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• Heydi Estefania Barrera

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Caso clínico Natalia Barco B. Juliana López C. IX semestre Cue AVH Marzo de 2019

HISTORIA CLÍNICA - CONSULTA EXTERNA DATOS DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: V.M.L EDAD: 46 años SEXO: Femenina PROCEDENCIA: Armenia RESIDENCIA: Armenia RELIGIÓN: Católica

ESCOLARIDAD: Técnico en Asistencia administrativa

ESTADO CIVIL: Divorciada OCUPACIÓN: Secretaria en firma de abogados RAZA: Mestizo ACOMPAÑANTE: No

Motivo de consulta: “Me dan ataques de miedo y me agito mucho”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente fermina que refiere cuadro de aproximadamente 8 meses de evolución consistente en una preocupación excesiva involuntaria al sentir que algo malo le va a pasar, “empiezo a tener miedo, a querer salir corriendo, no puedo respirar bien, me pongo fría, empiezo a sudar, me duele el pecho y mi corazón empieza a latir muy rápido, también empiezo a temblar, siento como si me fuera a dar un infarto, como si me fuera a caer muerta en ese momento; esto se siente más fuerte en unos minutos y luego poco a poco comienza a desaparecer, hasta que ya me siento bien, pero me queda una sensación rara, como que me va a suceder otra vez en cualquier momento”. Concomitantemente refiere “mantengo los pelos de punta, cualquier cosa que me dicen me hace poner furiosa y mantengo elevada, en los últimos meses me ha costado mucho concentrarme en mi trabajo” e insomnio de conciliación y despertar frecuente , “se me hace muy difícil dormirme y cuando lo logro me despierto varias veces, me levanto igual de cansada como si no hubiese dormido nada”. Refiere que los síntomas comenzaron a aparecer después de la separación de su cónyuge. Refiere haber consultado a medicina interna en varias ocasiones por el mismo cuadro,donde han realizado estudios, sin encontrar causa aparente por lo que remiten a psiquiatría. Además refiere consultar al servicio de urgencias por el mismo cuadro hace 1 mes.

HISTORIA PERSONAL Paciente femenina de 46 años procedente de la ciudad de Armenia y residente de la misma. Actualmente vive con su hija. Estudió su primaria y bachiller en un colegio católico en donde siempre resaltaba por su buen rendimiento académico y sus buenas relaciones interpersonales. Después realizó técnico en asistencia administrativa en el Sena. Desde joven se describe como una persona que se estresa con facilidad en momentos de tensión. Refiere aproximadamente 3 parejas sentimentales antes de su matrimonio. Se casó en el 2005 con L.M, con quien tuvo una relación estable hasta hace 10 meses, producto de la relación tuvo una hija en el 2007. Refiere que el motivo de la separación con su cónyuge: ¨A él lo cambiaron de puesto en su trabajo y desde eso todo empezó a cambiar en nuestra relación, después me di cuenta que estaba saliendo con una niña del trabajo, por lo que todo se acabo¨; Refiere ¨Para mi ha sido muy duro enfrentar esto, pero por mi hija he logrado salir adelante¨. Refiere tener un grupo de amigas, a las que considera su apoyo. Comenta no tener vida sexual en la actualidad, no tiene historial de uso de alcohol o sustancias psicoactivas pero fuma hace meses.

Historia familiar Paciente hija de Carlos y Adriana, quienes son casados, única hija. Refiere que la relación con su madre es mejor que con su padre, pues “mi papa tiene un genio muy maluco entonces pelea por cualquier cosa”, con su madre “hablamos todos los días, nuestra relación es muy buena y le cuento mis problemas a ella”. No tiene hermanos. Refiere ¨Mi hija y yo somos muy unidas, a pesar de lo que paso con su papá, yo he tratado de hacer que eso nos una más¨.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Cefalea e insomnio

ANTECEDENTES ● Patológico: Artritis Reumatoide diagnosticada hace 1 año, sin tratamiento actual. ● Quirúrgicos: Niega ● Alérgicos: Niega ● Tóxico: Cigarrillo ocasional. Refiere por lo menos 2 cigarrillos en la semana desde hace 6 meses. Niega consumo de alcohol. Niega consumo de otras SPA. ● Farmacológico: Naproxeno cuando tiene episodios de cefalea. ● Hábitos: Sedentarismo, dieta rica en grasas. FAMILIARES: Mamá: Artritis reumatoide .

EXAMEN FÍSICO Inspección general: Paciente en buenas condiciones generales, alerta y afebril Signos vitales: T.A: 120/80mmHg FC: 90lat/min FR: 20 respxmin T: 36°C SO2: 97%sin oxígeno suplementario Glasgow: 15/15. IMC:22KG-M2 IMC 22 kg/m2 ●

Cabeza: Normocéfalo, sin presencia de masas ni descamaciones.

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Ojos: Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas normorreactivas.

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Oído: Buena implantación, sin presencia de lesiones o malformaciones. Sin presencia de piercing ni expansiones en orejas

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Nariz: Sin desviación del tabique, fosas nasales permeables

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Boca: Mucosa húmedas, lengua móvil, amígdalas eutróficas.

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Cuello: Móvil, sin presencia de adenopatías.

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Tórax: Simétrico, sin presencia de cicatrices, ruidos cardiacos ritmicos sin presencia de soplos. Murmullo vesicular presente sin presencia de ruidos sobreagregados.

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Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, peristaltismo presente. Sin signos de irritación peritoneal.

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Genitourinario: No se realiza.

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Extremidades: Móviles, simétricas, sin cicatrices, no presencia de edemas.

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Neurológica: Sin déficit motor o cognitivo aparente

EXAMEN MENTAL APARIENCIA, PORTE Y ACTITUD: Paciente que ingresa caminando por su propios medios, sin acompañante. Apariencia en concordancia con la edad y género. No se presenta extravagante ni exhibicionista. No presenta cicatrices, tatuajes ni rastro de venopunción. Realiza contacto visual ocasional. Se presenta inquieta

CONCIENCIA: Alerta ORIENTACIÓN: Orientación autopsíquica y orientación alopsíquica conservada. MEMORIA: Sin alteración

ATENCIÓN: Hipoprosexia.

PENSAMIENTO: Taquipsiquia. No se evidencian ideas delirantes ni suicidas. AFECTO: Presencia de hiperreactividad y aumento de la conciencia de las emociones. Presencia de ansiedad e irritabilidad. SENSOPERCEPCIÓN: Sin presencia de alucinaciones.

LENGUAJE: Taquilalia

CONDUCTA MOTORA: Agitada INTELIGENCIA: Adecuada para la edad, sin alteraciones aparentes. JUICIO DE LA REALIDAD: Conservado. INTROSPECCIÓN: Conservada. PROSPECCIÓN: Conservada.

ANÁLISIS Paciente femenina con cuadro de más de 8 meses de evolución consistente en ansiedad y preocupación excesiva presentándose casi todos los días de la semana , la cual genera malestar e incapacidad de controlar los síntomas, acompañado a esto, presenta alteraciones en el sueño, irritabilidad, inquietud y dificultad para concentrarse. Cuadro que se generó después de la separación de su esposo. Además presenta episodios de miedo, pánico, y sensación de muerte inminente que mejora con el paso de los minutos hasta desaparecer por completo. Al examen mental se presenta paciente inquienta, hipoproséxica, taquilalica, con hiperreactividad e hipervigilancia. Cuadro que cumple características de trastorno de ansiedad generalizado, sumado a un trastorno de pánico por lo que se decide iniciar manejo integral y evaluar respuesta en 2 meses.

Diagnóstico F41.1. Trastorno de ansiedad generalizada F41.0. Trastorno de pánico

MANEJO ● Terapia cognitiva comportamental ● Sertralina Tab 50mg, tomar media tableta al dia (25mg/días). ● Clonazepam gotas 2,5mg/ml, tomar 3 gotas cada 12 horas (0,5mg/día) ● Se recomienda ejercicio físico ● Valoración con psiquiatría ● SS. TSH, Cuadro hemático, EKG, Perfil lipídico, glicemia. ● Control en 2 meses.