante más profunda que el surco recibe el nombre de estría. En la práctica, la tradición ha conducido a usar ambos términos de manera bastante indistinta. Las fisuras son depresiones longitudinales del esmalte, pero el defecto es de tal magnitud que deja solución de continuidad entre un pliegue adamantino y otro, con fondo de dentina. Todas las depresiones del esmalte: fosas, fositas, surcos, estrías, fisuras, sonzonas de propensión a caries. Se deduce que su propensión aumentará en proporción directa con su profundidad y su ubicación en zonas de difícil acceso al cepillado o autolimpieza por la saliva, lengua, labios y carrillos. En ellas se facilita la formación y depósito de la placa dentobacteriana, que es la causa etiológica principal de la caries y la enfermedad periodontal (fig. 2.13). Todas las elevaciones (cúspides, rebordes, tubérculos) o convexidades (ca-ras libres) del esmalte, son zonas de inmunidad relativa a la caries. El correcto cepillado y normas de higiene bucal, reduce aún más el riesgo de formación y depósito en ellas de la placa dentobacteriana (fig. 2.14).

Fig. 2.13. Zonas de propensión a caries. Todos los surcos, estrías y fisuras. Fosas linguales de incisivos y caninos, fosas centrales y fosas triangulares en premolares y molares, fositas vestibulares de molares inferiores y fositas palatinas de molares superiores, área de la relación de contacto; área subcingular de dientes anteriores, tercios cervicales de las caras libres de todos los dientes (por debajo del reborde labiogingival).

Fig. 2.14. Zonas de inmunidad relativa a caries. Planos inclinados, cimas y aristas de las cúspides; caras libres donde no existan fosas, surcos ni otro tipo de depresión; rebordes (cíngulo, rebordes oblicuo, transverso y marginal); tercios incisales de dientes anteriores y tercios oclusales de los dientes posteriores; tercios vestibular y lingual de las caras proximales; área cervical de las caras proximales cubierta por la lengüeta interdentaria o “collado”.

Raíces dentarias Las raíces dentarias constituyen una de las partes del diente cuyo conocimiento ofrece gran interés desde el punto de vista clínico aplicado, pues los procedimientos de la exodoncia, cotidianos en la atención estomatológica, dependen en gran medida de la anatomía externa de las raíces. Por su parte, la endodoncia atiende fundamentalmente a la anatomía interna del diente. Las raíces reciben los nombres de acuerdo con la cara o ángulo de la corona del diente hacia la cual se sitúen (de la cual sean continuación), por ejemplo: raíz mesiovestibular del primer molar superior, raíz distal del segundo molar inferior, raíz palatina del primer premolar superior. Esto es válido para los dientes con más de una raíz, pues las raíces de los dientes monorradiculares solo se denominan como su diente, es decir, “raíz – tal” de “– tal diente”.

La raíz de cada diente puede dividirse en tres partes (fig. 2.15): 1. Primera sección radicular (tercio cervical). Relacionada directamente con el cuello del diente. 2. Cuerpo radicular (tercio medio). 3. Extremo apical (tercio apical). En los dientes monorradiculares, todas estas partes de la raíz se continúan una en la otra sin límite o demarcación precisa, solo la porción apical se diferencia claramente del resto por su forma cónica, afilada y porque frecuentemente muestra desviaciones o inclinaciones, sobre todo hacia distal. En los dientes multirradiculares, la primera sección radicular es habitualmente única, y después, la raíz continúa dividiéndose de acuerdo con el patrón morfológico radicular del diente en cuestión (fig. 2.16).

Fig. 2.15. Porciones de las raíces dentarias. a) Diente monorradicular. b) Diente multirradicular.

Fig. 2.16 Raíces dentarias. a) Raíz única de un canino. b) Raíces vestibular y palatina en un primer premolar superior. c) Raíces mesial y distal en un primer molar inferior. d) Raíces mesiovestibular, distovestibular y palatina en un primer molar superior. Los dientes monorradiculares son los incisivos y caninos de ambos arcos, el segundo premolar superior y los premolares inferiores. En los caninos inferioresaparece, con cierta

frecuencia, la bifurcación del extremo apical. En ocasiones elsegundo premolar superior puede presentar también bifurcación en el extremo apical. Excepcionalmente, esta característica puede ocurrir también en los premolares inferiores. Los dientes birradiculares son los molares inferiores, donde las raíces son mesial ydistal, y el primer premolar superior, cuyas raíces son vestibular y palatina. Es posible que el primer premolar superior se presente con una sola raíz. En lossegundos molares inferiores ambas raíces tienden a la inclinación distal. Puede presentarse la fusión radicular en una sola raíz cónica. En los terceros molares inferiores es notable la desproporción entre la corona muy voluminosa y la raíz relativamente pequeña. La inclinación es preferentemente distal, pero puede presentarse en otras direcciones. En los dientes trirradiculares, que son los molares superiores, dos de las raíces se orientan hacia vestibular, una de estas es mesiovestibular y la otra distovestibular; la tercera raíz es palatina. Característicamente los extremos apicales de estas raíces muestran una inclinación diferente: la mesiovestibular hacia distal, ladistovestibular hacia mesial y la palatina hacia vestibular. En los segundos y terceros molares superiores se mantiene la tendencia a la inclinación distal, pero pueden encontrarse inclinaciones en todas direcciones. Cuando un diente tiene más raíces que lo normal, a ellas se les denomina según su situación, pero solamente esto tiene interés práctico cuando esas raíces supernumerarias tienen un tamaño considerable, por lo general son nombradas de forma general como radículas. Es frecuente la radícula distolingual en losmolares inferiores, sobre todo en el segundo. La multiplicidad de raíces, raíces supernumerarias y radículas dificultan la exodoncia y los tratamientos pulporradiculares. Existe una peculiaridad morfológica que aparece con regularidad en las raíces dentarias y se denomina característica de la raíz y describe la inclinación distal constante de las raíces dentarias (fig. 2.17).

Fig. 2.17. Característica de la raíz. El eje radicular está inclinado hacia distal respecto al eje longitudinal principal del diente. Esta característica se debe a la combinación de dos fenómenos dentro de los procesos de formación, desarrollo y crecimiento dentarios:

1. La calcificación dentaria progresa desde la corona hacia la raíz, es decir, lo último que se forma del diente es el ápice radicular. 2. El diente experimenta un proceso continuo de erupción, primero activo y después pasivo en dirección oclusomesial. La característica de la raíz está acentuada en un grupo de dientes porinclinaciones apicales en sentido distal, por ejemplo: en el incisivo lateral superior. Además, es una peculiaridad anatómica a tener en cuenta siempre durante lostratamientos pulporradiculares.

Sección transversal radicular Uno de los intereses principales del conocimiento de la morfología radicular es su aplicación a la exodoncia, por lo que es importante exponer la conformación de las raíces en sus secciones transversales, pues explica sus tendencias o esquemas rotacionales ante los movimientos de luxación durante la extracción de los dientes, qué movimientos tienen más éxito en cada diente y cuáles pueden ocasionar fractura de la raíz, o al menos ser ineficaces para la extracción del diente. Se exponen a continuación las consideraciones funcionales en relación con la sección transversal radicular según el doctor Roberto Hernández Corvo. Las secciones o cortes transversales de las raíces dentarias pueden ser enmarcadas en tres formas o contornos fundamentales: 1. Triangular: las raíces con este contorno son fácilmente expulsivas y permiten movimientos rotacionales. Característica de los incisivos centrales superiores y la raíz palatina de los molares superiores, sobre todo el primero (fig. 2.18).

Fig. 2.18. Sección transversal triangular. Leyenda: O: centro de rotación.OA y OB: ejes o radios de la raíz (mesial o distal y vestibular o lingual).

R: movimiento rotacional. Las mayores dificultades en la extracción de estos y otros dientes y raíces se deben fundamentalmente a una serie de accidentes anatómicos como la longitud extrema de la raíz (canino superior); lasdislaceraciones apicales (incisivo lateral superior, primer premolar superior, terceros molares); “acodamientos”, puentes interradiculares(frecuentes en dientes multirradiculares); hipercementosis (que puede ocurrir en dientes hipofuncionantes, solitarios, en inoclusión o sobrecargados); raíces supernumerarias y radículas; “perlas de esmalte”; entre otras. 2. Circular: las raíces con esta conformación no tienen las amplias posibilidades rotacionales de la sección transversal triangular, pero admiten cierto esfuerzo rotacional, que será más exitoso en la medida en que los radios no sean muy diferentes en longitud. Característica de losincisivos laterales superiores, raíces distovestibulares de los molares superiores y las radículas (fig. 2.19).

Fig. 2.19. Sección transversal circular. Leyenda: O: centro de rotación.OA y OB: ejes o radios de la raíz (mesial o distal y vestibular o lingual). R: movimiento rotacional.

3. Rectangular: las raíces enmarcadas en el contorno rectangulares son raíces fuertes, potentes, estabilizadoras, verdaderos “anclajes” dentarios(fig. 2.20). Habitualmente se ven en ellas surcos longitudinales por mesial y distal. Su mayor diámetro es el vestíbulo-lingual y el menor el mesio-distal, por lo que los movimientos de mejores posibilidades en su exodoncia son los de “vaivén” en sentido vestíbulo-lingual.

Fig. 2.20. Sección transversal rectangular. Leyenda: O: centro de rotación.OA: radio mesial o distal. OB: radio vestibular o lingual. C y C´: surcos longitudinales. RF: tendencia a la fractura por rotación.

División en tercios de las partes y caras de los dientes Las partes y las caras o superficies dentarias pueden ser divididas en “tercios” con el propósito de describir y ubicar las estructuras y lesiones dentarias, así como los procedimientos operatorios a realizar o realizados en el diente. La división en tercios es un recurso de guía o referencia en el diente. La división puede ser sencilla –en un solo sentido o dirección–, o bien realizarse de forma más complicada, cruzando varios sentidos o direcciones, con lo que se logra una división en “cuadrantes”. Los tercios “simples” se denominan de acuerdo con la dirección de división: tercio oclusal o incisal, central o medio, cervical, apical, vestibular, lingual o palatino, mesial, distal. Los tercios o cuadrantes “compuestos” se denominan uniendo los nombres de aquellos por cuya combinación se forman: mesio-cervical, medio-vestibular y así sucesivamente. Las raíces dentarias también pueden ser divididas en tercios. Ladivisión

en tercios más empleada para las raíces dentarias es en sentido transversal: tercio cervical, tercio medio y tercio apical (fig. 2.21).

Fig. 2.21. División en tercios de las partes y caras de los dientes. a) Vista vestibular de un incisivo superior. b) Vista proximal de un incisivo superior. c) Vista vestibular de un molar inferior. d) Vista proximal de un molar inferior. e) Vista oclusal de un primer molar inferior. En sentido longitudinal, la división en tercios está también descrita para las raíces dentarias, pero es poco usada debido a sus escasas dimensiones relativas en esa dirección, y entonces se hace referencia solo a las caras de la raíz en cuestión,nombrándolas según las caras homónimas de la corona hacia la cual se orienten.

Anatomía interna de los dientes El conocimiento preciso de la anatomía interna de los dientes es un requisito previo indispensable para lograr el éxito en todas las maniobras, técnicas y procedimientos de los tratamientos pulporradiculares, principal campo de trabajo de la endodoncia. Muchos de los problemas terapéuticos durante los tratamientos endodónticos ocurren por un conocimiento inadecuado e impreciso de la anatomía del espacio pulpar. Cada diente posee una cavidad en el interior de su núcleo central de dentina, llamada cavidad dental o cavidad pulpar, ya que está ocupada por la pulpa dental. El espacio pulpar con la pulpa contenida en él y la dentina que lo rodea, forman una unidad anatomofuncional llamada complejo pulpa-dentina. Recuérdese que la dentina está formada y surcada por los túbulos dentinales, los que están a su vez ocupados por las prolongaciones odontoblásticas, cuyos cuerpos celulares se encuentran en la superficie de la pulpa en contacto con la pared dentinaria de lacavidad dental (fig. 2.22).

Fig. 2.22. Sección vertical de un diente mostrando sus tejidos constituyentes y la cavidad dental. La parte de la cavidad dental que corresponde con la corona es la cámara pulpar y la que corresponde con la raíz es el conducto radicular. La cámara pulpar tiene una morfología tal que reproduce internamente la forma externa de la corona, con prolongaciones o cuernos pulpares correspondientes en número y tamaño con lascúspides homólogas. El conducto radicular es un canal más o menos estrecho, extendido desde la cámara pulpar hasta el foramen o foraminas apicales donde se abre (fig. 2.23).

Fig. 2.23. Aspecto de la anatomía interna de los dientes permanentes. Se muestran los dientes “transparentados” con su cavidad dental rellena por algún medio de contraste). El foramen apical no se abre en la punta anatómica exacta del ápice radicular, sino desviado de 0,2-2,0 mm aproximadamente, generalmente hacia distal. La cavidad pulpar no siempre tiene la misma morfología, en los dientes jóvenes encontramos espacios pulpares amplios. Con la edad el depósito continuo de dentina oblitera el espacio hasta conformar la morfología de cámaras y conductos de los dientes adultos. El proceso de calcificación de los dientes progresa en dirección coronoradicular hacia la región apical, esto es, primero aparece elprimer indicio de comienzo de la calcificación en la región de la futura corona, luego se completa la formación de la corona, a continuación progresa el brote del diente, al que sigue la formación de la raíz, que culmina con la formación del ápice (figs. 2.24 y 2.25).

Fig. 2.24. Dos etapas en la calcificación de un tercer molar inferior donde puede observarse la evolución de su cavidad dental. En el segundo molar vecino, ya se ha producido la formación completa de la raíz. a) 14 años, formación incipiente de la raíz, la calcificación aún está a nivel de la primera sección radicular. Obsérvese la cavidad pulpar con toda la amplitud del diámetro a nivel cervical. b) 18 años, raíz formada hasta su tercio medio, ya ha progresado la alcificación más allá de la bifurcación radicular; aunque aún se observan los conductos anchos y los agujeros apicales primitivos muy amplios.

Fig. 2.25. Secuencia de progresión en la formación de la raíz dentaria. a) Molar birradicular. b) Molar trirradicular. El conocimiento de la secuencia y cronología de los eventos que se suceden durante el proceso de calcificación de los dientes es importante para el estomatólogo. Los métodos y técnicas de los tratamientos pulpo-radiculares varían en dependencia del estadio de desarrollo de la raíz, así como de las características propias de la cavidad dental de los dientes permanentes y temporales. Lostraumatismos dentarios no provocan el mismo efecto en dientes completamente formados (mayor frecuencia de fracturas), que en dientes incompletamente formados (mayor frecuencia de luxaciones y subluxaciones). En nuestro país se ha descrito un método para la estimación de la edad en subadultos y adultos jóvenes, mediante la evaluación del patrón de crecimiento de las raíces de los terceros molares (Toribio, Castillo y Alemán, 1995). Hay un detalle diferencial importante de la configuración interna de cámara y conducto entre los dientes monorradiculares y los multirradiculares: en dientes con raíz única, cámara y conducto se continúan uno en el otro sin límite aparente, aunque puede existir una leve constricción entre ambos, coincidiendo con el cuello del diente (fig. 2.26). Por su parte, en los dientes con más de una raíz la cámara queda bien delimitada de los conductos,

donde existe un “piso” de la cámara. Este detalle es de importancia, pues dicha estructura es posible de ser perforada accidentalmente durante las instrumentaciones.

Fig. 2.26. Diferencia esencial de la cavidad dental entre dientes monorradiculares y multirradiculares. a) Dientes monorradiculares: cámara y conducto se continúan uno en el otro sin frontera o límite aparente. b) Dientes multirradiculares: aparece el piso de la cámara pulpar. Los conductos radiculares pueden presentar un número y patrón amplio de ramificaciones (fig. 2.27), los cuales son más frecuentes y numerosos en la región del ápice radicular (ramificaciones apicales), donde adoptan una disposición en “delta” (fig. 2.28). La morfología del extremo apical y de los conductos radiculares en dicha región es una de las razones por la cual la región periapical es asiento preferencial deprocesos infecciosos (procesos infecciosos periapicales) (fig. 2.29).

Fig. 2.27. Patrón morfológico general de las ramificaciones de los conductos radiculares (Álvarez Valls, 1977).

Fig. 2.28. “Delta” apical.

Fig. 2.29. La región radiolúcida (flecha) corresponde a un proceso infeccioso periapical en un incisivo lateral superior derecho. Los dientes jóvenes presentan cámaras pulpares amplias, conductos radiculares de grueso calibre y los orificios apicales son anchos (el ápice radicular es la última sección del diente en formarse). Con el paso del tiempo, el espacio pulpar se va obliterando paulatinamente hasta alcanzar su forma y dimensiones adultas. A medida que sigue avanzando el tiempo, aparecen los cambios regresivos de la vejez: se reduce el calibre de los túbulos dentinales y la amplitud de la cavidad dental debido a diversos procesos de formación de dentina: acumulación de dentina peritubular, dentina secundaria, dentina reparadora, dentina esclerótica, entre otros. Como consecuencia se observa disminución gradual del volumen del espacio pulpar, que puede adquirir contornos irregulares hasta llegar incluso a la obliteración completa (sobre todo en zonas del conducto radicular). Este fenómeno se produce preferentemente en regiones donde ha habido caries, atrición y procedimientos operatorios (fig. 2.30).

Fig. 2.30. Variaciones de la cavidad dental. El cuerno pulpar palatino se ha reducido por atrición de la cúspide correspondiente. Una carie cervical (“de cuello” o clase V de Black) por vestibular provoca aposición de dentina terciaria o reparadora por ese lado de la cámara pulpar, reduciendo su volumen y “ocultando” la entrada al conducto. Hay reducción del calibre del conducto vestibular, el cual puede llegar a obliterarse. Aunque cámara y conductos son ambos las áreas de trabajo de los tratamientos endodónticos y, por tanto, su anatomía debe ser conocida con precisión, indiscutiblemente los conductos radiculares adquieren un interés especial porque son estructuras de morfología muy variable: estrechos, frecuentemente divididos y desviados, lo que ofrece dificultades naturales para su instrumentación. Se han propuesto muchas formas y métodos de clasificación y sistematización de la configuración de los conductos radiculares. Uno de los más completos es el propuesto por J. M. Vertucci (1984) (fig. 2.31).

Fig. 2.31. Tipos de configuración del conducto radicular. Leyenda: Tipo I: conducto único. Tipos II y III: conducto bifurcado y luego fusionado a diferentes niveles. “Islotes” intermedios de dentina. Tipos IV y V: bifurcaciones del conducto a diferentes niveles. Tipos VI y VII: sucesión de bifurcaciones y fusiones del mismo conducto a diferentes niveles. Tipo VIII: “caos”. Además, existe un número grande de variaciones o “accidentes” en la disposición, forma y número de los conductos, los cuales se superponen a los tipos básicos de la clasificación, cualquiera que sea (fig. 2.32).

Fig. 2.32. Variaciones o “accidentes” de los conductos radiculares. a) Conducto transversal. b) Conducto oblicuo. c) Conducto acodado. d) Interconducto. e) Plexo de interconductos. f) Conducto recurrente. g) “Deltas” apicales. h) Permeabilidad dentinaria.b) Conducto oblicuo. c) Conducto acodado. d) Interconducto. e) Plexo de interconductos. f) Conducto recurrente. g) “Deltas” apicales. h) Permeabilidad dentinaria. En aras de simplificar y facilitar su estudio y hacer más útil su aplicación práctica, se ha escogido el esquema de F. S. Weine (1976), que propone cuatro configuraciones básicas, el resto no son más que subtipos de estas (fig. 2.33).

Fig. 2.33. Clasificación de los conductos radiculares de acuerdo con su configuración. Leyenda: Tipo I: conducto único. Tipo II: bifurcación del conducto desde su inicio, y luego fusión en el tercio apical. Tipo III: dos conductos, bifurcación completa. Tipo IV: conducto único, bifurcado en el tercio apical. El conducto tipo I está presente más frecuentemente en los incisivos, caninos, segundo premolar superior, premolares inferiores, raíces de los molares superiores y raíz distal de los molares inferiores. El conducto tipo III se encuentra más frecuentemente en el primer premolar superior y raíz mesial de los molares inferiores. Los tipos II y IV no tipifican a ningún diente en particular. Son variantes morfológicas que aparecen con menor frecuencia relativa en las raíces dentarias. En la figura 2.34 aparecen una serie de fotografías de dientes naturales que ilustran la morfología dentaria interna: cavidad dental, cámaras y conductos radiculares.

Fuente: F. M. Pucci y R. Reig: Conductos radiculares. Anatomía, patología y terapia, vol. 1, Editorial Médico-Quirúrgica, Buenos Aires, 1944. Fig. 2.34. Morfología dentaria interna. En general, pueden enunciarse algunos principios o reglas de la morfología de los conductos radiculares (y en general de la cavidad pulpar de los dientes), que se suceden con bastante regularidad, y sirven de guía u orientación en la evaluación previa a los tratamientos pulporradiculares y durante su instrumentación:

- Las bifurcaciones, ramificaciones y divisiones del conducto se producen más frecuentemente en el terc

- La sección transversal rectangular de la raíz, gran diferencia entre los diámetros vestíbulo-lingual y me favor del primero), y la existencia de surcos longitudinales en las caras mesial y distal de la raíz; son c la bifurcación del conducto u otro tipo de división, con la aparición o no de “islotes” intermedios de den

- Las raíces extremadamente largas, con desviaciones o inclinaciones apicales, presentan más frecuente conducto, abundancia de ramificaciones y “deltas” apicales profusos. - Los dientes jóvenes poseen cavidades pulpares amplias, conductos y agujeros apicales anchos.

- Con la edad, la aposición continua de dentina (debido a diversas causas) provoca obliteración y deform los cuernos y cámaras pulpares bajan de nivel, los conductos radiculares se estrechan hasta su total in los agujeros apicales se reducen de diámetro.

- Otra consecuencia de los cambios morfológicos de la cavidad dental debido a la aposición continua de “enmascaramiento” de la entrada a los conductos radiculares desde la cámara pulpar. − La existencia supernumerarias y radículas aumenta la complejidad del patrón morfológico de los conductos radicular

DIENTES PERMANENTES –Pues en esta parte de abajo dijo Sancho –no tiene vuestra merced más de dos muelas y media; y en la de arriba, ni media, ni ninguna; que toda está rasa como la palma de la mano. –¡Sin ventura yo! –dijo Don Quijote, oyendo las tristes nuevas que su escudero le daba–; que más quisiera que me hubieran derribado un brazo, como no fuera el de la espada. Porque te hago saber, Sancho, que la boca sin muelas es como molino sin piedra, y en mucho más se ha de estimar un diente que un diamante. Miguel de Cervantes Saavedra(1547-1616

Incisivo central superior (maxilar) Es el primer diente del hemiarco superior (fig. 3.4). Su cara mesial está en relación con la cara mesial de su homólogo del otro lado. La cara distal está en contacto con la cara mesial del incisivo lateral de su lado. La cara labial se relaciona con los labios, y la cara lingual o palatina con el paladar y la lengua. Cuando se cierra la boca, la cara lingual o palatina del incisivo central superior entra en oclusión con los incisivos central y lateral inferiores, de tal manera que cubre parte de sus caras labiales (quedando por delante).

Fig. 3.4. Vistas del incisivo central superior (maxilar) derecho. a) Vestibular. b) Lingual (palatina). c) Mesial. d) Incisal.

Datos de desarrollo − Comienzo de la calcificación: primer año. − Corona completa: 4-6 años. − Brote, aproximadamente: 7,5-8 años. − Raíz completa, aproximadamente: 11 años. Es bastante característico en este diente lo tardío de su brote, después que lo hace su homólogo inferior o mandibular (alrededor de un año o más).

Corona

Es de menores dimensiones que la corona del central, sobre todo en el diámetro mesiodistal. La relación longitud de la corona/longitud de la raíz está más desproporcionada que en el incisivo central, por reducción de la longitud de la corona y aumento relativo de la longitud de la raíz. La morfología del incisivo lateral superior es muy variada, pueden presentarse muchas variantes de la corona de este diente; una de las más frecuentes es una forma microdónticacaracterística, llamada diente conoide, por su forma pequeña y cónica (este fenómeno es más frecuente en el sexo femenino) (fig. 3.7), también puede estar ausente (anodoncia). Estos hechos se consideran manifestaciones del proceso de involución de la dentadura humana.

Fig. 3.7. Variaciones morfológicas del incisivo lateral superior. a) Constricción cervical (forma de “campana”) con fuerte “dilaceración apical”. b) Forma de canino. c) Diente microdóntico“conoide”. d) Estrías y fisuras coronarias o radiculares. Se plantea, en general, que el último diente de cada serie o tipo (el incisivo lateral, el segundo premolar y el tercer molar) tiende a involucionar hasta su futura desaparición y en ese proceso regresivo se manifiestan diversas variaciones de desarrollo, forma y posición. Cara labial Es convexa en todas direcciones. La convexidad mesiodistal es más pronunciada que en el incisivo central. Los contornos mesial y distal sufren una “entalladura” a nivel del tercio medio que le confiere el aspecto de una “campana” (fig. 3.7 a). Elcontorno cervical ofrece una curva más marcada que el del incisivo central por disminución de la dimensión a ese nivel. El borde incisal no es rectilíneo sinoredondeado. También son redondeados los ángulos mesioincisal y distoincisal, este último en mayor medida, como “escapando” hacia arriba; el borde mesial es más largo que el borde distal. La mayor convexidad de esta cara está en el tercio cervical. Cara lingual o palatina Esta cara es de forma semejante a la del incisivo central, con algunas particularidades: los rebordes marginales y el cíngulo son menores absolutamentecon respecto a este último diente, pero en relación con el menor tamaño de la corona, se observan más

prominentes. Por la misma razón, la fosa lingual es más profunda. Es frecuente la aparición de una estría llamada estría mesiocervical (fig. 3.7 d), que sale de la fosa lingual en dirección mesiocervical, como indica su propio nombre y que parece dividir al cíngulo del reborde marginal mesial. La presencia de la estría mesiocervical y las características de la fosa lingual,aumentan la frecuencia relativa de caries en este diente, respecto al resto de los incisivos. Cara mesial Es convexa en todas direcciones y presenta también la depresión o “entalladura” en el tercio cervical (fig. 3.7 a). El borde cervical es cóncavo hacia apical. Cara distal Es más pequeña y convexa que la mesial. La depresión del tercio cervical no es tan marcada. El borde cervical presenta una curvatura mucho más suave y menos profunda que el de la cara mesial, aunque es más prominente, lo que provoca que se destaque más el límite corona-raíz. Vista incisal El borde incisal no se observa situado tan al centro del eje del diente como en el incisivo central superior, sino que tiene una inclinación distolingual (se observa una inclinación lingual a partir del tercio medio y distal del borde). Al igual que en el incisivo central superior se aprecia el “bisel” hacia palatino.

Raíz Es ligeramente más larga que la del incisivo central, pero menos robusta por la reducción de sus diámetros transversales. La inclinación distal característica de las raíces se muestra bien evidente desde el cuello hasta el ápice. Además, es peculiar en este diente la presencia de una marcada inclinación apical (inclinación distal a nivel del tercio apical de la raíz) de aproximadamente 40O (fig. 3.7 a). La punta es fina. Presenta un aplanamiento mesiodistal con ligera convergencia de esas caras hacia lingual. Las caras mesial y distal presentan una discretadepresión longitudinal a lodo lo largo de su extensión. Por esta razón, el diámetro labiolingual es mayor que el mesiodistal, lo que provoca que al corte transversal presente sección circular-ovoide con menores posibilidades rotacionales que se agravan en la medida en que aumenta la diferencia entre los diámetros de la raíz. Las características radiculares del incisivo lateral superior hacen que sea un diente cuya exodoncia ofrezca más dificultades, o sea, más laboriosa que la del incisivo central superior. El ápice presenta comúnmente un foramen apical único y ocasionalmente más de uno o la existencia de foraminas.

Anatomía interna La forma de la cámara pulpar es semejante a la del incisivo central superior, con la presencia habitualmente de un conducto radicular único, tipo I, de paredes regulares. La amplitud labiolingual de la raíz y la presencia de surcos longitudinales provocan el ensanchamiento del conducto en esa dirección y su aplanamiento en sentido mesiodistal(transversal). Las menores dimensiones del diente reducen el calibre del conducto radicular y, desde luego, la amplitud de lacámara pulpar. La inclinación apical influye sobre el extremo del conducto produciendo “acodamientos” y flexuosidades (fig. 3.8).

Fig. 3.8. Anatomía interna del incisivo lateral superior. a)Diámetro labiolingual. b) Diámetro mesiodistal. c) Sección transversal. La inclinación apical característica de este diente obliga a tenerla en cuenta durante las maniobras en los tratamientos pulporradiculares, por el riesgo de provocar “falsas vías”, y otros tipos de defectos o errores en la instrumentación y obturación del conducto.

Incisivo lateral superior (maxilar) Es el segundo diente del hemiarco superior (fig. 3.6). Su cara mesial contacta con la distal del incisivo central y su cara distal contacta con la mesial del canino. Lacara labial se relaciona con los labios y la cara lingual o palatina con la lengua y el paladar. Cuando la boca está cerrada su cara lingual o palatina entra en oclusiónpor delante con las caras labiales del incisivo lateral y el canino inferiores.

Fig. 3.6. Vistas del incisivo lateral superior (maxilar) derecho. a) Vestibular. b) Lingual (palatina). c) Mesial. d) Incisal.

Datos de desarrollo − Comienzo de la calcificación: primer año. − Corona completa: 4-6 años. − Brote, aproximadamente: 7,5-8 años. − Raíz completa, aproximadamente: 11 años. Es bastante característico en este diente lo tardío de su brote, después que lo hace su homólogo inferior o mandibular (alrededor de un año o más).

Corona Es de menores dimensiones que la corona del central, sobre todo en el diámetro mesiodistal. La relación longitud de la corona/longitud de la raíz está más desproporcionada que en el incisivo central, por reducción de la longitud de la corona y aumento relativo de la longitud de la raíz. La morfología del incisivo lateral superior es muy variada, pueden presentarse muchas variantes de la corona de este diente; una de las más frecuentes es una forma microdónticacaracterística, llamada diente conoide, por su forma pequeña y cónica (este fenómeno es más frecuente en el sexo femenino) (fig. 3.7), también puede estar ausente (anodoncia). Estos hechos se consideran manifestaciones del proceso de involución de la dentadura humana.

Fig. 3.7. Variaciones morfológicas del incisivo lateral superior. a) Constricción cervical (forma de “campana”) con fuerte “dilaceración apical”. b) Forma de canino. c) Diente microdóntico“conoide”. d) Estrías y fisuras coronarias o radiculares. Se plantea, en general, que el último diente de cada serie o tipo (el incisivo lateral, el segundo premolar y el tercer molar) tiende a involucionar hasta su futura desaparición y

en ese proceso regresivo se manifiestan diversas variaciones de desarrollo, forma y posición. Cara labial Es convexa en todas direcciones. La convexidad mesiodistal es más pronunciada que en el incisivo central. Los contornos mesial y distal sufren una “entalladura” a nivel del tercio medio que le confiere el aspecto de una “campana” (fig. 3.7 a). Elcontorno cervical ofrece una curva más marcada que el del incisivo central por disminución de la dimensión a ese nivel. El borde incisal no es rectilíneo sinoredondeado. También son redondeados los ángulos mesioincisal y distoincisal, este último en mayor medida, como “escapando” hacia arriba; el borde mesial es más largo que el borde distal. La mayor convexidad de esta cara está en el tercio cervical. Cara lingual o palatina Esta cara es de forma semejante a la del incisivo central, con algunas particularidades: los rebordes marginales y el cíngulo son menores absolutamentecon respecto a este último diente, pero en relación con el menor tamaño de la corona, se observan más prominentes. Por la misma razón, la fosa lingual es más profunda. Es frecuente la aparición de una estría llamada estría mesiocervical (fig. 3.7 d), que sale de la fosa lingual en dirección mesiocervical, como indica su propio nombre y que parece dividir al cíngulo del reborde marginal mesial. La presencia de la estría mesiocervical y las características de la fosa lingual,aumentan la frecuencia relativa de caries en este diente, respecto al resto de los incisivos. Cara mesial Es convexa en todas direcciones y presenta también la depresión o “entalladura” en el tercio cervical (fig. 3.7 a). El borde cervical es cóncavo hacia apical. Cara distal Es más pequeña y convexa que la mesial. La depresión del tercio cervical no es tan marcada. El borde cervical presenta una curvatura mucho más suave y menos profunda que el de la cara mesial, aunque es más prominente, lo que provoca que se destaque más el límite corona-raíz. Vista incisal El borde incisal no se observa situado tan al centro del eje del diente como en el incisivo central superior, sino que tiene una inclinación distolingual (se observa una inclinación lingual a partir del tercio medio y distal del borde). Al igual que en el incisivo central superior se aprecia el “bisel” hacia palatino.

Raíz Es ligeramente más larga que la del incisivo central, pero menos robusta por la reducción de sus diámetros transversales. La inclinación distal característica de las raíces se muestra bien evidente desde el cuello hasta el ápice. Además, es peculiar en este diente la presencia de una marcada inclinación apical (inclinación distal a nivel del tercio apical de la raíz) de aproximadamente 40O (fig. 3.7 a). La punta es fina. Presenta un aplanamiento mesiodistal con ligera convergencia de esas caras hacia lingual. Las caras mesial y distal presentan una discretadepresión longitudinal a lodo lo largo de su extensión. Por esta razón, el diámetro labiolingual es mayor que el mesiodistal, lo que provoca que al corte transversal presente sección circular-ovoide con menores posibilidades rotacionales que se agravan en la medida en que aumenta la diferencia entre los diámetros de la raíz. Las características radiculares del incisivo lateral superior hacen que sea un diente cuya exodoncia ofrezca más dificultades, o sea, más laboriosa que la del incisivo central superior. El ápice presenta comúnmente un foramen apical único y ocasionalmente más de uno o la existencia de foraminas.

Anatomía interna La forma de la cámara pulpar es semejante a la del incisivo central superior, con la presencia habitualmente de un conducto radicular único, tipo I, de paredes regulares. La amplitud labiolingual de la raíz y la presencia de surcos longitudinales provocan el ensanchamiento del conducto en esa dirección y su aplanamiento en sentido mesiodistal(transversal). Las menores dimensiones del diente reducen el calibre del conducto radicular y, desde luego, la amplitud de lacámara pulpar. La inclinación apical influye sobre el extremo del conducto produciendo “acodamientos” y flexuosidades (fig. 3.8).

Fig. 3.8. Anatomía interna del incisivo lateral superior. a)Diámetro labiolingual. b) Diámetro mesiodistal. c) Sección transversal.

La inclinación apical característica de este diente obliga a tenerla en cuenta durante las maniobras en los tratamientos pulporradiculares, por el riesgo de provocar “falsas vías”, y otros tipos de defectos o errores en la instrumentación y obturación del conducto.

TOPOGRAFÍA ALVEOLODENTARIA DEL GRUPO INCISIVO SUPERIOR Para analizar el grupo canino superior es necesario realizar cortes sagitales (fig. 3.9).

Fig. 3.9. Cortes sagitales a través de los incisivos superiores y su hueso alveolar. a ) Incisivo canino superior. b) Incisivo lateral superior. La tabla ósea vestibular (externa) es delgada, formada por una fina cortical compacta que incluso puede presentar “dehiscencias” en la zona de laseminencias alveolares que están bien definidas (fig. 3.10).

Fig. 3.10. Cráneo seco donde se aprecian múltiples “dehiscencias” (flechas) a nivel de las eminencias alveolares de la tabla vestibular desde incisivos hasta los premolares. La tabla palatina (interna) es más gruesa y aumenta su grosor en dirección apical. Hay una zona de separación entre las corticales de la pared alveolar y del hueso, que está ocupada por tejido esponjoso. Esta tabla aumenta su grosor en los individuos con paladar plano y se adelgaza en los de paladar profundo u “ojival” (como sucede, por ejemplo, en los “respiradores bucales”).

A través del hueso alveolar, los ápices radiculares se relacionan con el piso de las fosas nasales (fig. 3.11). En el caso del incisivo central también hay relación con laespina nasal anterior.

Fig. 3.11. Relación de los incisivos superiores con el piso de las fosas nasales. Un tipo de diente supernumerario llamado mesiodens y otros menos comunes se pueden encontrar alojados en el espesor del hueso maxilar, en la base de laespina nasal anterior, entre los tercios apicales de las raíces de los incisivos centrales. Este fenómeno puede ser causa de diastema central superior (fig. 3.12).

Fig. 3.12. Radiografía de un mesiodens, que causa diastema central superior.

Inervación y vascularizacióndel grupo incisivo superior Los dientes y la encía vestibular son inervados por las ramas alveolares anterosuperiores del nervio infraorbitario, procedente del nervio maxilar (segunda rama) del trigémino. La encía palatina recibe la inervación del nervio nasopalatino también de la segunda rama del trigémino. La encía vestibular y los dientes reciben sangre de la arteria alveolar anterior superior y la encía palatina es irrigada por la arteria posterior del septo nasal, ambas procedentes de la arteria maxilar.

El drenaje venoso se dirige hacia el plexo alveolar situado en la región de la tuberosidad del maxilar y de allí a las venas maxilar y retromandibular. El drenaje linfático fluye hacia los linfonodos submandibulares.

DIFERENCIAS ENTRE INCISIVOS SUPERIORES E INFERIORES 1. Las dimensiones totales de los incisivos superiores son mayores, mientras que las de los inferiores son más pequeñas. 2. Las coronas de los incisivos superiores son trapezoidales, mientras que las de los inferiores tienden a ser rectangulares. 3. El incisivo central superior es mayor que el incisivo lateral superior; en los inferiores esta relación se invierte: el lateral es mayor que el central. 4. Los incisivos inferiores brotan primero que los superiores. 5. Los ángulos incisales de los incisivos inferiores son rectos o agudos; el ángulo distoincisal de los incisivos superiores es redondeado. 6. Los incisivos superiores tienen bien definidos la fosita lingual, el cíngulo y los rebordes marginales. En la cara lingual de los incisivos inferiores se observa una depresión plana; rodeada por un reborde poco prominente, en forma de U. 7. El desgaste o bisel del borde incisal está por el lado lingual (palatino) en los incisivos superiores y por labial en los inferiores. 8. La cara vestibular es más convexa en los incisivos superiores. 9. Las raíces de los incisivos superiores tienen sección transversal triangular o circular, mientras que las de los inferiores es sección transversalrectangular. 10. En los incisivos superiores, el conducto radicular es regularmente cónico, en los inferiores sufre una compresión mesiodistal con predominio del diámetro labiolingual y pueden aparecer con frecuencia considerable las bifurcaciones del conducto, con formación de “puentes” o “islotes” de dentina. 11. En los incisivos superiores, el eje radicular presenta la desviación o inclinación distal común (característica de la raíz), mientras que en los inferiores tiende a ser más vertical, con lo cual se atenúa la característica de la raíz o es menos evidente en estos dientes. 12. La forma de la cara palatina de los incisivos superiores, condiciona las características de la guía incisiva. En la figura 3.18 se muestran dientes incisivos naturales extraídos.

Fig. 3.18. Dientes naturales extraídos en la Clínica de la Facultad de Estomatología de VillaClara (2000-2004).

Los caninos son también llamados cúspides por la presencia de una cúspide única en su borde incisal provocada por el mayor desarrollo del lóbulo de desarrollo medio, más prominente en los caninos maxilares; pero esta denominación es poco usada. La morfología de estos dientes recuerda la antigua función prehensora de las mandíbulas y dientes en los carnívoros depredadores. Debido a que en el humano esta función se traslada a los miembros anteriores (ahora superiores)luego de adquirida la bipedestación, ellos quedan como piezas dentarias con efecto masticatorio de cizallamiento combinado con punción o desgarro de los alimentos fibrosos.

Canino superior (maxilar) Es el tercer diente del hemiarco superior (fig. 4.1). Su cara mesial contacta con ladistal del incisivo lateral y su cara distal lo hace con la mesial del primer premolar.Ocluye por su cara lingual o palatina con la cara labial del canino y el primer premolar inferiores.

Fig. 4.1. Vista del canino superior (maxilar) derecho. a) Vestibular. b) Lingual (palatina). c) Mesial. d) Incisal.

Datos de desarrollo − Comienzo de la calcificación: 4-5 meses. − Corona completa: 6-7 años. − Brote, aproximadamente: 10,5 años − Raíz completa, aproximadamente: 13-15 años. No obstante su ubicación en el arco, es un diente de brote tardío, lo hace después de su homólogo inferior y aún es muy frecuente que esto ocurra luego del brote de todos los premolares o simultáneamente con el brote de los segundos premolares, porque es mucho menos frecuente que brote antes que ellos. Por estas razones es frecuente que el brote de este diente se vea afectado por falta de espacio en el arco alveolar, lo que puede obligar a que brote en malposición oectópico (fuera de lugar) hacia el lado vestibular (el vulgarmente llamado “colmillo encaramillado”) o menos frecuentemente hacia palatino. También puede quedarretenido o semirretenido en su brote, hacia el lado vestibular o el palatino (fig. 4.2).

Fig. 4.2. Caninos superiores retenidos en el hueso maxilar. a) Esquema. b) Imagen radiográfica. .

Corona

Tiene un tamaño desproporcionado en relación con la raíz, en la que está contenida 1,82 veces, aproximadamente.

Cara labial Presenta forma pentagonal con ejes desiguales, el mayor es el eje cervicoincisal (longitud). La superficie es convexa en ambos sentidos: cervicoincisal y mesiodistal; los tercios medio e incisal se presentan ligeramente aplanados sobre todo en sentido cervicoincisal. Lo más característico es la presencia en el borde incisal de una cúspide única que divide a ese borde en dos vertientes: una mesial y otra distal. La mesial es la más corta y menos inclinada (35° con la horizontal), la distal es la más larga y la más inclinada(40° con la horizontal). El borde mesiales recto, mientras que el distal es convexo. El ángulo mesioincisal está bien definido y el distoincisal tiende a ser redondeado. El borde cervical es convexo hacia apical. Existe un reborde longitudinal labial en el centro de esta cara a la que recorre en sentido cervicoincisal; a ambos lados esta cara se presenta como planos inclinados, hacia mesial y hacia distal. Los contornos proximales son muy convergentes hacia cervical. A ambos lados delreborde longitudinal se observan los surcos de desarrollo marcados muy suavemente.

Cara palatina o lingual Tiene forma semejante a la labial, pero es más estrecha, sobre todo hacia cervical por convergencia hacia ella y en esa dirección de las caras proximales. El cuarto lóbulo de desarrollo (el lingual) forma un cíngulo muy prominente. Del lóbulo parte hacia incisal un reborde longitudinal lingual, el cual se halla situado en el centro de la cara. Los rebordes marginales están bien marcados y es más ancho el distal. Entre ellos y el reborde longitudinal se forman dos depresiones llamadasfositas linguales mesial y distal, de forma acanalada en sentido cervicoincisal. El contorno cervical es muy convexo hacia apical.

Caras proximales Tienen forma triangular, la más convexa de ellas es la cara distal, su convexidad mayor se localiza a nivel de su tercio medio, mientras que la de la cara mesial se encuentra más hacia incisal. El contorno cervical es cóncavo hacia apical con menor profundidad en la cara distal. Ambas caras convergen hacia lingual, sobre todo la cara mesial. Es posible observar un aplanamiento o concavidad en el tercio cervical de la cara distal.

Vista incisal Lo más característico es la gran convexidad de las caras libres producidas por losrebordes longitudinales y el cíngulo. La cara mesial converge más hacia lingual. Lavertiente o plano inclinado distal de la cara labial declina más lentamente hacia distal que la del lado mesial.

Se observan los surcos de desarrollo a cada lado del reborde longitudinal labial. Delcíngulo se ve salir hacia incisal el reborde longitudinal lingual y a cada lado y entre él y los rebordes marginales se destacan las fositas linguales mesial y distal.

Raíz La raíz del canino superior es la de mayores dimensiones y robustez de toda la dentadura. Su mayor diámetro es el labiopalatino. Esta raíz es cónica, gruesa y potente. Cada cara proximal presenta un surco longitudinal a todo lo largo, más pronunciado el del lado mesial. El tercio apical es con frecuencia extraordinariamente irregular a causa de interferencias durante su formación, las que casi siempre se deben a falta de espacio dentro del hueso. El foramen apical es amplio. La sección transversal de la raíz es típicamente rectangular. Las características anatómicas de la raíz del canino superior le confieren un área de soporte amplia y estable, solo comparable con la de los dientes multirradiculares. Esta propiedad se suma a la de su ubicación en el arco para convertirlo en un excelente “pilar o apoyo de prótesis”, pero también le confieren una retención alveolar fuerte que hace que sea un diente de extracción laboriosa y con riesgo de fractura durante la manipulación. Si además consideramos que persiste largo tiempo en la boca, entre otras cosas porque se trata de conservar hasta las últimas consecuencias, muchas veces desarrolla una hipercementosisfisiológica por sobrecarga funcional (diente remanente), lo cual incrementa su sujeción al alveolo y los riesgos y dificultades para su exodoncia. Estos rasgos están más acentuados con mayor frecuencia en el sexo masculino y en la raza negra.

Anatomía interna La principal característica del canino superior es su cámara pulpar, que posee similares dimensiones en los sentidos labiolingual y mesiodistal, lo que la hacecónica. El conducto radicular único, también es regularmente cónico, presentándose casi invariablemente como tipo I (fig. 4.3).

Fig. 4.3. Anatomía interna del canino superior. a) Diámetro labiolingual. b) Diámetro mesiodistal. c) Sección transversal.

Topografía alveolodentaria del canino superior Las tablas externa e interna tienen el mismo patrón que en la zona de incisivos, sin embargo, la robustez excepcional de la raíz de este diente provoca la formación de una eminencia alveolar grande por vestibular (eminencia canina) (fig. 4.4), provista de una lámina cortical, compacta y resistente.

Fig. 4.4. Topografía alveolodentaria del canino superior. a) Corte sagital por el canino superior y su hueso alveolar. b) Eminencia canina (hemicráneo en vista frontal). La posición del diente (su corona) y la de la eminencia canina sirven comoreferencias anatómicas para la localización del agujero infraorbitario. Además, existen otras guías o referencias anatómicas para ubicar el agujero, como la línea vertical que pasa por la pupila cuando el paciente mantiene su mirada al frente, así como lapalpación profunda del área de emergencia del “ramillete” infraorbitario que es percibida por el paciente como una sensación moderadamente dolorosa. La localización precisa del agujero infraorbitario en el paciente es muy importante para el estomatólogo, pues en él se coloca la técnica troncular de anestesia llamada infraorbitaria que bloquea el tronco nervioso del mismo nombre y, por ende, sus ramas alveolares anterosuperior y mediosuperior para insensibilizar dientes y encía vestibular desde incisivos hasta premolares y un poco más allá en ocasiones. La longitud de la raíz y su posición anatómica hacen que se establezca una relación topográfica del ápice con el piso de la órbita, por lo que es posible que los procesos patológicos periapicales de este diente, así como también las técnicas anestésicas aplicadas sobre él, produzcan secundariamente manifestaciones oculares (enrojecimiento de la conjuntiva, lagrimeo, entre otras).

Inervación y vascularizacióndel canino superior Son semejantes a las del grupo incisivo superior.

La dentición temporal denominada también decidua, constituye un sistema dentario presente en la cavidad bucal durante el periodo comprendido de cinco a seis meses y los 10-12 años. A partir de los seis años aproximadamente comienza la sustitución o recambio dentario por el brote de los dientes permanentes y se instaura la dentición “mixta”, durante el cual se precisa mantener (o restablecer si se ha perdido) la integridad anatomofuncional de los dientes temporales, tanto para lograr la correcta eficacia masticatoria, foniátrica y estética correspondiente a cada edad, como para garantizar que cumpla su papel en los complejos procesos de desarrollo dentario, óseo, muscular y oclusivo del macizo craneofacial (fig. 7.1).

Fig. 7.1. Dientes temporales. a) Superior (maxilar). b) Inferior (mandibular). Podemos sistematizar la importancia del periodo de las denticiones temporal y “mixta” de la manera siguiente: - Durante la dentición temporal se comienzan los trabajos de educación para la salud dental y la profilaxis y prevención de las principales afecciones del sistema bucodentario: caries, enfermedad periodontal y maloclusiones. - La secuencia y cronología del desarrollo y brote de la dentición temporal, es un indicador del estado de salud y del ritmo de crecimiento y desarrollo del niño: la erupción dentaria es determinada esencialmente por factores genéticos más que por los ambientales. Las alteraciones importantes de forma, estructura y número de

los dientes; de la cronología y, sobre todo, de la secuencia del brote dentario, son provocadas por estados severos de malnutrición y por defectos genéticos. - Los dientes temporales actúan como “mantenedores de espacio” fisiológicos para el correcto brote y alineamiento de los dientes permanentes. La pérdida prematura de un diente temporal puede provocar que los dientes vecinos (sobre todo el distal)migren a ocupar el espacio del perdido; esta condición puede obstaculizar el brote normal del diente permanente sucesor del temporal prematuramente perdido, con la posible retención del permanente. - Durante el periodo de la dentición temporal se consolida el patrón fonético del individuo. - Durante el periodo de la dentición temporal se establece el patrón masticatorio habitual del individuo. - En este periodo de la vida pueden corregirse con éxito los hábitos deformantes, para evitar que tengan influencia en la dentición permanente. SECUENCIA Y CRONOLOGÍA DEL BROTE El desarrollo de la dentición decidua, al igual que la permanente, es un conjunto de fenómenos directamente relacionados con el crecimiento y el desarrollo generales del organismo, sobre todo la primera de ellas, por formarse en un periodo de intenso crecimiento, por lo tanto, constituye un valioso índice o referencia para la evaluación integral del estado de salud del individuo. No existen fechas exactas del brote de los temporales, los atrasos o adelantos son considerados de importancia solo cuando las variaciones se apartan mucho de los promedios. Las variaciones, aun consideradas como normales, están relacionadas con múltiples factores, incluso de índole individual. Más que la fecha (cronología del brote) es importante la secuencia u orden del brote, puesto que de ello depende en gran medida la disposición de los dientes en el arco (fig. 7.2).

Fig. 7.2. Secuencia del brote de los dientes temporales. Antes de particularizar en cada diente, expondremos algunos principios generalesque se cumplen con bastante regularidad:

- Los dientes anteriores brotan con diferencias aproximadas de un mes entre ellos. Los molares brotan cada cuatro meses aproximadamente a partir del brote del diente precedente. - En nuestro medio son comunes los adelantos en el brote (a veces muy marcados), sobre todo de los incisivos. No es extraño observar niños cuyos incisivos centrales inferiores temporales comienzan a aparecer en la boca durante el cuarto o quinto mes de vida. Se reportan también, incluso, los “dientes neonatales”. - En general, los dientes inferiores se adelantan discretamente en su brote respecto a sus homólogos superiores (fig. 7.3). - Pueden observarse casos en que han brotado todos los incisivos inferiores antes de que los superiores hayan aparecido, o bien que los incisivos laterales inferiores broten primero que sus homólogos superiores (al contrario de lo que es habitual). - Es común que la exfoliación del temporal preceda en seis meses aproximadamente al brote de su sucesor permanente (fig. 7.4).

Fig. 7.3. Esquema de la posición de los dientes temporales y los folículos de los dientes permanentes en los procesos alveolares de maxilar y mandíbula. Las tablas óseas vestibulares se han resecado para ver el interior del hueso.

Fig. 7.4. Secuencia del brote y sustitución dentaria temporal a la permanente. Etapa de la “dentición mixta”. a) Dentición temporal completa (cuatro a cinco años). b) Brote del primer molar e incisivos laterales inferiores permanentes. Exfoliación de los incisivos centrales superiores temporales (seis a siete años). c) Brotados los cuatro incisivos inferiores y los incisivos centrales superiores permanentes (siete a ocho años). d) Brotados todos los incisivos y canino superior permanentes (ocho a diez años). e) Brote de los caninos inferiores permanentes y premolares (once a doce años).

A continuación ofrecemos un diagrama donde hemos conjugado el orden o secuencia habitual y la cronología promedio del brote de los dientes temporales(fechas de brote entre paréntesis, en meses). El sentido de la flecha indica el orden o secuencia del brote.

Se ha planteado la regla o principio “seis X cuatro” para la dentición temporal, según la cual, a partir del nacimiento, cuatro dientes brotan cada seis meses: − A los seis meses de edad: cuatro dientes. − A los 12 meses de edad: ocho dientes. − A los 18 meses de edad: 12 dientes. − A los 24 meses de edad: 16 dientes. − A los 30 meses de edad: 20 dientes. DIFERENCIAS ENTRE LOS DIENTES TEMPORALES Y LOS PERMANENTES Los procesos de desarrollo de los dientes temporales comprenden un periodo más que el de los permanentes: el que corresponde a la reabsorción radicular, previa a la exfoliación (fig. 7.5).

Fig. 7.5. Reabsorción radicular del diente temporal. Se observa el folículo del permanente entre las raíces del molar temporal en reabsorción. 1. La dentadura temporal consta solo de 20 dientes y la permanente de 32 dientes, además, no existen premolares ni tercer molar. 2. Poseen una coloración blanco-azulada, siempre más clara que la de los permanentes, debido a su menor grado de calcificación. 3. Los dientes temporales son absolutamente más pequeños que los permanentes (relación 1:1,41), por esto y sobre todo en los últimos estadios de su presencia en la boca, entre ellos hay espacios de separación en el arco llamados diastemas, que garantizan el espacio para el brote y la alineación correcta de los permanentes. 4. Hay una acentuada desproporción corono-radicular, a favor de la raíz (1:1,66 contra 1:1,25 en los permanentes). 5. El borde de esmalte a nivel cervical (labio-gingival) es muy sobresaliente, por lo que corona y raíz están marcadamente delimitadas entre sí, y aparecen marcadas constricciones o “estrangulamientos” a nivel cervical. Elcíngulo está bien desarrollado. 6. Las coronas de los temporales son amplias en su diámetro mesiodistal, mucho más que en los diámetros cervicoincisal o cervicooclusal, por lo que los dientes anteriores toman forma de “copita” y los molares aparecen achatados. 7. Las caras vestibular y lingual de los molares temporales convergen mucho hacia oclusal, por lo que el diámetro vestibulolingual es mucho menor a nivel del tercio oclusal que a nivel cervical. 8. Los dientes temporales tienen cúspides de bases amplias, con planos inclinados más divergentes o “abiertos”, cimas más puntiagudas y aristas o bordes muy filosos o agudos. Se ha planteado que estas dos últimas características(7 y 8)son adaptaciones biológicas que permiten aprovechar al máximo la fuerza de los músculos masticatorios, aún no desarrollados totalmente.

9. Las bifurcaciones y trifurcaciones radiculares de los dientes temporales se forman en pleno tercio cervical, muy cerca del cuello. Desde allí las raíces divergen mucho entre sí, lo que facilita el alojamiento del germen del sucesor permanente (fig. 7.5). 10. Las raíces de los dientes temporales son muy aplanadas en sentido mesiodistal. Las raíces de los dientes anteriores están inclinadas frecuentemente hacia vestibular. 11. Los dientes temporales presentan mayor sensibilidad y menor resistencia a los agentes infecciosos o terapéuticos, por lo que las caries avanzan en ellos con más rapidez. Esto se debe a un mayor número de terminaciones nerviosas y menor espesor de tejidos duros con bajo índice de calcificación, por esta misma razón también se desgastan con más rapidez e intensidad. 12. Las cámaras pulpares y los conductos radiculares de los temporales son muy amplios en relación con el tamaño del diente y el espesor de tejidos duros. Los cuernos pulpares son muy prominentes. Esta última característica condiciona las peculiaridades propias de los métodos y técnicas operatorias de la preparación de cavidades y accesos camerales en los dientes temporales, respecto de los permanentes.

Fig. 7.6. Esquema comparativo de las diferencias morfológicas entre los dientes temporales y permanentes. a) Superposición de un diente temporal (sombreado) en uno permanente. Ambos se han dibujado convencionalmente a la misma escala. b) Cortes esquemáticos de un diente temporal (izquierda) y uno permanente (derecha). (Los números se corresponden con los de la relación de diferencias expuestas en el texto).

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS INDIVIDUALESDE LOS DIENTES TEMPORALES Incisivos temporales La forma de los incisivos temporales resulta muy parecida a la de los permanentes. Sin embargo, los diámetros de sus coronas, dentro de un aparente equilibrio, invierten sus proporciones: la longitud es menor que el diámetro mesiodistal, por esta razón aparece un borde incisal relativamente elongado. Estos bordes tienen la característica de ser trilobulados al momento de la erupción, pero se desgastan rápidamente. Es notorio un “estrangulamiento” a nivel cervical que destaca marcadamente la corona de la raíz, además de que el esmalte forma un reborde labiogingival, sobre todo en los inferiores. Las raíces son cónicas, con sus ápices inclinados hacia vestibular, algo aplanadas en vestibular y lingual y pueden mostrar surcos longitudinales en mesial y distal. La cavidad pulpar reproduce la forma externa del diente, y la cámara y los conductos son relativamente amplios, existe una neta demarcación entre ambos que se acentúa en los incisivos laterales superiores y en los centrales inferiores. En su porción incisal la cámara presenta tres mamelones que corresponden a los lóbulos de la corona. El mayor diámetro vestibulolingual de la cámara aparece a nivel delcíngulo, el cual está bien formado sobre todo en los superiores (figs. 7.7 a la 7.10).

Fig. 7.7. Vistas del incisivo central superior derecho temporal. a) Vestibular. b) Lingual. c) Mesial. d) Incisal.

Fig. 7.8. Vistas del incisivo lateral superior derecho temporal. a) Vestibular. b) Lingual. c) Mesial. d) Incisal.

Fig. 7.9. Vistas del incisivo central inferior derecho temporal. a) Vestibular. b) Lingual. c) Mesial. d) Incisal.

Fig. 7.10. Vistas del incisivo lateral inferior derecho temporal. a) Vestibular. b) Lingual. c) Mesial. d) Incisal.

Caninos temporales Los caninos temporales son mayores que los incisivos temporales. Sus cúspidesson más agudas que en los permanentes porque las oblicuidades de las vertientes incisales se exageran respecto a las de aquellos, pero se desgastan rápidamente y sus coronas adquieren forma redondeada (como una “bolita”). Lacúspide ocupa el centro de la corona o, al contrario de como ocurre en los permanentes, puede hallarse ocasionalmente distalizada. Su corona es más larga que la del incisivo central. La corona del canino superior es más ancha que larga. Los accidentes anatómicos de la corona del canino superior están bien definidos:cíngulo, fosita lingual, rebordes marginales y longitudinales. El canino inferior es más estrecho que el superior y sus accidentes anatómicos coronarios son más discretos. La raíz es larga, con el ápice redondeado en el canino superior y aguzado en el inferior. La cara vestibular de la raíz es más ancha. Sus ápicestambién están inclinados hacia vestibular. No hay constricción apreciable entrecámara y conducto. El conducto del canino inferior se constriñe notablemente cerca del ápice (figs. 7.11 y 7.12).

Fig. 7.11. Vistas del canino superior derecho temporal. a) Vestibular. b) Lingual. c) Mesial. d) Incisal.

Fig. 7.12. Vistas del canino inferior derecho temporal. a) Vestibular. b) Lingual. c) Mesial. d) Incisal.

Concluida la descripción de las características anatómicas que habitualmente pueden observarse en los dientes, es importante referirnos a un grupo devariaciones de forma y posición que pueden aparecer con frecuencia en el sistema dentario, las que tienen importantes aplicaciones prácticas en la clínica estomatológica. La frecuencia de aparición de las variaciones dentarias es muy diversa. Se tratarán las variaciones anatómicas de los dientes que se presentan con más frecuencia relativa. Existen variantes “raras” que abordaremos en ocasiones como dato curioso o por su importancia clínica relativa en caso de que se presenten. Lascausas etiológicas de las variaciones dentarias también son numerosas y diversas, en la mayor parte de los casos, aún no determinadas con certeza, cuando más, en algunos casos, ciertos elementos de sus mecanismos de producción. Muchas están asociadas a factores generales o sistémicos del organismo, otras se deben a factores locales. Actualmente se invoca el factor genético en la mayor parte de ellas. Hay que destacar que las variaciones anatómicas dentarias exhiben características distintas en dependencia de factores genéticos, sexuales, geográficos, raciales, individuales, nutricionales, culturales, patológicos, ocupacionales y otros; aunque pueden afectar a cualquiera de las dos denticiones, su frecuencia promedio de aparición es menor en los dientes temporales que en los permanentes.

Las variaciones de la corona producen fundamentalmente una determinada alteración del efecto estético, un grado de alteración respecto al patrón masticatorio normal, algún tipo de trauma a los tejidos blandos cercanos, además, propician el atascamiento(empaquetamiento)interproximal de alimentos, crean zonas de propensión a caries en áreas no habituales, entre otras. Muchas de estas variaciones pueden ser corregidas mediante procedimientos protésicos u otros. Las variaciones anatómicas radiculares(raíces supernumerarias, radículas, hipercementosis, dilaceraciones, concrescencia), obviamente no son observables por simple inspección visual. Pueden convertirse en obstáculos para las maniobras operatorias durante los tratamientos pulporradiculares o causa de accidentes quirúrgicos, por lo que son importantes los estudios radiográficosprevios al tratamiento. Algunas alteraciones anatómicas dentarias están en relación con determinada patología, por ejemplo: los dientes de Hutchinson en la sífilis hereditaria, la hipoplasia adamantina en la hipocalcemia y el propio defecto presente en ciertos síndromes cromosómicos como el síndrome de Down, el síndrome de Turner, entre otros. Hay otras alteraciones adquiridas por hábitos o por factores profesionales como un grupo de desgastes de las coronas con un patrón característico, por ejemplo: en el fumador habitual de pipa o en el zapatero o costurera que sostienen puntillas y alfileres con los dientes, en sopladores de vidrio y músicos de instrumentos de viento. Hay variaciones anatómicas producidas artificialmente por el hombre como lasmutilaciones dentarias en ciertas etnias, culturas aborígenes o grupos humanos en general de varios continentes y países, las que tienen un patrón característico, útil incluso en la identificación, así como las lesiones (fracturas o mordeduras) dentarias autoinfligidas por simuladores con propósitos de evadir los procedimientos legales. El desgaste de las coronas dentarias puede provocarse de manera natural con la edad, producto de la fricción masticatoria (atrición), adquirido por otras causas mecánicas (abrasión), o químicas (erosión). Causa la pérdida paulatina de la anatomía oclusal o altera otras partes de la superficie coronaria del dientecon un patrón característico. Desde el punto de vista topográfico pueden considerarse también como variaciones todos los cambios de posición de los dientes, donde se incluyen los diversos tipos de retenciones (dientes impactados) y semirretenciones, además de todas las malposiciones dentarias y maloclusiones que constituyen campo de trabajo específico de la ortodoncia: rotaciones, ectopia, transposiciones, inclinaciones en diferentes sentidos, entre otras. Estas variaciones de posición pueden estar asociadas a otras de forma, pero no necesariamente existe una relación causa-efecto entre ellas. Existen también variaciones dentarias en el número de dientes. En general se denomina hiperdoncia al aumento del número de los dientes (dientes supernumerarios) e hipodoncia a la disminución de ese número. Otros términos usados son la anodoncia para la ausencia de dientes por no formación del ger-men correspondiente, que puede ser anodoncia total cuando el fenómeno está generalizado a toda la dentadura

y anodoncia parcial u oligodoncia cuando afecta solo a uno o algunos dientes; los dientes que más frecuentemente experimentananodoncia son los terceros molares, los incisivos laterales superiores y los segundos premolares. Una forma de clasificación de las variaciones o alteraciones dentarias es asociándolas con la etapa del desarrollo dentario en la cual se producen (tabla 8.1). Tabla 8.1. Clasificación de las variaciones o alteraciones dentarias

La anodoncia parcial (de un solo diente) u oligodoncia es un trastorno local, provocado por alteraciones en la formación de un germen dentario. La falta de un diente en la arcada puede sugerir anodoncia; pero es preciso tener en cuenta que la anodoncia esencial de un diente no es un fenómeno muy común. La ausencia de un diente en la arcada puede deberse a varios factores que ocurren con mayor frecuencia relativa, como la retención o impactación, también por otras razones como la fusión, el resultado es una “falsa” anodoncia, cuyo diagnóstico preciso solo es posible mediante el estudio radiográfico. La anodoncia total, “masiva” o generalizada a amplios sectores de la dentadura, aparece asociada generalmente a desórdenes genéticos que involucran alectodermo, como la displasia ectodérmica. La displasia ectodérmica comprende un grupo de desórdenes hereditarios, que afectan al ectodermo y mesodermo. Se caracteriza por disminución o ausencia de las glándulas sudoríparas, sebáceas y seromucosas; sequedad de piel y mucosas;frente prominente; cejas finas y altas;nariz en “silla de montar”; pelos del cuero cabelludo ralos, finos, secos, ásperos y de coloración clara; alteraciones ungueales;labios gruesos; ausencia parcial o total de piezas dentarias. Es una enfermedad familiar con predilección por el sexo masculino. Por ejemplo, en un paciente masculino de nueve años de edad, el informe de genética realizado al niño da como resultado displasia ectodérmica. Es el segundo de tres hermanos varones afectados, la única hermana no tiene la enfermedad. Al examen clínico, entre otros signos, presenta resequedad de la piel y mucosas, uñas quebradizas, cabellos esparcidos y de coloración clara, entre otros. En la radiografía panorámica se aprecia anodoncia masiva de piezas dentarias en el maxilar

superior y ausencia total en el maxilar inferior. La altura del cuerpo mandibular está reducida. En los caninos la forma de las coronas es cónica (fig. 8.1).

Fig. 8.1. Anodoncia “masiva” en la displasia ectodérmica. (Caso de los doctores Hugo Aguayo y María del Pilar Gamarra, Centro de Diagnóstico por Imágenes, Radiología Odontológica, Lima, Perú, 2004). El aumento en el número de dientes causa una lógica alteración estética, conflictos de espacio y, secundariamente, enfermedad periodontal, por lo que está indicada su extracción. Los diferentes tipos de anodoncia parcial o total, alteran esencialmente la estética del individuo (además del déficit funcional masticatorio), por lo que está indicada su rehabilitación por prótesis. Dientes supernumerarios Los dientes supernumerarios son dientes en exceso sobre el número normal. Se forman a partir de proliferaciones de la lámina dental y tienen una etiología genética. Su tamaño es habitualmente menor que el normal. Su forma es variable desde normal a cónica. La mayoría de ellos son descubiertos accidentalmente en un estudio radiográfico realizado por otro motivo. Aparecen más frecuentes en la dentición permanente, pueden ser únicos o múltiples y erupcionados o impactados. Pueden presentarse en cualquier localización. En el maxilar los más frecuentes son los ubicados en la zona anterior (mesiodens), seguidos por loscuartos molares (actualmente es un fenómeno atávico muy poco frecuente) y losincisivos laterales. En la mandíbula son los premolares los más frecuentes. Cuando existen supernumerarios múltiples (masivos e impactados), hay que descartar probable displasia cleidocraneana. Por ejemplo, un paciente que refiere que hace cuatro meses le iniciaron tratamiento de ortodoncia y que no le hicieron estudios radiográficos previos. El examen panorámico muestra cinco piezas dentarias supernumerarias en proceso de formación. Una de ellas está produciendo la retención del segundo molar superior derecho y otra la retención del segundo premolar inferior izquierdo (fig. 8.2).

Fig. 8.2. Dientes supernumerarios múltiples. (Caso del doctor Hugo Aguayo Olivares, Centro de Diagnóstico por Imágenes, Radiología Odontológica, Lima, Perú, 2004). La displasia cleidocraneal es una anomalía del desarrollo del esqueleto y la dentición. Afecta principalmente al cráneo, clavícula y la dentición. Sus manifestaciones principales son braquicefalia, demora o ausencia del cierre de lasfontanelas, poco desarrollo del maxilar y senos paranasales, falta de desarrollo oagenesia total de las clavículas, retención prolongada de las piezas dentarias ymúltiples dientes supernumerarios impactados. Se presentan a continuación dos pacientes, uno de 15 años y el otro de 29 años de edad (fig. 8.3), que acudieron a la consulta para realizarse estudios radiográficos por presentar múltiples piezas dentarias sin erupcionar. Al examen clínico se observó movilidad excesiva de los hombros, aumento del ancho (diámetro transverso) craneal y poco desarrollo del maxilar. Al examen radiográfico panorámico se encontró retención prolongada de la dentición y un gran número de dientes supernumerarios sin erupcionar, que provocan un apiñamientoconsiderable y desorganización dentaria.

Fig. 8.3. Supernumerarios múltiples sin erupcionar en la disostosis cleidocraneal. a)

Paciente de 15 años. b) Paciente de 29 años. (Casos del doctor Hugo Aguayo Olivares, Centro de Diagnóstico por Imágenes, Radiología Odontológica, Lima. Perú, 2004). Otra enfermedad genética que incluye entre sus signos dientes supernumerarioses el síndrome de Gardner. Este síndrome es un trastorno hereditario que se caracteriza por la presencia de dientes supernumerarios impactados, odontomas, osteomas múltiples, quistes sebáceos cutáneos, fibromas subcutáneos y pólipos intestinales premalignos. Los osteomas surgen durante la segunda década de vida, más frecuentemente localizados en el hueso frontal, ambos maxilares y el hueso esfenoides. Suelen aparecer antes que los pólipos. El tratamiento debe ser extraer los dientes supernumerarios impactados porque pueden causar maloclusiones, los osteomas pueden extirparse si causan problemas estéticos o funcionales, porque su crecimiento es autolimitado y no lo suelen seguir haciendo en la vida adulta; respecto a los pólipos intestinales, los oncólogos recomiendan la resección profiláctica. Por ejemplo, un paciente de 14 años de edad, sexo masculino que acude a la consulta por presentar la persistencia en boca de los caninos temporales superiores. En la radiografía panorámica se observa la presencia de siete dien-tes supernumerarios, dos odontomas complejos que ocasionan la impactación de los terceros molares superiores y la persistencia de los caninos temporales del maxilar. Al examen clínico se encontraron múltiples quistes sebáceos en el abdomen y espalda (fig. 8.4).

Fig. 8.4 Supernumerarios impactados en el síndrome de Gardner. (Caso de los doctores María del Pilar Gamarra y Hugo Aguayo Olivares, Centro de Diagnóstico por Imágenes, Radiología Odontológica, Lima, Perú, 2004). Otro caso es el de un paciente masculino de 15 años de edad, al que se le indica radiografía panorámica por la falta de erupción de los caninos superiores y el canino inferior derecho. En la radiografía panorámica se aprecian múltiples dientes supernumerarios microdónticos, odontomas compuestos en maxilar y mandíbula que están produciendo la impactación de los caninos superiores y el canino inferior derecho. También se observan osteomas, uno de ellos proyectado en la rama mandibular derecha y el otro en el borde anterior de la rama mandibular izquierda (fig. 8.5).

Fig. 8.5 Supernumerarios impactados y osteomas en el síndrome de Gardner. (Caso de los doctores María del Pilar Gamarra y Hugo Aguayo Olivares, Centro de Diagnóstico por Imágenes, Radiología Odontológica, Lima, Perú, 2004). Generalmente los dientes supernumerarios están retenidos (aunque pueden aparecer brotados, frecuentemente en malposición), por esta razón causan apiñamiento, obstaculizan la erupción de dientes normales, alteran la oclusión normal y provocan alteraciones periodontales (sobre todo los brotados), por lo que su extracción es indicada en la mayoría de los casos (figs. 8.6 y 8.7).

Fig. 8.6. Premolares inferiores supernumerarios.

Fig.

8.7.

Cuarto

molar

inferior

retenido

(flecha).

Los mesiodens son dientes supernumerarios que se presentan en la zona media del maxilar. Son los dientes supernumerarios más frecuentes, pueden aparecer en cualquiera

de las denticiones y más habitual en la permanente. Su forma es variable desde normal a cónica y pueden presentarse solitarios o más de uno. Se desarrollan entre los incisivos centrales superiores. Habitualmente no brotan, sino que quedan incluidos en el hueso alveolar en relación con la base de laespina nasal anterior y el piso de las fosas nasales. La etiología no es muy conocida exactamente, aunque la proliferación de la lámina dental y los factores genéticos ha estado implicada. A continuación se exponen los casos de cuatro pacientes que acuden a la clínica para hacerse estudios radiográficos por presentar ausencia clínica de piezas dentarias en el sector anterior (casos de los doctores Tania Huayta Corvera y Hugo Aguayo Olivares, Centro de Diagnóstico por Imágenes, Radiología Odontológica, Lima, Perú, 2004): 1. En la radiografía panorámica (fig. 8.8) se observa la presencia de dos supernumerarios localizados: uno en la región del ápice del incisivo central superior derecho, impactado en posición invertida y el otro se encuentra semiimpactado en posición vertical, que provoca retención del incisivo central superior izquierdo. 2. En la radiografía periapical (fig. 8.9) se observa un supernumerarioimpactado en posición mesioangular localizado en la zona media del maxilar, se observa también el incisivo central derecho impactado en posición invertida. 3. En la radiografía periapical (fig. 8.10) se observa un mesiodens impactado en posición invertida, en la zona media del maxilar, el que ha provocado separación de los incisivos centrales. 4. En la radiografía pariapical (fig. 8.11) se observan tres supernumerarioslocalizados en la parte media del maxilar, dos en posición invertida y uno en posición vertical.

Fig. 8.8. Radiografía panorámica de dos supernumerarios.

Fig. 8.9. Radiografía periapical de un supernumerario impactado en posición mesioangular.

Fig. 8.10. Radiografía periapical de un mesiodens impactado en posición invertida.

Fig. 8.11. Radiografía pariapical de tres supernumerarios localizados en la parte media del maxilar. Los mesiodens pueden causar retardo en la erupción o posición ectópica de los incisivos permanentes, también propician el diastema central superior; lo que puede alterar la

estética y la oclusión funcional. Clínicamente puede parecer que el paciente carece de algún diente (“falsa” anodoncia). Un examen radiográfico adecuado permite detectar la existencia de un supernumerario o descartar la ausencia de un diente y permite también hacer un diagnóstico temprano y por tanto realizar un tratamiento correcto, lo que reduce posibles complicaciones. El tratamiento puede incluir la extracción quirúrgica. Si los dientes permanentes no entran en erupción en un periodo razonable después de la extracción, la exposición quirúrgica y el tratamiento ortodóncico se pueden requerir para asegurar la erupción y la alineación apropiada de los dientes (fig. 8.12).

Fig. 8. 12. Cuatro mesiodens extraídos en la Clínica de la Facultad de Estomatología de Villa Macrodoncia y microdoncia Condiciones anormales en el proceso de proliferación celular durante la etapa debrote o yema del desarrollo dentario provocan que un diente aislado o toda la dentición se formen con un tamaño mayor o menor que el normal. El aumento de las dimensiones del diente respecto a los promedios considerados como normales constituye la macrodoncia. El fenómeno contrario a la macrodonciaconstituye la microdoncia, es decir, el diente se forma con un tamaño más pequeño que el normal. Desde el punto de vista práctico, tiene interés fundamentalmente la corona y de ella su longitud y ancho (diámetro mesiodistal). Asimismo, este fenómeno es valorado principalmente en el sector anterior del arco por su implicación estética. Se consideran dientes anormalmente largosaquellos en que la distancia en sentido cervicoincisal (longitud de la corona) es de 11 mm o más. En sentido del diámetro mesiodistal se afirma que hay macrodonciacuando la suma de esos diámetros rebasa los 21-28 mm en los cuatro incisivos inferiores o de 28-32 mm para los superiores (fig. 8.13).

Fig. 8.13. Macrodoncia de los dientes anteriores en una paciente de sexo femenino, blanca, de 20 años, con índice incisivo de 33,8 mm y longitud de corona de los incisivos centrales superiores de 11,4 mm. (Clínica de la Facultad de Estomatología de Villa Clara, 2004). Hay una forma microdóntica característica que es el llamado “diente conoide” o “en clavija”, que aparece con relativa frecuencia en los incisivos laterales superiores con ligero predominio del sexo femenino (fig. 8.14). También puede surgir este fenómeno en los terceros molares. Consiste en un dientecuyos márgenes mesial y distal convergen hacia incisal dándole forma cónica. En ellos también hay una disminución del diámetro bucolingual a todo lo largo de la corona.

Fig. 8. 14 Microdoncia del incisivo lateral superior derecho(flecha). Se nota, además, la ausencia del incisivo lateral superior izquierdo. La macrodoncia de un solo diente es un caso raro. Generalmente involucra a varios dientes(usualmente los cuatro incisivos superiores)y de forma simétrica bilateral en el arco. La macrodoncia o microdoncia generalizada a toda la dentaduraes un caso raro y está asociada a disfunción de la glándula hipófisis. La microdoncia es más frecuente observarla en un diente aislado, aunque también puede afectarse el homólogo contralateral, por ejemplo: los dos incisivos laterales superiores conoides, o a más dientes de ambos arcos, generalmente a los del mismo grupo y número, por ejemplo: en algunas poblaciones negras africanas se ha observado la peculiaridad de poseer los cuatro primeros molares microdónticos. Por otra parte, puede existir también macrodoncia o microdonciarelativas por discrepancia en uno u otro sentido entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares y la mandíbula (discrepancia

hueso-diente). Los dientes supernumerarios suelen ser microdónticos, como el caso del mesiodens.

De los conceptos y definiciones que se han expuesto sobre la oclusión,puede concluirse que tal complejo de funciones se encuentra condicionado por las peculiaridades del sistema dentario y por las propiedades morfofuncionales del resto de las estructuras que componen el aparato masticatorio. De acuerdo con esto es lógico que las peculiaridades de la oclusión varíen con el tipo de dentición de que se trate, es decir, la oclusión en la dentición temporal presenta características propias que la diferencian de la oclusión de la dentadura permanente y la individualizan (figs. 12.1 y 12.2).

Fig. 12.1. Esquema comparativo de Langer entre un cráneo de recién nacido y uno de adulto.

Fig. 12.2. Vistas frontales en oclusión. a) Dentición permanente. b) Dentición temporal en oclusión. En el periodo de la vida en el cual brota la primera dentición, esta se establece y es

posteriormente sustituida por la permanente, existe una serie peculiar de condiciones morfofuncionales del aparato masticatorio, las que consideramos de importancia:

- No se ha alcanzado aún la altura intermaxilar o dimensión vertical definitiva por insuficiente desarrollo dentario y del hueso alveolar. El ángulo mandibular está abierto. - La articulación temporomandibular no presenta todavía su total madurez; lafosa mandibular del temporal aún es aplanada y se orienta oblicuamente hacia fuera, el tubérculo articular del temporal es aún rudimentario. - Los reflejos de la masticación y la deglución, así como de la articulación de las palabras, se encuentran en franco proceso de establecimiento o formación. - Como la función masticatoria es incipiente, la actividad de los músculos de la masticación es todavía débil. Hay que añadir, además, las características generales propias o inherentes a ladentadura temporal y a la coexistencia, durante cierta etapa, de órganos dentarios de ambas denticiones (dentición mixta) (fig. 12.3): − Arcos dentarios de forma redondeada. − Dientes de menor tamaño. − Menor cantidad de dientes. Ausencia de premolares. − Coronas dentarias que aparecen “achatadas”, con mayor diámetro mesiodistal que cervicooclusal. −Cúspides puntiagudas, pero de poca altura, con vertientes muy oblicuas u obtusas.

−

Espacios entre los dientes que se denominan diastemas (a veces este nombre queda para designar el espacio superiores y el resto se denominan en general con el término “tremas”, pero esto es de poco uso).

−Ausencia de curva de compensación. −Periodos de establecimiento de “brechas” o espacios edentes en el arco por exfoliación de dientes temporales aún no sustituidos por permanentes. −Cambios dimensionales en el arco por el brote de dientes permanentes.

Fig. 12.3 Dentición temporal. a) Esquema en vista lateral. b) Vista anterior. Debido a todas estas características, la oclusión en el periodo de la dentición temporal y del recambio dentario (dentición mixta), posee las siguientes peculiaridades:

- El resalte (overjet) es algo menor o más cerrado. Con la erupción de los incisivos permanentes se amplía porque el arco superior se extiende hacia delante cerca de 1 mm más que el arco inferior (fig. 12.4 a). - Se acepta que el sobrepase o sobremordida (overbite) es más profundo en la dentición temporal. El crecimiento mandibular hacia abajo y adelante hace que se reduzca en la dentición permanente (fig. 12.4 b). - Hay también una relación antagonista uno contra dos (fig. 12.5). - Los planos distales de los segundos molares temporales coinciden o el superior se presenta algo distalizado (fig. 12.5 a). - Es común que cuando brotan los primeros molares permanentes, ambos establezcan una relación oclusal antagonista cúspide-cúspide (fig. 12.5 b). Luego, con el corrimiento mesial de los primeros molares permanentes, se instaura la relación habitual cúspide-fosa o neutroclusión de molares (fig. 12.5 c). - Establecimiento de “desarmonías” temporales o transitorias durante el cambio de dentición, de efecto estético indeseable (etapa del “patito feo” de Broadbent, siete a nueve años aproximadamente). Se producen porque son necesarios complejos ajustes en la alineación de los dientes en el arco, que se realizan a menor velocidad que el brote y crecimiento dentarios. Establecimiento de zonas de inoclusión por exfoliación de temporales sin que se haya producido el brote de sus sucesores permanentes. Esta situación puede verse por ausencia de uno o de ambos temporales antagonistas (fig. 12.6 a). - Establecimiento de zonas de “oclusión mixta” debido a que ya hayan brotado los permanentes antagonistas de dientes temporales que aún permanecen implantados (fig. 12.6 b). El aumento de la presión masticatoria que se produce sobre el temporal que ocluye con permanentes es una de las situaciones que se consideran factores mecánicos que aceleran o propician la exfoliación.

Fig. 12.4. Variación de las características de la oclusión dentaria con la edad. a) Variación del resalte (en sombreado: dientes permanentes). b) Variación del sobrepase o sobremordida por el crecimiento mandibular (a la izquierda: sobremordida infantil; a la derecha, de adulto).

Fig. 12.5. Evolución de las condiciones de oclusión en la zona temporal-permanente. a) Plano distal coincidente de los segundos molares temporales en oclusión. b) Relación oclusiva cúspidecúspide entre los primeros molares permanentes recién brotados. c) Relación oclusiva habitual cúspide-fosa entre los primeros molares permanentes (neutroclusión de molares).

Fig. 12.6. Evolución de las relaciones antagonistas por el cambio de la dentición, periodo de la dentición mixta (en rayado dientes permanentes). a) Zonas de “inoclusión”. b) y c) Zonas de “oclusión mixta”. De lo anterior puede concluirse que la etapa del brote de la dentición temporal, su

establecimiento, sustitución por la dentición permanente y la instauración de esta última, está identificada por el dinamismo y continua variación de las características de la oclusión, donde alternan periodos de intensa actividad con otros de relativa calma o reposo. Es precisamente por estas razones por lo que en esta etapa pueden producirse las mayores y más intensas variaciones en el desarrollo dentario y de la oclusión, causas etiológicas de los diferentes tipos demaloclusiones. El conocimiento de las peculiaridades normales de estos procesos constituye la base fundamental para la ejecución correcta de los planes de rehabilitación y, sobre todo, de los planes y conductas educativas y preventivas de tales afecciones. En 1782, William Rae inicia la ardua tarea de la educación dental popular. Le corresponde el honor de haber poseído una visión clara al respecto y de haber realizado el primer esfuerzo para lograr la efectividad de la lucha social contra las afecciones dentales.