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• Agustin Selvin

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Resumen: Anestésicos generales (Capítulo 25) Anestésicos generales El estado neurofisiología que producen los anestésicos generales se caracterizan por cinco efectos principales: Inconciencia, Anestesia, Analgesia, Inhibición de los reflejos autónomos, Relajación del musculo estriado. El ejercicio moderno de la anestiologia se basa en el ejemplo de combinación de los fármacos intravenosos e inhalados (ANESTECIA EQUILIBRADA) ATENCION ANESTESICA VIGILADA: proporciona una analgesia profunda con retención de la capacidad del paciente para mantener una vía respiratoria permeable y responder a órdenes verbales. Mecanismo de acción: son utilizados por más de 160 años pero aún se desconoce su mecanismo de acción. -afectan a las neuronas en diversos lugares celulares, pero el enfoque principal ha sido en la sinapsis. Una acción sináptica puede modificar la liberación de neurotransmisores, Tanto el efecto postsinaptico puede modificar la frecuencia o la amplitud del impulso que sale de la sinapsis. Al nivel del órgano el efecto de la anestesia puede deberse a la intensificación de la inhibición o a la disminución de la excitación dentro del SN. Los conductos de cloro y de potasio siguen siendo los conductos iónicos inhibidores, posibles lugares legítimos lugares de acción anestésica.

Anestésicos inhalados Halotano,Enflurano, Insuflurano, Desflurano, Seveflurano Tienen baja presión de vapor y por tanto punto de ebullición altos de manera que son líquidos a temperatura ambiente. Los anestésicos gaseosos (óxido nitroso, xenón) tienen alta presiones de vapores y bajo punto de ebullición, por lo que adoptan forman gaseosa en temperatura ambiente. Farmacocinética:Los anestésicos inhalados, tantos volátiles como gaseosos, se absorben a través del intercambio de gas en los alveolos pulmonares. Un anestésico ideal debe tener un inicio rápido (inducción) y sus efectos deberían terminar con rapidez, Para lograr esto, la concentración en el lugar de sus efectos en el SNC (cerebro, medula espinal) debe modificar con rapidez. Absorción y distribución

A) factores que controlan la absorción 1) concentración inspirada y ventilación: la fuerza que impulsa la absorción de un anestésico inhalado en el cuerpo es la concentración alveolar. 2) Solubilidad: uno de los factores más importantes que influye en el trasporte de un anestésico desde los pulmones hasta la sangre arterial de su característica solubilidad 3) gasto cardiaco: un incremento del flujo sanguíneo pulmonar, aumentara la absorción del anestésico disminuyendo así la rapidez con la que aumenta el coeficiente Fa F lo cual disminuye la rapidez de la inducción del anestésico.Un incremento del gasto cardiaco y el flujo sanguíneo pulmonar aumenta la absorción del anestésico hacia la sangre, pero el anestésico. ) diferencia de presión parcial alveolar_ venosa: Depende principalmente de la absorción del anestésico por los tejidos, incluido los tejidos no neurales dependiendo la velocidad y la magnitud de la absorción en los tejidos, la sangre venosa que regresa a los pulmones pueden tener significativamente menos anestésico que la sangre arterial B) Eliminación: el tiempo trascurrido hasta el restablecimiento después de la anestesia por inhalación depende de la rapidez con la que se elimine el anestésico del cerebro. 1) VENTILACION:

dos variables que puede controlar el anestesiólogo son útiles para determinar la

rapidez de la inducción y el restablecimiento tras la anestesia inhalada 1.1) la concentración del gas inhalado 1.2) la ventilación alveolar 2) METABOLISMO:

son eliminados principalmente por ventilación y solo se metabolizan en un grado

muy pequeño. En consecuencia el metabolismo de los fármacos no puede tener una participación importante en la terminación de su efecto. El metabolismo hepático también contribuye a la eliminación y el restablecimiento pos anestésico. En lo que respecta el grado de metabolismo hepático, el orden jerárquico de los anestésicos inhalados es. >halotano – Enflurano- sevoflurano- insoflurano- desflurano- óxido nitroso Este último no se metaboliza por el tejido humano, sin embargo la bacteria en el tubo digestivo puede degradar la molécula de ácido nítrico. Farmacodinamia

EFECTOS DE ANESTESICOS INHALADOS EN ORGANOS Y SISTEMA. A) Efectos Cerebrales: la potencia anestésica se describe en la actualidad por las concentraciones alveolares mínima, necesario para evitar una respuesta a una incisión quirúrgica. Disminuyen la actividad metabólica del cerebro , por lo regular disminuye el flujo sanguíneo de este órgano, los anestésicos volátiles también producen vaso dilatación cerebral que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral En forma tradicional, se clasifican los efectos anestésicos producidos en el cerebro en cuatro etapas o niveles de profundidad Etapa1: analgesia Etapa2: Excitación Etapa3: Anestesia quirúrgica Etapa 4: Depresión medular B) efectos cardiovasculares: HALOTANO, ISOFLURANO, Y SEVO FLURANO deprimen la contractilidad cardiaca normal. En consecuencia todos los anestésicos volátiles tienden a disminuir la presión arterial media en proporción directa a su concentración alveolar. La administración de óxido nitroso junto con el anestésico volátil más potente pueden disminuir los efectos de la depresión de la circulación. Todos los anestésicos inhalados producen disminución de la presión arterial que depende de la dosis, los reflejos del SNA pueden desencadenar taquicardia. Halotano Enflurano y sevoflurano tiene escasos efectos sobre la función cardiaca C) Efectos Respiratorios: todos los anestésicos volátiles poseen grados variables de propiedades broncodilatadores, efecto de utilidad en pacientes con sibilancia activas y estado asmático La irritación del isoflurano y el desflurano hace que estos anestésicos sean menos adecuados para la inducción en pacientes con broncoespasmo activo.El óxido nitroso es un compuesto no irritante y facilita la inducción de anestesia por inhalación a pacientes con bronco espasmo D) Efectos Renales: los anestésicos inhalados tienden a disminuir la tasa de filtración glomerular y el flujo urinario E) Efectos Hepáticos Los anestésicos volátiles producen disminución del flujo sanguíneo en la vena porta F) Efectos Sobre El Musculo Liso Uterino: El óxido nitroso tiene escasos efectos sobre el musculo liso uterino.

-Los anestésicos halogenados son potentes relajadores del musculo uterino. Dicho efecto es útil cuando es necesario de la relajación uterina intensa para manipulas durante el parto. Sin embargo puede dar como resultados hemorragia uterina. Toxicidad de los anestésicos a. Toxicidad aguda. 1. Nefrotoxicidad: el metabolismo del Enflurano y el sevoflurano puede generar compuestos que son potencialmente tóxicos. Se ha reportado lesión renal importante sólo para el Enflurano con la exposición prolongada. 2. hematotoxicidad: se han observado cambios megaloblásticos en la médula ósea de pacientes tras la exposición al óxido nitroso a 50% durante 12 horas. -Todos los anestésicos inhalados pueden producir algo de monóxido de carbono por su interacción con bases potentes presentes en los absolvedores secos dióxido de carbono. 3. Hipertermia maligna: es un trastorno genético hereditario del músculo esquelético que ocurre en personas susceptibles expuestas a anestésicos volátiles mientras reciben anestesia general. -El tratamiento consiste en la administración de dantroleno. 4. Hepatotoxicidad (hepatitis por halotano): la disfunción hepática después de intervenciones quirúrgicas y anestesia general muy probablemente es causada por choque hipovolémico, infección transmitida por transfusiones sanguíneas u otras lesiones quirúrgicas más que por la toxicidad del anestésico volátil. ANESTESICOS INTRAVENOSOS Se utilizan para facilitar la inducción rápida de la anestesia y han reemplazado a la inhalación como el método preferido de la anestesia en casi todos los contextos, excepto para la anestesia pediátrica. se utilizan para la inducción de la anestesia general son lipófilos y se distribuyen de manera preferente en tejidos lipofílicos con un considerable flujo sanguíneo (cerebro y médula espinal) lo cual contribuye a su rápido inicio de acción. PROPOFOL fármaco que se administra con más frecuencia para la inducción de la anestesia y ha reemplazado en gran parte a los barbitúricos para esta indicación.

El profolol también se utiliza durante el

mantenimiento de la anestesia. Se utiliza cada vez más para la sedación en la ICU, para la sedación sin pérdida de la conciencia y para la anestesia general de duración breve.

Se piensa que el supuesto mecanismo de acción del propofol es la intensificación de la corriente de cloruro mediada a través del complejo de receptor GABA A.

Farmacocinética:El propofol se metaboliza con rapidez en el hígado; se presupone que los compuestos hidrosolubles resultantes son inactivos y se excretan a través de los riñones. La depuración plasmática es considerable y sobrepasa al flujo sanguíneo hepático, lo que señala la importancia del metabolismo extrahepático, lo cual al parecer ocurre en los pulmones y contribuye a la eliminación de hasta 30% de una dosis de carga del fármaco. Efectos a órganos y sistemas A. Efectos sobre el sistema nervioso central: aunque el fármaco da por resultado una depresión general de la actividad en el SNC, los efectos excitadores como las contracciones musculares o el movimiento espontáneo a veces se observan durante la inducción de la anestesia. El propofol disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la tasa metabólica cerebral para el oxígeno, lo que disminuye la presión intracraneal y la presión intraocular. B. Efectos cardiovasculares: el propofol produce la disminución más acentuada de la presión arterial sistémica. Como los efectos hipotensores aumentan más con la inhibición de la respuesta barrorefleja normal, la vasodilatación sólo da por resultado un pequeño incremento de la frecuencia cardiaca. C. Efectos respiratorios: es un depresor respiratorio potente y por lo general produce apnea tras una dosis de inducción. El propofol produce una mayor inhibición de los reflejos de las vías respiratorias altas que el tiopental, por lo cual es más apropiado para la instrumentación de las vías respiratorias. Otros efectos: los estudios han demostrado buenas condiciones de intubación después de la inducción con propofol sin el empleo de bloqueadores neuromusculares. Un efecto secundario interesante y conveniente de propofol es su actividad antiemética. El dolor en la zona de inyección es una molestia frecuente y se puede reducir mediante medicación preliminar con un opioide o la administración concomitante de lidocaína. Aplicaciones clínicas y dosis La aplicación más frecuente del propofol es facilitar la inducción de la anestesia general mediante la inyección en bolo de 1 a 2.5 mg/kg por vía intravenosa.

Los niños precisan dosis más altas 2.5 a 3.5 mg/kg IV. Si se utiliza para la sedación de pacientes con ventilación mecánica en la ICU o para la sedación Durante los procedimientos, la concentración plasmática necesaria es de 1-2 um/mL, lo cual puede lograr una infusión IV continúa de 25 a 75 ug/kg/min. Se puede utilizar dosis sub anestésicas de propofol para tratar la náusea Y vómito postoperatorio. Fospropofol Es un pro fármaco hidrosoluble del propofol; se metaboliza rápidamente por la fosfatasa alcalina y genera propofol, fosfato y formaldehído. La formulación de fospeopofol disponibles en una solución estéril, acuosa, incolora y Clara que se prepara en un frasco de una sola dosis con una concentración de 35 mg/mL. Farmacocinética y efectos en órganos y sistemas Como el compuesto activo es propofol, y el fospropofol es un profármaco que precisa metabolismo para formar el primero, la farmacocinética es más completa que para el propio propofol. Con el propofol, pues el profarmaco primero debe convertirse en una forma activa, Un efecto adverso frecuente es la presentación de parestesias, a menudo en la región perianal. Aplicaciones clínicas y dosis -Está autorizado para la sedación durante la resistencia anestésica vigilada. Se debe administrar oxígeno complementario a todos los pacientes que reciben el fármaco al igual que con el propofol, un problema importante es la infección de la vía respiratoria. Las dosis normal recomendada es una dosis de carga inicial de 6.5 mg/kg por vía intravenosa seguida de dosis complementaria de 1.6 mg/kg por vía intravenosa si es necesario. -La dosis se debe reducir 25% en personas mayores de 65 años. Barbitúricos -Esta sección se enfoca en el empleo del tiopental y el metohexital para la inducción de la anestesia general. Sin embargo esto sinópticos barbitúricos en gran parte se han reemplazado como fármacos de Industria por el propofol. Farmacocinética; El tiopental y el metohexital experimento metabolismo hepático, principalmente por oxidación. Los barbitúricos no se deben administrar a pacientes con porfiria aguda intermitente por que aumentan la producción de porfirina a través de la estimulación de la ácido aminolevulinico sintetasa.

Efectos en órganos y sistemas A) Efectos sobre el SNC: Los barbitúricos producen depresión del SNC dependiente de la dosis que fluctúa desde la sedación hasta la anestesia general cuando se administran como inyecciones de carga. - No producen analgesia; más bien, algunos datos indican que pueden reducir el umbral al dolor y causar hiperalgesia. B) Efectos cardiovasculares: la disminución de la presión arterial sistémica relacionada con la administración de barbitúricos para la inducción de la anestesia se debe principalmente a vasodilatación periférica. Asimismo se producen efectos inotrópicos negativos sobre el corazón. C) Efectos respiratorios: producen depresión respiratoria, y una dosis de inducción habitual de tiopental o metohexital suele producir apnea transitoria. También producen disminución de la ventilación al reducir la frecuencia respiratoria y producen las respuestas ventilatorias a la hipercapnia y la hipoxia. Los barbitúricos sean menos preferibles para la instrumentación de las vías respiratorias altas de la tráquea. D) Otros efectos: -La inyección intraarterial accidental de barbitúricos causa dolor y vasoconstricción intensos, lo que a menudo ocasiona lesión grave de los tejidos que se acompañan de gangrena. Las reacciones alérgicas potencialmente letales a los barbitúricos son infrecuentes, sin embargo la liberación de histamina desencadenada

por barbitúricos se presenta de manera

esporádica. Usos clínicos y dosificación -Los barbitúricos como el metohexital (20 a 30 mg/kg) se puede administrar por vía rectal para facilitar la inducción de la anestesia en pacientes pediátricos. -El empleo de dosis más pequeñas se asocia con menos frecuencia a hipotensión y por tanto facilita el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral, sobre todo en el caso de un incremento de la presión intracraneal. Benzodiacepinas Las que se suelen utilizar en el periodo peri operatorio son: midazolam, lorazepam y con menos frecuencia diazepam. Tiene la seguridad entre el grupo de los anestésicos intravenosos, de que su acción puede terminarse rápidamente mediante la administración de su antagonista selectivo flumazenilo. Sus efectos más convenientes son ansiolisis y amnesia anterógrada.

Farmacocinética en el contexto de la anestesia: Por su rápido transporte hacia el cerebro se considera que el midazolam tiene un tiempo de equilibrio en el lugar de su efecto más lento que el propofol y el tiopental. El midazolam tiene la semivida más breve sensible al contexto. Efectos en órganos y sistemas A. Efectos en el SNC: de un modo similar al propofol y a los barbitúricos, las benzodiazepinas disminuye la CMRO2 y el flujo sanguíneo cerebral pero en menor grado. Los pacientes con disminución de la distensibilidad intracraneal muestran pocos o nulos cambios en la presión intracraneal tras la administración de midazolam. Efectos cardiovasculares: si se utiliza para la inducción de la anestesia, el midazolam produce una mayor disminución de la presión arterial sistémica que dosis equivalentes de diazepam. Efectos respiratorios: producen depresión mínima de la ventilación, aunque la apnea transitoria puede presentarse tras la administración intravenosa rápida de midazolam Disminuyen la respuesta ventilatoria al CO2. La depresión respiratoria más grave puede ocurrir cuando se administra benzodiazepinas junto con opioides. D. Otros efectos: el dolor durante la inyección intravenosa e intramuscular son más acentuadas con el diazepam, reflejan las reacciones alérgicas a alas benzodiazepinas son poco comunes o no existen. Aplicaciones clínicas y dosis Los benzodiazepinas se utilizan más a menudo para la medicación preoperatoria la sedación intravenosa y la supresión de la actividad convulsiva. El midazolam también es la premedicacion oral que más se suele utilizar en los niños 0.5 mg por kg administrados por vía oral 30 minutos antes de la inducción de la anestesia proporcionan sedación fiable y ansiolisis en los niños sin producir un retardo del despertar. La inducción de la anestesia general se logra mediante la administración de midazolam 0.1 a 0.3 mg/kg IV. Etomidato El etomidato es un anestésico intravenoso con efectos hipnóticos pero no analgésicos y a menudo se selecciona Por sus efectos hemodinámicos mínimos. Es un derivado de imidazol carboxilado novia insoluble en agua y Por tanto se Fórmula en una solución de 2 mg/mL en propilenglicol al 35%.

Farmacocinética: Una dosis de inducción de etomidato produce el inicio rápido de la anestesia, y el restablecimiento de pos anestesia depende de la redistribución de los tejidos inactivos de una manera equivalente al tiopental y al propofol. Cada 0.1 mg-kg proporciona una pérdida del estado de alerta de 100 segundos de duración. Efectos en órganos y sistemas A) Efectos Sobre El SNC: El etomidato es un potente vasoconstricción cerebral. La frecuencia de espigas excitadoras en el electroencefalograma tras la administración de etomidato es mayor que con tiopental B) Efectos Cardiovasculares: En este sentido, la disminución de la presión arterial sistemática es moderada o

nula y refleja principalmente una disminución de la resistencia vascular periférica,

produce cambios mínimos en la frecuencia y gasto cardiaco. Sus efectos depresores sobre la contractilidad del miocardio son mínimos en concentraciones utilizadas para la inducción de anestesia. B) Efectos Respiratorios: Los efectos depresivos del etomidato sobre la ventilación son menos acentuados que los barbitúricos, aunque puede haber apnea tras la inyección IV rápida del fármaco D) Efectos Endocrinos: El etomidato produce supresión cortico suprarrenal

al originar una

inhibición dependiente de la dosis de la 11 b-hidroxxilasa una enzima que convierte el colesterol en cortisol. KETAMINA: Es un derivado de la fenciclidina parcialmente hidrosoluble y muy liposoluble que difiere de la mayor parte de los demás anestésico IV por la analgesia importante que produce el estado característico observado tras una dosis de inducción de ketamina se conoce como ANESTESIA DISOCIATIVA en la que los ojos del paciente permanecen abiertos con una mirada nistalmica lenta. Farmacocinética: La gran liposolubilidad de la ketamina garantiza un inicio rápido de su efecto. El metabolismo ocurre principalmente en el hígado, se excreta en la orina. Es el único anestésico iv que tiene una escasa unión a proteína. Efectos en órganos y sistemas Se administra la ketamina con el único anestésico, la amnesia no es tan completa. A menudo se conservan los reflejos: -Los ojos se mantienen abiertos y las pupilas moderadamente dilatadas con unas mirada nistagmica -Aumenta el lagrimeo y la salivación y puede ser necesario la premeditación con un anticolinérgico para limitar los efectos

A) Efectos Del SNC. Se considera una vasodilatador cerebral, aumenta el flujo sanguíneo cerebral, se recomienda habitualmente para pacientes con procesos patológicos intracraneales sobre todo hipertensión intracraneal. Se considera un anticonvulsivante y puede recomendarse del estado epiléptico cuando resultan henificases fármacos más usuales B) Efectos Cardiovasculares puede producir incremento transitorio pero importante de la presión arterial sistemática, la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco, al parecer mediante una estimulación sináptica mediada por impulsos central. Es un depresor miocárdico directo, Puede resultar evidente en pacientes graves con capacidad limitada para aumentar su actividad del SNS C) Efectos Respiratorios Se considera que la ketamina no produce depresión respiratoria importante, La hipoventilación transitoria, un breve periodo de apnea, puede ocurrir tras la administración rápida de una dosis IV importante.La ketamina relaja el musculo liso bronquial y es útil en pacientes con hiperactividad de las vías respiratorias Para el tratamiento de bronco constricción. Aplicaciones clínicas y dosis Sus propiedades son singulares, incluidas la analgesia profunda, la estimulación del sistema nervioso simpático, la broncodilatación y la depresión respiratoria mínima, hacen de la ketamina una alternativa importante a los demás anestésicos intravenosos y un complemento conveniente en muchos casos pese a los malos efectos psicotomiméticos desagradables. -Las dosis en pequeños bolos de ketamina 0.2 a 0.8 mg/kg IV, pueden ser útiles durante la anestesia regional cuando es necesaria la analgesia adicional. Proporciona una analgesia eficaz sin que afecte a las vías respiratorias. Dexmedetomidina Es un agonista adrenérgico Alfa 2 muy selectivo. Los efectos se pueden antagonizar con fármacos antagonistas Alfa 2. La dexmedetomidina es el S- enantiomero activo de la medetomidina, un imidazol adrenérgico Alfa 2 agonista muy selectivo que se utiliza en medicina veterinaria. Es hidrosoluble y se comercializa en una formulación parenteral Farmacocinética: Experimenta metabolismo hepático rápido, seguidas de conjugación. Los metabolismo se encuentran en la orina y en la bilis. La depuración

es alta y la semivida de

eliminación breve. Efectos en órganos y sistemas A) Efectos En El SNC: la dexmedetomidina produces sus efectos agonistas a2 en el SNC.

La hipnosis al parecer es resultado de la estimulación de receptores a2 en el locuaz cerúleo y efectos analgésicos se originan a nivel de la medula espinal. La dexomedetomidina posible conlleva una disminución del flujo sanguíneo cerebral sin cambios importantes en la presión intracraneal, Tiene el potencial de causa la aparición de tolerancia y dependencia B) Efectos Cardiovasculares: la infusión de dexmedetomidina produce reducción moderada de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular periférica y, en consecuencia, una disminución de la presión sistemática. C) Efectos Respiratorio: es una disminución leve a moderada del volumen corriente y cambio muy escaso en la frecuencia respiratoria.La respuesta ventilatoria l dióxido de carbono no se modifica, Es posible que ocurra obstrucción de las vías respiratorias altas como consciencia de la sedación. Aplicaciones clínicas y dosis La dexmedetomidina se utiliza principalmente para la sedación a corto plazo de pacientes sujetos a intubación y ventilación en unidad de cuidados intensivos. En el quirófano se puede utilizar como un complemento a la anestesia general, Cuando se administra durante la anestesia general, la dexmedetomidina 0.5 a 1 ug – kg dosis durante 10 a 15 min. Analgésicos opioides Son analgésicos diferentes a los anestésicos generales y los hipnóticos, aun cuando se aplican dosis altas. No se puede evitar de manera fiable el recuerdo de los sucesos al menos que también se utiliza hipnóticos como la benzodiazepinas - se utilizan de forma sistemática para lograr la analgesia posoperatoria durante el periodo posoperatorio, y durante el periodo como parte del esquema de anestesia equilibrada Práctica clínica actual La práctica de anestesia clínica requiere la integración de farmacología y el conocimiento de los efectos secundarios de estos potentes fármacos con el estado fisiológicos del paciente individual. Cada caso pone a prueba la capacidad del anestesiólogo para producir el estado de anestesia profunda necesaria para permitir que se lleve a cabo el procedimiento quirúrgico, pese a problemas médicos graves.