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J. Durán von Arx

Ortodoncia Clínica 2002;5(4):128-135

Las doce llaves de la oclusión

Resumen La oclusión dentaria es uno de los objetivos más importantes no sólo de la ortodoncia, sino también de toda la odontología. Es por este motivo que resulta fundamental un profundo conocimiento de la relación entre las arcadas superior e inferior. El autor analiza profundamente la oclusión dentaria y define 12 llaves que se deben cumplir para conseguir la oclusión funcional y que son las metas de su técnica MFS, Multifunction System. Palabras clave: 12 llaves de la oclusión. MFS, Multifunction System.

Josep Durán von Arx Catedrático de Ortodoncia Barcelona

Summary The dental occlusion is one of the most importants goals not only for the orthodontics, but for the dentistry. For this reason the orthodontists must know very well the relationships between the upper and lower archs. The author analyses the dental occlusion and defines 12 keys to arrive to the functional occlusion and they are the goals of his technique MFS, Mulfifunction System. Key words: 12 keys of occlusion. MFS, Multifunction System.

Introducción La oclusión dentaria es uno de los objetivos más importantes no sólo de la ortodoncia, sino también de toda la odontología. Es por este motivo que resulta fundamental un profundo conocimiento de la relación entre las arcadas superior e inferior. El autor analiza profundamente la oclusión dentaria y define 12 llaves que se deben cumplir para conseguir la oclusión funcional y que son las metas de su técnica MFS, Multifunction System. Correspondencia: Josep Durán von Arx Mandri, 50 08022 Barcelona

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Del análisis de todos estos factores que influyen directa o indirectamente en la estabilidad y función de la oclusión surgen las 12 llaves que se detallan a continuación. Resulta de interés su aplicación clínica a través de una mecánica adecuada.

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Llave 1 Entre el primer molar inferior y el segundo premolar inferior debe observarse paralelismo axial de raíces. El paralelismo radicular se consigue con arcos de curva de Spee inversa en el maxilar inferior, dejando actuar un mínimo de 3 a 4 meses. Para conseguir este efecto, el autor recomienda no cementar tubos en los segundos molares inferiores al inicio del tratamiento con el fin de obtener un mejor control vertical de los primeros molares. Posteriormente, será conveniente cementar tubos en los segundos molares inferiores, aunque de forma adecuada, introduciendo la inclinación axial de 9º hacia mesial. Hacia el final del tratamiento es conveniente indicar una ortopantomografía antes de retirar los brackets para poder comprobar el paralelismo radicular y hacer las correcciones que fueran necesarias. En los casos con discrepancia moderada o de mordida abierta (en los que nos interesa mesializar molares para provocar una anterotación mandibular), tratados con extracción de los segundos premolares inferiores, los primeros molares tienden a la mesio-versión. Para corregir la mesio-versión se debe: – dejar actuar más tiempo a los arcos de curva de Spee invertida – aumentar el anclaje anterior con el FLAI (Férula Lingual Anterior Inferior) – se puede usar el resorte REM (Resorte de Enderezamiento Molar) En la técnica MFS se utilizan principalmente 4 tipos de arcos de níquel-titanio con curva de Spee: – níquel-titanio térmico de fuerza ligera – níquel-titanio térmico de fuerza pesada

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– níquel-titanio de fuerza ligera – níquel-titanio de fuerza pesada Para estos casos normalmente se usa primero arcos de níquel-titanio de fuerza ligera y luego arcos de níquel-titanio fuerte.

curvas de níquel-titanio con curva de Spee y cadena elástica para que vuelva a cerrar la oclusión (mecánica MFS).

Llave 3 Las cúspides disto-vestibulares de los primeros molares superiores deben estar extruídas.

Llave 2 El segundo molar inferior debe estar en mesioversión. El segundo molar inferior se cementa después de la mesialización del primer molar inferior a menos que se trate de un caso de anclaje grave. Existe una tendencia a la mesioversión de este diente. Esta mesioversión es importante para la oclusión por lo que se debe favorecer cementando el tubo del segundo molar a 9º disto-radicular (es decir que el tubo está inclinado de forma que su extremo mesial está más hacia oclusal y el extremo distal está más hacia gingival). De esta forma se favorece la “caída” de la cúspide disto-vestibular del primer molar superior, muy importante para la estabilidad de la oclusión, al tiempo que se favorece la desoclusión del segundo molar superior por el efecto de “desengatillado” de la oclusión, que produce el arco superior de níquel-titanio con curva de Spee. Durante el cierre de espacios se abre la oclusión en los sectores laterales y se debe dejar actuar a las

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La cúspide disto-vestibular del primer molar superior deben ocluir en el espacio entre la cúspide distovestibular del primer molar inferior y la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. Para ello, el primer molar superior debe estar mesiorotado y con la cúspide disto-vestibular extruída. Ésto se consigue cementando el tubo del primer molar superior con una inclinación disto-radicular de 7º (el extremo mesial del tubo más hacia oclusal y el extremo distal del mismo hacia gingival). Para controlar la rotación molar se puede utilizar una barra transpalatina o un Quad-hélix, dependiendo de la necesidad de expansión. Observando desde oclusal, la línea que pasa por las cúspides disto-vestibular y mesio-palatinas de los primeros molares superiores debe pasar por la fosa distal de los caninos superiores.

Llave 4 Los segundos molares superiores deben estar en disto-versión.

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Figura 1. Primera llave de la oclusión. Control axial del molar inferior Figura 2. Segunda llave de la oclusión. Distoversión de los primeros molares inferiores. Mesioversión de los segundos molares inferiores Figura 3. Tercera llave de la oclusión. Cúspide distovestibular de los primeros molares superiores extruída Figura 4. Cuarta llave de la oclusión. Segundos molares superiores en distoversión

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Figura 5. Esta posición de los primeros y segundos molares superiores e inferiores provoca una inflexión posterior del plano oclusal de 9º Figura 6. Caso 1. Inicio y evolución. Tratamiento fijo y posicionador para conseguir las llaves de la oclusión

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Figura 7. Caso 1. Evolución Figura 8. Caso 1. Evolución Figura 9. Caso 1. Evolución Figura 10. Caso 1. Evolución

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7 10 La distoversión de los segundos molares superiores se produce por el efecto del arco superior con curva de Spee, pero es un movimiento inverso a la distoversión del primer molar superior (llave 3). Por esta razón este movimiento se debe lograr con arcos dobles (mecánica MFS). La cúspide mesio-vestibular del segundo molar superior debe ocluir entre las cúspides mesio-vestibular y disto-vestibular del segundo molar inferior. Para que se produzca este tipo de oclusión, el segundo molar superior debe estar en disto-versión y el segundo molar inferior, debe estar en mesio-versión.

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Llave 5 Las cúspides palatinas de los premolares superiores deben estar extruídas. Los brackets de los premolares superiores habitualmente tienen un torque radículovestibular, el cual favorece la “intercuspidación externa”, aunque provoque una ausencia de contactos de las cúspides palatinas. En la técnica “MFS” es posible incorpo-

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rar un torque radículo-palatino a los premolares superiores con la finalidad de extruir las cúspides fundamentales (palatinas), dando más estabilidad a la dimensión vertical. Este movimiento se logra mediante los brackets “MFS” con prescripción individualizada.

Llave 7 Posición de los incisivos inferiores. Es muy importante la altura del cementado de los brackets de los incisivos inferiores para una correcta

La extrusión de las cúspides palatinas solamente está indicada en patrones braquifaciales y mesofaciales.

Figura 11. Quinta llave de la oclusión. Cúspide palatina del segundo premolar superior

Llave 6 Conseguir la guía canina.

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La guía canina depende de la altura del cementado del bracket a nivel de los caninos y de los torques aplicados a estos dientes.

Figura 12. Sexta llave de la oclusión. Guía Canina

El torque que se le debe dar a los caninos superiores depende, por una parte, del torque de los incisivos superiores y, por la otra, del torque de los caninos inferiores. Un torque canino superior negativo o verticalizado condiciona a un torque canino inferior negativo, a falta de libertad en los movimientos laterales mandibular y masticación vertical. Por otra parte, el torque de los caninos inferiores también está condicionado al torque que hayamos elegido para los incisivos inferiores. Cuando prescribimos un torque negativo a nivel de los caninos inferiores, conviene utilizar en los superiores valores cero o positivos. Siempre conviene utilizar un torque 5 grados más positivo en los caninos superiores, en relación a lo prescrito en los inferiores. La prescripción “MFS” permite elegir entre brackets de diferentes valores de torque, optimizando la oclusión final del tratamiento, a la vez que reduce el tiempo de “sillón”. En el caso que esté indicado el uso de elásticos intermaxilares de clase II, se deben cementar los brackets de caninos en forma de “X”. Es decir, la parte mesial de los brackets de caninos superiores se posicionan más hacia oclusal. Si prolongáramos la línea de las ranuras de los brackets de los dos caninos superiores se formaría una letra “X”. Este cementado aumenta la prescripción de inclinación de estos brackets, posicionando los caninos con la raíz más dirigida hacia distal. Para el uso de los elásticos de clase III se introduce un cementado en “X” a nivel de los brackets de los caninos inferiores.

12 Figura 13. Caso 2. Control de la guía canina con posicionador

13 Figura 14. Caso 2. Evolución

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Figura 15. Séptima llave de la oclusión. Posición de los incisivos inferiores según patrón Figura 16. Tensión eruptiva de los incisivos inferiores en el pasillo labio-lingual. Presión de la lengua y de los labios

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Figura 17. Posición de equilibrio de las coronas en el pasillo labio-lingual. Acción limitante de la sínfisis Figura 18. Control axial de los incisivos inferiores Figura 19. Octava llave de la oclusión. Posición de los incisivos superiores. Guía incisiva

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Figura 20. Paralelismo entre el eje del incisivo superior, el eje facial y el eje de desplazamiento de la sínfisis Figura 21. Paralelismo entre el eje del incisivo superior y el eje de desplazamiento de los incisivos inferiores

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nivelación. Los arcos con curva de Spee inversa provocan aumento de torque e intrusión de los incisivos inferiores, incrementando el anclaje de las raíces de estos dientes contra la contra la cortical posterior (lingual) de la sínfisis mandibular. El “anclaje cortical anterior” es el mejor y mayor anclaje para los incisivos inferiores. En la técnica “MFS” se refuerza con el uso clínico de una férula lingual anterior e inferior (FLAI). Dicho anclaje permite la mesialización de los molares sin provocar linguoversión de los incisivos inferiores. La técnica “MFS” ofrece brackets con diferentes prescripciones de torque dependiendo de las indicacio-

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Figura 22. Control axial de los incisivos superiores Figura 23. Caso 3. Inicio y evolución. Aparatología fija y posicionador Figura 24. Caso 3. Evolución

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Figura 25. Caso 3. Evolución Figura 26. Caso 3. Evolución

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Los incisivos superiores se deben relacionar con los incisivos inferiores en una situación que permita una correcta guía incisiva.

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nes del caso. En los casos clínicos, según su patrón (braquio, meso o dólico), se individualiza la prescripción del torque. De igual modo, en las mecánicas de clase II o III se compensan los efectos de las mismas sobre el sector incisivo inferior, mediante un “torque anterior compensatorio” (brackets “MFS” con torque individualizado).

Para esto es muy importante el control de la altura de cementado y el control del torque de los incisivos superiores. La técnica MFS ofrece brackets con diferentes prescripciones de torque dependiendo del patrón de crecimiento del sujeto, de la anatomía de los dientes y de los movimientos a realizar en el grupo incisivo. El cálculo del torque individualizado a nivel de los incisivos superiores se realiza a nivel cefalométrico.

Llave 9 Se deben establecer los puntos de contacto interdentarios.

Llave 8 Posición de los incisivos superiores.

Los arcos de níquel-titanio con curve de Spee establecen los puntos de contacto principalmente a nivel de premolares. Para mejorar la oclusión de los sec-

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tores posteriores, pueden ser necesario la indicación de elásticos intermaxilares en “zig-zag”.

lidad del caso. Si está indicado, se deberá realizar la germectomía de los mismos.

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Se debe valorar el espacio disponible para los terceros molares.

Stripping

Es importante el diagnóstico de la forma, tamaño y posición de los terceros molares, evaluando sus posibilidades de erupción, ya que influyen en la estabi-

El stripping total a realizar debe ser entre 2 y 4 mm y es normalmente necesario para aumentar la super-

Figura 27. Novena llave de la oclusión. Puntos de contacto interdentarios sin rotaciones Figura 28. Décima llave de la oclusión. Valoración del espacio disponible para los terceros molares

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Figura 29. Décima llave de la oclusión. Valoración del espacio disponible para los terceros molares. Frecuentemente está indicada la germectomía Figura 30. Undécima llave de la oclusión. Stripping para aumentar la superficie de los contactos interdentarios

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Figura 31. Caso 4. Inicio y evolución

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Figura 32. Caso 4. Evolución Figura 33. Caso 4. Evolución

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Figura 34. Caso 4. Comparación intraoral derecha Figura 35. Caso 4. Comparación intraoral central Figura 36. Caso 4. Comparación intraoral izquierda

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Figura 37. Duodécima llave de la oclusión. Funciones normalizadas: respiración, deglución y masticación

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ficie de los puntos de contacto interdentarios, aumentando la estabilidad del frente anterior. El autor realiza el stripping con los posicionadores de finalización y no con la aparatología fija.

Llave 12 Las funciones del paciente deben estar normalizadas. La funciones del paciente deben estar rehabilitadas y reeducadas para asegurar la estabilidad del caso: respiración, deglución, masticación y fonación.

Resumen El autor ha realizado un análisis de los factores que influyen en la función y estabilidad de la oclusión y los ha resumido en las 12 llaves de la oclusión que

a su vez son las metas de la técnica MFS (Multifunction System), técnica también desarrollada por el autor.

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