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• IgnacioCortésFuentes

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13 - FISIOLOGÍA DEL MOTOR Y CANAL BLANDO TEMAS A TRATAR + ü   ü   ü   ü   ü   ü  

ü  

Características de la contracción uterina: tono, intensidad, acmé, frecuencia, duración, presión máxima, actividad uterina. 
 Contracción uterina fisiológica: triple gradiente descendiente, contracciones de Braxton-Hicks, definición de trabajo de parto, pujo. 
 Anomalías de la contracción uterina 
 Evolución de la actividad uterina durante el embarazo, parto y puerperio 
 Fenómenos pasivos del parto 
 Evaluación de la contracción uterina en clínica, nivel de percepción materna de 
movimientos fetales 
 Conceptos generales de determinismo del parto




INTRODUCCIÓN ELEMENTOS DEL PARTO: 1.   MOTORà el útero y sus contracciones 2.   CANALàel conducto genital (óseo, músculos de la pelvis, segmento inferior, cérvix, vagina y vulva) 3.   MÓVILà el feto El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que pueden dividirse en: v   Fenómenos activosà contracciones uterinas, movimiento del diafragma, presión abdominal (pujos maternos) v   Fenómenos pasivosà son producto de los fenómenos activos, y corresponden a la las modificaciones cervicales, la ampliación del segmento inferior, formación de la bolsa de las aguas, ampliación de las partes blandas y modificaciones plásticas del feto.

CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA Las características de la contracción uterina son: 1.   2.   3.   4.   5.   6.   7.  

Tono basal Intensidad Acmé Frecuencia Duración Presión Máxima Actividad uterina

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Tono Basal •Corresponde a la presión más baja que existe entre dos contracciones. Intensidad •Puede ser definida como el aumento de la presión intraamniótica, expresada en mm de Hg. •Está dada por la capacidad del útero de aumentar la fuerza de contracción de cada una de las miofibrillas que componen el músculo uterino y por lo tanto ésta dependería de la masa miometrial total. •La intensidad de las contracciones uterinas varía a lo largo del embarazo, trabajo de parto y puerperio. Acmé •Es el punto más alto de la curva de presión intraamniótica durante la contracción. Frecuencia •Es el intervalo existente entre 2 contracciones consecutivas. Se mide tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre 2 puntos máximos de presión contráctil en un lapso de 10 minutos. •Se expresa como el número de contracciones presentes en 10 minutos. Duración •Se mide desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda contráctil por arriba de la línea basal. Es muy difícil de determinar clínicamente ya que el inicio y el final de la contracción son difíciles de determinar. •Se acepta que la duración de la contracción durante el trabajo de parto en su fase activa es alrededor de 1 minuto, y varía entre 30 y 90 segundos, siendo independiente de la amplitud de la onda. Presión Máxima •Es el resultado de la suma de la intensidad y el tono, se mide en mm de Hg. Actividad uterina •Es el producto de la intensidad por la frecuencia, se expresa en UNIDADES MOTEVIDEO.

CONTRACCIÓN UTERINA FISIOLÓGICA Las características fisiológicas de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto son: -   -   -   -  

tono basalà 8-10 mm Hg intensidadà 50-70 mm Hg Frecuenciaà 4-5 en 10 minutos Duraciónà 2-3 minutos

Mayor intensidad en el fondo uterino

Mayor duración en el fondo uterino Inicio en el fondo uterino

Triple

Además, la onda contráctil uterina se debe Gradiente Descendente iniciar en un marcapaso funcional (generalmente ubicado en la unión de las tubas uterinas con el útero), y debe propagarse siguiendo la TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE. (tomado del Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014)

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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA En el control clínico de la contracción uterina reemplazamos el catéter por la mano y el transductor por la sensación táctil que produce los cambios de consistencia del útero que se contrae, esto hace que el sistema clínico sea quizás imperfecto por su subjetividad, sin embargo la experiencia acumulada por años demuestra que es suficiente para la gran mayoría de los partos. De esta manera es posible tener una representación mental de la presión intrauterina y sus alteraciones para cuando no se disponga de monitorización electrónica. Con la mano es posible reconocer el cambio de consistencia del útero por encima de los 15 mm de Hg. Puede clasificarse desde 0 a +++: o   o   o   o  

0à tono basal. +à15-25mmHg (mujer percibe la contracción). ++à30-50mmHg (útero depresible a la palpación). +++à>50mmHg (útero no depresible, "leñoso" o pétreo).

ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA Pueden ser: •   •   •  

Ondas Anormales generalizadas Incoordinación de primer grado , en que los marcapasos no se contraen simultáneamente. Incoordinación de segundo grado, en que aparecen marcapasos en otros lugares del útero además de los funcionales.

La oxitocina es la forma de coordinar la dinámica uterina. (revisar apunte de inducción y conducción del parto)

EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD UTERINA EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles, en distintas etapas de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial. Dentro de estas contracciones tenemos:

1. ONDAS DE ÁLVAREZ. Son pequeñas contracciones miometriales que oscilan entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestación, las cuales debido a sus características no pueden ser percibidas clínicamente.

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2. CONTRACCIONES DE BRAXTON-HICKS Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se van haciendo más frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas ondas de Álvarez. Las contracciones de Braxton – Hicks pueden aparecer desde las 30 semanas de gestación, por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clínicamente por la gestante y el profesional médico o natrón/a.

3. CONTRACCIONES DEL TRABAJO DE PARTO Se caracterizan por se regulares, de una intensidad de 50 mm de Hg, con una frecuencia de 2-4/10 minutos en la fase de dilatación, y de una duración que varía entre 40-50 segundos.

4. CONTRACCIONES DURANTE LA FASE EXPULSIVA Son regulares, llegan a una intensidad de 100 mm de Hg , debido a que se suma la presión abdominal generada por los pujos maternos, tienen una frecuencia de 4-5 en 10 minutos, y una duración de 50-60 segundos.

5. CONTRACCIONES EN EL ALUMBRAMIENTO Apenas el feto es expulsado, el útero sigue contrayéndose con las mismas características que durante el parto, es decir, con una intensidad de 50 mm de Hg, frecuencia de 3-5 en 10 minutos. Esta actividad es lo que determina el desprendimiento y descanso de la placenta. La diferencia es que son indoloras.

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6. CONTRACCIONES DURANTE EL PUERPERIO INMEDIATO (2 HORAS) Se producen 3 tipos de contracciones: •  

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•  

Contracción permanente o retracción uterina: ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura y firme. Contracciones rítmicas espontáneas: se superponen a la contracción permanente y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren durante el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clínicamente son más evidentes en las multíparas que en las primíparas. Contracciones inducidas: se producen durante la succión como respuesta al reflejo mama-hipotálamo-hipófisis, debido a la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior. Ocurren durante todo el puerperio y mientras persista lactancia.

Todas estas contracciones se caracterizan por ser indoloras. (tomado de Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio, Minsal , 2015)

FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO Fenómenos que se producen como consecuencia de las contracciones uterinas: •  

Ampliación del segmento inferiorà Durante el trabajo de parto el segmento inferior se amplía y se adelgaza.

•  

Borramiento y dilatación del cuello uterinoàSe producen a medida que el feto es propulsado a través del cuello.

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•   •  

Expulsión del tapón mucosoà El tapón mucoso corresponde a una mucosidad que cubre el cuello uterino. Formación de la bolsa de las aguasà las membranas fetales y el líquido amniótico contenido en ellas, son propulsados en forma de cuña hacia el cuello.

DETERMINISMO DEL PARTO Se refiere a los mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto.

FASES UTERINAS DEL EMBARAZO

1. Quiescencia Miometrial • Período sin contracciones uterinas. Hay baja expresión de receptores para oxitocina y prostaglandinas, y las células miometriales no están acopladas entre sí. Se mantiene por un proceso activo.

2. Activación • Período de recuperación de la contractilidad uterina, desde las 36-38 semanas. Aumento de expresión de receptores oxitocina y PGs, y de uniones intercelulares (gaps junctions).

3. Estimulación • Período de contracción rítmica coordinada, bajo la acción de oxitocina y PGs.

4. Involución • Período de recuperación de la fisiología uterina post parto. Se completa a las 6 semanas post parto.

PUNTOS DE CONTROL EN EL DETERMINISMO DEL PARTO Se describen 3 puntos de control encargados de regular la duración del embarazo: 1.   Generación y mantención de la quiescencia miometrialà principalmente mediante el balance de los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrógenos (pro activación). Se postula que se produciría una reducción “funcional” de la acción de la progesterona al final del embarazo, debido al aumento de receptores con acción antiprogestativa. (receptores A).

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2.   Inicio de la activaciónà por acción de los estrógenos en el útero (aumento de expresión de conexina 43 (gap junctions), aumento de expresión de receptores miometriales a uterotoninas como la oxitocina, prostaglandinas, endotelina 1, factor activador plaquetario. 3.   Inicio del trabajo de parto. (tomado Manual PUC 2014)

CONTRIBUCIÓN FETAL AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO Se cree que el feto aportaría al inicio del trabajo de parto mediante: -  

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Estiramiento uterinoà aportaría a la fase de activación uterina, mediante el aumento de gap junctions y receptores de oxitocina. Esto se asocia al aumento de partos prematuros en embarazos gemelares y con polihidroamnios. Aún se desconoce el mecanismo. Cascada endocrina fetalà la placenta libera grandes cantidades de hormona liberadora de corticotropina (CRH), que produciría hipertrofia de la suprarrenal fetal, estimulando la síntesis de DHEA-S y cortisol fetal.

Apunte realizado por Emily Osse Bibliografía utilizada: Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014; Obstetricia Williams 23 edición; Ginecología y Obstetricia Beckman 6ta edición, Guía Perinatal 2015; Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio, Minsal , 2015.

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