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• Juan Perez

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Eddy DM, Clanton CH. The art of diagnosis. NJEM; 306: 1263-8.

EL ARTE DEL DIAGNÓSTICO Resolviendo el Ejercicio Clinicopatológico David M. Eddy y Charles H. Clanton. Resumen Analizamos el proceso psicológico por el cual los médicos resuelven complicados problemas de diagnóstico, tal como se plantean en los ejercicios clinicopatológicos. El reto de un diagnóstico diferencial es seleccionar la causa más probable de la condición de un paciente, aunque el tamaño del problema, la naturaleza de la información médica, y la notable incapacidad del ser humano de manipular probabilidades en su cabeza conspiren en contra del diagnosticador para hacer virtualmente imposible utilizar el teorema de Bayes en el diagnóstico de rutina. Sin la capacidad de estimar las probabilidades deseadas explícitamente, los médicos moldean el problema de tal forma que usa una de sus más efectivas habilidades mentales–que es la comparación de patrones. Un estudio de 50 conferencias clinicopatológicas publicado en el Journal sugiere que los siguientes seis pasos son tomados para llegar a un diagnóstico: formación de grupos de hallazgos en patrones, selección de un “pivote” u hallazgo clave, creación de una lista de causas, reducción de la lista de causas, selección de un diagnóstico y validación del diagnóstico. Aunque las conferencias clinicopatológicas difieren en algunas aspectos importantes de los problemas de diagnóstico de la vida real, creemos que los principios descritos aquí se asemejan bastante a los usados en la práctica. Las conferencias clinicopatológicas seleccionadas apropiadamente son excelentes ventanas a través de las cuales se estudia el razonamiento diagnóstico. Las conferencias CLINICOPATOLÓGICAS (CCPs) como aquellas reportadas en el Journal son una actividad regular en muchos hospitales. Ellas son la descendencia del método de enseñanza instituido en la Escuela de Leyes de Harvard en 1870s e introducido al Hospital General de Massachusetts en 1910 por el Dr. Richard Cabot. Los Drs. Castleman y Dudley han explicado el propósito de los CCPs como “un ejercicio de razonamiento deductivo… Es menos importante precisar el diagnóstico correcto que presentar un análisis lógico e instructivo de las condiciones pertinentes involucradas.” Este artículo describe las estrategias mentales o heuristicos que muchos médicos parecen usar cuando resuelven los problemas de diagnóstico presentados en los CCPs. EL PROBLEMA La formulación de un diagnóstico diferencial es uno de los aspectos más importantes e intelectualmente desafiante del razonamiento médico. Cuando un clínico encuentra un paciente, el clínico encara una vasta cantidad de información: la historia médica y personal de toda la vida del paciente, el reporte actual de los problemas médicos del paciente; y el resultado de numerosas exámenes, procedimientos y evaluaciones. En añadidura a esta información, el clínico puede tener una tremenda cantidad de conocimientos acerca la salud y enfermedad. De alguna manera, los clínicos experimentados son capaces de ordenar su camino a través de los detalles, aclarando la confusión, y haciendo el diagnóstico.

Idealmente, al seleccionar el diagnóstico más probable, el médico necesita calcular y comparar las probabilidades de varias enfermedades que pudieran haber causado los signos y síntomas del paciente. La complejidad de esta tarea es demostrada por una breve examinación de los elementos de una solución analítica. Escribamos la probabilidad de que una enfermedad cause una serie de signos y síntomas como P (enfermedadïhallazgos) (El símbolo “ï” es leído como “dado.”) Para seleccionar el diagnóstico más probable uno debe estimar esta probabilidad para todas las posibles enfermedades, tomando en cuenta todos los signos y síntomas presentes en el caso. El camino más directo de hacer ésto es con la fórmula de Bayes, que en su forma más simple puede ser escrita: P (EnfermedadïHallazgos) = P (HallazgosïEnfermedad) x P (Enfermedad) P (Hallazgos) La dificultad de la tarea diagnóstica puede ser apreciada al considerar cada componente de esta fórmula. P (EnfermedadïHallazgos)

Nosotros estamos tratando de estimar la probabilidad que un paciente tenga una enfermedad, dada la presencia de una serie de signos y síntomas particulares. El conocimiento médico, como siempre, no está usualmente reunido, reportado o aprendido en esa forma. Mejor dicho, aprendemos los signos y síntomas que ocurren con cada enfermedad, y la mayoría del conocimiento médico está organizado de acuerdo con la enfermedad. De alguna manera los médicos pueden usar esa información para estimar P (EnfermedadïHallazgos). Eso es calculado desde el lado derecho de la ecuación. P (HallazgosïEnfermedad)

Conocer los signos y síntomas que típicamente ocurren con enfermedades particulares nos da alguna información acerca del numerador de la ecuación, pero para estimar la probabilidad real de una serie particular de signos y síntomas, dada una enfermedad particular, nosotros debemos hacer considerablemente más trabajo. Antes que todo, aunque algún buen libro de texto o artículo enlistará los signos y síntomas que ocurren en una enfermedad, pocos indican algo más que una forma general la probabilidad de que cada signo o síntoma ocurra con la enfermedad. Por ejemplo, uno puede saber que una masa maligna en el pecho es “típicamente” nodular, firme, indolora, y fijada a estructuras adyacentes. En una descripción detallada uno podría incluso leer que una masa maligna en el pecho es “usualmente nodular, casi siempre firme, ocasionalmente…” y así sucesivamente. Pero para usar la fórmula de Bayes uno necesitaría saber de la frecuencia real con que cada signo ocurre: “Una masa maligna en el pecho es firme en un 90 por ciento de los casos, nodular 70 por ciento de las veces… y dolorosa en solo 5 por ciento de los casos.” Incluso con esta información, el cálculo no es simple. No es suficiente con conocer la frecuencia de un síntoma singular en una enfermedad en particular. Nosotros debemos valorar la posibilidad que el síntoma en cuestión ocurrirá, dado que una larga lista de otros síntomas está presente o ausente – e.g., P (toser y dolor de cabeza y… ïEnfermedad). Por ejemplo, nosotros podemos conocer la probabilidad de fiebre en una paciente con shigella, pero lo que nosotros necesitaríamos saber es la probabilidad de fiebre en un paciente con shigella que tiene nausea y dolor de cabeza, pero no vómito, deshidratación,

o dolor abdominal y solo diarrea mínima. Este ejemplo involucra 7 hallazgos; es un típico CCP puede haber cientos. P (Enfermedad)

Supongamos que nosotros hemos tenido éxito en obtener una acertada estimación de P (Hallazgo ï Enfermedad) para la enfermedad particular en cuestión. Para proceder ahora necesitamos saber la frecuencia fundamental de la enfermedad en la población. La renuencia de la profesión médica de tratar con probabilidades de este tipo está indicado en las máximas clínicas “las estadísticas son para hombres muertos” y ”el paciente es un caso de uno.” Un libro de texto de diagnóstico actualmente afirma: Los métodos estadísticos pueden ser solo aplicados a una población de miles. Un individuo puede tanto tener una rara enfermedad como no tenerla; la relativa incidencia de dos enfermedades es completamente irrelevante en el problema de hacer su diagnóstico. Incluso si el clínico intentó incluir información acerca de la frecuencia fundamental de la enfermedad, los seres humanos podrían aun ser notoriamente pobres al tratar con las diferencias en pequeñas probabilidades. Por ejemplo, nosotros distinguimos probemente entre una oportunidad de uno en 10,000 y uno en 1000 o incluso uno entre 100. Desafortunadamente, la frecuencia de muchas enfermedades están en este rango. Y las diferencias aparentemente sin importancia (todas son “raras”) pueden balancear los puntos de un diagnóstico a medida que es comparado con otro por un factor de 10 o de 100. P (hallazgos)

Al estimar el denominador del lado derecho de la ecuación, debemos considerar la probabilidad que los signos y síntomas de un paciente puedan haber sido causados por alguna de las enfermedades potenciales. Esa probabilidad puede ser calculada para cada enfermedad en la manera apenas descrita, y todas las probabilidades deben ser agregadas juntas. Esto es, para cada posible enfermedad debemos calcular P (hallazgosïenfermedad) x P (enfermedad). Además al suponer todos los problemas presentados en los párrafos precedentes, esta tarea es más complicada por el puro número de enfermedades que deben ser consideradas. El cálculo es simplificado un tanto por el hecho que mientras menos probable parece la enfermedad, menos importante es incluirla en la fórmula, pero en casos complicados podemos aun haber salido con docenas si no llevamos el tanteo de las enfermedades. Así, no tenemos buena información acerca de alguna de las probabilidades componentes de la fórmula, e incluso si lo tenemos, solo el tamaño de la ecuación eliminaría alguna oportunidad de resolverlo en nuestras cabezas. Incluso el más sencillo de los problemas de Bayes, como una interpretación del resultado de un único examen de laboratorio con una sensibilidad conocida y específica, están más allá de nuestra intuición. En el CCP podríamos estar tratando con cientos de signos y síntomas y veintenas de posibles enfermedades. En resumen, un medico encara tres principales obstáculos al resolver un CCP: la cantidad de información a ser considerada, la necesidad de interpretar signos y síntomas incluso aunque el conocimiento médico es aprendido primariamente por enfermedad, y la necesidad de manipular probabilidades. Esos obstáculos hacen sumamente

improbable que los procesos de razonamiento usados por los médicos desarrollen complicados diagnósticos parecidos al teorema de Bayes como es expresado en nuestra ecuación.

MÉTODOS De alguna manera tanto clínicos como estudiantes manejan las resoluciones de los CCPs con notables éxito. Para aprender cómo lo hacen, examinamos 50 reportes de casos publicados en el Journal en 1974 y 1979. Nuestro método fue informal en la tradición de la sociología observacional. La información disponible a el examinador fue reportada en la presentación de los casos. En el análisis del caso, los examinadores revelaron como fue usada la información. Algunos dejaron una clara pista de su razonamiento; en muchos otros la pista fue oscura. En ningún caso el examinador describe explícitamente el proceso usado para hacer el diagnóstico, y solo ocasionalmente parece que los examinadores fueron conscientes de los patrones generales de su razonamiento. De este estudio surgió un modelo general que parece capturar los patrones más comunes de razonamiento usados por la mayoría de los clínicos la mayoría del tiempo. Quizá lo más importante, es que en los casos en que los elementos del modelo no fueron observados, otros patrones no fueron descubiertos. Nosotros no intentamos cuantificar los patrones observados. El propósito de este artículo es el mismo que el propósito del CCP por si mismo –estimular el pensamiento referente a los procesos de razonamiento diagnostico; esto es no cuantificar lo que es inherentemente un proceso subjetivo, forzar a todos los clínicos a un modo común, o establecer una teoría general del pensamiento humano. EL MODELO Nuestro estudio sugiere que los siguientes seis pasos son usados para llegar al diagnostico clínico: agrupación de los hallazgos elementales, selección de un “pivote” (o hallazgos patognomónicos), generación de una lista de causas, reducción de la lista de causas, selección del diagnóstico, y validación del diagnóstico. Agrupación de los hallazgos

Nosotros definimos un hallazgo elemental como alguna única pieza de información acerca del caso. Una historia de una tos productiva y estertores escuchados en la auscultación pulmonar durante la examinación médica inicial son dos ejemplos de hallazgos elementales. En un típico CCP el examinador es presentado con cientos de hallazgos elementales. Es claramente imposible para cualquier persona procesar esta cantidad de información de una vez, y la primera tarea debería ser el reducir el tamaño del problema. Un médico hace esto combinando series de hallazgos elementales en lo que nosotros llamaremos hallazgos agrupados. Dado un paciente quien se presenta con extrema poliuria, nocturia, polidipsia, y una densidad urinaria específica por debajo de 1.003 en la ausencia de vasopresina exógena, un examinador agregó estos cuatro elementos primarios dentro de los hallazgos agrupados de diabetes insípida. Desde este punto, un examinador puede usar la única agrupación de hallazgos en lugar de los hallazgos elementales. De esta manera, la información contenida en cientos de hallazgos elementales puede ser capturada en relativamente pocos hallazgos agrupados. Los resultados de la agrupación primero aparecen cuando el examinador resume el caso. Ese aparentemente inocuo comienzo cristaliza uno de los más importantes pasos cognitivos tomados para llegar al diagnóstico diferencial: el resumen revela cómo los examinadores han consolidado la mayor parte de los hallazgos elementales y condensado el caso en una forma manejable. Por ejemplo, una descripción de 1500 palabras de un caso con más de 200 hallazgos elementales fue capturada en la siguiente serie de hallazgos elementales y agrupados:

Esta mujer de 60 años de edad con una historia de ser una fuerte fumadora ha tenido fracaso respiratorio 10 días después del comienzo de los síntomas de una infección del tracto respiratorio. Severa hipoxia fue asociada con tos seca e infiltrados pulmonares bilaterales desiguales y seguida por obturación, evidencia clínica y de laboratorio de una coagulopatía y complicaciones adicionales en órganos y sistemas.

La agrupación toma la ventaja de el hecho que hay una estructura jerárquica en los hechos de un caso. Por el enfoque de más y más altos niveles de abstracción a través de la agrupación, los médicos capturan las características importantes del caso con pocas y pocas etiquetas. Aunque la agrupación es más prominente en la revisión del caso, nuevas agrupaciones pueden ocurrir después en la discusión, y agrupaciones de hallazgos pueden ser consolidadas nuevamente. La meta de la agrupación, como la meta del razonamiento diagnóstico, es encontrar una explicación o causa de una serie de hallazgos. La agrupación difiere del diagnóstico, como quiera que sea, en que relativamente pocos hallazgos elementales están involucrados; ellos están cercanamente relacionados unos con otros y fácilmente identificable como pertenecientes a un único grupo, y pueden ser analizados aparte del resto de los problemas del paciente. Además, ellos usualmente involucran un patrón clínico por el que una explicación definitiva y no ambigua podría ser aparente a el diagnosticador experto. Por lo tanto, el reconocimiento de un patrón de hallazgos es suficiente para la agrupación, mientras el diagnóstico a menudo requiere el más extensivo mecanismo de razonamiento típico del CCP. Después de la agrupación, los médicos tienen una tarea más dificil. La agrupación y el resto de los hallazgos elementales pueden ser explicados por algunos diagnósticos o combinación de ellos, pero ¿cómo hace el examinador para seleccionar que enfermedades podrían ser consideradas? Tal como el Dr. Cabot ha dicho: Abrir la puerta de la mente y permitir a toda enfermedad entrar dentro de la consideración cada vez que se nos llama al lado de una cama es imprudente en el intento, e imposible en la realización.

Selección de un Pivote En muy raros casos, hay un hallazgo patognomónico –uno que puede ocurrir con una sola condición. Faltando este, los examinadores pueden moverse desde una lista de hallazgos a una lista de causas de esos hallazgos. De primera vista, esto puede parecer que los examinadores podrían tratar de identificar condiciones que podrían explicar, o al menos ser consistente con, todos los hallazgos agrupados. Esto podría ser una monumental tarea cognoscitiva, como quiera que sea, y nuestros examinadores usan el más lejanamente sencillo y eficiente recurso heuristico. Más comúnmente, cada examinador selecciona uno o posiblemente dos hallazgos, enfocados en esto, y temporalmente ignorados todos los otros hallazgos. Nosotros le llamamos a eso la selección de un pivote. Una de las más llamativas características de los hallazgos radiológicos es la prominencia de las arterias pulmonares centrales, que conlleva un diagnóstico diferencial que merece consideración. Porque podría ser una ruptura de la arteria hepática en una persona (de 27 años de edad)?

La selección de un pivote simplifica grandemente el problema, en vez de tratar de recordar y analizar todos los descubrimientos agrupados del caso, el médico necesita pensar en solo uno , uno que ha escogido personalmente. El poderoso papel de los pivotes en el proceso diagnóstico es reflejado en el hecho de que, aunque la mayoría del conocimiento médico puede ser guardado de acuerdo con la enfermedad, tal vez ciertos hallazgos comunes reciben atención separada (por ejemplo, una lesión

ideada en el pulmón, proteinurias, y dolor abdominal). Cuando es posible, estos son los signos o síntomas elegidos como pivotes. Creación de una lista de causas Después de seleccionar un pivote, el examinador temporalmente ignora todos los otros detalles del caso y se concentra en recopilar una lista de enfermedades que podrían haber causado el pivote. Esa es una tarea relativamente sencilla, equivalente a enlistar los diagnósticos diferenciales de un signo o síntoma no complicados que el examinador conoce bien. Por ejemplo, un examinador selecciona una densidad pulmonar en una placa de rayos-X como un pivote, y luego dice: El diagnóstico diferencial involucra la consideración de cinco categorías de densidad pulmonares – aquellas de origen traumático, lesiones congénitas, tumores, malignos o benignos, áreas de infarto y de infección.

El pivote es un puente sobre el que el médico puede moverse desde una lista de signos, síntomas, y hallazgos agrupados hasta el reino de los diagnósticos posibles. Esto resuelve el problema que muchos conocimientos médicos están almacenados de acuerdo a las enfermedades en vez de los hallazgos. Con el uso de un único pivote, la memoria del examinador no está bajo tensión por la necesidad de explicar todos los hallazgos agrupados. Este recurso heuristico también obvia la necesidad del razonamiento probabilístico explícito: el examinador no está interesado con la probabilidad de alguna enfermedad en la lista, solo con el hecho que podría haber causado el pivote. Desde que nuevas enfermedades son raramente añadidas a la lista de causas, y el pivote podría ser lo central del caso y podría ser un poderoso estímulo para evocar un diagnóstico diferencial. Reducción de la lista de causas El siguiente paso es inspeccionar las enfermedades sobre la lista de causas midiéndolas una por una en contra de los hallazgos del caso, observando tanto la presencia y ausencia de los descubrimientos críticos. Porque solo el pivote puede ser usado para construir la lista de causas, la mayoría de estas enfermedades no serían explicación posibles para el caso. En el caso con la densidad pulmonar, una lesión congénita puede incluirse en la lista de causas por el pivote seleccionado, pero luego es excluida inmediatamente: Debí quitar la lesión congénita o traumática sobre las bases de la historia y de las placas de rayos X normales poco antes de la enfermedad .

Usualmente, la mayoría de las enfermedades puede ser rápidamente excluidas, como el siguiente extracto de un solo caso: ...no hay datos para mantener el diagnóstico de histoplasmosis... ...la radiografía es compatible con neumonía por varicela zoster, pero se excluye este diagnóstico porque... ...depende de (los resultados de las pruebas) el dominio de que la enfermedad fuera debido a citomegalovirus... ...el carcinoma celular bronco-alveolar... es una posibilidad distinta...

Si la probabilidad de una enfermedad cae bajo algún umbral de credibilidad esta es rechazada: de otro modo es retenida en la lista para asegurar que la verdadera causa no fue eliminada. Si en este proceso salen poco a poco todas las enfermedades menos una, el trabajo del examinador esta casi terminado. Si

resta mas de una enfermedad, esta reducción de la lista de causas es tentativamente un diagnóstico diferencial del caso. La carga de la tarea de reducción es relativamente pequeña. El médico se enfoca sobre un posible diagnóstico a la vez, comparando uno por uno los hallazgos de los pacientes con los signos y síntomas que caracterizan a la enfermedad, otra vez toma ventaja de que la mayoría de los conocimientos médicos están acumulados de acuerdo a la enfermedad. El problema de evaluar las probabilidades es también evitado en este paso. En la reducción de la lista de casos el examinador comienza a buscar el diagnóstico más probable. Pero en vez de intentar estimar la probabilidad de que el paciente tenga una enfermedad en particular, el médico simplemente determina si el patrón de hallazgos en el caso pudo haber sido causado por la enfermedad considerada. Esta es una comparación en vez de un cálculo, y usa los conocimientos de las características de las enfermedades en lugar de requerir estimación de las probabilidades de una enfermedad, dados los descubrimientos. Cualquier diagnóstico excluido en este punto es improbable que sea recuperado después, por lo tanto, es peligroso establecer el demasiado bajo el umbral para rechazar un diagnóstico. Selección del diagnóstico clínico En el marco clínico, si los médicos están seriamente entretenidos en más que un diagnóstico, pueden usualmente ordenar estudios o procedimientos adicionales para distinguir entre las posibilidades restantes. En las CCP, de cualquier modo, el examinador tiene la tarea más complicada de analizar mentalmente la lista de enfermedades en los diagnósticos diferenciales para seleccionar el más probable. Otra vez, el examinador usa un método heurístico para disminuir la lista aún sin estimar la probabilidad de cualquier enfermedad. Toman de dos enfermedades a la vez y comparan la habilidad de cada una para explicar el caso. El diagnóstico con las características que más cerca estén de los descubrimientos del paciente es retenido, mientras que los otros son eliminados. ...La más difícil distinción es entre un único absceso piógeno... y un absceso amebiano... ...El aumento de los nódulos linfáticos y el bazo sugiere él diagnostico del linfoma y no de leucemia. Es posible para la proteinosis alveolar presentar este... De cualquier modo los hallazgos radiológicos de un ejemplo mezclado conduce al diagnóstico de carcinoma celular bronco-alveolar.

Si una enfermedad parece mucho más probablemente que otra, la menos probable tiene un camino más alejado para considerarse. Si ambas explican el caso casi igualmente, ambas pueden ser retenidas. Este proceso continúa con todas las enfermedades en la lista. Y al final de esta serie de comparaciones, la lista usualmente es más pequeña, y el diagnóstico diferencial está establecido. Pocos reclamos son hechos acerca de las verdaderas probabilidades de un diagnóstico o de las relativas probabilidades de dos diagnósticos. Si un diagnóstico no es más probable que cualquier otro, la elección de un diagnóstico preferido es a menudo totalmente arbitraria. Si yo tengo que escoger uno, el instinto me dice que escoja ascariasis, y la ciencia me dice que escoja filiariasis.

Interesantemente, el recurso heuristico de comparación de dos enfermedades al mismo tiempo es teóricamente correcto. Si uno siempre escoge la más probable de dos enfermedades en estas comparaciones, el ganador será inevitablemente la enfermedad más probable. La belleza y el poder de este acercamiento es que deja seleccionar la enfermedad más probable sin requerir estimación de una sola probabilidad. El examinador escoge el mejor candidato de miles de enfermedades sin siempre

tener en el pensamiento dos al mismo tiempo. Y cada comparación es hecha comparando las características de enfermedades, lo cual es la forma en que la mayoría de la información médica es aprendida. Validación del diagnóstico clínico Los dos pasos previos excluyen improbables candidatos de la lista de causas, lo cual fue generado por la examinación de solamente uno de los hallazgos del paciente –el pivote. Ahora el examinador tiene que considerar si el diagnóstico final puede explicar todos los hallazgos del caso. Desde que el diagnóstico clínico derivó únicamente del pivote, es posible que algunos hallazgos no puedan ser explicados. Este paso final provee de una revisión del diagnostico seleccionado para complementar. Como un examinador pone, Antes de aceptar este diagnóstico tengo que hacer dos preguntas. ¿Hay características atípicas o hechos discordantes? ¿Deben de considerarse otros diagnósticos?

Ocasionalmente el diagnóstico final no puede explicar confortablemente todos los hallazgos. El examinador puede luego repetir el proceso entero, usando uno de los hallazgos inexplicados como un nuevo pivote para identificar un segundo o tercer diagnóstico. Cuando los hallazgos inexplicados toman las características de un pivote satisfactorio, una tentativa valiente puede hacer rechazar los hallazgos susceptibles de objeción. Escasez de dolor (abdominal) no significa excluir la posibilidad de un aneurisma disecado… la importancia es que una disección asintomática puede ocurrir… Los eventos durante la laparotomia… son raros pero no contrarios al diagnóstico de un aneurisma disecado.

DISCUSIÓN El proceso de diagnóstico en general, y el CCP en particular han sido descritos previamente. Este estudio subraya la complejidad del problema, las dificultades de un análisis probabilístico directo, y el poder de los recursos específicos heuristicos usados por los examinadores. Es imposible afirmar precisamente la extensión que el método diagnóstico manifiesta en los CCPs que son usados en la práctica. El CCP es un foro artificial. Los casos son elegidos no por naturaleza, pero sí por patólogos. Los examinadores saben y tienen buena razón en creer en ambos y que los casos deben ser elegidos por razones específicas. El acceso de los examinadores a la información es limitado. Al no tener contacto con el paciente, los examinadores carecen de las pistas provistas por ese contacto. Los examinadores no tienen oportunidad de observar el caso por encima, ordenar los exámenes adicionales, discutir el caso con colegas, o simplemente esperar. Finalmente, los médicos en la práctica raramente han explicado su razonamiento en un estrado. Como quiera, el CCP no está tan ideado que carezca de valor. Es muy similar a muchas conferencias, rondas, consultas, y otras situaciones en que un médico es solicitado a dar las bases en una presentación de un caso. Además, esto con detalle parece los procesos de razonamiento usados bajo muchas circunstancias ordinarias. El CCP congela un momento el diagnóstico de un caso extremadamente complicado. Esto suspende el proceso de enfermedad y el curso de la información y las preguntas al clínico para llegar a un diagnóstico. Esto podría decirnos poco acerca de cómo el entendimiento del médico de un caso cambia con el tiempo, pero esto puede decirnos bastante acerca de cómo la información existente es procesada y un diagnóstico tentativo es construido en un tiempo

particular. Cada vez que los médicos hacen una decisión clínica, ellos deben asimilar la información disponible a la vez. El CCP es como la ampliación de una foto instantánea de ese momento. La necesidad de valorar un conocimiento de un caso y dibujar una conclusión tentativa no es artificial. Los problemas diagnósticos reales pueden presentar todos los obstáculos encontrados en el CCP. De alguna manera esos obstáculos pueden ser superados. No hay duda que una solución analítica directa como la formula de Bayes está más allá de la capacidad de la no socorrida mente humana, y los procesos heuristicos descubiertos en este estudio de CCPs podrían ser usados en las salas. A pesar de ello, los CCPs difieren de los problemas diagnósticos típicos en dos formas. La primera es que la mayoría de los problemas son lejanamente sencillos y fáciles de resolver dando un poco mas que la agrupación. Los pacientes se presentan con los clásicos hallazgos de una o dos condiciones, y el diagnóstico es evidente. La manipulación de la lista de causas es necesaria solo cuando el proceso de agrupación aun deja muchos otros hallazgos en un cuadro confuso. La segunda diferencia concierne al uso de la información acerca de lo relativo a la frecuencia de una enfermedad. En el CCP lo relativo a la frecuencia de una enfermedad no es consecuencia desde que los casos son seleccionados. Aunque las máximas citadas con anticipación en sus artículos sugieren escepticismo acerca del tipo de información en la práctica actual, otras máximas sugieren su valor: “cuando tu oyes batir pezuñas, piensa en caballos no cebras” y “Sigue la ley de Sutton: ve a donde está el dinero.” Si la previa probabilidad de una condición fue incluida en el modelo diagnóstico descrito en este artículo, esto pudiera afectar el quinto paso –la selección de un diagnóstico final desde el sesgo de la lista de causas. En este paso un examinador empareja los patrones de los signos y síntomas característicos de dos enfermedades contra los signos y síntomas presentes en el paciente. En un marco más realista, los médicos podrían también seguir su sentido común de la casualidad que una enfermedad cause la condición del paciente. El propósito del CCP es desafiar a los examinadores y educar a la audiencia acerca de los métodos del razonamiento diagnóstico. Hacer bien eso en los casos seleccionados para el análisis podría tener ciertas características. Primero que todo, ello debería ser complicado. Si ellos también son simples, el diagnóstico puede ser hecho por agrupación solamente, y el resto de la discusión llega ser una lectura, que puede merecer la pena pero no enseña el razonamiento diagnóstico. Segundo, el diagnóstico debería ser factible y razonable. Tercero, el examinador debería considerar si él escoge el diagnóstico que es juzgado como más probable, dando la información disponible, sí si o no la elección fue el diagnóstico actual. Después de todo, si el examinador no selecciona el diagnóstico más probable, él podría estar equivocado la mayoría de las veces. Los CCPs con esas características son excelentes ventanas al estudio del razonamiento diagnóstico.