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• JessyAngelicaRosasBarreto

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FIRMA A RUEGO

HUARAZ, _____de________________ de 2019

Entre los señores ______________________________________________________________ y __________________________________________________________________________. A ruego del señor (a) ______________________________________________________________, ________________________, quien se identifica con D.N.I./C.E. N°_______________________, y manifiesta ______________________ (no saber/no poder) firmar; lo hace en su nombre el señor (a) _______________________________________________________________________________, identificado con D.N.I./C.E. N° _____________________, quien es mayor de edad y sin ningún impedimento para dar fe de la voluntad del señor (a) ______________________________________:

APLICA (SI/NO) 1. Hoja de Datos del Cliente. 2. Hoja de Cotización y Autorización de Instalación. 3. Declaración Jurada. 4. Carta de Autorización para ser titular del contrato. 5. Carta de Autorización para firmar documentos. 6. Carta de Autorización de copropietarios para ser titular del contrato. 7. Contrato de Suministro. 8. Contrato de Financiamiento. 9. Declaración Jurada – Fallecidos. 10. Otros: ___________________________________________ Como testigo, doy fe de todo lo anterior y certifico que la huella dactilar del dedo __________________ de la mano _________________, le pertenece al señor (a) ________________________________ ___________________________________.

______________________________ Firma del Testigo

Huella del Titular

Nombres:

Nombres:

Apellidos:

Apellidos:

D.N.I./C.E.:

D.N.I./C.E.:

Observaciones: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Por medio del presente documento el Cliente se obliga a la suscripción del Contrato de Suministro de Gas Natural, caso contrario el Cliente deberá reembolsar a la Distribuidora el monto equivalente a los trabajos realizados por concepto de instalación interna y cualquier otro gasto que se genere como consecuencia de la solicitud de instalación del servicio de gas natural domiciliario por red de ductos.