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• Luz Daniela Barraza Atencia

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Asignatura: ODONTOPEDIATRIA Guía: TEORÍA - PRÁCTICA Ciclo: VI Responsable de la Asignatura: CD. MS. Jacqueline Céspedes Porras Profesores Colaboradores: CD. Juan Aguado Donayre CD. Mariana Cariacedo Vizarreta CD. Michele del Castillo Pinto CD. Luz Helena Echeverri Junca CD. Julio Gonzales Mendoza CD. Jessica Hamamoto Ichikawa

Lima – Perú

.. .. .. .. ..

MANEJO DEL NIÑO

MANEJO DEL NIÑO El niño tiene una estructura social triangular conformada por: el ambiente familiar, el ambiente odontopediátrico y el mismo niño. La conducta del niño va a ser el reflejo del propio niño y del ambiente donde se desarrolla. El ambiente familiar es un factor importante en el origen de los problemas del comportamiento del niño, que la mayoría de veces son traídos al consultorio; estos problemas pueden estar relacionados a una serie de factores: - Falta de cariño en la primera infancia - Conflictos familiares Frente a esta situación desde la preparación académica del profesional, se debe mencionar las características que este deberá tener para el buen manejo del niño en la clínica ACTITUDES BÁSICAS PARA EL MANEJO DE LOS NIÑOS a. Capacidad psiquiátrica: se debe conocer al niño integralmente para diferenciar lo normal de lo atípico. b. Capacidad técnica: debe ser consiente de las variaciones y adaptaciones técnicas recomendadas al paciente infantil, de las condiciones específicas inherentes al propio paciente (mandíbula y maxila en crecimiento, técnicas especiales de anestesia, etc.) Se debe de asumir una actitud profundamente humana, para sentir las necesidades propias y especiales del niño y adaptarse a ellas c. Capacidad científica: actualizaciones y cuando se esta iniciando el trabajo con niños hacer lo que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta. Capacidad psíquica

confort y seguridad para el niño

capacidad técnica

INTRODUCCIÓN DEL NIÑO AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO RECEPCION DEL PACIENTE Y ORIENTACION A LOS ACOMPAÑANTES El tratamiento odontológico es una experiencia no muy agradable que el niño debe superar. El alumno deberá al niño sobre la importancia de tratar los dientes enfermos antes de iniciar cualquier actividad. Así, el niño mostrará cierta flexibilidad de conducta aceptando el tratamiento posterior con cierta tranquilidad. El ambiente familiar, educacional, social y odontopediatrico deben ser adecuados para el niño, porque cuando hay desequilibrio entre ellos el trabajo es realizado con dificultad. El primer objetivo para conseguir la cooperación del niño es establecer una comunicación mutua y hacerle ver que los operadores (alumnos y profesores de la asignatura) son sus amigos y están interesados en ayudarlo. El interés, el cariño y la valorización del niño como ser humano, en el momento de las presentaciones constituyen lazos fundamentales en la buena relación entre el alumno y el paciente. El operador que se inclina hasta el niño para saludarlo demuestra la importancia que le representa y siendo este un acto espontáneo conquista su confianza estableciendo la base para que el niño se sienta seguro. Para la primera sesión el alumno deberá prepara cartillas informativas, con la finalidad de informar a los padres, esta relación entre el operador y los padres ayudara mucho en el desarrollo de las actividades en la clínica. La primera visita siempre el niño estará acompañado por el padre, con la finalidad de poder realizar una buena historia clínica sin embargo a partir de la segunda visita el padre deberá permanecer en la sala de espera de la clínica(Ver anexo de recomendaciones para los padres. ACTITUDES A ASUMIR EN LA PRIMERA VISITA - Expresarse en lenguaje accesible al grado de desarrollo intelectual del niño. Un niño de 2, 3 ó 4 años que no conoce nuestros instrumentos y aparatos necesita de explicaciones simples y compatibles con sus posibilidades de comprensión. - Emitir órdenes pausadamente para que el niño tenga tiempo suficiente para oírlas, entenderlas y atenderlas. Conforme la edad que tenga y dependiendo de la complejidad de la orden es necesario que el operador no asuma que el niño ya entendió todo y proceder a trabajar, no, estar seguro que el niño esta cómodo con la explicación. - Evitar las palabras que puedan ocasionar miedo en los niños como: dolor, sangre, inyección, aguja y similares. - Avisar siempre al niño antes de ejecutar movimientos en el sillón, al encender o apagar el reflector, la lámpara de fotopolimerización, al colocar la pieza de alta velocidad o el micromotor; o simplemente cuando vamos a colocar aire y agua en su boca.

MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA EXAMEN DEL PACIENTE Como en la Clínica de Odontopediatria el paciente es física y psicológicamente diferente al adulto, su examen tiene particularidades especiales aunque fundamentalmente siga los principios generales que rigen la realización de este procedimiento. El examen del niño debe incluir una apreciación de sus condiciones físicas y psicológicas, recogiendo datos sobre sus dientes, estructuras periodontales y demás tejidos de la boca. El paciente debe ser considerado como un todo: su físico, su mente y su ambiente deben ser evaluados. El análisis e interpretación de los datos recogidos en un examen bien planeado y bien ejecutado permite elaborar el diagnóstico, el plan de tratamiento y el pronóstico del caso. El examen comprende el examen psicológico y físico del paciente. El interrogatorio debe ser realizado con calma atención y paciencia con preguntas claras, precisas hechas de acuerdo con la inteligencia y grado de instrucción del paciente. Siempre que el niño tuviera las condiciones de informar las preguntas deben ser dirigidas a ellas y los padres y/o acompañantes auxiliaran las respuestas. Por lo tanto el interrogatorio debe ser dinámico e integrado entre el profesional, los padres y el niño y no frío, burocrático, bombardeando a los padres o al niño de preguntas.

EXAMEN FISICO El examen físico del paciente debe ser dividido en 2 partes: El examen físico general y el examen buco dental. Examen Físico General - Edad - Estado nutricional - Enfermedades y medicamentos en uso - Peso y altura Examen Buco-Dental - Examen de los tejidos blandos - Examen de la oclusión - Examen de las lesiones dentales DIAGNOSTICO El diagnóstico es el estudio y la ciencia de la interpretación de los signos síntomas de una molestia con la finalidad de determinar su naturaleza. Es posible elaborar diagnósticos anatómicos, etiológicos, clínicos, diferenciales, radiográficos, terapéuticos e histopatológicos. Es por eso que un diagnóstico definitivo se constituye en la sumatoria de varios diagnósticos parciales. PLAN DE TRATAMIENTO Con base en el examen realizado y en los diagnósticos elaborados, se debe definir el tipo de atención odontológica que se le va a dar al niño. En nuestro caso este plan de tratamiento será en relación directa al riesgo a caries dental que tenga el niño (ver normas para la presentación del caso clínico.

CRITERIOS PARA EL EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO CRÁNEO 1. Dolicocéfalo.2. Braquicéfalo.3. Mesocéfalo.FASCIES  De frente.1. Dolicofacial: 2. Braquifacial: 3. Mesofacial:

la forma de la cabeza es larga y angosta. la forma de la cabeza es ancha y redonda. la forma de la cabeza es intermedia.

la forma de la cara es larga y angosta. la forma de la cara es ancha y corta la forma de la cara es intermedia en altura y anchura.

De perfil.1. Antero-posterior: Para determinar la forma del perfil se requiere el uso de tres puntos: -Punto de unión de la frente con la nariz -Punto más profundo por encima del labio superior -Punto más saliente del mentón Se unen los tres puntos y se puede observar tres tipos de perfil en sentido anteroposterior. 

1.1

Convexo

1.2.

Recto

1.3.

Cóncavo

2. Vertical: Para observar este tipo de perfil es necesario el plano de camper (trazado imaginario que va desde el tragus del oído externo hasta el ala externa de la nariz) y el plano mandibular (trazado imaginario que recorre el borde inferior de la mandíbula). 2.1. Normodivergente: cuando los dos planos se unen ligeramente por detrás de la oreja; nos indica que hay un crecimiento vertical normal. 2.2. Hipodivergente: cuando los dos planos se unen por detrás de la oreja; nos indica que hay un crecimiento vertical disminuido. 2.3. Hiperdivergente: cuando los dos planos se unen por delante de la oreja.; nos indica que hay un crecimiento vertical aumentado.

Normodivergente

Hipodivergente

Hiperdivergente

EXAMEN EXTRABUCAL El examen extra bucal esta dirigido a la región de la cabeza y cuello, debiendo ser inspeccionados los posibles desvíos de normalidad. La observación clínica debe estar orientada a las siguientes estructuras anatómicas: Cabeza.-registrar variaciones de tamaño, forma, asimetrías o parálisis de nervios cranianos. Ojos.- registrar comprometimiento de la visión, tales como miopía, enfermedades inflamatorias. Oídos.- disturbios auditivos, los relatos de vértigo, mareo pueden tener relación con enfermedades sistémicas o bucales. Nariz.- la observación de la condición anatómica de la nariz, posibles obstrucciones y relatos de rinitis alérgicas deben ser anotados. Cuello.-la palpación ganglionar de la cabeza y del cuello asume valor significativo, una vez que el sistema linfático esté comprometido tanto en enfermedades sistémicas como bucales, registrando sensibilidad anormal o aumento de volumen ganglionar. Atm.- la función de la articulación temporo mandibular es evaluada por medio de la palpación en la región del cóndilo mandibular bilateralmente en posición de reposo con los dientes en oclusión cerrada y abertura de la boca en varias posiciones. Los movimientos condilares deben deslizar suavemente y la auscultación de los ruidos en la articulación debe ser debidamente registrada. EXAMEN INTRABUCAL Es necesario el examen cuidadoso y sistemático de la cavidad bucal, visando la interpretación de los posibles desvíos del padrón de normalidad. Labios.- debe estar dirigida al color y textura, inserción muscular de los frenos labiales y tonicidad o las posibles lesiones de la mucosa bucal, representadas por manchas, pápulas, vesículas y ulceraciones. Paladar.- la observación del paladar duro-blando está representado en el examen de color, textura, orificios, rugosidades palatinas y posibles lesiones instaladas en esta región. Piso de boca.- se debe observar la región lingual de la mandíbula, las glándulas salivales, sublingual y submandibular, la presencia de linfonodulos y lesiones. Lengua.- notar la tonalidad, forma, tamaño y presencia de papilas linguales, ulceraciones o pigmentaciones presente, condición de higiene lingual e inserción del freno lingual. Orofaringe.- visualización de amigdalas. Encia.- observación rigurosa del color, contorno y de la textura de los tejidos periodontales, asociados al sondaje de surcos gingivales y observación de sangrado, es básico en el diagnóstico periodontal. ARCOS DENTARIOS 1. Forma de los arcos dentarios.1.1. Triangular: largo y angosto en forma de “V”, corresponde a un individuo dolicocéfalo y dolicofacial. 1.2. Cuadrado: ancho en forma de “U" corresponde a un individuo braquicéfalo y braquifacial. 1.3. Ovoide: promedio. corresponde a un individuo mesocéfalo y mesofacial.

Triangular

Cuadrado

Ovoide

2. Tipos de Arcos Dentarios.-

2.1. Alineado: Cuando las piezas dentarias se encuentran en buena posición manteniéndose el punto de contacto entre ellas. 2.2. Apiñado: Cuando las piezas dentarias están en posición irregular y no hay puntos de contacto bien relacionados. 2.3. Con diastemas: Cuando se pierde el punto de contacto entre dos piezas contiguas existiendo un espacio entre ellas. OVERJET (OJ) Es la superposición horizontal de los incisivos. Distancia desde el borde incisal del incisivo superior a la cara vestibular del incisivo inferior.

OVERBITE (OB) Es la superposición vertical de los incisivos. Distancia desde el borde incisal del incisivo sup. al borde incisal del incisivo inf. perpendicular al plano oclusal.

MORDIDA CRUZADA Cuando hay una relación labio-lingual anormal en uno o más dientes. Puede ser anterior, posterior, unilateral o bilateral. 1. Mordida cruzada anterior.- cuando las piezas dentarias antero superiores ocluyen lingualmente con respecto a las piezas dentarias antero inferiores; el borde incisal del incisivo superior está en la relación con la cara lingual del incisivo inferior.

2. Mordida cruzada posterior.- cuando las cúspides bucales de las piezas dentarias

superiores ocluyen en los surcos centrales de las piezas dentarias inferiores; esta alteración se puede presentar en uno o varios dientes así como en forma unilateral o bilateral.

MORDIDA ABIERTA Cuando no hay contacto vertical entre dos o más dientes. Puede ser anterior, posterior, unilateral o bilateral. MORDIDA PROFUNDA Cuando los incisivos se entrecruzan verticalmente en forma excesiva, de modo que el incisivo superior cubre más de dos tercios de la corona clínica del incisivo inferior o el borde incisal del incisivo inferior están en relación con el tejido blando de la zona palatina anterior del maxilar superior. TIPO DE ARCO (BAUME) Un diastema que llama la atención en la dentición decidua es el Espacio Primate, que se localiza entre el canino y primer molar deciduo en el maxilar inferior y entre el incisivo lateral y canino en el maxilar superior. Considerando la presencia o no de diastemas en la región anterior, superior e inferior, el arco deciduo puede ser clasificado como de tipo I o II, de acuerdo con Baume. Arco Tipo I.- es el arco que posee diastemas entre los dientes anteriores y es más favorable para un buen posicionamiento de los permanentes anteriores en el momento de su erupción. Arco Tipo II.- arco que no posee diastemas entre los dientes anteriores. Puede presentar mayor tendencia para el apiñamiento en a región anterior, en el momento de la sustitución de los deciduos por los permanentes.

Arco Mixto.- presencia de arcos con diastemas en el maxilar (tipo I) y sin diastemas en la mandíbula (tipo II) o viceversa.

CRITERIOS DE CLASIFICACION EN DENTICION DECIDUA RELACION CANINA Clase I.Cuando la cúspide del canino deciduo superior esta en el mismo plano vertical de la superficie distal del canino deciduo inferior.

Clase II.-

Cuando la cúspide del canino deciduo superior se encuentra por delante de la superficie distal del canino deciduo inferior.

Clase III.- Cuando la cúspide del canino deciduo superior se encuentra por detrás de la superficie distal del canino deciduo inferior.

RELACIÓN MOLAR Escalón Mesial.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua inferior se encuentra por delante de la superficie distal de la segunda molar decidua superior.

Este escalón origina que los 1ros molares permanentes erupcionen directamente hacia una relación molar clase I o III, dependiendo del tamaño del escalón. Plano Terminal Recto.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua superior esta en el mismo plano vertical que la superficie distal de la segunda molar decidua inferior.

Este plano terminal recto trae como consecuencia que las primeras molares permanentes erupcionen en una posición de cúspide a cúspide (bis). Escalón Distal.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua inferior está por detrás de la superficie distal de la segunda molar decidua superior.

Este escalón distal origina que los primeros molares permanentes erupcionen hacia una relación molar clase II.

CRITERIOS DE CLASIFICACION EN DENTICION PERMANENTE RELACIÓN MOLAR Es la relación antero posterior que se observa entre las primeras molares permanentes superior e inferior. Según la clasificación de Angle, puede ser: Relación Molar Clase I.- Cuando el vértice de la cúspide mesio-bucal de la primera molar permanente superior ocluye en el surco vestibular de la primera molar inferior.

Relación Molar Clase II.Cuando el vértice de la cúspide mesio-bucal de la primera molar superior incluye por delante del surco vestibular de la primera molar inferior.

Distal

Mesial

Relación Molar Clase III.- Cuando el vértice de la cúspide mesio-bucal de la primera molar superior ocluye por detrás del surco vestibular de la primera molar inferior.

Distal

Mesial

RELACIÓN CANINA Es la relación antero-posterior que se observa entre los caninos permanentes superior e inferior. Relación Canina Clase l.- Cuando el vértice de la cúspide del canino superior ocluye en la embrazadura formada entre el canino y primer premolar inferior.

Relación Canina Clase II.- Cuando el vértice de la cúspide del canino superior ocluye por delante de la embrazadura entre el canino y primera premolar inferior.

Relación Canina Clase III.- Cuando el vértice de la cúspide del canino superior ocluye por detrás de la embrazadura entre el canino y primera premolar inferior.

PRESENTACION DE CASO CLINICO HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

H.C. Nº:

__________ __

Fecha:

____________

ANAMNESIS Nombre

:

________________________________

Edad

:

________________________________

Sexo

:

________________________________

Fecha de Nacimiento

:

________________________________

Domicilio

:

________________________________

Teléfono

:

________________________________

MOTIVO DE CONSULTA ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ RESUMEN DEL CUESTIONARIO _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

EXAMEN CLINICO GENERAL Ectoscopía Apreciación general

:

____________________________

Grado de colaboración

:

____________________________

Peso y Talla Peso

:

______ kg.

Talla

:

______m.

Piel y Anexos Temperatura

:

____________________________

Lesiones

:

____________________________

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO Forma de cráneo

:

_________________________ ___

Forma de la cara

:

____________________________

Simetría facial

:

____________________________

Musculatura

:

____________________________

Perfil ant.-post.

:

____________________________

Perfil vertical

:

____________________________

Fonación

:

____________________________

Deglución

:

____________________________

Respiración

:

____________________________

A.T.M.

:

____________________________

Ganglios

:

____________________________

Hábitos

:

____________________________

EXAMEN INTRAORAL Tejidos blandos Labios

:

____________________________

Vestíbulo

:

____________________________

Frenillos

:

____________________________

Paladar duro

:

____________________________

Paladar blando

:

____________________________

Orofaringe

:

____________________________

Lengua

:

____________________________

Piso de boca

:

____________________________

Encía marginal

:

____________________________

Encía papilar

:

____________________________

Encía adherida

:

____________________________

Movilidad dentaria

:

____________________________

:

____________________________

Dolor a la percusión :

____________________________

Sensibilidad al calor/frío

:

Periodonto

Pulpa Exposición pulpar

____________________________

Tejidos duros Dentición

:

____________________________

Secuencia de la erupción

:

____________________________

Anomalías dentarias

:

____________________________

Arcos dentarios Superior:

Forma _____________

Tipo: _____________

Inferior:

Forma _____________

Tipo: _____________

OCLUSION Relaciones Intermaxilares

RM

RC

OB

OJ

mm

RC

RM

mm

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO Radiografías bitewing

:

_________________________

Radiografías periapicales

:

_________________________

Análisis del riesgo de caries: -Grado de higiene

:

__________ _____

-Número de cepilladas

:

_______________

-Frecuencia de azúcar

:

_______________

-Surcos y fisuras profundas:

_______________

-Malposición dentaria

_______________

:

DIAGNOSTICO o

Del estado general: _________________________________________________________________

o

De las condiciones estomatológicas: Tejidos blandos: ________________________________________________________________

Tejidos duros: Caries dental en pzas.: ________________________________________________________________ Fosas y fisuras profundas en pzas.: ________________________________________________________________ Oclusión: ________________________________________________________________ Riesgo estomatológico: ________________________________________________________________ PLAN DE TRATAMIENTO o

Fase Sistémica: ________________________________________________________________

o

Fase Estomatológica: - Fase de higiene: ________________________________________________________________ - Eliminación de focos infecciosos: Adecuación del medio bucal en pzas.: ________________________________________________________________ Exodoncias en pzas.: ________________________________________________________________ - Fase preventiva: Aplicación de sellantes en pzas.: ________________________________________________________________ Aplicación de flúor.: ________________________________________________________________

- Fase correctiva: Restauración con resina en pzas.: ________________________________________________________________ Restauración con ionómero en pzas.: ________________________________________________________________ Restauración con amalgama en pzas.:

________________________________________________________________ Pulpotomía en pzas.: ________________________________________________________________ Coronas de acero en pzas.: ________________________________________________________________ - Fase de mantenimiento: ________________________________________________________________

PROGRAMACIÓN 1ª Cita: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2ª Cita: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3ª Cita: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4ª Cita: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 5ª Cita: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 6ª Cita: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 7ª Cita: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Operador:_____________________

Docente:_____________________

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DENTICIÓN EN NIÑOS

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LA BOCA DEL NIÑO 1.       

DENTICIÓN DECIDUA 1.1. Características generales: Morfología de los dientes deciduos Relación de los dientes deciduos con los permanentes Tipos de Arco Relación de Plano Distal Estadios de Nolla Inicio de mineralización Secuencia de erupción

2. DENTICIÓN MIXTA 2.1. Características Generales  Periodos  Primer periodo transitorio  Período inter-transitorio  Segundo periodo transitorio

Morfología de los dientes deciduos

Relación de los dientes deciduos con los permanentes

ERUPCIÓN DE LOS DIENTES DECÍDUOS EDAD MEDIA Y DESVIO PADRON EN MESES x Maxilar superior 1 2 3 4 5 Maxilar inferior 1 2 3 4 5

Niños

DP

x

Niñas

DP

10.01 11.20 19.30 16.08 28.89

1.67 2.25 3.04 2.45 4.12

10.47 11.55 19.18 15.93 29.35

1.82 2.34 2.86 1.91 3.55

7.88 13.23 19.92 16.39 27.14

1.86 2.84 3.33 2.25 3.92

8.20 13.11 19.47 16.12 27.07

2.25 3.20 3.03 2.08 2.94

ERUPCIÓN DE LOS DIENTES PERMANENTES EDAD MEDIA Y DESVIO PADRON EN AÑOS x Maxilar superior 1 2 3 4 5 6 7 Maxilar inferior 1 2 3 4 5 6 7

Niños

DP

x

Niñas

DP

7.3 8.4 11.7 10.4 11.2 6.7 12.7

0.5 0.6 1.4 1.5 1.6 0.5 1.4

7.1 8.0 11.0 10.0 10.9 6.5 12.3

0.5 0.5 1.4 1.5 1.6 0.4 1.4

6.4 7.6 10.8 10.8 11.5 6.6 12.1

0.4 0.6 1.3 1.5 1.7 0.5 1.4

6.2 7.1 9.9 10.2 10.9 6.4 11.7

0.3 0.6 1.3 1.5 1.7 0.4 1.4

Dientes Deciduos

Inicio de mineralización

Esmalte formado

Maxilar

(en semanas - en útero)

al nacimiento

Esmalte completo (meses - después nacimiento)

Erupción

Raíz completa

(edad media en meses)

Incisivo central

14

( 13 - 16)

5/6

1 1/2

10

( 8-12)

1 1/2

Incisivo lateral

16

( 14 2/3 - 16 1/2)

2/3

2 1/2

11

( 9-13)

2

Canino

17

( 15 - 18)

1/3

9

19

( 16-22)

Cúspides unidas, oclusal totalmente mineralizada mineralizada + mitad a 3/4 de la altura de la corona

6

Cúspides unidas, oclusal casi completa + 1/5 a 1/4 de la altura de la corona

11

Primer Molar

15 1/2

Segundo Molar

19

Dientes Deciduos Mandíbula

( 14 1/2 - 17)

(16 - 23 1/2)

Inicio de mineralización (en semanas - en útero)

Esmalte formado al nacimiento

Esmalte completo (meses - después nacimiento) 2 1/2

Incisivo central

14

( 13 - 16)

3/5

Incisivo lateral

16

( 14 2/3 -)

3/5

Canino

17

( 16 -)

1/3

15 1/2 Primer Molar

Segundo Molar

16 ( 13 - 19) masc ( 14 - 18 ) fem 29

2 1/2

(25 - 33)

Erupción (edad media en meses)

3

Raíz completa

8

( 6-10)

1 1/2

3

13

( 10-16)

1 1/2

9

20

( 17-23 )

3 1/4

( 14 - 18 )

2 1/4

( 14 1/2 -

17 )

18

3 1/4

(17 - 19 1/2)

Oclusal completa Cúspides unidas

5 1/2

16

Oclusal casi completa Cúspides unidas

10

27 (23 - 31) masc

3

.. .. .. .. ..

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CARIES DENTAL

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CARIES DENTAL La caries, es una enfermedad bacteriana multifactorial, que para su instalación necesita de la interacción de 3 factores básicos: el huésped, la microflora y la dieta. Estos factores al integrarse generan la enfermedad que se manifiesta a través de un síntoma (señal) clínico, que es la lesión cariosa o simplemente caries. Los factores considerados secundarios relativos a la caries dental son: la saliva, la exposición al flúor, higiene oral y otros.Los principales microorganismos relacionados a al formación de la caries son los Streptococcus mutans y los Lactobacillos, en una proporción de 10,000 estreptococos para 1 Lactobacilo. El Streptococcus mutans, es transmitido por contacto directo, por esta razón madres y/o responsables del niño muy pequeño tiene que ser sometidas a tests bacteriológicos, evitando así su transmisión e implantación cuando los dientes deciduos erupcionan. Es importante manifestar que el control de la caries dental debe darse desde los primeros meses de vida cuando el niño comienza a presentar los primeros dientes en la cavidad y se establece lo que llamamos " la ventana de la infección ". La caries dental es una enfermedad, por lo tanto debe ser entendida como tal y no solamente pensar en cavidades que van a ser restauradas o manchas blancas que deben ser remineralizadas. Para la cura de la enfermedad, existe la necesidad de un correcto diagnóstico, evaluando los factores que la causan, enseguida debemos conocer y aplicar las medidas preventivas. La necesidad de evaluar el riesgo a caries dental de un paciente o de una población se debe a la necesidad de diagnosticar y prevenir la enfermedad caries antes de la aparición de sus síntomas, principalmente de las lesiones irreversibles como las cavidades cariosas. RIESGO DE CARIES BRATTHALL, define como paciente de riesgo a caries dental, a aquel expuesto a una oportunidad aumentada de contraer la enfermedad o una posibilidad mayor de injurias. De este modo individuos con una alta frecuencia de ingestión de sacarosa, pacientes con reducido flujo salival e baja capacidad tampon de la saliva y aquellos con altos números de Lactobacilos y Streptococcus mutans son definidos como de alto riesgo. El tratamiento y la prevención de las lesiones cariosas, idealmente están orientadas de acuerdo al riesgo de caries de cada paciente. Con ese objetivo se analizan diferentes aspectos relacionados a los factores etiológicos de la caries considerando que ninguno de esos factores aislados o asociados representan previsores individuales de la caries dental. RIESGO DE CARIES DENTAL 1. FACTORES PARA EVALUAR EL RIESGO DE CARIES DENTAL El riesgo a caries dental debe ser evaluado según su etiología multifactorial y los factores que puedan modificar su progresión. Huésped

Microbiota CARIES

Dieta

Tiempo

Diagrama de Keyes modificada por Newbrun

1.1. HUESPED 11.1 Diente 1.1.2

Remineralización

Desmineralización

Saliva

1.2

MICROFLORA S. Mutans S. mutans, es la bacteria más implicada con la caries dental en el hombre. Esta especie hace parte de un grupo de organismos denominado grupo mutans. El número de S. mutans es asociado al número de lesiones cariosas incipientes; con relación a los lactobacilos son comúnmente encontrados en las lesiones con cavitación. Esto se debe al hecho de que S. mutans, es el principal responsable por el inicio de la caries, mientras que los lactobacilos por no tener la capacidad de adherirse a la superficie del diente, sólo encuentra condiciones de colonizar sitios retentivos, asociado entonces con el desarrollo subsecuente de la lesión. Ventana de la Infección

19 m

25m

36m

1.3

DIETA La frecuente ingesta de carbohidratos fermentables, principalmente la sacarosa, aumenta el riesgo a caries dental. La reducción en el consumo de azúcar provoca la reducción en el número de microorganismos cariogénicos y en el incremento de caries dental. 1.4. OTROS FACTORES Tiempo Edad del paciente Condición social Enfermedades Medicamentos VALORACIÓN DEL RIESGO DE CARIES Definimos "Riesgo" como "la probabilidad que algún evento dañino suceda". Para predecir si aparecerán nuevas lesiones de caries, o si la mancha blanca, surcos y fosas profundas se trasformarán en nuevas caries, eso es evaluar el "Riesgo de Caries". La importancia de predecir la ocurrencia de lesiones es obvia, puede dirigir futuras acciones preventivas a personas con alto riesgo de enfermedad y así utilizar los recursos disponibles necesarios. ¿Cuándo se realiza la valoración del riesgo de caries? La valoración está indicada en poblaciones dónde una parte considerable de los individuos está libre de caries, pero algunos todavía tienen caries activas y es donde la valoración de riesgo adquiere importancia. ¿Cómo seleccionar grupos de riesgo o individuos de riesgo? Debido a la etiología multifactorial de la caries dental, no existe un método perfecto para seleccionar los individuos de riesgo. Hay varios factores y características que a menudo

acompañan el desarrollo de un aumento de la caries, por otro lado, nos debemos preguntar ¿Por qué? la evaluación de tales parámetros es a menudo útil en la valoración del riego. Se debe poner en consideración algunos factores. Es importante diferenciar entre factores que están directamente vinculados con procesos bioquímicos que producen caries, y factores o circunstancias que se relacionan indirectamente con tales eventos, a veces llamados "indicadores de riesgo". Esta presentación comienza con varios de los indicadores de riesgo, seguidos por factores involucrados en el proceso bioquímico propiamente dicho. Indicadores de riesgo Factores socio-económicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos: • Exclusión social, desocupación, bajos ingresos. • Falta de conocimientos específicos, pobre educación de los padres. • Imposibilidad de acceso a la atención médica y dental en forma regular. ¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries? En países donde el ingreso familiar es bajo, suele decidirse por la ingesta de hidratos de carbono, que suelen ser más económicos que las proteínas, esta elección pueden producir que la comida elegida sea cariogénica. Debe observarse que el bajo ingreso económico en otras sociedades funciona a la inversa, mejorando la salud dental, debido a que no pueden comprar azúcares refinados (Golosinas) y sus hábitos dietéticos no son modificados. Una mala higiene oral por falta de conocimiento específico, falta de uso de suplementos fluorados por el costo que implica su adquisición por el grupo familiar. Factores relacionados a la salud general que puede indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos: Enfermedad general, impedimentos físicos y/o mental. ¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries? Varias enfermedades, o sus tratamientos, afectan la secreción de saliva. También, las condiciones pueden inducir a ingerir más comida cariogénica y la higiene dental estar reducida a su mínima expresión. Factores epidemiológicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos: • Residencia en un país ó región con CPOD alto. • Miembros de la familia con CPOD alto. • Experiencias de caries anterior • Obturaciones realizadas a edad temprana ¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries? Costumbres alimenticias del país, región o de la familia (Consumo alto de hidratos de carbono y azúcares refinados), aumentan el número de estreptococos mutans en la placa bacteriana. Una deficiente higiene oral; la falta de fluoruro en el agua de consumo humano o de programas de prevención dental. Experiencia pasada de caries alta indica que el individuo es susceptible y/o ha estado en riesgo cariogénico y que los mismos factores que causaron la enfermedad hoy no están presentes. Las obturaciones a edad temprana refleja que factores cariogénicos han estado actuando. Las obturaciones de dientes anteriores, refleja una seria historia de enfermedad, por ser estos dientes los últimos en ser afectados por caries, en individuos con hábitos higiénicos y dietéticos adecuados. Aspectos clínicos que pueden indicar un aumento del riesgo de caries dental. Ejemplos: • Manchas blancas son consideradas señales tempranas de enfermedad. • Dientes recién erupcionados.

Raíces expuestas. • Dientes pigmentados. • Surcos y fosas profundas. • Obturaciones defectuosas o afectadas por corrosión (amalgamas). ¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries? Las señales tempranas de la enfermedad pueden reflejar un proceso no continuado y no son por consiguiente un indicador de riesgo real. Sin embargo, es un factor de riesgo en ese sentido porque el proceso de caries también puede continuar en el futuro. Los dientes recién erupcionados y las raíces expuestas son menos resistentes a la desmineralización. Los dientes abrasionados y los sitios retentivos, incluyendo los aparatos ortodónticos, como las prótesis fijas de construcción deficiente, y el flujo de saliva disminuido predispone a una mayor acumulación de placa bacteriana. Factores bioquímicos Factores que actúan en la superficie dental y que contribuyen al desarrollo de caries. Estos factores dependen del tiempo de exposición y cantidad o carga, que a su vez determinan el bajo o alto riesgo de caries dental. •

FACTOR Cantidad de placa

Alto riesgo Gran cantidad de placa en los dientes, significa muchas bacterias que producen ácidos (pH bajo= desmineralización)

Bajo riesgo Pocas bacterias = "buena" higiene oral

Hay gran cantidad de tipos de bacterias adhesivas que disminuyen el pH de la placa por la producción de ácidos facilitando la Bajo número y proporción Tipo de bacteria desmineraliza-ción (s.mutans y lactobacilo) de bacterias carigénicas prueba para evaluar el nivel de s.mutans y lactobacilo en saliva

Tipo de dieta

Gran cantidad de hidratos de carbono en la dieta, en especial la sacarosa disminuye por un período de tiempo mayor el pH de la placa y aumenta el Nº de lactobacilos. Prueba para evaluar el nivel de lactobacilos en la saliva

Frecuencia de carbohidratos

Alta frecuencia de sacarosa en la dieta, Baja frecuencia de sacarosa produce un bajo pH de la placa durante todo en la dieta. el día

Secreción de Saliva

La reducción del flujo salival determina, una Un aumento en el flujo baja eliminación de la oferta de sacarosa, salival reduce el número de por consiguiente aumenta la producción de bacterias y aumenta la ácidos dilución de los ácidos.

Capacidad buffer de la saliva

Una baja capacidad buffer de la saliva Una buena capacidad buffer, resulta en una disminución del pH de la mantiene un bajo período de placa, aumentando el tiempo de acción de los acción de los ácidos. ácidos sobre el diente

Fluoruros

Su ausencia disminuye el efecto de remineralización

Bajo contenido de sacarosa en la dieta, no produce disminución del pH en forma prolongada Una dieta adecuada previene la caries dental

La presencia de fluoruros aumenta el efecto de

remineralización FACTORES NUTRICIONALES -Afectación nutricional prenatal -Infecciones graves o déficit nutricionales importantes en el tercer trimestre gestacional. -Ingesta de tetraciclinas por la madre -Prematuridad Afectación nutricional postnatal -Insuficiente ingestión de calcio, fosfatos y flúor. -Hábitos alimentarios inadecuados -Chupetes o tetinas endulzados -Biberón endulzado para dormir -Bebidas con azúcares ocultos frecuentes (bebidas carbónicas, zumos) -Consumo de jarabes endulzados frecuentes -Ingestión frecuente de azúcares FACTORES RELACIONADOS CON LA HIGIENE DENTAL Alteraciones morfológicas de la cavidad oral -Malformaciones orofaciales -Uso de ortodoncias Deficiente higiene oral -Mala higiene oral personal o de los padres y hermanos -No correcta eliminación de la placa dental -Minusvalías psíquicas importantes (dificultad de colaboración) CARIES DENTAL  Es una enfermedad bacteriana multifactorial que para su instalación necesita de la interacción de tres factores básicos (Keyes, 1972): huésped, microflora y sustrato.  Newbrun (1988) adicionó el cuarto factor: tiempo.  Estos factores al interactuar generan la enfermedad que se manifiesta a través de un signo clínico que es la lesión cariosa. Huésped: Diente  Sobre la estructura dura de los dientes, la enfermedad se manifiesta.  El potencial de resistencia del esmalte esta alrededor de un pH de 5,2 (Katz et al., 1982).  El diente será susceptible cuanto mayor sea el numero de surcos y fisuras existentes, defectos estructurales presentes.  Los dientes deciduos son menos mineralizados que los permanentes (Mc Donald, 1991) serán más susceptibles ya que la resistencia del esmalte es menor a un pH más alto.  Otros factores también interfieren en la resistencia del diente, como: capacidad tampón de la saliva y de la placa, de la concentración flúor fósforo y calcio existente en la placa, la capacidad de la saliva de remover el sustrato (Katz et al., 1982). Huésped: Saliva El huésped puede a través de la saliva controlar los microorganismos, cuando estos se encuentran en cantidades pequeñas con una higiene y dieta adecuada.  La acción del flujo y de la viscosidad salivar influyen en la determinación de un riesgo mayor o menor en relación a la posibilidad del niño adquirir caries.  Cuanto mayor el flujo salivar menor es el riesgo.  Sustrato: cariogénico

CARBOHIDRATOS

Sacarosa (Glucosa + Fructuosa) Es el principal carbohidrato involucrado en la caries dental.  Otros azúcares (lactosa) también intervienen, pero con menos agresividad La ingestión de azúcar debe realizarse en el momento de las comidas, donde hay una alta estimulación salival y así la capacidad tampón de la saliva neutraliza la acción de los ácidos producidos. Los S. Mutans actúan sobre la sacarosa, formación de ácidos. Cuando la acidificación es alta, el pH cae menos de 5.2, ocurre la desmineralización y la ruptura del esmalte y el inicio de la lesión cariosa. Como en la saliva existen iones de Ca, P, F, producen un efecto de remineralización. Tiempo Después de la ingesta de alimentos cariogénicos el pH baja a niveles de 5 y se mantiene aprox. 45 min. La frecuencia de más de 6 ingestas/día contribuye para aumentar el riesgo de caries. El consumo de alimento entre comidas determina la acidificación de la placa en forma continua alterando el mecanismo DES-REM, aumentando el riesgo de caries. Cuanto menor la viscosidad salivar menor es el riesgo. Huesped: Saliva SISTEMA TAMPON (Sistema Bicarbonato) Es considerado un sistema regulador. Los iones de bicarbonato neutralizan la acidez (pH crítico=5.5) del medio para evitar la salida de los cristales de fosfato de calcio. Microbiota  

INICIADORES DE PLACA Estreptococos Mutans Presentan capacidad de adherencia a la película adquirida y a otros microorganismos. El Streptococo mutans relacionado con caries o lesiones en fosas y fisuras, superficies lisas. Microbiota

PROGRESION DE LA CARIES

Lactobacilos No son iniciadores de la caries dental. Extremadamente acidogénicos y acidúricos. Se les relaciona con la progresión de la actividad cariosa. Se le relaciona con la ingesta de sacarosa. Sustrato: cariogénico CARBOHIDRATOS Sacarosa (Glucosa + Fructuosa) Es el principal carbohidrato involucrado en la caries dental. Otros azúcares (lactosa) también intervienen, pero con menos agresividad La ingestión de azúcar debe realizarse en el momento de las comidas, donde hay una alta estimulación salival y así la capacidad tampón de la saliva neutraliza la acción de los ácidos producidos. Los S. Mutans actúan sobre la sacarosa, formación de ácidos. Cuando la acidificación es alta, el pH cae menos de 5.2, ocurre la desmineralización y la ruptura del esmalte y el inicio

de la lesión cariosa. Como en la saliva existen iones de Ca, P, F, producen un efecto de remineralización. Tiempo  Después de la ingesta de alimentos cariogénicos el pH baja a niveles de 5 y se mantiene aprox. 45 min. La frecuencia de más de 6 ingestas/día contribuye para aumentar el riesgo de caries.  El consumo de alimento entre comidas determina la acidificación de la placa en forma continua alterando el mecanismo DES-REM, aumentando el riesgo de caries. Ph crítico  5,3 a 5,5  Varia muy poco individualmente  Abajo del pH crítico el esmalte se va a disolver.  Arriba del pH crítico el esmalte tiende a remineralizarse. DES - REM  Deposición de fluoreto de calcio  Deposición de calcio y fósforo (fosfato de calcio) Caida en el ph de la placa :  Solubilización de la camada de fosfato de calcio (capa externa)  Solubilización del fluoreto de calcio (capa interna)  Liberación de flúor para el medio, actuando en el proceso de des-re. TRANSMISIÓN DE LA CARIES DENTAL La adquisición de ellas se hace por contacto del bebé con el ambiente familiar VENTANA DE LA INFECCION El período de adquisición de Streptococos mutans es definido como “Ventana de Infección” (Caufield et al., 1993) ocurre en el período entre 19 a 28 meses. TRANSMISIBILIDAD DE LA CARIES Modo de transmisión de la flora cariogénica Contacto directo: besos, saliva Contacto indirecto: via objetos Caries de la Primera Infancia Clínicamente existen tres tipos de caries en la dentición decidua: Caries simple; mamadera; negligente RIESGO DE CARIES  Krase (1986) define riesgo como una posibilidad mayor o menor de una persona para adquirir la enfermedad debido a factores ambientales o congénitos.  Los factores ambientales o no ambientales que determinan el mayor o menor riesgo de un bebé para adquirir caries dental están resumidos en 6 factores: -Presencia en la boca de dientes susceptibles -La ausencia del hábito de higienización dental -Presencia de hábitos alimenticios inadecuados -El alto consumo de carbohidratos -Contaminación de la boca del niño -Presencia o ausencia de flúor Bajo Riesgo  Bebes que poseen buena salud  Madres realizan la higienización  Bajo consumo de azúcar

 Ausencia de alimentación nocturna  No poseen defectos congénitos en boca o dientes  Presencia de flúor sistémico Tratamiento preventivo  Limpieza diaria con H2O2 (10vol) diluido en agua  Aplicación diaria del fluoruro de Na 0,02% x 1 min Profesional:  Control c/3 meses  Profilaxis y fluoruro de sodio 0,2%. Medio Riesgo  Madres no realizan la higienización  Consumo de azúcar + de 6 veces al día  Ausencia de alimentación nocturna  No poseen defectos congénitos en boca o dientes  Ausencia de flúor sistémico Tratamiento preventivo • Control del factores de riesgo • Limpieza diaria con H2O2 (10vol) diluido en agua • Aplicación diaria del fluoruro de Na 0,02% x 1 min Profesional: • Control c/2 meses • Profilaxis y fluoruro de sodio 0,2%. Tto de choque  FDP 12% x 4 semanas Alto Riesgo  Madres no realizan la higienización  Consumo de azúcar + de 6 veces al día  Presencia de alimentación nocturna  No poseen defectos congénitos en boca o dientes  Pésimo status bucal de la familia Tratamiento de choque • Reversión del riesgo • FDP 12% x 4 semanas Profesional: • Control c/1 mes • Profilaxis y fluoruro de sodio 0,2%. Casero • Limpieza diaria con H2O2 (10vol) diluido en agua • Aplicación diaria del fluoruro de Na 0,02% x 1 min

FICHA DE RIESGO DE CARIES Factores a evaluar (marcar con un aspa X) 1. Status socio económico Alto..............................1

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Medio..........................2

(

)

Bajo.............................3

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)

2. Grado de Higiene Oral Bueno..........................1

(

)

Regular.......................2

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)

Malo............................3

(

)

3. Número de cepilladas por día 0 veces.........................1

(

)

1 a 2 veces...................2

(

)

3 a + veces...................3

(

)

4. Frecuencia de consumo de azúcares por día 0 veces.........................1

(

)

1 a veces......................2

(

)

3 a + veces...................3

(

)

5. Presencia de Surcos y Fisuras profundas en primeras molares permanentes Sí..................................1

(

)

No.................................3

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)

6. Presenta alguna mal posición y/o portador de aparato ortodóntico Sí..................................3

(

)

No.................................1

(

) Total:.........................

Valoración: Riesgo Bajo.........................7-12 Riesgo Intermedio.............13-18 Riesgo Alto........................19-26

Total de Riesgo:.........................

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MATERIALES

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RESTAURADORES EN ODONTOPEDIATRIA

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MATERIALES RESTAURADORES EN ODONTOPEDIATRIA 1. RESINAS COMPUESTAS En el afán de desarrollar un material restaurador para los dientes anteriores, fueron muchos los investigadores y cirujanos dentistas que realizaron varios trabajos, ellos buscaban un material que tuviera todos los requisitos indispensables para ser considerado ideal y que sustituyera con ventaja al cemento silicato. Con la aparición de las resinas acrílicas autopolimerizables, fue posible hacer resinas plásticas directas, pero aun esos materiales poseían cualidades técnicas insuficientes para sustituir definitivamente el cemento silicato Bowen inicio sus investigaciones en los años 50, tentando la utilización de la resina epósica comercial como agente aglutinador de la carga inorgánica. Estas resinas tenían la capacidad de polimerizar a la temperatura ambiente con un pequeño índice de contracción. Pero Ninguna resina eposica fue capaz de polimerizarse en tiempo satisfactorio 81 a 5 minutos) a la temperatura de la boca. Lo ideal seria un material de baja alteración dimensional como la resina epoxica y de rápida velocidad de polimerización como la resina acrílica. Esto fue conseguido con la formación de una resina híbrida o BISGMA (o resina de Bowen), producto final de la reacción del éster de Bisfenol A + Metacrilato de Glicidila La polimerización de este monómero produce una molécula de peso molecular relativamente alto, cuya formula estructural posee una parte central (epóxica) y de radicales acrílicos polimerizados; presenta alta resistencia y baja contracción de polimerización. Sus grupos hidroxilos (OH) inducen a ligaciones de puente hidrogénico, posibilitan la adhesión y alta viscosidad. Las ventajas de usar estos monómeros parecen ser: - No volátil Contracción de polimerización mucho menor en relación al metil metacrilato, porque el grupo metacrilato que contiene el doble enlace es una pequeña parte (extremidad) de una enorme molécula Menor producción de calor(exotermia)durante la polimerización La molécula grandes menos móvil, de este modo se presume menor difusión y menor poder de penetración, con consecuente reducción de tóxicos. RESINAS COMPUESTAS EN ODONTOPEDIATRIA Son materiales restaurativos que se caracterizan por su alta estética y gran resistencia debido a la incorporación de partículas cerámicas. Composición: Matriz Orgánica Formado por moléculas basadas en grupos químicos acrilato, diacrilato, epoxi u oxirano y fenoles que actúan con compuestos BIS-GMA y TEDMA. Requerimientos especiales en restauraciones dentales: Biocompatibilidad Buenas propiedades físicas Estabilidad química en el medio bucal Estabilidad de color Alta reactividad (bajas temperaturas) Buena calidad de vida Sin sabor ni olor Agentes de unión Facilita la unión entre las partículas de relleno y la matriz de la resina.

Actúan reduciendo la tensión superficial entre la matriz orgánica y el relleno inorgánico. Sistema de Iniciadores Formación rápida de radicales a bajas temperaturas Alta reactividad a los radicales formados Largo tiempo de vida Baja tendencia a la decoloración Baja toxicidad Sin olor Transparente Relleno Inorgánico Proporciona la estabilidad dimensional a la matriz de la resina que es inestable y blanda y mejora sus propiedades físicas y mecánicas. Las partículas de relleno están compuestas de cuarzo cristalino, sílice pilórico (pirosil), silicato alumínico de litio, vidrio de silicato, vidrio de boro, sílice pirogénica y zirconio. Fuerza y resistencia a la compresión. Propiedades de manipulación Reducir la contracción de polimerización Radiopacidad Reducir el coeficiente de expansión térmica RESINAS COMPUESTAS De acuerdo al tamaño de sus partículas Macro partículas Micro partículas Híbridas Resinas de macrorrelleno Partículas de gran tamaño (1-15 micras) Carecen se pulido, presentan superficies mates. Relleno inorgánico oscila entre 75 - 85%. Buena resistencia a la fractura. Buena resistencia a la compresión. Disminución de la contracción de polimerización Resinas de microrrelleno Presenta partículas muy pequeñas (0.04 micras) Presentan un gran acabado en el pulido. Superficies lisas y restauraciones estéticas. Poca resistencia a la fractura. Aumento del coeficiente de expansión térmica. Disminución de la resistencia a la compresión. Resinas Hibridas Presentan un relleno bimodal, contienen dos tipos de partículas: micropartículas (0,04 micras) y macropartículas (1-15 micras) Combina las ventajas de buena capacidad de pulido y una buena resistencia a la fractura. Facilidad en la manipulación Mejores propiedades físicas y mecánicas Recomendada para el uso en todas las clases de restauraciones. -

Restauraciones clase I Restauraciones clase II Restauraciones clase III Restauraciones clase IV Restauraciones clase V Requisitos Fácil inserción Fácil selección del color Baja contracción de polimerización Baja absorción de agua Desgaste similar al del esmalte No abrasivas Expansión térmica similar al del diente Capacidad para obtener contacto proximal Facilidad para dar acabado y pulir Más resistentes al desgaste Resistentes a la fractura Altamente radiopacas Propiedades Adhesión Estética Resistencia a la compresión Resistencia al desgaste Estabilidad cromática Desventajas Contracción de Polimerización Diferente coeficiente de expansión térmica Sistemas adhesivos Adhesión Es el mecanismo que mantiene 2 o más sustratos sin que se separen y se logra a través de 2 mecanismos: Químico: a través de enlaces iónicos, covalentes y enlaces secundarios como las fuerzas de Van der Walls, fuerzas polares, puentes de hidrógeno. Físico: sistema de traba mecánica, se logra a través de los efectos geométricos y estructurales entre los substratos adherentes. Adhesivos de 1º generación Aparecieron al final de los años 70 Fuerza de adhesión a la dentina muy baja (2 Mpa) Unión se da por la quelación del agente adhesivo con el calcio componente de la dentina. Producen sensibilidad postoperatoria Adhesivos de 2da generación Se desarrollaron al comienzo de los 80. Utilizaban la capa residual (smear leayer) como sustrato para la adhesión. La fuerza de adhesión es aprox. De 2 a 8 Mpa. Es necesario retención en las preparaciones. Producen sensibilidad postoperatoria

Adhesivos de 3ra generación Aparecieron al final de los 80. Doble componente iniciador (primer) y adhesivo. Incremento en las fuerzas de adhesión 8-15 Mpa. Disminución en la sensibilidad postoperatoria. Adhesivos de 4ta generación Aparecieron al comienzo de los años 90. Fuerza de unión a la dentina 17- 25 Mpa. Disminución de la sensibilidad postoperatoria. Proceso de hibridación en la interfase dentina resina (Reemplazo de la hidroxiapatita de la superficie dentinal por resina) Procedimiento confuso por el número de pasos. Adhesivos de 5ta generación Aparecieron a mediados de los 90. Buena adhesión al esmalte y dentina aprox. 20-25 MPa. Un solo componente. Fácil manipulación. Disminución en la sensibilidad postoperatoria Adhesivos de 6ta generación Aparecieron a mediados del año 2000. Presentan un doble componente (acondicionador de dentina). No requieren de grabado ácido. Fuerzas de adhesión 20-25 Mpa. Adhesivos de 7ma generación Se simplifican los componentes en un solo frasco. Fácil manipulación. No necesitan de grabado ácido. No ocasionan sensibilidad postoperatoria. 2. CEMENTO IONÓMERO DE VIDRIO La aparición del cemento ionómero de vidrio, significo para la Odontología, una verdadera revolución, pues sus propiedades física y químicas lo sitúan como un material restauradorpreventivo. En 1971 WILSON y KENT, desarrollaron este nuevo material, en su búsqueda por encontrar en ese entonces, un material con características biológicas del cemento de oxido de zinc , la resistencia del cemento de fosfato de zinc, la estética y la acción anticariogénica del cemento silicato y la adhesividad al diente del cemento de policarboxilato. Este cemento translúcido presentaba un polvo translucido cuyo polvo era semejante al del cemento silicato se mezclaba con un ácido de poliacrílico modificado semejante al utilizado en los cementos policarboxilato. Partiéndose del principio que la fusión de dos materiales de propiedades diferentes puede resultar en un producto final con propiedades de ambos el cemento ionomérico presenta características inherentes del silicato y del policarboxilato. Al observar tales propiedades se nota que la solubilidad y la biocompatibilidad son superiores a las del cemento silicato debido a la presencia del ácido poliacrilico y no del ácido fosfórico. Posee resistencia al ataque de los ácidos débiles, pero presenta baja resistencia en los bordes y al desgaste.

El cemento ionómero de vidrio puede ser considerado un tipo semejante en la constitución, a la resina compuesta donde la interface partícula/matriz es formada durante la polimerización por la dislocación de los iones. En relación a la capacidad estética, es inferior a la mayoría de las resinas y por eso su uso es restringido a áreas no muy aparentes. Los cementos ionoméricos disponibles el mercado están constituidos por un polvo y un líquido que reaccionan entre sí como ácido-base, formando una matriz de una poli-sal y partículas de carga que consiste en un núcleo de vidrio inerte con una zona periférica que reacciona con el líquido, formando un hidrogel silicio. CEMENTOS IONÓMERO DE VIDRIO EN ODONTOPEDIATRIA Composición Polvo: Mezcla de particulas de vidrio (vitreas) Cristales de Aluminio, Calcio, Silica Fluoruros, Magnesio, Sodio Líquido: Matriz Polialquenoica Ac. Poliacrilico / Ac. Polimaleico / Ac. Tartárico / Ac. Itacónico Clasificación Según su composición: Cementos anhidro Cementos convencionales Cementos modificados por resina Cementos modificados por partículas metálicas - cermets Según su indicación de tratamiento: Tipo I: cementantes Tipo II: restauradores Tipo III: forradores y selladores Tipo IV: modificados por resina En cuanto a su indicación de uso: Tipo I - Materiales para cementación Tipo II - Materiales restauradores se subdividen en: II-1 estéticos / II-2 reforzados Tipo III - Materiales de base (de protección) y sellantes de fisuras. CIV basados en su indicación clínica (según su sufijo) INDICACIÓN SUFIJO MARCAS COMERCIALES Restauración Fill Ceram-Fill (DFL) Fil Ketac-Fill (ESPE) estéticos R Chelon-Fil (ESPE) Fuji tipo II (G.C.) Vidrion R (SS WHITE) Restauración Silver Chelon-Silver (ESPE) N Ketac-Silver (ESPE) reforzados Vidrion N (SS WHITE) Cementación Chem Ceram-Chem (DFL) Cem Ketac-Cem (ESPE) C Vidrion C (SS WHITE) Base y Sellantes Bond Ketac-Bond (ESPE) Lin Ceram-Lin (DFL)

F

Vidrion F

(SS WHITE)

Propiedades Físico Químicas Liberacion de Flúor Adhesion a la estructura dental Biocompatibilidad Resistencia a la compresión Sorpción Liberación de Fluor: Participación proceso Des / Rem Potencial antibacteriano Liberación de flúor a largo plazo (recarga) Material de elección para pacientes de alto riesgo de caries CIV posee la capacidad de absorver flúor del medio funciona como un reservorio permanente para posterior liberacion Aumenta la disponibilidad de flúor en el medio bucal Adhesión a la estructura dental: Se adhieren por uniones químicas a través de sus radicales carboxílicos (COOH) a los iones de calcio existentes en el esmalte, dentina y cemento. La unión adhesiva es más fuerte con el esmalte y la capacidad de sellado marginal es efectiva. Se adhiere al acero inoxidable, al estaño. No se adhiere a la porcelana, oro y plata puros. Biocompatibilidad: El CIV se asemeja al cemento de policarboxilato, pudiendo ser aplicado directamente en dentina en cavidades rasas e medias. En cavidades profundas deberá aplicarse siempre una capa de material a base de hidróxido de calcio. El ácido poliacrílico y poliácidos son ácidos orgánicos débiles con baja toxicidad. Su difusión a través de los tubulos dentinarios es restringida por su alto peso molecular (macromolécula). Capacidad de combinarse con la estructura dental. Resistencia a la compresión: La resistencia aumenta rápidamente durante la primera hora y después de forma constante durante las próximas 24 horas. Los CIV presentan limitada resistencia a la fractura comparado con la resina y la amalgama. Presentan aceptable resistencia a la abrasión. Sorpción: Es el fenómeno por el cual el material, dependiendo del meio ambiente en que se encuentra, puede ganar o perder agua, alterando sus propiedades finales. Parte del volumen del gel es ocupado por agua. El gel puede perder agua por evaporación en su superficie por el proceso de sinéresis o en ambiente húmedo puede ocurrir la absorción de agua por el proceso de embebición. Es un material que debe tener su superficie inmediatamente protegida con barniz para evitar el aparecimiento de sinéresis o embebición.

Indicaciones Sellado Fosas y fisuras Restauracion Dientes Deciduos Restauraciones preventivas en permanentes Buen sustituto de dentina Base protectora eficaz Adecuacion de medio bucal Restauracion tipo tunel Cementado bandas ortodoncia Cementacion coronas de acero Pegado de Brackets Restauracion Atraumatica Características Adhesión a la estructura dental Liberación de flúor Biocompatible Efecto anticariogénico Características semejantes a la dentina Baja resistencia a la compresión Sensibilidad a la humedad Altamente soluble Relativa apariencia estética Cementos Ionómero de Vidrio - Según su composición Cementos Anhidros El CIV Anhidro es diferente del convencional: El ácido poliacrílico fue liofilizado (deshidratado) e incorporado al polvo. El líquido solamente es agua destilada. Indicaciones: Restauraciones preventivas en dientes permanentes; Restauraciones de dientes decíduos; Desventaja: La cantidad de agua es insuficiente no habrá solubilización total del ácido, resultando deficiencia en las propiedades finales, principalmente en la adhesividad del civ al diente. Marca Comercial: Vidrion R, F,C (SS WHITE) Cementos Convencionales Consiste en un vidrio básico y un polimero acido, endurece por una reaccion Ácido - Base entre los componentes Polvo esta compuesto de finas partículas de silicato de Ca y Al, preparadas com un flujo de fluoretos presentados en forma de íons. Líquido esta compuesto de ácido poliacrílico, acido itacônico y ácido tartárico. (ácido itacônico reduce la viscosidad del líquido y el tartárico aumenta el endurecimento) Indicaciones: Restauraciones de dientes decíduos; Restauraciones preventivas en dientes permanentes; Cementación de bandas ortodónticas;

Restauraciones tipo túnel. Marcas comerciales: Chelon-Fil (ESPE) Ketac-Fil (ESPE) Ketac-Bond (ESPE) Shofu I e II (SHOFU) Fuji I, II, III, IX (GC) Ketac Molar (3M/ESPE) Cementos reforzados con partículas metálicas Sinterizacion de iones de plata a las partículas de vidrio (Cerments) McLean e Gasser em 1985 desarrollaron estos sistemas ionoméricos para mejorar la resistencia. Fuerza de compresión más alta que los CIV convencionales y menor que las resinas. El uso deberia ser limitado para áreas de bajo “stress”. Indicaciones: Construcción de núcleos. Base protectora. Sellante de fosas y fisuras. Restauraciones de dientes decíduos. Restauraciones clase II. Marcas comerciales: Chelon-Silver (ESPE) Ketac Silver (ESPE) Vidrion N (SS WHITE) C I V modificados con Resina Pequeñas cantidades de monomero resinoso (HEMA o Bis-GMA) adicionados al CIV. Endurecen via reaccion acido - base y fotopolimerizacion Crean un mecanismo dual de endurecimiento Desventajas: Manejo mas dificil que las resinas compuestas Menor resistencia a desgaste oclusal que las resinas Estetica es menor que las resinas compuestas Mas sensible a los fluidos bucales Marcas comerciales: Vitremer Vitrebond Fuji Duet Fuji II LC Cementos Ionómero de Vidrio - Según su uso clínico CIV Tipo I para cementación Características: Poseen granulación más fina Esta indicado para cementación de coronas de acero Esta indicado para cementación de bandas de ortodoncia Para adherir fragmentos dentarios y brackets Sellantes de fosas y fisuras Marcas comerciales:

Ketac cem (ESPE/3M) químicamente activado Vitremer luting cement (3M) quimicamente activado Fuji Ortho LC (GC America) curado dual Vidrion – C (S.S White) quimicamente activado CIV Tipo II para restauración Características: inicialmente indicado para erosiones utilización tiene fundamento en la adhesividad a la estructura dental evitando realizar retención mecánica tienen una pobre combinación de colores CIV Tipo II para restauración modificados por partículas metálicas Características: Las partículas de plata son sintetizadas al CIV, denominadas CIV Cermet Indicado en cavidades clase I y II en dientes posteriores Son poco usados debido a la estética desfavorable Marcas comerciales Chelon Silver (ESPE/3M) Ketac – Silver (ESPE/3M) Vidrion - N (S.S. White) CIV Tipo II para restauración modificados por resinas Características: Fueron introducidos para superar los problemas de sensibilidad a la humedad y a las bajas propiedades mecánicas iniciales de los cementos convencionales Posee la reacción original ácido-base complementada por un proceso secundario de polimerización iniciada por exposición a la luz Marcas comerciales: Vitremer (3M) Fuji Duet (GC) Advance (Caulk/Dentsply) Chelon Fil (ESPE/3M) Fuji II (GC America) Vidrion – R (S.S White) Vitremer (ESPE/3M) CIV Tipo III para base Características: Ideal para la protección de cavidades, por las características químicas en razón al tamaño de sus moléculas que son grandes que no pueden penetrar en los túbulos dentinarios Marcas comerciales: Vidrion F (SS White) convencional Vitrebond (3M/ESPE) con resina XR Ionomer (KERR) con resina Ketac bond (3M/ESPE) Fuji III (GC) Ketac Molar (3M/ESPE) Restauraciones con Cemento Ionómero de Vidrio Convencional Técnica Operatoria

Aislamiento absoluto Profilaxis Preparado de la cavidad. Protección pulpar si es necesario. Aplicación del ácido poliacrílico al 25% por 10 segundos o líquido por 5 segundos. Lavar y secar. Inserción del material. Mezcla del material (polvo-líquido) (proporción 1-1). Aplicación de una capa de barniz. Acabado imediato. Restauraciones con Cemento Ionómero de Vidrio Fotopolimerizable Técnica Operatoria Aislamiento absoluto. Profilaxis. Preparado de la cavidad. Pincelado y aplicación del Primer. Fotopolimerizar x 20 segundos. Mezcla del material (polvo-líquido) (proporción 1-1). Colocación del CIV con jeringa centrix Fotopolimerizar x 40 segundos. Retiro de excesos y control de oclusión. Secado y aplicación del finish gloss con pincel. Fotopolimerizar por 20 segundos. CASOS CLÍNICOS Adecuación del medio bucal Sellamiento de fosas y fisuras Restauraciones en dientes decíduos Restauraciones preventivas en dientes permanentes Cementación de bandas ortodónticas y coronas de acero Base protectora Tratamiento Restaurador Atraumático COMPÓMEROS = RESINAS COMPUESTAS + IONOMEROS Objetivo: Unir buenas propiedades de los ionomeros de vidrio y resinas compuestas Composición: Grupos poliméricos (resinas compuestas) Vidrio de flúor- silicato de alumnio Trifluoruro de iterbio Ácido dicarboxilico con dobles enlaces Monómeros y fotoiniciadores Reacción: Fotopolimerización Reacción ácido - base Marcas comerciales: Dyract / Dentsplay Variglass / Caulk dentsply Compoglass / Vivadent Características: -

Excelente adhesión a estructuras dentarias Mínima contracción de polimerización. Efecto anticariogénico Buena estética Radiopacidad Diferentes colores Indicaciones: Material restaurador universal en dientes caducos Material restaurador, para dientes permanentes Material restaurador para base intermedia y dentina artificial llenando socavados. Complementación coronal AMALGAMA Amalgama es él termino con el que se designa a toda aleación o liga metálica en que uno de los componentes es el mercurio. Este se combina con muchos metales, siendo de interés odontológico la plata, el estaño el cobre y pequeñas cantidades de zinc o indio. Es cierto que la amalgama dental no se compara estéticamente con las resinas o con los materiales cerámicos y que no posee adhesión, pero es menos sensible a la técnica, posee un costo menor, es fácil de ser realizado en una sola sesión, tiene mayor longevidad que la resina compuesta es resistente al estrés oclusal e no es abrasivo a los dientes opuestos cuando están en función; por todo esto la amalgama dental aun continua siendo uno de los materiales restauradores más versátiles utilizados actualmente AMALGAMA DENTAL EN ODONTOPEDIATRIA Aleación Mezcla de dos o más metales, que fundidos, al enfriarse hasta la temperatura ambiente, adoptan un tipo de cristalización característico, que confiere unas determinadas propiedades Amalgama Aleación donde uno de los metales es el mercurio, los cuales se mezclan a temperatura ambiente Amalgama dental Aleación de mercurio con plata, cobre y estaño, generalmente aleados entre sí. Aquí pueden entrar en pequeñas cantidades otros metales (oro, zinc etc.) Se prepara mediante la mezcla de la aleación para amalgama (polvo) y el mercurio, a temperatura ambiente, obteniéndose una pasta blanda y moldeable que permite su inserción en cavidades mediante condensación. Al reaccionar entre sí sus componentes endurece por fraguado de cristalización, dando lugar a una masa dura y rígida con propiedades mecánicas óptimas para sustituir el tejido dentario perdido. La amalgama ya cristalizada presenta un color grisáceo poco o nada estético, por lo que se emplea en restauraciones de piezas no visibles (posteriores). Antecedentes “Pasta de plata”

Limaduras de monedas y mercurio

Comenzaron a usarse en Francia en 1826. Luego sufrieron diversas modificaciones: 1896: Black propuso una aleación de 68% Ag y menores concentraciones de otros metales como oro, hierro, cobalto, níquel pero daban pobres resultados pues no reaccionaban con el mercurio.

1900: Amalgamas de Cobre. Quizás se utilizó por su efecto bactericida pero tuvo pobres resultados. Primer antecedente del uso del Cu en amalgamas. Actualmente se usan muchas amalgamas de Ag con alto contenido de Cu. Composición Plata y Estaño Otros metales como Cobre o Zinc Actualmente es muy importante el contenido de Cu: Alto contenido de Cu: 12 – 30 % Bajo contenido de Cu: 2 – 7 % Mercurio A temperatura ambiente es líquido, muy denso de color grisáceo y aspecto brillante cuando es de alta pureza. Número Atómico 80. Tiende a formar gotitas esféricas debido a su gran tensión superficial. Solidifica a –38ºC, tiene alta volatilidad, por eso hay que tener cuidado en su manipulación, pues su mala manipulación puede ocasionar problemas de salud. Puede ser absorbido a través de la piel y se pueden inhalar sus vapores o partículas suspendidas en el aire. Disuelve otros metales y se mezcla con ellos. Clasificación Según la forma de sus partículas, las aleaciones para amalgama dental pueden ser: Limaduras (conminutas) Esféricas Combinadas (mixtas) Según su composición: Convencionales:70% Ag 25% Sn 5% Cu Ricas en cobre: 13 – 30 % de Cu Eutécticas: Formadas sólo por Ag y Cu Clasificación: Tipo I:Limaduras Convencionales – Bajo contenido de Cobre Tipo II: Esféricas Convencionales – Bajo Contenido de Cobre Tipo III: Fases Dispersas: Formada por 2/3 de partículas tipo I y 1/3 de partículas esféricas eutécticas – Alto contenido de Cobre Tipo IV: Precipitación de Fases esféricas ricas en Cobre – Alto Contenido de Cobre. Amalgamación Reacción entre el mercurio y la aleación de amalgama. Se mezcla la aleación y el mercurio en partes iguales, lo más rápido posible. Se obtiene una masa plástica que en unos minutos endurece y queda sólida y rígida, adaptando la forma de la cavidad previamente preparada. Amalgamación en amalgamas con bajo contenido de Cu: Mercurio + Aleación de Plata - Estaño GAMMA Fase Plata – Estaño Sin reaccionar

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GAMMA 1 Fase Plata - Mercurio

GAMMA 2 Fase Estaño- Mercurio (débil)

Al entrar en contacto el mercurio con la aleación plata-estaño, este impregna sus partículas. El mercurio empieza a difundirse al interior de las partículas de la aleación y forma fases gamma 1 y gamma 2

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La cristalización y crecimiento de estas fases determina el endurecimiento de la amalgama.

Mercurio + Aleación de Plata – Estaño – Cobre Fase

Plata – Estaño – Cobre Sin reaccionar

Fase Plata - Mercurio

Fase Cobre – Estaño (mejores propiedades)

La supresión de la fase gamma 2 da lugar a restauraciones de amalgama de propiedades superiores. Al formar la reacción de Cobre – Estaño se elimina la fase gamma 2 dando a las aleaciones ricas en Cu mejores propiedades Propiedades Físicas Resistencia a la compresión La amalgama debe tener un soporte de esmalte adecuado o no soportará las fuerzas de la masticación. Depende de: Presencia de fase gamma 2: Menor resistencia Tamaño y forma de las partículas: Pequeñas y esféricas: mayor resistencia (necesitan menos mercurio) Trituración: Menor tiempo más fragilidad Cambio dimensional: Es la expansión o contracción luego de fraguar La expansión que se produce luego de la contracción es siempre menor. Mayor cambio dimensional en las de bajo contenido de cobre. Propiedades Químicas Deslustre: Cambios de color a la exposición en cavidad oral. Cuando es muy marcado se ve muy antiestético. Forma una película superficial que se va oscureciendo con el tiempo. Sucede en amalgamas sin pulir. Corrosión: Afecta más a las amalgamas mal pulidas Uno de los productos es el hidrocloruro de Sn. Puede llegar al interior de la restauración y producir una fractura. Deterioro superficial o subsuperficial por proceso químicos (al contacto con fluidos de la boca) o electroquímicos (cuando entran en contacto dos metales diferentes en dientes adyacentes) Técnica Operatoria El éxito clínico de las restauraciones de amalgama depende no sólo de la calidad del producto, sino también de la correcta manipulación de la aleación. Tiene varios aspectos: elección del producto, mezcla, condensación y acabado. Elección del producto Esta se debe basar tanto en las características del producto como en las necesidades de la restauración, también se deben tener en cuenta las indicaciones del fabricante para su manipulación, así podemos elegir una mezcla manual o mecánica. Hay que tener en cuenta que siempre debemos elegir productos certificados por la A.D.A. Mezcla La mezcla de la amalgama se realiza por medios mecánicos que regulan el número de ciclos y el tiempo, para este tipo de mezcla y trituración mecánica se utiliza una presentación en -

cápsula, con dos compartimentos: uno para la aleación y otro para el mercurio, todo exactamente dosificado. El tiempo de los ciclos varía entre 5 y 15 segundos dependiendo del tipo de aleación y de la cantidad que varía entre 360 a 900 miligramos. También se puede mezclar manualmente la aleación y el mercurio con un mortero y pilón, pero así es muy difícil hacer una dosificación exacta de la mezcla. Condensación Luego de mezclada la aleación, se coloca en un vaso Dappen y con un porta-amalgama se lleva hacia la cavidad preparada, una vez en la cavidad debemos condensarla ejerciendo cierta presión para lograr adaptarla a las paredes cavitarias, la matriz y los márgenes preparados, para así desarrollar una masa compacta y uniforme con un mínimo número de agujeros y reduciendo el exceso de mercurio. Acabado y Pulido Transcurridos unos minutos, la amalgama fragua y puede procederse a su tallado con instrumentos afilados, se bruñe la superficie y se controla la oclusión y los puntos de contacto. Luego se debe esperar un mínimo de 24 horas o hasta siete días para hacer el pulido final, aunque algunos autores sugieren que las amalgamas con alto contenido de cobre endurecen rápidamente y se pude hacer el acabado y pulido en la misma sesión. Amalgamas Adhesivas Restauraciones de amalgama que para aumentar su retención a la estructura dental, se valen de un agente adhesivo ya sea un sistema adhesivo dentinario o un CIV Amalgamas Adhesivas con CIV En este procedimiento se unen las propiedades de la amalgama y del CIV lográndose así que la técnica brinde resultados óptimos. Amalgamas Adhesivas con Adhesivos Debido al desarrollo de los adhesivos para unir resinas a la estructura dental, ahora se pueden conseguir en el mercado diversos productos que nos permiten adherir amalgamas a las estructuras dentales. Ventajas Conservación de la Estructura Dental. No se necesitan hacer retenciones mecánicas adicionales Mejora la retención general de restauraciones complejas Aumento de la resistencia a fracturas cuspídeas en pruebas de laboratorio. Algunos investigadores sugieren que podría eliminar la sensibilidad post-inserción. Reducción de la incidencia de fractura marginal y caries recurrente. Refuerza la estructura dental, debilitada por la caries o por la preparación de la cavidad. Permite la restauración definitiva de una pieza con corona muy destruida en una sola sesión clínica. Permite el sellado biológico del complejo dentino – pulpar. Desventajas Se requiere entrenamiento para realizar la técnica Mayor tiempo de trabajo que con una amalgama convencional. La aplicación de adhesivos viscosos, que en el laboratorio dan los mejores resultados, es más difícil. Los adhesivos resinosos con poco relleno y coeficiente de expansión térmica elevado tienden a acumularse en el margen gingival, con el riesgo de producir microfiltraciones.

Los estudios clínicos publicados no tienen más de tres años de duración; por consiguiente, no está demostrada la longevidad del material ni se conocen bien los mecanismos de fallo más frecuentes.

CORONAS DE ACERO / /

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Selección de la Corona 1. Método Indirecto Preparación del Diente 2. Desgastes proximales (desgaste sin hombro 1mm abajo del borde gingival libre) 3. Desgastes de las superficies vestibular y lingual/palatina (desgaste sin hombro 1mm abajo del borde gingival libre) 4. Desgastes de la superficie oclusal (1mm aprox.) 5. Redondeado de los ángulos Adaptación de la Corona 6. Pulido de los márgenes de la corona 7. Limpieza de la corona Cementado de la Corona

SECUENCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTOS EN ODONTOPEDIATRIA RESTAURACIONES CON CEMENTO IONÓMERO DE VIDRIO FOTOPOLIMERIZABLE 1. Aislamiento absoluto. 2. Preparado de la cavidad. 3. Pincelado y aplicación del Primer. 4. Fotopolimerizar x 20 segundos. 5. Mezcla del material (polvo-líquido, proporción 1-1). 6. Colocación del CIV y fotopolimerizar x 40 segundos. 7. Retiro de excesos y control de oclusión. 8. Secado y aplicación del finish gloss con pincel. 9. Fotopolimerizar por 20 segundos. RESTAURACIONES CON RESINA COMPUESTA FOTOPOLIMERIZABLE 1. Aislamiento absoluto.

2. Preparación cavitaria. 3. Colocación de base cavitaria de CIV fotopolimerizable en caso de ser requerido. 4. Acondicionamiento ácido de dentina x 15 segundos y esmalte x 30segundos (dientes decíduos). 5. Acondicionamiento ácido de dentina x 05 segundos y esmalte x 15 segundos (dientes permanentes). 6. Lavado y secado con papel absorvente. 7. Aplicación del adhesivo con microbrocha, secar x 5 segundos, si es necesario aplicar una segunda capa y fotopolimerizar por 20 segundos. 8. Aplicación de resina en capas no mayores de 2mm en forma oblicua. 9. Fotocurar x 40 segundos por capas. 10. Control de la oclusión con fresa multilaminada y pulido con discos y cauchos para resina. RESTAURACIONES CON AMALGAMA ADHESIVA 1. Aislamiento absoluto. 2. Remoción del tejido cariado. 3. Protección del complejo dentino pulpar en caso de una cavidad profunda. Si la cavidad es producto de una pulpotomia o pulpectomia colocar una base de ionómero de vidrio. 4. Aplicación del primer y fotopolimerizar x 20 segundos. 5. Colocar la primera capa delgada de cemento ionómero de vidrio fotopolimerizable y fotopolimerizar x 40 segundos. 6. Colocar una segunda capa de cemento ionómero de vidrio NO polimerizar y enseguida colocar la amalgama y condensar vigorosamente. 7. Polimerizar toda la restauración x 40 segundos. 8. Bruñir pre y post tallado. 9. Acabado y pulido posterior a las 48 horas con fresa multilaminada y cauchos para resina con óxido de zinc y alcohol.

INSTRUMENTAL EN ODONTOPEDIATRIA 1. INSTRUMENTAL DE EXAMEN 1.1 Espejo Bucal Nro 3 ó 4 (de preferencia sin aumento) 1.2 Sonda exploradora de punta roma 1.3 Cureta de punta activa delgada 1.4 Pinza para algodón 2. AISLAMIENTO ABSOLUTO 2.1 Perforador de dique (Fig. 14, 15) 2.2 Portaclamp 2.3 Clamps (14, 14 A, 8, 8 A, 205, 206, 207, 208, 209) (Fig. 16) 2.4 Arco OSTBY (nylon) ( Fig. 17) 3. ANESTESIA

3

3.1 Jeringa cárpule con aspirador 3.2 Agujas cortas y ultra-cortas DENTISTICA RESTAURADORA

4

Todos los instrumentos utilizados, en la medida de lo posible, deben ser infantiles. Restauraciones con Resina o Cemento ionómero de vidrio: - Espátula porta resina de teflon o titanio - Pinceles de piel de Marta Nro 0 ó 1 - Espátula para mezclar CIV, de Nylon o Agatha Restauraciones con Amalgama: - Porta amalgama (de preferencia de plástico autoclavable) - Condensador plano biactivo - Bruñidor (en forma de pera, flecha y de pinta clásica. - Esculpidores o talladores de Franh ENDODONCIA PARA NIÑOS: PULPOTOMÍA / PULPECTOMÍA 4.1 Cureta de cuello largo (de punta activa pequeña, mediana y grande) 4.2 Atacador de Franh 4.3 Limas de 19 mm de longitud 4.4 Cánula aspiradora, con puntas de irrigación y aspiración

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PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRIA

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PREVENCIÓN EN ODONTOPEDIATRIA La caries dental es considerada como una enfermedad multifactorial donde la infección con estreptococos tiene gran influencia. La interacción entre el microorganismo y el huésped en la fase inicial de la caries no causa un gran perjuicio, pero con el tiempo causa daños irreversibles al huésped. Hoy en día uno de los desafíos más grandes en la prevención de la caries es impedir la adhesión de los estreptococos mutans a los dientes en la fase de erupción dental. Cuando más tarde el niño es infectado, menos caries de va a desarrollar. Además de eso como la erupción de los dientes es lenta y ocurre en periodos, la colonización y distribución de las bacterias son determinadas por aquellas que ya consiguieron establecerse en la boca durante la dentición primaria. El control de la infección es la llave para una prevención duradera. FLÚOR Durante muchos años ha sido destacada la importancia del flúor como elemento fundamental en el control y la prevención de la caries dental. Inicialmente se le dio crédito a la incorporación sistémica, para que se establezca la relación entre flúor y el efecto de reducción de la enfermedad. La fluorización del agua se llevó a cabo pensando en obtener resultados que proporcionarían la formación de un tejido mejor mineralizado y más resistente a la disolución ácida. Sin embargo otra presentación del flúor tomo mayor importancia, después investigaciones amplias y con fundamentos bioquímicos, en los cuales una solución fluorada colocada sobre la superficie del diente proporcionaba la disolución de una fina capa de esmalte y concomitante a esta la precipitación de productos de la reacción conteniendo flúor. La mayoría de esos estudios pudo comprobar que el fluoreto de calcio era el principal compuesto formado a partir de esa reacción. La evolución del flúor tópico esta directamente relacionada a su participación en los procesos de desmineralización y remineralización del esmalte durante el ataque de la caries. SELLANTES

0.5 mm 0.1mm

profundidad del explorador y de las cerdas del área inaccesible cepillo

1.1mm

0.4 mm

0.4

La presencia de fosas y fisuras es una de las causas básicas de retención de denditros alimenticios y por consecuencia de la alta frecuencia de caries en las faces oclusales de molares, principalmente en los primeros años del diente en la cavidad bucal. Surgió entonces la necesidad de realizar un tratamiento capaz de minimizar el problema y así surgieron técnicas como la ameloplastia , la odontología profiláctica, uso de solución de nitrato de plata, cloreto de zinc entre otros. Todos estos métodos, aun hasta hoy en uso, no trajeron los resultados esperados, lo que determino que surgiera la alternativa de obliterar los surcos y fisuras, antes de la instalación del proceso carioso, a través de una resina fluida. Los fundamentos iniciales de la obliteración de surcos y fisuras se origino con el trabajo de GORE en 1939, en el que se utilizó nitrato de celulosa en solvente orgánico. Después dando un salto en el tiempo, con BUONOCUORE, en 1955, parece la técnica del condicionamiento ácido del esmalte, con una solución de ácido ortofosfórico, para después aplicar el material. Después del trabajo de este autor, varios aspectos del sellante fueron considerados, particularmente en relación a la retención y efectividad en la prevención de caries oclusales.

Manejo de fosas y fisuras Las Fosas y Fisuras Son estructuras anatómicas complejas, que favorecen la acumulación y permanencia de microorganismos, resultando difíciles de limpiar. La morfología de las fisuras es muy heterogénea: 91% de las fisuras son rasas y 9% de las fisuras son profundas en “i” y gota Cómo observar fosas y fisuras • Buena Limpieza de la superficie oclusal • Buen secado de la superficie • Buena intensidad de luz Los sellantes de fosas y fisuras Son agentes utilizados en la prevención de la caries dental. Son materiales que cuando son aplicados a las fosas y fisuras actúan como una barrera física impidiendo que las bacterias bucales y los carbohidratos de la dieta crear condiciones ácidas que causen caries. Su objetivo es el de proteger una superficie retentiva, de difícil acceso para la limpieza y con una microflora particular (estreptococos mutans). Desde la década de 1920, Lowe, Hyatt, Prime y otros autores describieron tratamientos preventivos de la caries (por ejemplo: odontotomía profiláctica) consistentes básicamente en la obturación de los surcos y fisuras, con una modificación leve de la anatomía dentaria o sin ella, para reducir la incidencia de caries en esas zonas del diente, estos métodos también eliminaban tejido sano. Se utilizaron diversos agentes químicos como selladores, como por ejemplo: solución de nitrato de plata, ferrocianuro de potasio, cloruro de zinc, cemento de cobre, fluordiamina de plata. En 1955 se introdujo la técnica de grabado ácido, Buonocore predijo que la técnica se usaría para sellar los puntos y fisuras para prevención de caries y en 1965 sugiere que se utilice un sellador con agentes capaces de unirse a la estructura dental. El procedimiento de Restauraciones Preventivas de Resinas (RPR) evolucionó del uso de los sellantes de puntos y fisuras en la odontología preventiva. Este procedimiento fue descrito por primera vez por Simonsen en 1977. Es una extensión natural de la filosofía preventiva de sellar las zonas de fisuras susceptibles de caries, a una filosofía de restauración de la caries mínima (restauración mínimamente invasiva). Con el advenimiento de las técnicas y los composites, las restauraciones preventivas o minirrestauraciones se difundieron rápidamente y hoy se utilizan en todas partes del mundo. Cuando los sellantes son utilizados como alternativa terapéutica se realizan procedimientos restauradores microconservadores los cuales fomentan la preservación de la estructura dental y no su remoción innecesaria, como es la utilización de la remineralización empleando diversos materiales y métodos como son: barnices fluorados, aplicaciones tópicas de fluoruro de sodio, de aminotetrafluoruro (ATF), enjuagues de clorexidina, etc. La técnica del sellado, cuando se emplea paralelamente con flúor, puede presentar un gran efecto en la reducción del índice de caries oclusal. Los selladores oclusales fueron desarrollados por Cueto y Buonocore (1965) específicamente para prevenir la caries en la región de fosas y fisuras y se ha demostrado que son muy eficaces. Con el perfeccionamiento de los instrumentos cortantes y rotatorios (fresas de menor diámetro), con el surgimiento de la técnica de grabado ácido del esmalte, de nuevos materiales restauradores (resinas compuestas y vidrio ionomérico) y con la constatación que

las restauraciones realizadas a través de procedimientos clásicos fallan y necesitan sustitución en pocos años, varios autores pasaron a defender la necesidad de procedimientos más conservadores y biológicos para el tratamiento de las lesiones de fosas y fisuras, los cuales evitarán que el diente entre al ciclo restaurador. Los sellantes son beneficiosos porque actúan como una barrera protectora en las fosas y hendiduras naturales del esmalte, las cuales están fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; también son beneficiosos cuando se utilizan algunos medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la xerostomía, motivado a que una boca seca es mucho más susceptible a la caries porque no tiene la acción amortiguadora de la saliva7. Es importante señalar que los sellantes de fosas y fisuras no son sólo para los niños, sino para pacientes de cualquier edad (jóvenes y adultos) así como para personas que sufren pérdida de habilidades motoras debido a la artritis o cualquier otra enfermedad, lo cual significa que tienen que tener un cepillado más prolongado y difícil y en estos casos los sellantes pueden ayudar a proteger los dientes que no están limpiándose constantemente porque el paciente no es capaz de hacer un trabajo minucioso, para poder mantener una boca saludable. Los sellantes tienen 3 efectos preventivos fundamentales: 1) obturan mecánicamente las fosas y fisuras con una resina resistente a los ácidos; 2) al obturar la fosas y fisuras suprimen el hábitat de los streptococcus mutans y otros microorganismos y 3) facilita la limpieza de la fosas y fisuras mediante métodos físicos como el cepillado dental y la masticación2. El principal factor a tener en cuenta para la aplicación de un sellador es el diagnóstico del estado de salud de las fosas y fisuras El material a utilizar debe ser capaz de fluir penetrando en el surco, la fisura o la fosa. Para ello es obviamente necesario un líquido con condiciones tales que le permitan penetrar en un espacio semejante a un tubo capilar. Una vez que el líquido ha llenado el espacio es fundamental que se transforme en un sólido ya que debe quedar (lo ideal sería en forma permanente) en él y en contacto con el medio bucal. las condiciones de un sellador deben ser: biocompatibilidad, fácil manipulación, tiempo de fraguado que permita un manejo cómodo, capacidad de retención sin manipulación irreversible del esmalte, buena penetración en el surco, estabilidad dimensional y deseable acción cariostática. Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no sólo en prevenir la caries antes de que empiece, sino también deteniendo el progreso de caries en sus fases más tempranas. Cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras en los años sesenta, muchos odontólogos opinaban que estos sellarían caries dentro de las fisuras, lo que permitiría el desarrollo desenfrenado de bacterias debajo del sellante; sin embargo, una investigación realizada por Micik, en 1972, demostró que la progresión de la caries dentro de la estructura del diente se inhibía si se utilizaba un sellante. En ese mismo año Handelman corroboró esta investigación, él utilizó un número pequeño de dientes con cavidades, unos los selló y otros los dejó abiertos, los dientes con sellante se abrieron un mes después y se evaluaron, encontrándose que los dientes con sellantes tenían menos bacterias viables que los no sellados Una aplicación del sellante debe permanecer intacta por un largo período de tiempo. Si el sellado completo no es obtenido o el sellante se pierde, aún en un área pequeña, el potencial para que el sellante actúe como un agente anticariogénico está en peligro. La continua filtración incrementa el potencial para la caries. Se ha demostrado frecuentemente que el factor más importante en el éxito de la retención de un sellante es el grabado del esmalte

sin contaminación con la humedad. Una superficie de grabado limpia permite la micropenetración de los sellantes resultando en una adhesión suficiente para soportar la contracción por polimerización junto con la contracción térmica y el stress de expansión. Indicaciones 1. Paciente que de acuerdo con sus riesgos individuales es considerado de alto riesgo para caries dental. 2. Molares temporales o permanentes y/o premolares permanentes con fosas y/o fisuras profundas en sus superficies oclusal, vestibular y/o palatina, que por su anatomía individual son susceptibles a caries. 3. Las piezas dentales a ser selladas se encuentran en los cuatro años posteriores a su erupción. 4. Incisivos anteriores superiores con fosa, cíngulos o surcos pronunciados en su superficie palatina 5. Pacientes portadores de aparatología ortodóncica fija cuyos aditamentos facilitan la retención de restos alimenticios. 6. Piezas recientemente erupcionadas con fosas o fisuras naturalmente retentivas. 7. Piezas fusionadas o geminadas cuyos surcos vestibulares, palatinos o linguales presentan sitios de riesgo de caries. 8. Sellantes preventivos: en molares hipomineralizados o hipoplásicos deciduos o permanentes. 9. Sellantes terapéuticos: cuando son colocados en lesiones incipientes cuestionables o confirmadas. Propiedades que deben cumplir los sellantes a) Capacidad para penetrar en las fisuras más pequeñas b) Baja contracción de polimerización c) Alta resistencia a la abrasión d) Fácil manipulación e) Insolubilidad en el medio ambiente oral f) Escurrimiento idóneo para abarcar todas las fisuras, fosas y surcos de la superficie involucrada sin dejar burbujas Tipos de Sellantes Sellantes Resinosos, indicados en pacientes con Riesgo de caries bajo y medio Sellantes ionoméricos: indicados en pacientes con Alto riesgo de caries Clasificación Material resinoso a base de polímeros BIS-GMA (bisfenol glicidil metacrilato) Es el tipo de sellante más utilizado debido a su propiedad adhesiva en esmalte. Activados químicamente • menor costo inicial • menor tiempo de trabajo con fluidez decreciente • menor control en la aplicación • mayor retención Activados físicamente • mayor costo inicial • mayor tiempo de trabajo con fluidez constante • mayor control en aplicación • menor retención

Sin carga • menor resistencia a abrasión • menor desgaste marginal • mayor estética • mayor fluidez • aplicación menos precisa Con carga • mayor resistencia a abrasión • mayor desgaste marginal • menor estética • menor fluidez • colocación mas precisa Sin pigmento • Difícil visualización: identificación de la presencia del material • Aplicación menos precisa • Mayor estética • Menor viscosidad Con pigmento • Fácil visualización: identificación de la presencia del material • Aplicación más precisa • Menor estética • Mayor viscosidad Cementos de ionómero de vidrio • Presenta alta liberación de flúor • Indicado en dientes sin contacto oclusal funcional • Indicado en pacientes con caries activas • Indicado en fosas y fisuras profundas con acúmulo de placa bacteriana o lesiones en actividad. Presentación comercial CIV Convencionales Chelonfil (ESPE/3M) Vidrion F (S.S. white) Shofu (GC América) Fuji IX (GC América) CIV modificados por resina Vitremer (3M) Fuji II LC (GC América) Fuji duet (CG América) Alternativas Convencionales Técnica No invasiva: Dx: Fisuras Sanas Técnica Invasiva: Dx: Fisuras Desmineralizadas NUEVAS ALTERNATIVAS SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS BAJO RIESGO A CARIES DENTAL TECNICA NO INVASIVA Dx: Fosas y Fisuras sanas ALTERNATIVA 1: -Primer -Sellante ionomérico ALTERNATIVA 2: -Grabado ácido -Sellante resinoso

ALTO RIESGO A CARIES DENTAL DIAGNOSTICO: Fosas y fisuras desmineralizadas TECNICA INVASIVA

ALTERNATIVA 1 –Invasión de fosa y fisura –Cariostático –Sellante ionomerico ALTERNATIVA 2: –Invasión de fosas y fisura –Cariostático –Sellante resinoso Observación y Control Considerada dentistica no invasiva o no restauradora Indicaciones Para realizar este tipo de tratamiento es necesario tener en consideración algunos factores: -Consultas periódicas del paciente en el consultorio -Educación del paciente en relación a los métodos de higiene bucal y hábitos alimenticios Ventaja: Evitar desgastes desnecesarios a las estructuras dentarias Desventaja: Difícil aceptación de este método por los cirujanos dentistas Sellante “sin carga” a base de BIS-GMA Es el material más indicado para el sellado de fosas y fisuras, donde no fue removida la estructura dentaria. Posee mayor fluidez en las profundidades de fosas y fisuras manteniendo la superficie oclusal sellada. Sellante “sin carga” a base de BIS-GMA Técnica • Aislamiento absoluto • Profilaxia con piedra pomez y agua oxigenada o spray de bicarbonato • Condicionamiento ácido • Lavado y secado • Aplicación del sellante, de acuerdo al fabricante • Test de retención del material (después de la polimerización) • Control periódico Adhesivo dentinario como sellante En esta propuesta el sellante convencional es sustituido por un adhesivo Indicaciones: En casos en que los 1ros molares permanentes están erupcionando. Ventaja: Con el uso de los adhesivos en los sellados oclusales se consigue obliterar las superficies con una delgada capa de material preservando la función de los dientes. Desventaja: Como los adhesivos son transparentes y la capa aplicada es fina, se torna difícil la constatación visual de las áreas selladas Adhesivo dentinario como sellante Técnica • Aislamiento absoluto • Profilaxia con piedra pomez y agua oxigenada • Condicionamiento ácido por 15 segundos • Lavado y secado • Aplicación del adhesivo

• • •

Fotopolimerización por 40 segundos Test de oclusión Control periódico

Cemento Ionómero de Vidrio Puede ser realizado con cementos ionómero de vidrio modificado por resina y convencionales Indicaciones: Los CIV deben ser principalmente indicados en molares deciduos o permanentes, en fase eruptiva. Ventajas: La liberación de flúor para las fosas y fisuras oclusales Desventaja: La retención es inferior a la de los sellantes resinosos, a pesar de la pérdida de material las partículas presentes continúan la liberación de flúor. Sellado químico de la superficie: Aplicación de soluciones cariostaticas: Diamino fluoreto de plata (Ag(NH ( 3) 2F)

Es de acción cariostática y antibacterial, neutraliza el medio ácido donde habitan las bacterias, paralizando la actividad cariogénica; se utiliza al 12%. Constituye un método químico eficiente de paralizar la progresión de la lesión cariosa incipiente. Presenta el inconveniente de oscurecer la región a ser aplicada. Sellado químico de la superficie: Aplicación de soluciones cariostáticas Técnica • Aislamiento absoluto • Profilaxis con piedra pomez y agua • Lavado y secado • Protección del área alrededor del diente que recibirá la aplicación • Aplicación de la solución x 3 min • Lavado y secado • Control periódico Asociación de Solución cariostática / Sellante Es una alternativa que asocia un método químico con un método físico para paralizar la evolución del proceso carioso. Con esta alternativa se puede enmascarar el aspecto antiestético del cariostático utilizando un sellante blanco o pigmentado. Solución cariostática/Condicionamiento ácido/Sellante Técnica • Aislamiento absoluto • Profilaxis con piedra pomez y agua • Lavado y secado • Protección del área alrededor del diente que recibirá la aplicación • Aplicación del cariostático x 3 min • Después de última sesión de cariostático (03) condicionamiento con ac. fosfórico al 35% x 15 seg • Lavado y secado • Aplicar el sellante • Control clínico y radiográfico

Requisitos indispensables para lograr la mejor retención a) b) c) d)

Máxima área de superficie. Fosas y fisuras naturalmente profundas e irregulares. Superficie totalmente limpia. Estricto control de la humedad, sin contaminación con agua o saliva

Razones principales de fracaso con los sellantes Extensión incompleta del sellante. Deficiencias en la técnica de aplicación en referencia a un estricto control de la humedad PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL MÉTODOS DE PREVENCIÓN 1.1. Método Mecánico  Cepillo dental  Hilo dental 1.2. Método Químico  Flúor  Clorexidina 1.3. Control de dieta  Alimentos cariogénicos  Substituyentes de la sacarosa 1.4. Sellantes En la Práctica: - El alumno debe preparar dos Charlas de Prevención dirigida a niños y a padres de familia de las diferentes sedes donde se realizan las prácticas correspondientes. - El material (slides, transparencias, etc.) será para la exposición respectiva; y para entregar al personal asistente, debe preparara cartillas informativas. En la asistencia a los niños - La estimulación y el condicionamineto del niño a través del uso de los elementos preventivos, deben ser manejados por el alumno en la primera sesión después de haber elaborado la Historia Clínica.

FLÚOR EFECTO DEL FLUOR EN LA FORMACIÓN DEL DIENTE  FOSAS Y FISURAS MAS RASAS, CON MORFOLOGÍA MAS FAVORABLE.  CUSPIDES MAS ARREDONDADAS MECANISMOS DE ACCION DEL FLUOR  El flúor mas importante es el aquel presente mas constantemente en la cavidad bucal.  Participa en el proceso Des-Rem.  Disminuye la solubilidad del esmalte. INDICACIONES  PACIENTES CON CARIES ACTIVA.  PACIENTES CON APARATOS ORTODÓNTICOS.  PACIENTES CON MEDICACIÓN.  PACIENTES EN RADIOTERAPIA.  PROGRAMAS DE PREVENCIÓN. TIPOS DE FLUOR DE USO DOMESTICO  enjuagatorios con flúor – enjuagatorios semanales (o,2%) – enjuagatorios diarios (0,05%)  dentífricos con flúor DE USO PROFESIONAL  geles - flúor fosfato acidulado al 1,23% - fluoreto de sódio al 2%  barnizes  diamino fluoreto de plata (cariostatico) BARNIZES FLUORADOS VENTAJAS:  Fácil aplicación  Liberación de flúor por un tiempo prolongado PRESENTACIONES  DURAPHAT  DURAFLUOR  FLÚOR PROTECTOR DIAMINO FLUORETO DE PLATA (Cariostático)  ACCIÓN CARIOSTÁTICA  ACCIÓN ANTI-CARIOGÉNICA  ACCIÓN BACTERICIDA INDICACIONES:  NIÑOS CON CARIES RAMPANTE  NIÑOS MUY PEQUEÑOS  DEFICIENTES MENTALES  PACIENTES HOSPITALIZADOS  PROGRAMAS COMUNITÁRIOS

PROTOCOLO DE FLUORIZACIÓN PARA EL PACIENTE NIÑO DE TRATAMIENTO INTEGRAL PACIENTE CON ALTO RIESGO A CARIES DENTAL FASE PREVENTIVA Primera aplicación: Primera cita asistencial, puede ser llevada a cabo el mismo día en que se desarrolla la Historia Clínica. Tipo de Flúor: - Flúor Fosfato acidulado al 1.23% - Flúor barniz Segunda aplicación: A la mitad del tratamiento, según programación. Tipo de Flúor: - Flúor Neutro al 2% - Flúor barniz (Flúor protector) Tercera aplicación: A la mitad del tratamiento, según programación. Tipo de Flúor: - Flúor Neutro al 2% - Flúor barniz FASE DE MANTENIMIENTO El paciente será citado para su control a los 2 meses y se le realizará una nueva fluorización. Tipo de Flúor: - Flúor Neutro al 2% - Flúor barniz PACIENTE CON MEDIO RIESGO A CARIES DENTAL FASE PREVENTIVA Primera aplicación: Primera cita asistencial, puede ser llevada a cabo el mismo día en que se desarrolla la Historia Clínica. Tipo de Flúor: - Flúor Fosfato acidulado al 1.23% - Flúor barniz Segunda aplicación: Al finalizar el tratamiento. Tipo de Flúor: - Flúor Neutro al 2% - Flúor barniz FASE DE MANTENIMIENTO El paciente será citado para su control a los 4 meses y se le realizará una nueva fluorización. Tipo de Flúor: Flúor Neutro al 2% Flúor barniz PACIENTE CON BAJO RIESGO A CARIES DENTAL FASE PREVENTIVA Primera aplicación: Primera cita asistencial, puede ser llevada a cabo el mismo día en que se desarrolla la Historia Clínica. Tipo de Flúor: Flúor Fosfato acidulado al 1.23% Flúor neutro al 2% Flúor barniz (Flúor protector) FASE DE MANTENIMIENTO El paciente será citado para su control a los 6 meses y se le realizará una nueva fluorización. Tipo de Flúor: Flúor Fosfato acidulado al 1.23% Flúor Neutro al 2% Flúor barniz (Flúor protector) -

PROTOCOLO DE TRATAMIENTOS PREVENTIVOS EN ODONTOPEDIATRIA FLUORIZACIÓN

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

FLÚOR GEL Profilaxis realizada con pasta profiláctica. Paciente deberá estar sentado en posición recta en el sillón dental para la fluorización. Aislamiento relativo con rollos de algodón o gasa. Secado de los dientes. Mantener la succión de la saliva. Aplicación de la solución con flúor gel fosfato acidulado al 1.23% o flúor gel neutro al 2%, a través de cubetas de cera con esponjas absorbentes o hisopos. Aplicación por arco superior 4 minutos y por arco inferior 4 minutos. Eliminar excesos de flúor gel. Recomendar al paciente evitar comer o beber por 01 hora e ingerir alimentos lácteos después de las 04 horas de la aplicación de flúor. FLÚOR BARNIZ Profilaxis realizada con pasta profiláctica. Paciente deberá estar sentado en posición recta en el sillón dental para la fluorización. Aislamiento relativo con rollos de algodón o gasa. Secado de los dientes. Mantener la succión de la saliva. Aplicación del flúor barniz utilizando pinceles. Aplicación por arco superior 4 minutos y por arco inferior 4 minutos. Lavado para la remoción de excesos de flúor barniz. Recomendar al paciente evitar la ingesta de alimentos sólidos por 01 hora.

SELLANTES SELLANTES NO INVASIVOS 1. Aislamiento absoluto o relativo. 2. Profilaxis con escobilla y agua oxigenada. 3. Lavado y secado. 4. Acondicionamiento ácido (grabado) 30 segundos en esmalte (fosas y fisuras). 5. Lavado y secado. 6. Aplicación del sellante con ayuda de pincel. 7. Fotopolimerizar por 30 segundos. 8. Control de la oclusión. SELLANTE INVASIVO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aislamiento absoluto o relativo. Profilaxis con escobilla y Agua oxigenada. Ameloplastía con fresa de fisura. Acondicionamiento ácido (grabado) 30 segundos en esmalte. Lavado y secado. Aplicación del sellante. Fotopolimerizar por 30 segundos. Control de la oclusión.

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CONTROL DE LA EL DOLOR Y LA ANSIEDAD EN NIÑOS

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CONTROL DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD EN NIÑOS DOLOR El dolor es definido como un mecanismo de protector, se manifiesta generalmente cuando ocurre una alteración que provoca una agresión en el tejido con capacidad de respuesta. Generalmente es iniciada con un estímulo nocivo, es transmitida por una trama neural especializada para el sistema nervioso central, donde es interpretada como tal. MECANISMOS DEL DOLOR Conducción Nerviosa Estado de reposo Despolarización Repolarización Nervios periféricos CONTROL DEL DOLOR Uno de los aspectos más importantes en la práctica odontológica es el control o la eliminación del dolor. Sin embargo no debemos encara el dolor como una situación de alerta sino como una situación a ser dominada. El dolor debe ser analizado en dos campos distintos: el de la percepción y el de la reacción al dolor. Por consiguiente cualquier método de control del dolor afectará una o ambas. Bloqueo De Las Vias De Conducción De Los Impulsos Dolorosos/Anestesia Local El método mas ampliamente utilizado para el control del dolor es el bloqueo de las vías de conducción de los impulsos dolorosos. La anestesia local funciona estabilizando la superficie de la membrana de la célula nerviosa contra el reflujo de los iones de sodio. Una concentración suficiente de agente anestésico dentro o alrededor de la célula del nervio retardará su despolarización y así el inicio de un impulso. La eficiencia de los anestésicos locales es aumentada y prolongada y su toxicidad es disminuida por la adición de vasoconstrictores, en este sentido la adrenalina parece ser el vaso constrictos más eficaz. ANESTESIA EN ODONTOPEDIATRIA 1. CONSIDERACIONES GENERALES 1.1 El miedo de la anestesia. 1.1.1 Significado clínico y psicológico 1.2Manejo del Niño 1.2.1 Explicación sobre la acción y la sensación - DECIR 1.2.2 Simular la acción explicada - MOSTRAR 1.2.3 Realizar la acción demostrada - HACER 1.3 Medios para la Tensión y el Dolor 1.3.1 Artificios para reducir la apariencia desagradable de la jeringa y la aguja; 1.3.2 Música u otros sons ambientales; 1.3.3 Medios para reducir la sensación del dolor  Anestesia tópica  Velocidad de la inyección del líquido  Calibre y bisel de la aguja  Temperatura del anestésico  Local y método de la punción de los tejidos 1.4 Dominio de la Técnica 1.4.1. Dimensiones de la cavidad bucal del niño 1.4.2. Aspectos anatómicos de los huesos maxilares

1.4.3 Instrumentos (jeringas e agujas)

Técnica de la Anestesia Transpapilar

Posición de la Jeringa en la Método Directo del Bloqueo Troncular

Posición de la Jeringa en la Método Indirecto del Bloqueo Troncular

Posición de la Jeringa en la Método directo del Bloqueo Troncular

Sal

Dosis Nombre Tipo Concentración Vaso Recomend. Comercial Químico mg/kg CUADRO SINOPTICO DE LAS ANESTESIAS LOCALES EN PEDIATRIA

MAXILA Lidocaína Incisivos y Caninos

xilocaina amida NERVIO Alveolar antero superior xylestesin

Tejidos blandos

Naso palatino Lidocaina

1° - 2° molar decíduo o 1° - 2° pre molares Mepivacaina Tejidos blandos

2%

Alveolar medio y

Alveolar postero superior carbocaina amida (ocasional) scandicaine Palatino anterior mepivacaina

Mepivacaina MANDIBULA

3%

amida

próximo al ápice del último diente (posterior). Vía papilar por distal del último diente a ser tratado. 2%

y permanentes Prilocaina Tejidos blandos

amida

citanest forte

Ramo terminal del marcaina amida

decíduos

dentario inferior Neocaina

Tejidos blandos

Articaina

4% 4%

Incisivos y caninos Bupivicaina

0,5%

ubistesin

Noradrenalina 4,4 300 mg 36 mg 60 - 90 1/100.000 Noradrenalina En la región retro molar en un plano ligeramente abajo del plano oclusal para 1/100.000 niños menores de seis años. Anestesiado junto con el dentario inferior (lingual) 6 400 mg

72 mg

10

Anestesiado por complementación vestibular del fondo de surco Epinefrina 1/200.000 6 400 mg en la región 72 mg 60 -90 a partir de la distal del 2° molar decíduo (L. Bucal) Fondo de surco próximo a los ápices de los dientes a Epinefrina 1/200.000 1,3 90 mg 9 mg ser tratados.

90 -180

Epinefrina 1/200.000

Lingual

ultracaina

del 2° molar y en el ápice de la raíz disto vestibular del 2° molar posterior 4,4 300 mg 54 mg 60 - 90

(ocasional).

Región apical de la raíz mesio - vestibular del 1° molar (medio) y por distal

Mepivacaina Todos los dientes decíduos Dentario inferior

Lingual citanest

LOCAL DE Epinefrina 1/100.000 4,4PENETRACION 300 mg 36 mg Fondo de surco, próximo de la región de los dientes a Noradrenalina tratar. 1/25.000 Adrenalina 1/100.000

Duración Tto. Pulpar (min) 60

En la papila dentaria por transpase y después en el local o indirectamente en el agujero palatino post.

Palatino anterior scandicaine

Dosis/Tubo

Fondo de surco próximo a los ápices del 1° molar y de la raíz mesio vestibular

1° y 2° molar permanente Alveolar medio mepivestesin Alveolar postero superior Tejidos blandos

Dosis Máxima

Via papilar con complementación por lingual en la región deseada.

amida

4%

Epinefrina 1/200.000 Adrenalina 1/200.000

5

72 mg

220

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TRAUMATISMOS DENTALES

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TRAUMATISMO DENTAL EN ODONTOPEDIATRIA

Dientes decíduos

Dientes permanentes

Consideraciones generales Frecuencia Factores predisponentes

Causas Tratamiento

TRAUMATISMO DENTAL

OCURRENCIA En relación al arco: Maxilar superior En relación a los dientes: Incisivo central en incisivos deciduos30% en incisivos permanentes 26% En relación al sexo en dientes deciduos no hay diferencia en dientes permanente sexo masculino En relación a la edad

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en dientes deciduos 1 1/2 a 4 años en dientes permanentes 7 a 11 años En cuanto al tipo de traumatismo en dientes deciduos intrusión en dientes permanentes fx coronaria sin exposición pulpar CAUSAS MAS FRECUENTES

Caidas Violencia domestica Accidentes automovilisticos

Juegos en la escuela Actividades deportivas

FACTORES PREDISPONIENTES

“OVERJET” ACENTUADO (TRASPASE HORIZONTAL EXCEDIENDO 4mm) Cierre insuficiente de los labios Respiración bucal

FACTORES QUE CARACTERIZAN EL IMPACTO SUFRIDO POR EL DIENTE

Energia del impacto Desplazamiento del objeto de impacto TRATAMIENTO SISTEMICO

Analgésicos Antiinflamatorios

Forma del objeto de impacto Angulo de dirección de la fuerza de impacto

Antitetánicos Antibióticos

TRATAMIENTO LOCAL

Protección pulpar Restauración Limpieza

EVALUACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES

Examen clínico ANAMNESIS: Datos personales

Historia del trauma anterior Historia del trauma anterior EXAMEN EXTRABUCAL

Sutura Contención

Anamnesis Examen radiográfico Cuando, donde y como ocurre el accidente?

Periodo de inconciencia

Abrasión: lesión superficial asociada por el raspado de la piel. Laceración: herida leve o profunda resultante de la laceración de la piel producido por objeto cortante. Tratamiento: Utilizar solución de CHX al 0,12% o gel de CHX al 0,20%. Profilaxia antitetánica y antibiótico terapia. EXAMEN EXTRABUCAL

Contusión: herida producida por impacto por objeto sin corte, contundente, causando hemorragia submucosa. Tratamiento: No requiere tto. (sangrado es reabsorbido localmente)

Cuerpos extraños: presencia de detritos, fragmentos de tejido mineralizado dentro de piel, su localización se realiza a través de rx periapical Tratamiento: Limpieza con solución de CHX al 0,12% o gel de CHX al 0,20%, 2 veces al día, durante 1 a 2 semanas. (auxiliar eficaz en el reparo de heridas)

Fractura menor - lesiones de las estructuras de soporte: movimiento en bloque de los

dientes involucrados en fractura ósea. Tratamiento: Reposición del fragmento óseo, sutura del tejido blando y contención x 15 o 21 dias. Recomendar en post-operatorio, dieta semi-sólida y analgésico para evitar dolor a la masticación. Lesión de maxilar – mandíbula: identificada por la palpación en la cara, descolamiento óseo. Tratamiento: Derivar al especialista cirujano maxilo facial. Fractura en bloque de tabla ósea involucrando los dientes EXAMEN INTRABUCAL

Abrasión: lesión superficial en mucosa bucal.

Tratamiento: sintomático, gasa embebida en solución de benzocaína

Laceración: menores en encia y mucosa no requiere sutura. Cuerpos extraños: presencia de detritos dentro de la mucosa. EXAMEN INTRABUCAL Fractura coronaria Fractura coronariorradicular Fractura radicular Concusión y subluxación Extrusión y luxación lateral Intrusión Avulsión Fractura del proceso alveolar EXAMEN CLÍNICO

Analizar las condiciones generales del paciente

Evaluación de las heridas de los tejidos blandos

Evaluación de los dientes

en relación a

las fracturas

Movilidad y sensibilidad Anormalidades en la oclusión

Palpación del proceso alveolar Reacción de los dientes a la percusión Reacción de los dientes a los tests de vitalidad

EXAMEN RADIOGRÁFICO

Tamaño de la cámara pulpar Localizar cuerpos estraños en el tejido blando Identificar casos de intrusión y extrusión dental Control post-traumático

Condición de la(s) raiz(es) (rizogenesis y rizólisis) Espesor de dentina remanente Alteraciones patológicas Lesiones que afectan la porción radicular y las estructuras

periodontales SECUENCIA DE TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS DENTÁLES

Obtención de los datos del paciente Limpieza de la región traumatizada Historia del accidente Tests de percusión Test de movilidad y sensibilidad Examen clínico y radiográfico Diagnóstico y plan de tratamiento Intervención en los tejidos blandos (si es necesário) Intervención en los tejidos duros (dientes/tejido oseo) Controles CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS (ANDREASEN/1990) Trincas de esmalte Fracturas no complicadas de la corona Fracturas complicadas de la corona Fracturas coronariorradiculares no complicadas Fracturas coronariorradiculares complicadas Fracturas radiculares

Concusión y subluxación Luxación intrusiva Luxación extrusiva Luxación lateral Avulsión

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS (VONO et. al ./1977)

CLASE I: FRACTURA CORONÁRIA SIMPLE QUE COMPROMETE SOLO EL ESMALTE CLASE II: FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINA CLASE III: FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINA CON PEQUEÑA EXPOSICIÓN PULPAR

CLASE IV: FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINA CON GRAN EXPOSICIÓN PULPAR CLASE V: TRINCA CORONÁRIA VISÍBLE, SIN PERDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL CLASE VI: LUXACIÓN

CLASE CLASE CLASE CLASE CLASE

VII: INTRUSIÓN VIII: EXTRUSIÓN DENTAL IX: DESPLAZAMIENTO TOTAL DEL DIENTE X: FRACTURA RADICULAR CON O SIN FRACTURA CORONAL

XI: TRAUMATISMO DE LOS DIENTES DECÍDUOS (FRACTURAS CORONALES Y RADICULARES) CLASE I: FRACTURA CORONARIA SIMPLE QUE COMPROMETE SOLO EL ESMALTE DIAGNÓSTICO: Clinicamente visible por la perdida de una porción de esmalte sin compromiso de dentina Examen radiográfico complementario TRATAMIENTO: INMEDIATO: rx periapical del diente afectado y arredondar las superficies cortantes. MEDIATO: después de 30 dias restablecer la estética si es posible. CLASE II: FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINA DIAGNÓSTICO: Clinicamente visible por la perdida de esmalte y dentina, pero sin exposición pulpar Examen radiográfico (espesor de dentina remanente) TRATAMIENTO DEFINITIVO: Después de 45 a 60 días restablecer la estética: Restauración estética y Colage del fragmento CLASE III: FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINA CON PEQUEÑA EXPOSICIÓN PULPAR DIAGNÓSTICO: Clinicamente visible por la perdida de esmalte, dentina y exposición de una pequena porción de la pulpa coronária Examen radiográfico TRATAMIENTO INMEDIATO: PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA Y RESTAURACIÓN PROVISÓRIA Cuando las siguientes situaciones estuvieran presentes:  Poco tiempo ocurrido del trauma  Pequeña contaminación  Ausencia de inflamación  Sangrado mínimo  Ausencia de señal radiográfico de rizólisis PULPOTOMIA Y RESTAURACIÓN PROVISÓRIA Cuando las siguientes situaciones estuvieran presentes:  Más de 1 hora de ocurrido el trauma  Contaminación considerable  Ausencia de inflamación o en estadío reversible  Sangrado rojo vivo, claro y con hemostasia fácil  Rizólisis hasta casi la mitad de la raíz PULPECTOMÍA Y RESTAURACIÓN PROVISÓRIA Cuando las siguientes situaciones estuvieran presentes:  Más de 24 horas de ocurrido el trauma  Contaminación severa  probable inflamación pulpar irreversible o necrosis parcial  Sangrado rojo oscuro, hemostasia más difícil o ausencia de sangrado  Rizólisis hasta casi 2/3 de la raíz TRATAMIENTO DEFINITIVO:

Cuando fue realizada la PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA: restauración definitiva después de 90 días. Cuando fue realizada la PULPOTOMIA O PULPECTOMÍA: restauración definitiva podrá ser en la semana siguiente del tto pulpar o en la misma sesión si las condiciones lo permiten CLASE IV: FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINA CON GRAN EXPOSICIÓN PULPAR DIAGNÓSTICO: Clinicamente visíble por la perdida de esmalte, dentina y exposición de una grande porción de la pulpa coronária. Examen radiográfico TRATAMIENTO INMEDIATO: PULPOTOMÍA Y RESTAURACIÓN PROVISÓRIA Cuando las siguientes condiciones estuvieran presentes:  Atención hasta 24 horas  Contaminación considerable  Buena condición bucal  Tejido pulpar vital  Condiciones restauradoras sin la necesidad de perno PULPECTOMÍA Y RESTAURACIÓN PROVISÓRIA Cuando las siguientes condiciones estuvieran presentes:  Atención después de las 24 horas  Contaminación severa  probable inflamación pulpar irreversible o necrosis parcial  Sangrado rojo oscuro, hemostasia más difícil o ausencia de sangrado  Rizólisis hasta casi 2/3 de la raíz  Condiciones restauradoras sin la necesidad de perno TRATAMIENTO DEFINITIVO: Cuando fue realizada la: PULPOTOMIA: restauración con resina compuesta. PULPECTOMÍA: restauración definitiva con resina compuesta. cuando exista estructura coronaria suficiente para la retención del material PERNO INTRACANAL: (si es necsario) y corona protética hecha con resina compuesta cuando no exista estructura coronaria para la retención del material. CLASE V: TRINCA DEL ESMALTE DIAGNÓSTICO: Trinca coronária visible clinicamente. Examen radiográfico. Examen por transiluminación TRATAMIENTO: INMEDIATO: rx periapical del diente afectado y aplicación de un adhesivo con la finalidad de proteger el área de la trinca contra una eventual contaminación. MEDIATO: control periódico clínico y radiográfico. CLASE VI: LUXACIÓN CONCUSIÓN: es un tipo de luxación donde ocurre injuria a los tejidos de soporte dentario sin la ocurrencia de movilidad, sangrado o dislocamiento del diente. SUBLUXACIÓN: caracterizada por la injuria a los tejidos dentarios con el rompimiento de las fibras del ligamento periodontal, presencia de cierto grado de movilidad dentaria, el hueso alveolar no presenta daño aparente. LUXACIÓN LATERAL: es el dislocamiento excéntrico del diente (M, D, V, L) con daños graves al ligamento periodontal, acompañada de comunicación o fractura del hueso alveolar. DIAGNÓSTICO: Examen radiográfico Concusión (no hay dislocamiento del diente) Subluxación (movilidad anormal)

Luxación lateral (movilidad y dislocamiento del diente) TRATAMIENTO:

Concusión (control) Subluxación (control y/o contención) Luxación lateral (reposicionamento del diente y ferulización) CLASE VII: INTRUSIÓN DIAGNÓSTICO: introduccion del diente en el alveolo

Diferencia en altura del diente afectado en relación a los dientes vecinos (posición mas coronal)

Examen radiográfico (desaparecimento del ligamento periodontal)

TRATAMIENTO TEMPORÁRIO: Reerupción espontânea del diente (formación radicular incompleta) Reposicíon ortodôntica, fijación y pulpectomia (formación radicular completa) CLASE VIII: EXTRUSIÓN DIAGNÓSTICO: Clinicamente visíble por el deslocamiento del diente en la dirección axial

El diente se presenta trapasando la linea de oclusión Examen radiográfico (aumento significativo de espacio periodontal) TRATAMIENTO: Reposicionamiento del diente afectado Ferulización CLASE IX: AVULSIÓN DIAGNÓSTICO: Clinicamente visible por el dislocamiento total del diente Examen radiográfico (fractura del proceso alveolar) TRATAMIENTO: Reimplante del diente afectado (depende del período que el diente quedo fuera del alvéolo) REIMPLANTE – CONTRAINDICACIONES:

Cáries extensa y/o enfermedad periodontal Fractura o comunicación de los alvéolos Apiñamientos severos Período extra-bucal > 2h. Desarrollo radicular REIMPLANTE - TÉCNICA

Almacenamento del diente en solución salina Limpieza suave del diente Examen del alvéolo (reposición ósea si es necesário) Limpieza del alvéolo (remoción del coágulo) Reimplante del diente con leve presión digital Suturar lesiones gingivales Examen radiográfico (posición correcta del diente) Inmobilización CLASE X: FACTURAS CORONORADICULARES DIAGNÓSTICO: Clinicamente visible por la mobilidad del fragmento coronário Examen radiográfico (difícil visualizacióno) TRATAMIENTO: Remoción del fragmento coronário y restauración supragingival

.. .. .. Remoción del fragmento coronário y una gingivectomia u osteotomia .. Remoción del fragmento coronário y extrusión quirúrgica u ortodôntica de la raiz .. CLASE X: FRACTURAS RADICULARES

TERCIO CERVICAL

TERCIO MÉDIO TERCIO APICAL DIAGNÓSTICO: Examen clínico (fragmento coronário en sentido palatino; posición ligeramente extruída). Examen radiográfico (diagnóstico difícil).

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TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA

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TERAPIA PULPAR El tratamiento de la caries dental, en la dentición decidua es un procedimiento significativo y evita que la pérdida prematura de los dientes se convierta en un problema del sistema estomatognático en formación. Sin embargo, cuando un tratamiento restaurador no es suficiente, existe la alternativa de un tratamiento endodóntico para evitar dicha pérdida. El tratamiento endodóntico, de los dientes deciduos siempre fue un capítulo especial en la Odontopediatría, tal vez por estar trabajando sobre una estructura que está en íntimo contacto con el sucesor permanente o porque muchas veces las condiciones de regeneración son adversas. CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LAS CONDICIONES PULPARES SIGNOS Y SINTOMAS Cavidad cariosa media, profunda Sensibilidad a la masticación Sensibilidad a los cambios de T0

PROCEDIMIENTO RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Cavidad cariosa profunda Sensibilidad en el acto operatorio Exposición pulpar en el acto operatorio

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

Cavidad cariosa profunda En la radiografía imagen radiolúcida que abarca un cuerno pulpar Restauraciones antiguas infiltradas Cavidad cariosa profunda Dolor espontáneo Movilidad dental Fístula

PULPOTOMIA

PULPECTOMIA

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO TÉCNICA Primera Sesión: 1. Anestesia (Infiltrativa o troncular, dependiendo del diente a ser tratado); 2. Aislamiento absoluto o relativo, cuando el caso así lo requiere; 3. Remoción del tejido cariado llegando a una profundidad considerada "de peligro"; 4. Colocación de un material que provoque la regeneración de dentina (hidróxido de calcio o cemento ionómero de vidrio en algunos casos) por 4 a 6 semanas; Segunda Sesión: 1. Anestesia 2. Aislamiento 3. Remoción del material temporal 4. Restauración final

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO Primera Sesión 1. Anestesia (infiltrativa o troncular, dependiendo del diente a ser tratado); 2. Aislamiento absoluto; 3. Remoción del tejido cariado; 4. Al encontrarse con la exposición pulpar, lavar con abundante suero fisiológico o agua destilada; 5. Secar con bolitas de algodón o papel absorvente 6. Colocar sobre la exposición pulpar hidróxido de calcio (químicamente puro) o hidroxiapatita, sobre esto un material restaurador temporal (ZOE o CIV autopolimerizable) por un período de 4 a 6 semanas; Segunda Sesión 1. Tomar una radiografía de la pieza dental para comprobar la formación del un puente dentinario; 2. Anestesia 3. Aislamiento absoluto 4. Remoción del material restaurador temporal y cambiarlo por el material restaurador definitivo. PULPOTOMIA TÉCNICA 1. Asepsia y antisepsia 2. Anestesia local 3. Aislamiento absoluto 4. Remoción de todo el tejido cariado 5. Remoción del techo de la cámara 6. Remoción de la pulpa coronaria 7. Irrigación con suero fisiológico 8. Hemostasia SECUENCIA CLÍNICA

9. Aplicación del formocresol (5 min.). 10. Aplicación del material capeador (eugenato). 11. Sellado del diente (Policarbolilato + CIV) 12. Radiografía final 13. Proservación hasta la exfoliación del diente

PULPECTOMÍA TÉCNICA 1. Asepsia y antisepsia

8. Instrumentación

2. Anestesia

9. Irrigación

3. Aislamiento absoluto

10. Secado

4. Abertura coronaria

11. Curativo de demora

5. Remoción de la pulpa coronaria

12. Obturación de los canales radiculares

6. Localización de los canales radiculares

13. Vedar la cámara pulpar

7. Odontometría

14. Restauración provisoria

SECUENCIA CLÍNICA

PULPOTOMÍAS EN DIENTES DECÍDUOS Diferencias entre Dientes Deciduos y Permanentes Espesor de esmalte y dentina proporcionalmente menor Mayor constricción cervical Raices mas finas y curvas Proporcionalmente mayores Cuernos mas altos Menor altura del piso cameral Conductos accesorios conducen a la furcación Raices mas largas y angostas respecto a las coronas Forma de conductos parecida a un listón Foramen apical mas amplio Ciclo vital de los dientes decíduos Formación radicular inicial Formación radicular completa

Reabsorción radicular Características de la formación radicular inicial: Pulpa altamente vascularizada y celular Vasos organizados en red subodontoblástica Características de la formación radicular completa: Menos células Mas fibras Nervios se organizan en plexo infraodontoblástico La pieza esta en oclusión Características de la reabsorción radicular: Degeneración de fibras y vasos Diente insensible al momento de la exfoliación Alteraciones de la Pulpa en Dentición Decídua Pulpa vital: Pulpa sana Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Pulpa no vital: Necrosis pulpar Gangrena pulpar Pulpitis reversible Estado inflamatorio de la pulpa Dilatación de vasos sanguíneos Disminución de flujo sanguíneo Poco o ningún exudado Se presenta a estímulos mínimos de irritación Caries incipiente Erosión cervical Procedimientos operatorios Pulpitis Irreversible Siguiente estado de la inflamación pulpar, difícil de diferenciar Se inicia con el ingreso de las bacterias Hay gran inflamación y daño tisular Puede ser: Pulpitis Aguda, Pulpitis Crónica y Pulpitis Crónica Hiperplásica Necrosis pulpar Liquefacción del tejido pulpar Puede ser: Aséptica y Séptica Tratamiento Pulpar en Dentición Decídua Objetivos Mantener la vitalidad de la pulpa mediante: Detención del proceso carioso Promoción de esclerosis dentinaria Estimular la formación de dentina terciaria Remineralizar la dentina cariosa Tratamiento Pulpar Indirecto Remoción de dentina infectada, dejando una capa de dentina afectada cubierta con materia biocompatible como hidróxido de calcio o ZOE. Tratamiento Pulpar directo

Procedimiento que se realiza cuando la pulpa sana ha sido expuesta durante un procedimiento operatorio en un punto muy pequeño y libre de contaminación oral. Se recomienda en piezas permanentes jóvenes y no en piezas deciduas. PULPOTOMÍA.- CONCEPTO La pulpotomía es el tratamiento de elección para los dientes deciduos vitales que presentan lesión cariosa extensa y profunda, con tejido pulpar cuya exposición ocurre en el momento de la remoción del tejido cariado. Pulpotomía es la amputación y remoción total de la pulpa coronaria. Procedimiento de remoción de la pulpa coronal afectada y/o infectada y el tratamiento de los muñones radiculares con un medicamento, con el fin que la pieza pueda cumplir su ciclo vital. Objetivo General del Tratamiento de Pulpotomía Mantener al diente en una condición asintomática hasta su reabsorción normal y posterior exfoliación Pulpotomia: Consideraciones para el tratamiento Generales: Estado de salud general del niño Irregularidades cardíacas Infecciones agudas PULPOTOMÍA.- INDICACIONES EN RELACIÓN AL DIENTE Dientes con grandes exposiciones pulpares por caries o por traumatismo. Dientes con hiperemia pulpar, con pulpitis incipiente. Dientes con pulpa joven donde el remanente radicular pueda continuar su actividad fisiológica. EN RELACIÓN A LOS SÍNTOMAS Dientes sin dolor espontáneo. Dientes sin exposición pulpar. Dientes sin sensibilidad a la percusión. PULPOTOMÍA.- CONTRA-INDICACIONES EN RELACIÓN AL DIENTE Dientes con dolor espontáneo que no cesa con analgésicos, Dientes con pulpitis total, con fístulas, Dientes que radiograficamente presentan reabsorción de mas de 2/3 de las raíces. Dientes con imposibilidad de aislamiento, que su estructura remante no permita posibilidades de restauración. PULPOTOMÍA.- VENTAJAS Conservación de la pulpa radicular con vitalidad. No hay traumatismo del periapice. Economía de tiempo. En caso de fracaso aún nos queda la posibilidad de realizar la pulpectomia. Fácil de realizar No produce reabsorción dentinaria extensa permitiendo una rizólisis fisiológica en su correcta cronología. Pronóstico altamente favorable TÉCNICA DE LA PULPOTOMIA FORMOCRESOL Radiografía inicial. Anestesia de la zona. Aislamiento absoluto.

Apertura cameral. Amputación de la pulpa cameral. Lavado con suero fisiológico. Hemostasia con un algodón seco o ligeramente embebido en suero fisiológico. Fijación con formocresol diluido x 5 minutos (un algodoncito embebido pero exprimido). Colocación de la pasta de eugenato y condensación vigorosa de la misma. Radiografía final Aplicación de una capa delgada de policarboxilato y CIV autopolimerizable. Restauración final. Éxito clínico en Pulpotomias Pieza asintomática Pieza sin movilidad Pieza sin supuración Errores más comunes en Pulpotomias Deficiente diagnóstico pulpar. Deficiente selección del diente. Deficiente delimitación del cajón pulpar. Perforación del piso pulpar. Diagnostico Operatorio en Pulpotomía Consistencia de la pulpa: Con cuerpo: Cuando el tejido de la cámara pulpar se pudo obtener por medio de una cucharilla, mostrando una consistencia elástica de tejido conectivo. Tipo de sangrado: Después de la apertura cameral, la pulpa debe presentar coloración Rojo brillante, ni oscuro, ni claro. Tiempo de hemostasia: Normal, que cesa en un tiempo no mayor de 5 minutos y con la sola presión leve de una torunda de algodón e irrigación con suero fisiológico. Medicamentos en Pulpotomía en dientes decíduos Farmacológicos Formocresol Hidroxiapatita Sulfato Ferrico Hueso Liofilizado Glutaraldehído Proteína Morfogenética BMP Hidroxido de Calcio MTA – Agregado Trioxido Mineral No Farmacológicos Laser Nd-Yag Electrocauterización MEDICAMENTOS UTILIZADOS SEGÚN EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Tratamiento de devitalización Formocresol Láser Electrocirugía Tratamiento de preservación Glutarldehído Sulfato férrico Corticosteroides Óxido de zinc-eugenol Pasta Guedes pinto Tratamiento regenerativo Hidróxido de calcio

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Hidroxiapatita Fibras de colágeno Proteínas osteogenéticas (OP) Proteína osteomorfogenética (BMP) Agregado trioxido mineral (MTA) Hueso demineralizado o liofilizado PULPOTOMÍA .- MEDICAMENTOS UTILIZADOS Tratamiento de devitalización Formocresol: Agente citotóxico. Desvitaliza el tejido lesionado y destruye los m.o. invasores. Desinfectante, antiséptico y momificante pulpar, con gran potencial de penetración. Es un medicamento cáustico, suprime el metabolismo celular, pierde poca actividad ante la materia orgánica y actúa a un bajo potencial de curación. Electropulpotomía: Cauteriza y desnaturaliza la pulpa por medio del uso de calor, puede inducir la reabsorción patológica. Láser: Crea una zona superficial de necrosis por coagulación que es compatible con el tejido remanente y no será necesario utilizar una base. Tratamiento de preservación Oxido de Zinc y Eugenol: Astringente, analgésico, antiséptico, sedante. Es un material empleados como un recubridor pulpar directo e indirecto. Sulfato férrico: Sustancia utilizada en odontología para controlar una hemorragia durante la cirugía o para la retracción gingival. Cuando se aplica directamente al tejido pulpar, se forma el complejo de ión férrico y proteína que bloquea mecánicamente los vasos cortados. Glutaraldehido: Agente fijador potente, antibacteriano, su distribución sistémica es limitada. Tratamiento regenrativo Hidróxido de calcio: El efecto de este material sobre las heridas pulpares se debe a su contenido de calcio, tiene capacidad curativa. Hidroxiapatita: Promueve la regeneración pulpar y estimula la formación de dentina. Proteínas morfogenéticas: Repara el tejido dental ya sea a través de dentinogénesis reparativa o de reacción.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTOS EN ODONTOPEDIATRIA PULPOTOMÍA 1. Radiografía inicial. 2. Anestesia. 3. Aislamiento absoluto. 4. Apertura cameral 5. Remoción de todo el tejido cariado 6. Remoción del techo de la cámara 7. Remoción de la pulpa coronaria 8. Lavado con suero fisiológico. 9. Hemostasia con bolitas de algodón 10. Colocación de la bolita de algodón con formocresol en la entrada de conductos x 5 min. 11. Aplicación del material capeador, pasta ZOE (eugenato) en cámara pulpar sellando la entrada de los conductos. 12. Radiografía final. 13. Obturación provisional con policarboxilato. PULPECTOMIA 1. Anestesia 2. Aislamiento absoluto 3. Abertura coronaria 4. Remoción de la pulpa coronaria 5. Localización de los canales radiculares 6. Odontometría 7. Instrumentación 8. Irrigación 9. Secado 10. Curativo de demora 11. Obturación de los canales radiculares 12. Vedar la cámara pulpar 13. Restauración provisoria

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HABITOS BUCALES Y MANTENEDORES DE ESPACIO EN ODONTOPEDIATRIA

HÁBITOS BUCALES HABITOS DESFAVORABLES: Succión digital Succión del chupón /Biberones Deglución atípica Interposición / succión labial Onicofagia Respiración bucal DEFINICIÓN Es la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego se transforma en inconciente. ETIOLOGIA Origen del Hábito  Teoría Psicoanalítica: Conducta sexual del niño que experimenta placer al estimular sus labios y boca. La mayoría de los niños abandonan el Hábito como parte del desarrollo normal. Si el hábito persiste, se puede deber a una regresión a etapas donde se sentía más cómodo y seguro.

Teoría del Aprendizaje:

Es una respuesta adaptativa, por la cual el niño asocia la succión con sentimiento de placer ya vividos. El hábito persiste como un acto ya aprendido por el niño, no relacionado a algún problema psicológico.  Teoría de la falta de función Sostiene que si el impulso es satisfecho en gran magnitud tempranamente en las primeras etapas de vida, hay menos oportunidad después de que el impulso se manifieste.

Clasificación de las causas de hábitos según BARNETT Mecánicas Emocionales Hábito imitativo Conducta al azar FINN ( 1982 ) Clasificó a los hábitos orales en :

No compulsivos :Son aquellos que adoptan y abandonan el patrón de conducta del niño al madurar este.

Compulsivos cuando adquiere una fijación al verse amenazada su seguridad por eventos ocurridos en su mundo. Factores Asociados

No hay diferencias significativas para los recién nacidos A partir del 2° - 3 er año de vida, mayor frecuencia en mujeres. No está ligado genéticamente al sexo. Factores ambientales juegan un rol más importante que los genéticos. La mayoría empieza en los tres primeros meses de vida El resto inicia antes de cumplir el año de edad

HÁBITO DE SUCCIÓN DIGITAL  Costumbre frecuente y se considera normal hasta los tres años de vida.  Más común es la succión del pulgar  Puede presentarse en pacientes respiradores bucales, que colocan el dedo para facilitar el paso del aire TIPOS DE SUCCIONADORES El succionador pasivo coloca el pulgar en la boca y sólo lo ubica ahí sin ejercer presión indebida y sin causar cambios óseos. El succionador activo ejerce fuerza vigorosa con el pulgar contra la dentición, alterándola. La succión activa también puede interferir con los patrones del habla del niño Efectos sobre el aparato masticatorio  Dependen de la intensidad, frecuencia, y duración así como la edad del cese del hábito  Vestibularización de los incisivos superiores y lingualización de los inferiores  Adelantamiento de la pre maxila  Posición lingual baja  Paladar profundo  Mordida abierta ¿CÓMO DETECTAR LA SUCCIÓN DIGITAL? 1.-Existe un espacio anterior entre los incisivos superiores e inferiores ( mordida abierta) 2.-El espacio que existe entre los dientes tiene aproximadamente la forma del dedo culpable. 3.- El dedo y la uña culpables se presenta inusualmente limpios y pueden presentar callosidades provocadas por el roce con los dientes. SUCCION DE CHUPÓN O PACIFICADOR  Mordidas abiertas anteriores y constricción del maxilar  Movimiento vestibulolingual de los incisivos no es tan pronunciado como el hábito digital  Existe alta incidencia de mordida cruzada posterior  Es más frecuente en los niños de dos años de edad RECOMENDACIONES  No amarrar el chupón al cuello  Material resistente, atóxico y flexible  La tetina del chupón debe ser similar al pezón de la mamá SUCCION LABIAL Es la interposición labial, el labio inferior se coloca entre los dientes incisivos superiores e inferiores, ejerciendo una fuerza hacia delante sobre los incisivos superiores, inclinándolos hacia fuera y a los incisivos inferiores, inclinándolos hacia adentro El hábito de succionar o de morder el labio inferior puede producir prognatismo alveolar superior y retrognatismo alveoiar inferior. Es una costumbre que suele presentarse en los respiradores bucales, los que sitúan el labio inferior y en ocasiones la lengua, entre los dientes anteriores de ambas arcadas, para facilitar el paso del aire por la boca ONICOFAGIA Etiología: • Tensión, ansiedad y también puede ser adquirido. • Puede desarrollarse después de la succión • Puede producir un desgaste dentario localizado en la zona anterior donde se ejerce la mayor presión de una o varias piezas dentarias

No produce mal oclusión ya que las fuerzas ejercidas de morderse las uñas son similares a las fuerzas masticatorias Deglución Infantil Se presenta desde el nacimiento hasta la aparición de los dientes temporales. El niño produce una serie coordinada de movimientos que crean una presión que le permite alimentarse. El niño forma una tetina, succionando el pezón hasta las porciones posteriores de su boca Luego eleva la mandíbula y la lengua la ubica por debajo del pezón, para comprimir la tetina. La deglución se da con los maxilares separados. Deglución Adulta El adulto traga sus alimentos con leve contacto dentario ubicando la punta de la lengua contra las rugas palatinas y los labios en reposo Este tipo de deglución puede presentarse desde los 3 – 4 años pero por lo general se da a los 9 – 10 años Deglución Transicional Cambio gradual entre un tipo de deglución y otra Se da junto con un cambio de dieta y aumento e la actividad de músculos masticatorios Moyers clasificó el empuje lingual en: La deglución con empuje lingual simple muestra contracciones de los labios, del músculo mentoniano y de los elevadores mandibulares; y los dientes están en oclusión, mientras la lengua protruye en una mordida abierta. El empuje lingual complejo se observa una deglución con separación de los dientes; estos pacientes combinan contracciones de los labios y de los músculos faciales y del mentoniano, no hay contracción de los elevadores de la mandibula por lo general se presenta mal oclusión; la mordida abierta asociada con un empuje lingual complejo, suele ser más difusa y difícil de definir. En realidad a veces no hay mordida abierta . RESPIRACIÓN BUCAL La respiración bucal se considera un mal hábito cuando solucionando el problema de obstrucción nasal, que obligó al niño a usar la vía bucal como alternativa, este continúa respirando por la boca Finn clasificó a los respiradores bucales en tres categorías: 1.- Por Obstrucción 2.- Por hábitos 3.- Por anatomía. CARACTERISTICAS DE UN RESPIRADOR BUCAL Incompetencia del cierre labial Deglución atípica Paladar ojival o profundo Presenta palidez, aletas nasales aplanadas Boca permanentemente abierta Labio superior corto y reseco Lengua en posición baja. Cuello y cabeza en posición adelantada con respecto a la columna vertebral. Espalda encorvada, tórax hundido, Omóplatos prominentes, abdomen prominente, curvatura lumbar exagerada. BRUXISMO Es un pulimiento o rechinamiento de los dientes que a menudo se informa como nocturno; no obstante algunos niños lo presentan durante el día. •

La etiología del Bruxismo es multifactorial, existen tres factores. Factores locales, Factores sistémicos y Factores psicológicos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS PINKAM,J; CASAMASSIMO,F; NOWAK,M. Odontología pediátrica. Ed. Interamericana. KOCH, MORDER, POULSEN, RASMUSSEN. Odontopediatría Enfoque clínico. 1ra ed. 1994. Ed. Panamericana. BARATIERI L. ET AL. Operatoria dental, procedimientos preventivos y restauradores. 1993 Quintessence. BARRANCOS M. J. Operatoria dental. 1988. Ed. Panamericana .1ra edición. NAVARRO, F. Cimentos ionómero de vidro. 1998. Ed. Artes Médicas. 1ra edición. MONDELLI, FRANCISCO. Uso clínico de las resinas compuestas. Revista Maxi odonto: Dentistica. Volumen 1. Fascículo. Mayo/Junio 1995. ISSAO, M.; GUEDES-PINTO, A.C. Manual de Odontopediatria. 9.ed. São Paulo, Pancast, 1.994. MC DONALD, R. E.; AVERY, D. R. Odontopediaria, 4a. ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1986, cap. 8, p.168-90. TOLEDO, O.A.

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