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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE WANCHAQ

SOLICITUD – DECLARACION JURADA PARA LA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY Nº 28976, D.L Nº 1200 ORD.Nº006-2016-MDW/C Nª DE EXPEDIENTE

GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO UNIDAD DE DEFENSA CIVIL Y LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO

FECHA DE RECEPCION Nª DE RECIBO DE PAGO

HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO DE: 08:00 A 15:00 HRAS I. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE: Apellidos y nombres o Razón Social

R.U.C

Correo electrónico y/o teléfono

DNI/CE

Av./Jr../ Calle/Pasaje Nº Int. II. REPRESENTANTE LEGAL (completar solo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero) APELLIDOS Y NOMBRES

Nª DE D.N.I o CE.

Nª DE PARTIDA P (SUNARP)

Nª DE TELEFONO

III. TIPO DE AUTORIZACION M U N I C I P A L O TRAMITE QUE SE SOLICITA (marcar con una x) o o o o

o

AUTORIZACION LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEFINITIVA. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO + AUTORIZACION DE ANUNCIO (ADOSADO A FACHADA) Y/O TOLDO DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LICEWNCIA CON ITSE PARA CESIONARIOS O MULTIDISCIPLINARIA OTROS:..…………………………………………………………………………………………………………………

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Av./Jr../ Calle/Psj.

Nombre del establecimiento

Nº

Área del local

Área del retiro Munic.

Nº de Estac.

Int.

Zonificación

Nº Lic Func.

Giro de la actividad

1. 2. 3. V. CROQUIS DE UBICACION DE E STABLECIMIENTO: Dé las mejores referencias posibles de la ubicación del establecimiento, identificando los jirones, calles o avenidas. Otras referencias: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………

VI. ANUNCIOS ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERISTICAS DEL TOLDO: LETRAS RECORTADAS

PANAL SIMPLE

TIPO BANDERA

SIN ILUMINACION

ILUMINADO

LUMINOSO

MATERIAL MEDIDAS

AUTOADHESIVO

COLORES ALTURA

m

ANCHO

m

ALTURA INSTALACION

m

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE WANCHAQ

SOLICITUD – DECLARACION JURADA PARA LA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY Nº 28976, D.L Nº 1200 ORD.Nº006-2016-MDW/C

VII. CARAXCTERISTICAS DEL TOLDO Y/O MARQUESINA m

ANCHO COLORES LEYENDA

LARGO

m

ALTURA

m

VIII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL LOCAL (llenar sólo si el local no es propio)

Apellidos y nombres o Razón Social

DNI /C.E.

RUC

Dirección

Teléfono

DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSESION: Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Autorización de Licencia Municipal de Funcionamiento ejerzo legítima posesión del mismo basado en: Sub-arriendo

Condominio

Contrato de alquiler

OTRO: ………………………

Y que por lo tanto no afecto los derechos de terceros. Asimismo el local no está ubicado sobre área pública y respeto los retiros municipales.

IX. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL LOCAL: TIPO DE AUTORIZACIÓN COMERCIAL

(OBLIGATORIO LLENAR POR EL ADMINISTRADO)

SERVICIOS

OTROS

………………………………………………. (Especificar)

Horario de atención del local: X. DECLARACION JURADA, Declaro bajo juramento que: -

-

Las áreas, distribución y características técnicas del local, así como su acondicionamiento, cumplen estrictamente con la normativa establecida en el Reglamento Nacional Edificaciones (RNE) para el giro solicitado. Cumplo con toda normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorización. Tengo conocimiento que la presente Declaración Jurada y la documentación presentada están sujetas a verificación posterior de su veracidad y en caso de haber proporcionado información, documentos, formatos y/o declaraciones que no correspondan a la verdad, se me podrá aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes revocándose las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud, según la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General. Brindaré l a s f a c i l i d a d e s necesarias para l a s a c c i o n e s de f i s c a l i z a c i ó n y control a l a s a u t o r i d a d e s Municipales competentes.

Fecha: Wanchaq,

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, …………………………………… Firma del solicitante o apoderado DNI/CE :……………………….. Huella