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• Ana Liz Chávez Velásquez

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ATENCION PRENATAL REENFOCADA Objetivo general Facilitar la comprensión de los aspectos teóricos prácticos, metodológicos e instrumentales de la atención prenatal reenfocada, preparación para el parto, educación de la mujer en salud y concientización del parto institucional Objetivos Especificos     

Brindar una atención integral de la gestante respetando los aspectos interculturales Poner en contexto los elementos conceptuales y regulatorio de la atención prenatal reenfocada Detección inicial de los signos de alerta durante el embarazo parto y puerperio. Aplicación de tecnologías perinatales del CLAP/OPS/OMS Elaboración del plan de parto y concientización del parto institucional

PRODUCTO:

1. Los participantes mejoran el desempeño profesional basada en buenas prácticas de atención en la consulta prenatal 2. Los participantes desarrollan de acuerdo a su perfil el examen físico general y preferencial, realizan el correcto procedimiento de presión arterial, peso, talla, identificación de edemas, evaluación de los reflejos osteotendinosos. 3. Los participantes conocen manejo humanístico de la Atención prenatal y procedimientos dentro del proceso de atención. Adecuación cultural en la atención materna. 4. Los participantes reconocen los signos, síntomas de alarma en el embarazo, parto y post parto 5. Los participantes actualizan sus conocimientos sobre el Sistema informático perinatal, aplicación de los instrumentos gestograma, cinta obstétrica, estetoscopio pinnard, IMC, tarjeta de peso talla edad gestacional, partograma

MATERIALES DE APOYO 1. Organización Panamericana de la Salud, Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo, Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva-CLAP/SMR. Guías para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Focalizadas en APS. 3ra Edición. Montevideo. Uruguay; 2011.

2. Centro Latinoamericana de Perinatología - Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud: Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. Publicación Científica N° 1321.01 Montevideo-Uruguay; 1994 3. Centro Latinoamericana de Perinatología - Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud: Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. Publicación Científica N° 11205 Montevideo-Uruguay; 1990 4. Centro Latinoamericana de Perinatología - Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud: Sistema Informático Perinatal.. Publicación Científica N° 1255 Montevideo-Uruguay; 1992 5. Organización Panamericana de la Salud, Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo, Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva-CLAP/SMR. Sistema Informático Perinatal. Historia Clínica Perinatal. 2ª Edición. Montevideo. Uruguay; 2011. en la salud pública 6. Resolución Ministerial N° 668-2004/MINSA que aprueba “Guías Nacionales de Salud sexual y Reproductiva”. Ministerio de Salud. Lima Perú 2004 7. Resolución Ministerial N° 695-2006/MINSA que aprueba “Guías de práctica clínica de Emergencias Obstétricas”. Ministerio de Salud Lima Perú 2007 8. Resolución Ministerial N° 827-2013/MINSA que aprueba la Norma Técnica de salud para la Atención Integral de la Salud Materna 9. Instituto Nacional Materno Perinatal Guías Clínicas y Procedimientos para la Atención Neonatal. Lima. Perú; 2010.

Lectura N° 1: Guías para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Focalizadas en APS. 3ra Edición. CLAP/OPS. Montevideo. Uruguay; 2011. Lectura N° 2: Resolución Ministerial N° 827-2013/MINSA “Norma Técnica de salud para la Atención Integral de la Salud Materna” Lectura N° 3: Resolución Ministerial N° 159-2014/MINSA “Modificaciones a la Norma Técnica de salud para la Atención Integral de la Salud Materna” Lectura N° 4: Resolución Ministerial N° 668-2004/MINSA “Guías Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud. Lima Perú 2004.

TRABAJO GRUPAL No 01 USO DE TECNOLOGIAS PERINATALES

Se tiene el registro las atenciones prenatales de MCJ de 18 años, primigesta, de 1.52 m. y peso sin embarazo de 53 kilos. Con los datos que se tienen y aplicando los instrumentos de tecnologías perinatales resolver las preguntas y registrarlas en el casillero correspondiente.

Con la utilización del Gestograma o cinta métrica, tarjeta de peso talla edad gestacional determinar en cada atención prenatal los valores de: 1. Peso materno P25 y P90 2. Peso talla edad gestacional 3. Ganancia de peso por semana a partir de 28 semanas 4. Altura uterina P10, P50 y P90 5. Peso fetal P10, P50 y P90 6. Talla fetal P50 7. Contracciones uterinas

CASO CLINICO GRUPAL 2 USO DE TECNOLOGIAS PERINATALES

Integrantes del Grupo: a) ______________________________ d)______________________________ b) ______________________________ e) _____________________________ c) ______________________________ f )_____________________________ 1) PESO MATERNO Semana

VALOR

P25

P90

COMENTARIO

P90

COMENTARIO

11 18 28 32 34 36 38 2) PESO TALLA EDAD GESTACIONAL Semana

VALOR

P10

11 18 28 32 34 36 38 3) GANANCIA DE PESO MATERNO RESPECTO AL CONTROL ANTERIOR Semana

ANTERIOR

ACTUAL

DIFERENCIA DE PESO POR SEMANA

(Actual-Anterior) #semanas 28 32 34 36 38

COMENTARIO

4) ALTURA UTERINA Semana

VALOR

P10

P90

Edad Gestacional a la que corresponde AU X 8/7

COMENTARIO

11 18 28 32 34 36 38

5) PESO FETAL Semana 13 17 28 31 34 36 38

P10

P50

P90

COMENTARIO

6) TALLA FETAL Semana 12 16 28 30 32 36 40

TALLA R. HASSE

TALLA GESTOGRAMA

DIFERENCIA

COMENTARIO

CASO CLINICO REGISTRO DE LA HISTORIA CLINICA PERINTAL SIP 2000 Trabajo se realizara antes de llegar al Curso Taller CASO CLINICO HISTORIA CLINICA PERINATAL SIP 2000 PRIMERA CONSULTA La paciente N.H.T. de 28 años, acude al Centro de Salud I-4, tiene secundaria completa y de estado civil conviviente. Antecedentes: Madre hipertensa, G 4 P 2011, el último parto fue atendido en el Hospital por presentación podálica hace 10 meses, peso 3900 gr. y falleció a la semana. En su segundo embarazo aborto espontaneo de 11 semanas, con legrado uterino y transfusión de sangre. Uso métodos de PF esporádicamente, su presión normal es de 110/70 mm Hg según su carne de PF. Acude a primera consulta el 12 de Abril de 2015, refiere que su última regla fue 3-12-2014, ha cursado con nauseas y vómitos hasta hace una semana, niega otras molestias. El embarazo no fue planeado y no uso método de PF La paciente refiere su peso antes del embarazo como 50 kilos, pero refiere que no le parece que haya variado a la actualidad, aunque puede haber bajado algo. No ha recibido vacunas antitetánicas y no tiene Papanicolau anterior. No fuma. Es su segundo compromiso. No refiere maltrato con esta pareja. Examen: Mide 1.55 m, pesa 50 Kg, presión arterial 100/60, pulso de 80 por minuto , temperatura de 36.8 °C . Luce adelgazada, perímetro braquial 21 cm., palidez moderada de mucosas, ausencia de varias piezas dentarias y caries; pulmones, cardiovascular y mamas normales. Altura uterina 14 cm sobre el pubis, no se ausculta latido fetal ni se percibe movimiento, no se palpan partes fetales. Examen pélvico: vagina con cianosis, leucorrea amarillenta abundante algo espumosa y con leve mal olor, cérvix cerrado con eversión moderada, útero blando ocupado por gestación. No edema de miembros inferiores y reflejos osteotendinosos normales. Confeccione la HCPN y luego desarrolle el siguiente ejercicio:  Responda las preguntas: 1) 2) 3) 4) 5)

Tiene la paciente signos de alarma? Cuáles son? Qué factores asociados tiene? Descríbalos. Cual sería lo esperado en Altura Uterina, ganancia de peso (percentil 10 y percentil 90) Cuál es su diagnóstico? Cuál sería su plan de trabajo?

CASO CLINICO : ATENCIÓN PRENATAL 1 SEGUNDA CONSULTA Acude el 24 de mayo, ( 6 semanas después) refiere estreñimiento desde que ingiere antianémico indicado en el Centro de Salud por lo que lo ha dejado, mucho sueño, leve edema de miembros inferiores hasta tobillo al terminar el día, no tiene mucho apetito. Se aplicó primera vacuna antitetánica en el primer control, el resultado del Papanicolau es inflamatorio. Entre sus exámenes de laboratorio del 20 de Abril tiene hemoglobina 9.5 gr%, O Rh (+) VDRL (-), Sedimento urinario: leucocitos 25 a 30 por campo, piocitos, hematíes 5 a 10 por campo, células epiteliales 15 a 20 por campo, nitritos negativos, resto es normal. En el examen clínico presión arterial 100/60, peso 48.5 Kg. Examen clínico general sin variación, presenta epulis. Tiene 21 cms de altura uterina, a nivel de cicatriz umbilical, refiere que percibe movimientos fetales, LFC 136 x 1 minuto, feto impresiona en podálico. En genitales externos persiste leucorrea que impresiona haber aumentado, leve edema de miembros inferiores. Llene la segunda consulta en la HCPN y el carné.  Responda las preguntas: 1) Han surgido signos de alarma? Cuáles son? 2) Se presentó algún elemento que obligó a cambiar su plan de trabajo? Cuándo? 3) Cual sería lo esperado en Altura Uterina, ganancia de peso, cuanto pesaría su bebe. (percentil 10 y percentil 90) 4) Cuál es su diagnóstico? 5) Cuál sería su plan de trabajo? TERCERA CONSULTA Acude el 8 de julio, (5 semanas después de segunda consulta), refiere cansancio, edema de miembros inferiores que ha aumentado sobre todo vespertino en abdomen y manos, refiere notar movimientos fetales más frecuentes, no contracciones uterinas. Ha ingerido antianémico y fibra con la alimentación, no estreñimiento, se aplicó segunda dosis de vacuna antitetánica en el control anterior y se ha aplicado óvulos vaginales. Examen clínico: presión arterial 110/70, Peso 51.5 Kg. Examen clínico general sin variación, 28 cms de altura uterina, feto en cefálico, latidos fetales 148 por minuto, movimiento fetal presente, fóvea moderada en abdomen al auscultar LF, leucorrea escasa en genitales externos, edema ++, reflejos osteotendinosos Normal . Llene la tercera consulta en la HCPN y el carné perinatal . Con su grupo llene la HCPN, el carné perinatal y la hoja HIS.  Responda las preguntas: 1) Han surgido signos de alarma? Cuáles son? En qué momento aparecieron? 2) Se presentó algún elemento que obligó a cambiar su plan de trabajo? Cuándo? 3) Cual sería lo esperado en Altura Uterina, ganancia de peso, cuanto pesaría su bebe. (percentil 10 y percentil 90) 4) Cuanto seria su talla fetal? 5) Cuál es su diagnóstico? 6) Cuál sería su plan de trabajo?

CUARTA CONSULTA Acude el 2 de setiembre, 8:30 am (8 semanas después de tercera consulta), refiere cefalea, escotomas y zumbido de oídos, cansancio marcado, edema de miembros inferiores, abdomen y cara, movimientos fetales presentes disminuidos, contracciones irregulares la última semana, desde ayer han aumentado los dolores, ha ingerido antianémico, no estreñimiento ni molestias urinarias. Trae examen de orina con sedimento normal, proteínas (+) hemoglobina en 11.5 gr/dl .Ecoografía realizada 4 semanas antes que diagnostica feto LCD de 30 semanas por biometría sin anormalidades aparentes, líquido amniótico volumen leve disminución, placenta fúndica grado III. Al examen: peso: 58.5 Kg., presión arterial 140 / 90 , altura uterina 31 cm., feto en LCD , LFC 140 por 1' . Cervix incorporado un 50%, intermedio, blando, presentación en -3, membranas íntegras, pelvis ginecoide. Várices de miembros inferiores, edemas +++ y ROT inagotables. Con su grupo llene la HCPN, el carné perinatal y la hoja HIS.  Responda las preguntas: 1) Han surgido signos de alarma? Cuáles son? En qué momento aparecieron? 2) Se presentó algún elemento que obligó a cambiar su plan de trabajo? Cuándo? 3) Cual sería lo esperado en Altura Uterina, ganancia de peso, cuanto pesaría su bebe. (percentil 10 y percentil 90) 4) Cuanto seria su talla fetal? 5) Cuál es su diagnóstico? 6) Cuál sería su plan de trabajo? QUINTA CONSULTA Paciente acepta ser referida al Hospital (2 de setiembre 14 horas), contracciones uterinas que se han hecho más frecuentes, Llega al tópico de Emergencia del Hospital de referencia a las 15:30 horas, refiere que ha disminuido la cefalea, escotomas, refiere dolor en Epigastrio y flanco derecho, contracciones uterinas frecuentes. Al examen Altura uterina de 31 cm, latidos fetales de 132 por minuto, dinámica uterina 3 en 10 +++ 40“, tacto vaginal I: 90%, D: 7 cm AP -1 OIIA. Membranas integras. Pelvis ginecoide. Se le toma muestra para el laboratorio con los siguientes resultados: Hemoglobina 12.7 gr/dl, Glicemia 75 mg%, Urea 45 mgr%, Creatinina 1.2 mgr%, TGO 154 UI/ ml, TGP 180 UI/ml Ac urico 5.9 mg%, plaquetas 110,000 por ml Tiempo de coagulación y sangría prolongados. Proteinuria (++), hematuria leve. Se produce el parto a las 16:05 hrs RN masculino peso 2105 gr, talla 45 cm, apgar 6 al 1 y apgar 8 a los 5, requirió aspiración y oxigeno.Lliquido amniótico poca cantidad amarillento. Placenta 15 x 18 cm peso 400 gr. Test Capurro 38-39 semanas, Perimetro craneano 35 cm Paciente convulsiona en recuperación 2 horas después de terminado el parto PA 150/100, FC 88 X 1, utero contraído a nivel de cicatriz umbilical, 36.7 C, Una hora después presenta PA: 130/90 FC 108 x 1 , utrero hipotónico, sangrado vaginal regular cantidad, A las 18:07 horas Útero contraído, loquios dentro de lo normal.PA 130/90 FC 88 x 1 T 37,3 C.

 Responda las preguntas: 1) Han surgido signos de alarma? Cuáles son? 2) Se presentó algún elemento que obligó a cambiar su plan de trabajo? Cuándo? 3) Cuál es su diagnóstico materno y del recién nacido. 4) Cuál sería su plan de trabajo?

EL PARTICIPANTE DEBE DESARROLLAR OBLIGATORIAMENTE LAS TAREAS GRUPALES COMO MINIMO 2 INTEGRANTES Y MAXIMO 4 INTEGRANTES. Y PRESENTARLO EN FORMA ESCRITA EL PRIMER DIA DEL EVENTO AL INGRESO. LOS QUE CUMPLAN CON ESTA TAREA TIENEN ADICIONAL UN PLUS DE 2 PUNTOS A SU FAVOR. SIN EMBARGO LOS QUE NO CUMPLIERON PUEDEN PRESENTARLO EN EL SEGUNDO DIA DEL EVENTO CON UNA NOTA MAXIMA DE 14, Y AQUELLOS QUE DESEAN MEJORAR SU CALIFICACION PUEDEN REALIZARLO CORREGIDO CON UNA NOTA MAXIMA DE 16. TODO SABER INDIVIDUAL O GRUPAL PRESENTADO SUMA ACUMULATIVAMENTE PARA LA OBTENCION DEL PROMEDIO FINAL

ar:

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA LA HISTORIA PRENATAL (A ser usada por los/as participantes.) Nota: Los/as participantes deben usar esta guía de aprendizaje conjuntamente con la norma establecida en la RM 827-2013/MINSA NOMBRE: ____________________________________________ Fecha: ____________ PASO/TAREA PREPARACIÓN 1. Prepare el equipo necesario. 2. Reciba a la mujer con respeto y delicadeza, preséntese y pregúntele el nombre 3. Invítela a sentarse. 4. Dígale lo que se hará y aliéntela a que haga preguntas. 5. Escuche lo que ella tenga que decir. HISTORIA (PREGUNTE/ESCUCHE) Nota: Todas las preguntas contenidas en esta guía se deben hacer a todas las mujeres que asistan a la clínica prenatal; sin embargo se puede ser flexible en cuanto a vincular las preguntas con aspectos particulares del examen físico de cada mujer, utilizando la Guía de Aprendizaje para el Examen Físico Prenatal. 1. Pregunte a la mujer cómo se siente y responda de inmediato de     

Sangrado vaginal Dolor de cabeza severo o cambios en la visión. Dificultad respiratoria. Dolor abdominal severo. Fiebre.

De no encontrar problema alguno, proceda con los pasos siguientes.

OBSERVACIONES

PASO/TAREA 2. Solicite la siguiente información a la mujer y registre respuestas     

Nombre Edad. Número de embarazos anteriores. Número de hijos. Fecha de la última menstruación, intervalo menstrual (días) y patrón de sangrado.  Historia anticonceptiva (método usado, cuándo interrumpió, por qué). 3. Calcule la fecha estimada del parto.  Añada 7 días a la fecha del primer día del último período menstrual y réstele 3 meses. Use el gestograma. 4. Pregunte a la mujer sobre problemas con embarazos anteriores y registre las respuestas:  Cesárea, parto por fórceps o extracción por vacío.  Sangrado vaginal profuso durante o después Del embarazo (hemorragia pre o postparto).  Desgarramiento de tercer grado.  Dolor de cabeza, visión borrosa, ataques/pérdida del conocimiento, hipertensión arterial.  Fiebre/infección durante o después del embarazo.  Mortinato o fallecimiento en el primer día.  Bebé pequeño (prematuro o de bajo peso al nacer). 5. Pregunte a la mujer sobre medicamentos registre respuestas:  Hierro, Acido fólico, calcio.  Profilaxis para la malaria.  Mebendazol.  Vitamina A.  Fármacos para la tuberculosis.  Otros medicamentos (cuáles y por qué). 6. Pregunte a la mujer sobre el uso de alcohol y el tabaquismo, y registre sus respuestas. 7. Pregunte a la mujer sobre su condición respecto al VIH.  Condición de la mujer.  Condición del esposo/pareja. 8. Pregunte a la mujer sobre la inmunización antitetánica y registre sus respuestas:  Número de inmunizaciones antitetánicas.

OBSERVACIONES

 Cuándo fue la última inmunización. PASO/TAREA 9. Pregunte a la mujer sobre problemas generales de salud y registre sus respuestas:    

Tos crónica (tuberculosis). Flujo vaginal profuso. Enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH. Otros.

10. Pregunte a la mujer sobre su apoyo social y registre sus

spuestas:  Principales personas de apoyo (por ejemplo, el esposo, la madre, la suegra).  Disponibilidad de dinero para alimentos, transporte, suministros para el bebé. 11. Pregunte a la mujer sobre otros problemas o inquietudes relacionados con el embarazo y registre sus respuestas.

OBSERVACIONES

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL (A ser usada por los/as participantes.) Nota: Los/as participantes deben usar esta guía de aprendizaje conjuntamente con la Guía de Aprendizaje para la Historia Prenatal. PASO/TAREA OBSERVACIONES PREPARACIÓN 1. Prepare el equipo necesario. 2. Diga a la mujer lo que se hará en el examen físico 3. Aliéntale a preguntar y escuche lo que ella tenga que decir. EXAMEN FÍSICO (OBSERVE/PALPE) 1. Pregunte a la mujer si necesita vaciar la vejiga. De ser necesario, guarde la orina para hacer exámenes. 2. Observe el aspecto general de la mujer (postura/deformidades) 3. Ayude a la mujer a subir en la mesa de examen y colóquele una almohada debajo de la cabeza y parte superior de los hombros. 4. Lávese las manos en forma concienzuda con agua y jabón, y séqueselas con un paño limpio y seco (de uso personal) 5. A medida que proceda, explique cada paso del examen físico y aliente a la mujer a que haga preguntas. 6. Tómele la presión arterial, pulso, frec respiratoria, temperatura. 7. Inspeccione la conjuntiva, la lengua, los lechos de las uñas y las palmas de las manos para determinar si hay palidez. 8. por el médico realizar examen de corazón y pulmones 9. Examine las mamas: Evalué pezones, determine si hay nódulos Examen abdominal 1. Pida a la mujer que coloque los brazos a los lados del cuerpo o que los cruce sobre el pecho, y que doble levemente las rodillas, de requerirse. 2. Observe la forma y el tamaño del abdomen, y determine si hay cicatrices presentes.

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL PASO/TAREA Estimación de la altura del fondo uterino (segundo y tercer trimestres) 3. Coloque la línea del cero de la cinta métrica en el borde superior de la sínfisis del pubis, las piernas tiene que estar semiflexionadas, con talones juntos 4. Extienda la cinta métrica a lo largo del contorno del abdomen hasta el tope del fondo uterino. 5. Use la línea abdominal para determinar el número de centímetros que hay desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el tope del fondo uterino:  Después de cerca de 22 a 24 semanas, el número de centímetros debiera ser aproximadamente las semanas de gestación. Determinación de la situación y presentación (tercer trimestre) 6. Colóquese de frente a la cabeza de la mujer. 7. Coloque sus manos a los lados del fondo uterino y doble los dedos alrededor de la parte superior (tope) del fondo uterino. (Primera maniobra de Leopold) Determine el fondo uterino. 8. Palpe la forma, el tamaño, la consistencia y la movilidad.  A la palpación, las nalgas del feto se sentirán irregulares, más grandes o más voluminosas que una cabeza; las nalgas no se pueden delimitar bien; tampoco se pueden mover ni pelotear con facilidad.  A la palpación, la cabeza fetal se siente redonda y dura, y la podrá pelotear entre sus manos o entre el pulgar y el índice de una mano. 9. Coloque una mano a cada lado del útero, a mitad de camino entre la sínfisis del pubis y el fondo uterino: .(Segunda maniobra de Leopold)  La espalda fetal se sentirá como una masa continua y uniforme, firme y curveada, que se extiende desde las nalgas hasta el cuello. 10. Aplique presión a un lado del útero, empujando al feto hacia el otro lado del abdomen contra la otra mano (la mano de examen).

OBSERVACIONES

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL PASO/TAREA 11. Mantenga esa presión mientras su mano de examen palpa el otro lado del útero, desde la línea media abdominal hasta el lado externo, y desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino:  Las manos, los pies, las rodillas y los codos del feto se sentirán como algo pequeño, nudoso e irregular, y se moverán al presionarlos. 12. Repita el mismo procedimiento para examinar el otro lado. 13. Ahora use el pulgar y el índice para agarrar la parte inferior del abdomen que se encuentra inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis.(Tercera maniobra de Leopold). 14. Presione con delicadeza, pero firmemente, hacia adentro del abdomen para palpar la parte presentada que se encuentra debajo y entre sus dedos pulgar e índice. 15. Palpe para sentir la forma, tamaño, consistencia y movilidad con el fin de determinar si se trata de la cabeza o las nalgas: · Si la parte presentada es la cabeza y no está encajada, se sentirá a la palpación como una masa móvil. 16. Ahora voltéese hacia los pies de la mujer. 17. Asegúrese de que la mujer tenga aún las rodillas dobladas. 18. Coloque una mano a cada lado del útero, con las palmas justo por debajo del nivel del ombligo y con los dedos dirigidos hacia la sínfisis del pubis. 19. Presione profundamente con las puntas de los dedos hacia adentro del bajo abdomen y mueva los dedos hacia la entrada pélvica:  Una presentación de vértice estará presente si una de las manos palpa el sincipucio (masa redonda y dura) del mismo lado del abdomen en que se palparon las partes fetales pequeñas, mientras al mismo tiempo, la otra mano continúa descendiendo hacia la pelvis.  Una presentación de cara estará presente si una mano palpa el occiput (masa redonda y dura) del mismo lado del abdomen donde se palpó la espalda, mientra que, al mismo tiempo, la otra mano continúa descendiendo hacia la pelvis.

OBSERVACIONES

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL PASO/TAREA

OBSERVACIONES

 Una presentación de frente estará presente si ambas manos palpan el sincipucio y el occipucio, simultáneamente.  Una presentación de nalgas estará presente si ambas manos siguen descendiendo hacia la entrada pélvica y experimentan una sensación de “ceder” a lo largo del tronco del feto. Auscultación del corazón fetal (tarde en el segundo trimestre y tercero) 20. Coloque el estetoscopio fetal o detector de latidos fetales (dopler) sobre el abdomen de la mujer en ángulo recto 21. Coloque la oreja en contacto estrecho y firme con el estetoscopio. 22. Mueva el estetoscopio o el dopler por el abdomen hasta el sitio donde se escuche el corazón fetal con mayor claridad. Trate de ubicar el hombro anterior fetal 23. Sino es posible ubicar el hombro anterior escuche a través de la espalda del feto (en el caso de presentaciones de vértice y de nalgas). Escuche a través del tórax del feto (en el caso de presentaciones de cara) 24. Escuche el corazón fetal sin tocar el estetoscopio con las manos. Examen de los genitales externos 1. Póngase guantes. 2. Inspeccione los genitales externos para determinar si hay llagas e inflamación 3. Inspeccione el orificio vaginal para determinar si hay sangrado y un flujo anormal. 4. Examen pélvico, si el caso lo requiere 4.1 Actividades previas al examen de órganos pélvicos 4.1.1 Asegurarse que la mujer esté en posición de litotomía (ginecológica), con las nalgas al borde de la mesa y que las piernas estén separadas de tal manera que se observe adecuadamente el introito vaginal 4.1.2 Cubrir adecuadamente a la gestante para el examen pélvico

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL PASO/TAREA 4.1.3 Colocarse los guantes desechables o los guantes estériles en ambas manos para realizar el examen pélvico. (Si existe déficit de guantes se recomienda proteger la mano con la que se va a palpar los genitales y manipular el espéculo) 4.1.4 Disponer el instrumental en la bandeja estéril o en un recipiente desinfectado a alto nivel 4.1.5 Utilizar una fuente de luz adecuada para examinar el cervix 4.2 Inserción del espéculo vaginal Se debe limitar para casos de sangrado vaginal, leucorrea purulenta, si existe lesiones de condiloma o herpes genital, o si se va a tomar una muestra para PAP 4.2.1 Evaluar que el tamaño del espéculo sea apropiado (grande para multíparas o si existe cierto grado de cistocele, mediano para nulíparas o primíparas) 4.2.2 Lubricar el espéculo con una solución no irritante; si es necesario tomar una muestra para PAP, lubricar sólo con agua 4.2.3 Separar delicadamente los labios menores 4.2.4 Colocar el espéculo en el introito vaginal y solicitar a la mujer que puje para facilitar su inserción 4.2.5 Introducir suavemente el espéculo, tratando de dirigirlo de arriba hacia abajo hacia el fondo de saco posterior, evitando presionar la vejiga 4.2.6 Abrir el espéculo delicadamente de tal manera que se exponga el cervix uterino De tener una vagina redundante que no permita la visualización del cervix, colocar un espéculo más grande o introducir las valvas del mismo en un condón abierto por ambos extremos, de tal forma que, al momento de abrir las valvas le permita separar las paredes vaginales

OBSERVACIONES

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL PASO/TAREA 4.3 Realizar el examen con espéculo y registrar los hallazgos 4.3.1 Verificar si hay secreciones o flujos vaginales y determinar sus características 4.3.2 Inspeccionar el cervix y las paredes vaginales 4.3.3 Obtener muestras de secreciones vaginales y cervicales (evaluación de leucorrea o toma de PAP o IVAA) para examinarlas bajo el microscopio si está indicado (y si existen las facilidades necesarias para dichos exámenes)

4.3.4

Realizar el tacto vaginal y registrar los hallazgos si el caso lo requiere o es la primera consulta    

Determinar si existe hipersensibilidad al movimiento cervical Determinar el tamaño, forma y posición del útero Confirmar el embarazo Si el tamaño del útero lo permite, palpar los anexos para verificar la presencia de anormalidades compatibles con quistes o posible embarazo ectópico.

4.3.5 Realizar un examen rectovaginal, si está indicado; no es una rutina y se debe limitar sólo para casos en que se sospecha un embarazo ectópico o para confirmar una gestación precoz en útero retroverso  

Determinar el tamaño del útero en retroversión (en dirección posterior) Descartar la presencia de masas o hipersensibilidad en el fondo de saco vaginal

5. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%:  Quítese los guantes invirtiéndolos.  Si los guantes se eliminarán, échelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plástica.

OBSERVACIONES

GUÍA DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN FÍSICO PRENATAL PASO/TAREA  Si los guantes quirúrgicos se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. 6. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón, y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Tareas subsiguientes al examen físico 1. Averigüe si la mujer si tiene alguna otra pregunta. 2. Ayúdela a bajarse de la mesa de examen e invítela a sentarse. 3. Registre todos los hallazgos pertinentes del examen físico. Análisis de laboratorio 1. Si la gestante no tiene exámenes auxiliares de rutina, solicitarlos (Grupo sanguíneo y Rh, Hb-Hto, serológicas, glicemia, examen completo de orina, RPR, VIH previa consejería). Asegurarse que la gestante entienda la razón de dichos exámenes 2. Ecografía en los casos pertinentes o con signos de alarma.

OBSERVACIONES