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• fatima carreño martinez

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HISTORIA CLÍNICA I.

ANAMNESIS Anamnesis: Confiabilidad:

Fecha y hora :

Directa Confiable

09/10/2017- 08.20am

1.- FILIACIÓN. Nombres y apellidos : Vilchez Chiroque, Pablo. Edad : 86 años Sexo : Masculino Raza : Mestizo Estado civil : Viudo Religión : Catolico Grado de instrucción : Secundaria incompleta Ocupación : desempleado Fecha y lugar de nacimiento: 10-agosto-1931, Sullana. Procedencia : Sullana Domicilio : Sullana. Persona responsable : Rivas Castillo, Emma (nuera) Fecha de ingreso : 07/10/2017 2.- PERFIL DEL PACIENTE: 2.1.- Datos biográficos: Paciente varón refiere haber nacido por parto eutócico en la ciudad de Sullana. Se crió bajo la tutela de sus padres. Creció en una familia nuclear funcional. Refiere haber tenido una infancia tranquila, a la edad de 20 años se fue a vivir a Lima por motivos laborales (obrero en la empresa de Leche Gloria) y retorno a Sullana a la edad de 22 años y se casó a los 23 años. Su padre fue Obrero (en construcción civil) y su mamá fue ama de casa. Refiere que actualmente está desempleado por la edad y por motivos de salud.

2.2.- Modo de vida actual: Hogar y familia: Paciente refiere que es Viudo, vive con su único hijo y su familia de él. Presenta una relación tranquila y feliz con su familia. Condiciones de vivienda: Casa de 1 piso de material noble. Cuenta con 3 habitaciones, 1 sala, 2 baño y 1 comedor; cuenta con servicios básicos de luz eléctrica, agua potable y servicio de desagüe. Situación económica: refiere que depende económicamente de su hijo y nietos, ya que por motivos de salud no trabaja.

Recreación y actividades sociales: El paciente gusta en sus días libres ver televisión y muy raras veces sale a pasear con su familia. Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes): Paciente refiere que su dieta es hipocalórica. No café. No tabaco. No fuma, No ingiere alcohol actualmente (pero refiere consumo hace 2 años) Descripción de un día rutinario de su vida: Un día rutinario de su vida comienza a las 7:00 am cuando se despierta. Posterior a esto realiza su aseo personal. A las 7:30 am se disponen a tomar el desayuno el cual consta de leche y pan. Después de esto se dirige a ayudar en las tareas del hogar, almuerza casi siempre entre la 1 pm y 2 pm, por las tarde lee periódico y duerme por aproximadamente 1 hora, cena, y se distrae viendo tv o conversando con su hijo y nuera. Aproximadamente 10:00 pm se va a dormir.

3.-MOLESTIAS PRINCIPALES: melena y dolor en epigastrio. 4.- ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1 semana

Forma de comienzo: brusco

Curso: progresivo.

Paciente varón de 86 años con antecedentes de HTA (no refiere tiempo) tratamiento regular de aspirina de 100 mg. Paciente refiere que 1 semana antes del ingreso al hospital, presentó dolor en epigastrio, de carácter opresivo irradiado al hipocondrio derecho, intensidad 4/10 según EVA, acompañado con hinchazón del abdomen, que desaparecía con medicación (no recuerda), sin embargo continua de manera intermitente hasta el día del ingreso, sin síntomas asociados. Después de 3 días se le agrega náuseas y vómitos de contenido alimenticio sin sangre, frecuencia 3 veces (por 1 dia), motivo por el cual deja de comer, al dia siguiente se le agregan heces fétidas, de color negro y semilíquidas con frecuencia de 2 cámaras por día. Al día del ingreso paciente refiere que el dolor en epigastrio y heces con las mismas características antes mencionadas aumentan de intensidad 8/10 y frecuencia de 4 cámaras por día, respectivamente, los cuales al no tolerarlos consulta a este centro asistencial.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:  Sed: Normal.  Diuresis: 5-7 veces al día, de color amarillo, sin dolor. Nicturia : 4 veces  Deposiciones: 4 cámaras al día, siendo estas de consistencia semiliquida, de color negro, fétidos.  Apetito: Disminuido  Sueño: 8-9 horas aproximadamente, por lo general con interrupciones (nicturia)

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS    

Enfermedades anteriores: Refiere HTA. Niega cirrosis, DM, Niega Cáncer, etc. Hospitalizaciones previas: Si refiere hospitalizaciones previas pero no recuerda la fecha. Intervenciones quirúrgicas: NIEGA Eliminación de parásitos: NIEGA

      

Accidentes / secuelas: NIEGA Vacunaciones: Refiere tener todas las vacunas de infancia. Transfusiones: no refiere Ultima radiografía de pulmones: NIEGA Ultimo control oftalmológico: NIEGA Alérgica a medicamentos: NIEGA Medicina de consumo: aspirina.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: muerto de 85 años, desconoce enfermedades. Madre: muerta de 72 años, no refiere enfermedades. Esposa: muerta, 60 años, no refiere enfermedades. Hijos: un hijo de: 40 años. Aparentemente sano. 7. REVISIÓN POR SISTEMAS Y APARATOS General: refiere pérdida de peso, fatiga, variación del apetito. Niega: fiebre, escalofríos, diaforesis, variaciones de la sed. Piel y anexos: niega: petequias, equimosis. Niega: prurito, seborrea, sequedad de la piel. Sistema linfático: No: hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios, supuración. Celular subcutáneo: edema abdominal. Cabeza: No cefalea, no traumatismos. Ojos: Refiere alteraciones en la visión, No: dolor, enrojecimiento, inflamación y lagrimeo. Oídos: No alteraciones en la audición, no dolor ni secreciones. Nariz: No: secreciones, epistaxis, prurito, obstrucción, estornudos. Boca: No: infección, ulceras, prótesis, alteraciones en la lengua. Faringe-laringe: Niega dolor de garganta. Cuello: Movilidad conservada, No: bocio, tumoraciones. Sistema respiratorio: Niega: tos, dolor. Niega: hemoptisis, disnea, cianosis, asma, neumonía. Cardiovascular: Niega: angina, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, palpitaciones, soplos, infarto, flebitis. Gastrointestinal: Refiere ardor epigástrico, melena, diarrea, dolor abdominal, nauseas, vomitos. Niega hematemesis, disfagia, odinofagia, pesadez, estreñimiento, ictericia, hernias, hemorroides, empleo de laxantes, prurito anal, sangrado rectal. Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, infección.

Musculo esquelético: sin dolor al movimiento, No: calambres, debilidad, traumatismos, fracturas o luxaciones, sin dolor articular, ni inflamación, ausencia de rigidez. Sistema Nervioso: Niega: sincope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor.

II. EXAMEN FISICO: 1. EXAMEN GENERAL:  SIGNOS VITALES:       

PA: 130/80 mmHG. FR: 20 resp x minuto Pulso: 84 pulsaciones x minuto Temperatura: 36.4° C Peso: 88 Kg Talla: 1.74 m IMC: 29.06

 ASPECTO GENERAL: Paciente varón con AREG, AREN, AREH; orientada en espacio, tiempo y persona, con una escala de Glasgow: 14 puntos, cuya edad aparente concuerda con edad cronológica, en posición decúbito dorsal activo. Tiene una duración de enfermedad aguda, con dolor en epigastrio irradiado al hipocondrio derecho, malestar general, debilidad, melena, afebril, ventilando espontáneamente, con vía venosa periférica en mano derecha. Vestido acorde a la estación, ropa limpia y fresca, presenta halitosis, fascie compuesta. 

Piel: normocoloreada, ligeramente deshidratada, normotérmica, elástica, con buena higiene. No presencia de: erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas, cicatrices, ulceras, nevos.



Uñas: De las manos unidas al lecho ungueal, superficie lisa, sin estrías, sin presencia de onicomicosis, forma ovalada.



Sistema piloso: cabello: coloración negra, con canicie acorde con la edad, de buena implantación, liso, seco, sin alopecia.



TCS: distribución androide, con edema abdominal.



Sistema Linfático: No se palpan tumefacciones en las cadenas ganglionares de cabeza, cuello, axila.

2.-EXAMEN REGIONAL:  CABEZA: Cráneo: A la inspección normocefálico, simétrico, sin lesiones en la piel y cuero cabelludo, sin hundimientos craneanos; cabello de color negro sin canicie, sin signos de alopecia. A la palpación de cráneo se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneanos. Ojos: No presenta: exoftalmos, enoftalmos, nistagmos. Motilidad del globo ocular conservado. 

Párpados: no: ptosis, edema. Tamaño de la hendidura palpebral 12 mm.



Esclerótica: no ictérico, No hemorragias, ni pterigion.



Conjuntiva: palidez +/+++.



Corneas: con presencia de arco senil. Sin presencia de cicatrices y ulceraciones.



Pupilas: CIRLA (pupilas céntricas, isocóricas, reactivas a la luz y la acomodación).



Agudeza visual: con alteraciones de la visión lejana.

Nariz: A la inspección simétrica, central, piel del mismo color que el de la cara, no aleteo nasal. Sin lesiones en la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Mucosa nasal: no congestión, no hemorragias, no secreciones, no pólipos, no desviaciones y no perforación de tabique. Fosas nasales permeables. Olfacción: conservada. Senos paranasales no dolorosos. Oídos: A la inspección, pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones, no tofos. Conducto auditivo externo: no presencia de secreciones, ausencia de puntos dolorosos preauricular, mastoides o a la tracción. Membrana timpánica: no observada. Boca y garganta: 

Labios: rosados, simétricos, bien definidos, ausencia de cianosis.



Dientes: completos, con fracturas en las piezas dentarias. Sin dentadura postiza.



Mucosas y encías: halitosis, mucosas orales húmedas, ausencia de ulceración, ausencia de supuración.



Lengua: móvil, húmeda, sin dolor, central, no ulceraciones, ni saburral.



Amígdalas: sin presencia de: eritema faríngeo, inflamación y aumento del tamaño de las amígdalas, no secreciones blanquecinas.

 CUELLO:

A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin presencia de petequias, no abombamientos, no hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitación yugular. A la palpación, no se perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas o musculares, no se palpan cadenas ganglionares. 

Tiroides: tamaño normal, no nódulos, no soplos, no depresiones.



Tráquea: posición central, simétrica, movimiento al deglutir. Tiro traqueal (-).



Vasos: no: congestión venosa y soplos; pulsación carotidea y submaxilar sin complicaciones.

 TÓRAX Y PULMONES: Inspección: A la inspección pasiva tórax simétrico, sin petequias, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, Angulo de Lewis. No se observan nodulaciones ni cicatrices. A la inspección activa, se observa tipo respiratorio costal inferior abdominal, frecuencia respiratoria 20 respiraciones x minuto, amplitud y ritmo normales. No tirajes no circulación colateral. Palpación: Sensibilidad conservada. Elasticidad, expansibilidad simétrica en ambos hemitórax. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares (anterior, lateral, posterior de ambos hemitórax). Ausencia de puntos dolorosos, no presencia de masas palpables. Percusión: sonoridad normal, matidez y submatidez hepática a nivel del quinto espacio intercostal derecho y matidez cardiaca a partir del tercer espacio intercostal izquierdo, timpanismo en el espacio de traube. Auscultación: murmullo laríngeo traqueal conservado, murmullo vesicular y broncovesicular conservado, en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos agregados: roncus, crepitantes, subcrepitantes, crujidos. Ausencia de variaciones patológicas: pectoriloquia, egofonía.  CARDIOVASCULAR: REGIÓN PRECORDIAL. 

Inspección: no se presencia choque de la punta. No se aprecian latidos anormales. Ni deformaciones de la región precordial.



Palpación: No se comprueba choque de punta en el 5to espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular. Palpación no dolorosa.



Percusión: área de matidez cardiaca conservada.



Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, intensos, de buena amplitud. R1: más intenso en Foco mitral. R2: más intenso en foco aórtico. Ausencia de 3° y 4° ruido, no galope ni soplos.

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Región epigástrica: latidos aórticos no visibles. Reflujo hepatoyugular ausente.



Arterias: latidos rítmicos y coherentes con la frecuencia cardiaca.



Venas: no varices, no flebitis.

 ABDOMEN: Inspección: abdomen batracio, de escasa altura y distendido en los laterales, escasa movilidad con los movimientos de la respiración, sin presencia de petequias, ausencia de movimientos peristálticos, no hernias ni eventraciones. Vello púbico romboidal, cicatriz umbilical central, signo de Cullen y Turner (-). Auscultación: RHA conservados 10 x minuto, suaves, continuos, no dolorosos. No soplos abdominales, no frotes. Percusión: matidez hepática y esplénica conservada, timpanismo en el hipocondrio izquierdo (espacio de Traube). Signo de jobert negativo, signo de matidez desplazable (+) y signo de la oleada (+). Palpación: superficial: abdomen blando, depresible, tibia, sin contractura muscular, no masas. Profunda: no se palpa borde hepático, ni punta de bazo, no masas. Tanto la palpación superficial como profunda no son dolorosas, tensión abdominal mayor en lado derecho que izquierdo, no puntos dolorosos, ni signo: rowsing. Signo de Murphy negativos.  ANO Y RECTO: (no evaluado)

 GENITOURINARIO:  Genitales no evaluados.  Puntos renoureterales superior y medio negativos, inferior no evaluado.

 MUSCULO ESQUELETICO: 

Huesos: postura conservada, no presenta deformaciones, no inflamaciones, sin presencia de gonartrosis, ni coxalgia.



Músculos: Ausencia: tumoraciones, masas, nódulos. normotermica. Tono y fuerza muscular conservados.



Articulaciones: Movimientos conservados, no presencia de artralgias, ni crepitaciones. Simetría bilateral.



Columna: no evaluada.



Extremidades: Extremidades superiores e inferiores tibias, sensibilidad conservada, no presencia de edemas, no signos de inflamación, no lesión cicatrizal.

 SISTEMA NERVIOSO: 

CONCIENCIA: Orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente, bien articulado y entendible. Escala de Glasgow, se tiene un paciente con una puntuación de 14/15. Buena memoria tanto remota como reciente.



Actitud: Decúbito dorsal activo. Bipedestación no se evaluó.



Función motora: fuerza muscular conservada. Tono muscular conservado.



Reflejos: cutáneos ++/+++, profundos ++/+++. Anormales: babinsky (-).



Sensibilidad: superficial: táctil, dolorosa, térmica normal en distintos segmentos corporales. Profunda: de presión, de peso, de posición, de vibración (no evaluada).

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Signos meníngeos: rigidez de nuca, kerning y brudzinski negativos.



Coordinación dinámica: índice-índice, índice-nariz normal. Coordinación estática no evaluada.

 Pares craneales: o

Olfatorio (I): no evaluada.

o

Óptico (II): Examen de campo visual conservado en ambos ojos con prueba de campimetría por confrontación. Agudeza visual normal para visión lejana y cercana en ambos ojos.

o

(III,IV,VI) Motor ocular común, tróclear y motor ocular externo: Movimientos de los músculos extraoculares bilaterales conservados, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.

o

Trigémino (V): Exploración sensitiva conservada. Exploración motora: apertura y cierre mandibular conservados. Reflejo corneal presente.

o

Facial (VII): Rostro: simétrico, movimiento faciales conservados, se le solicitó al paciente que sople, arrugue la frente y levante las cejas.

o

Vestibulococlear (VIII): Audición conservada, prueba de Romberg no realizada. Prueba de RINNE Y WEBER: No realizadas.

o

Glosofaríngeo (IX): Motor: movimientos de deglución conservados. Sensitivo: reflejo nauseoso no evaluado.

o

Vago (X): Elevación simétrica del paladar blando, úvula se mantiene en posición central.

o

Espinal (XI): Se evaluó la rotación de la cabeza contra resistencia y la elevación de los hombros contra resistencia resultando conservados.

o

Hipogloso (XII): Lengua sin mostrar desviaciones, además de pedirle a la paciente que ejerza fuerza con la lengua hacia las mejillas y oponiéndose a la resistencia del examinador resultando conservada.

DATOS BASICOS:                

86 años Masculino Mestizo Dolor epigastrio irradiado a hipocondrio derecho Distensión abdominal Nauseas Vómitos Melena Cansancio- fatiga Apetito disminuido Antecedentes de HTA. Alteración de la visión lejana Malestar general Halitosis Abdomen de batracio Sg de matidez desplazable y oleada positivos

PROBLEMAS DE SALUD:        

Dolor epigastrio. Melena – hemorragia digestiva alta. Vómitos. Cansancio. Malestar general. Abdomen batracio. Sg de oleada y matidez desplazable positivos. HTA.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:  hemorragia digestiva alta por varices esofágicas  hemorragia digestiva alta por gastritis.  hemorragia digestiva alta por ulcera péptica y duodenal

 hemorragia digestiva alta por AINES y H.pylori.

PLAN DIAGNOSTICO:           

Tomografía computarizada del abdomen. Resonancia magnética del abdomen. Radiografía abdominal. Angiografía. Gammagrafía del sangrado (gammagrafía con glóbulos rojos marcados). Pruebas de la coagulación sanguínea. Endoscopia con cápsula (cámara en forma de cápsula que se traga para visualizar el intestino delgado). Colonoscopia. Conteo sanguíneo completo (CSC), pruebas de coagulación, conteo de plaquetas y otros exámenes de laboratorio. Enteroscopia. Sigmoidoscopia.